臨床疼痛管理手冊

1、臨床疼痛管理手冊（2014年）解放軍第一二三醫(yī)院目 錄疼痛的概念3疼痛的分類3疼痛的評估原則4疼痛評估工具5護(hù)士在疼痛管理中的作用7疼痛的規(guī)范化處理8疼痛治療的常用藥物9疼痛治療的其他方法14疼痛的心理療法16癌性疼痛護(hù)理18癌性疼痛的藥物治療19癌性疼痛的非藥物治療22對癌痛患者的家庭護(hù)理指導(dǎo)25解放軍第一二三醫(yī)院鎮(zhèn)痛風(fēng)險(xiǎn)評估制度26解放軍第一二三醫(yī)院疼痛評估規(guī)范27解放軍第一二三醫(yī)院疼痛評估及護(hù)理措施單29解放軍第一二三醫(yī)院疼痛評價(jià)表30疼痛的概念疼痛 疼痛包含兩重意思：痛覺和痛反應(yīng)。痛覺是一種意識現(xiàn)象，屬于個(gè)人的主觀知覺體驗(yàn)，會受到人的心理、性格、經(jīng)驗(yàn)、情緒和文化背景的影響；痛反應(yīng)是指機(jī)

2、體對疼痛刺激產(chǎn)生的一系列生理病理變化。全方位疼痛 。 的發(fā)生。并不是孤立的承擔(dān)痛苦、腰背痛放射治療有一定療效。放333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333桑得斯(Cicely Saunders）在60年代早期第一次使用了“total pain”（全方位疼痛）的概念。它強(qiáng)調(diào)晚期癌癥患者疼痛是多方面因素的結(jié)果，包括：軀體的、心理的、社會的和精神的因素，是一種復(fù)雜性疼痛。疼痛的分類一、根據(jù)病理生理學(xué)，疼痛分為：傷害性疼痛和神經(jīng)性疼痛兩大類。傷害性疼痛由

3、軀體或內(nèi)臟結(jié)構(gòu)受損繼而興奮傷害感受器而引發(fā)，傷害性疼痛又可分為軀體傷害性疼痛和內(nèi)臟傷害性疼痛。軀體傷害性疼痛常因外科手術(shù)操作或腫瘤骨轉(zhuǎn)移引起，表現(xiàn)為銳痛、搏動性疼痛，其定位常較明確。內(nèi)臟傷害性疼痛常由腫瘤導(dǎo)致的周圍臟器的浸潤或空腔臟器的擴(kuò)張引起，表現(xiàn)為鈍痛或絞痛。神經(jīng)病理性疼痛是由于中樞或外周神經(jīng)結(jié)構(gòu)受到損害，其特征性表現(xiàn)為燒灼樣或刀割樣痛。二、根據(jù)疼痛的病程，疼痛分為：急性疼痛和慢性疼痛急性疼痛：是指有一明確的開始時(shí)間，持續(xù)時(shí)間較短，常用的鎮(zhèn)痛方法可以控制疼痛。慢性疼痛：時(shí)間界限各專家說法不一，多認(rèn)為無明顯組織損傷，持續(xù)3個(gè)月以上的疼痛。慢性疼痛又分為慢性非癌痛和慢性癌痛。爆發(fā)性疼痛：是癌痛

4、患者經(jīng)常面臨的問題，是指在有效鎮(zhèn)痛藥物治療期間，患者在持續(xù)痛的基礎(chǔ)上，突然出現(xiàn)的短暫而劇烈的疼痛，疼痛發(fā)作頻繁、持續(xù)時(shí)間短、不可預(yù)測、與原來的慢性疼痛無必然聯(lián)系。偶發(fā)性疼痛：也稱為活動相關(guān)性疼痛。是爆發(fā)性疼痛的一種，主要與某些特殊的活動相關(guān)，如進(jìn)食、排泄、翻身、走路等。 三、根據(jù)疼痛性質(zhì)，疼痛分為：鈍痛：酸痛、脹痛、悶痛。銳痛：剌痛、切割痛、灼痛、絞痛、撕裂樣痛、暴裂樣痛、鉆頂樣痛。其它描述：跳痛、壓榨樣痛、牽拉樣痛等。四、根據(jù)疼痛的部位，疼痛分為：廣義講可分為軀體痛、內(nèi)臟痛和心因痛三大類，其中按軀體解剖定位又可分為：頭痛、頜面痛、頸項(xiàng)痛、肩背痛、胸痛、上肢痛、腹痛、腰骶痛、盆痛、髂髖痛、下肢

5、痛。疼痛的評估原則一、相信患者的主訴 疼痛是患者的主觀感受，因此對于意識清醒的患者而言，疼痛評估的金標(biāo)準(zhǔn)是患者的主訴。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)鼓勵患者充分表述疼痛的感受和疼痛相關(guān)的病史。而對于兒童和一些無法自我表達(dá)疼痛的患者，應(yīng)該鼓勵家屬和照顧者及時(shí)匯報(bào)，通過患者的表情、行為表現(xiàn)來評估疼痛。二、全面評估疼痛 參與疼痛治療的醫(yī)護(hù)人員還應(yīng)注意綜合評估疼痛的情況，在詢問過程中可以按照PQRST的順序獲得相關(guān)信息。除此之外，還應(yīng)詢問疼痛的病史，發(fā)作的原因，疼痛的伴隨癥狀、疼痛對日常生活的影響，患者的既往病史，以前疼痛的診斷、治療和效果等。另外還需要考慮患者的精神狀態(tài)及有關(guān)心理社會因素。P 促發(fā)和緩解因素（provo

6、king or precipitating factors）Q 疼痛的性質(zhì)（quality of pain）R 疼痛的部位及范圍 （radiation of pain）S 疼痛的嚴(yán)重程度（severity of pain）T 疼痛的時(shí)間因素（timing），包括減輕或加重的時(shí)間，疼痛發(fā)作的時(shí)間，以及疼痛持續(xù)的時(shí)間三、動態(tài)評估疼痛 在對患者進(jìn)行初步疼痛評估以后，需要根據(jù)患者疼痛情況、治療計(jì)劃等實(shí)施動態(tài)常規(guī)的疼痛評估。評估的時(shí)機(jī)：（一）患者主訴出現(xiàn)新的疼痛；（二）進(jìn)行新的操作時(shí)；（三）在疼痛治療措施達(dá)到峰值效果后；（四）對一些長時(shí)間存在的疼痛，如慢性疼痛需要根據(jù)疼痛情況規(guī)律地進(jìn)行評估。再評估的內(nèi)容

7、：（一）現(xiàn)在的疼痛程度、性質(zhì)和部位；（二）過去24小時(shí)最嚴(yán)重的疼痛程度；（三）疼痛緩解的程度；（四）治療方案實(shí)施中存在的障礙；（五）疼痛對日常生活、睡眠和情緒的影響；（六）疼痛治療的不良反應(yīng)。疼痛評估工具一、0-10數(shù)字疼痛量表010數(shù)字疼痛量表（Numeric Rating Scale，NRS）：此方法從0-10共11個(gè)點(diǎn)，表示從無痛到最痛(見圖1-2)，由患者根據(jù)自己的疼痛程度打分。此表便于醫(yī)務(wù)人員掌握，容易被患者理解，便于記錄。目前是臨床上應(yīng)用較為廣泛的量表。但此量表使用時(shí)個(gè)體隨意性較大，尤其是在疼痛管理專業(yè)背景不強(qiáng)的環(huán)境中應(yīng)用，有時(shí)會出現(xiàn)困難。圖1-2 010疼痛量表二、0-5描述性疼

8、痛量表0-5描述性疼痛量表（Verbal Rating Scale，VRS）：此量表對于每個(gè)疼痛分級都有描述，用輕度疼痛、中度疼痛、重度疼痛、劇烈疼痛及無法忍受的疼痛來幫助患者描述自己的疼痛。此量表容易被患者理解，但精確度不夠，有時(shí)患者很難找出與自己的疼痛程度相對應(yīng)的評分。0級 無疼痛（No Pain）1級 輕度疼痛（Mild Pain）：可忍受，能正常生活睡眠2級 中度疼痛（Moderate pain）：輕微干擾睡眠，需用鎮(zhèn)痛劑3級 重度疼痛（Severe pain）：干擾睡眠，需用鎮(zhèn)痛劑4級 劇烈疼痛（Very Severe pain）：干擾睡眠較重，伴有其他癥狀5級 無法忍受（Worst

9、 possible pain）：嚴(yán)重干擾睡眠，伴有其他癥狀或被動體位三、視覺模擬評分量表視覺模擬評分量表（Visual Analogue Scale，VAS）：在紙上畫一條粗直線，通常為10cm，在線的兩端分別附注詞匯，一端為“無痛”，另一端為“最劇烈的疼痛”，患者可根據(jù)自己所感受的疼痛程度，在直線上某一點(diǎn)作一記號，以表示疼痛的強(qiáng)度(見圖1-3)。從起點(diǎn)至記號處的距離長度就是疼痛的量?？潭容^為抽象，較不適合于文化程度較低或認(rèn)知損害者。最劇烈的疼痛無痛圖1-3 視覺模擬評分量表四、長海痛尺長海痛尺保留了0-10和0-5兩個(gè)常用痛尺的功能和優(yōu)點(diǎn)；解決了單用0-10痛尺評估時(shí)的困難和隨意性過大這一突

10、出問題；解決了單用0-5痛尺評估時(shí)的精度不夠的問題。圖1-4 長海痛尺五、Wong-Banker面部表情量表該方法1990年開始用于臨床評估，是用6種面部表情從微笑、悲傷至痛苦得哭泣的圖畫來表達(dá)疼痛程度的, 疼痛評估時(shí)要求患者選擇一張最能表達(dá)其疼痛的臉譜(見圖1-5)。這種評估方法簡單、直觀、形象易于掌握，不需要任何附加設(shè)備，特別適用于急性疼痛者、老人、小兒、文化程度較低者、表達(dá)能力喪失者及認(rèn)知功能障礙者。圖1-5 不同程度疼痛的面部表情疼痛評估的記錄 護(hù)士應(yīng)對所有住院患者進(jìn)行評估并記錄于入院評估單中。對于有疼痛的患者，護(hù)士應(yīng)將疼痛評估和給予的相應(yīng)措施記錄在護(hù)理記錄單或特護(hù)記錄單中。護(hù)士在疼痛

11、管理中的作用一、護(hù)士是疼痛狀態(tài)的評估者在治療和照護(hù)過程中，護(hù)士與患者接觸的時(shí)間最多，往往最先了解患者各種不適癥狀。目前，在一些發(fā)達(dá)國家的醫(yī)院內(nèi)，對患者鎮(zhèn)痛的評價(jià)首先依賴于護(hù)士的觀察評估和記錄。二、護(hù)士是鎮(zhèn)痛措施的落實(shí)者在臨床工作中，護(hù)士是鎮(zhèn)痛措施的實(shí)施者。護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑執(zhí)行藥物鎮(zhèn)痛方法或者在自己的職權(quán)范圍內(nèi)運(yùn)用一些非藥物的方法為患者鎮(zhèn)痛。三、護(hù)士是其他專業(yè)人員的協(xié)作者護(hù)士對患者的疼痛評估記錄可為醫(yī)生診斷治療提供重要的參考材料。護(hù)士參與疼痛治療方案的制定和修訂，以確保其合理性和個(gè)體化。疼痛專業(yè)護(hù)士除了協(xié)助醫(yī)師完成各種常規(guī)治療外，還要配合醫(yī)生完成一些特殊鎮(zhèn)痛操作，如神經(jīng)阻滯。四、護(hù)士是患者及家屬的教

12、育者和指導(dǎo)者護(hù)士負(fù)責(zé)患者及家屬疼痛相關(guān)知識的宣教，教育他們?nèi)绾螒?yīng)用疼痛評估工具、如何表達(dá)疼痛，讓那些不愿意報(bào)告疼痛、害怕成癮、擔(dān)心出現(xiàn)不良反應(yīng)的患者解除疑慮和擔(dān)憂，保證疼痛治療的有效性，同時(shí)指導(dǎo)患者進(jìn)行疼痛的自我管理。五、護(hù)士是患者權(quán)益的維護(hù)者護(hù)士作為患者最密切接觸者，要協(xié)助患者進(jìn)行利弊分析，選擇適合的鎮(zhèn)痛措施。同時(shí)應(yīng)承擔(dān)疼痛管理質(zhì)量的保證和促進(jìn)的職責(zé)，在鎮(zhèn)痛效果保證和鎮(zhèn)痛措施使用的安全等方面，及時(shí)動態(tài)地進(jìn)行監(jiān)測，使患者的疼痛管理達(dá)到滿意的狀態(tài)。疼痛的規(guī)范化處理一、規(guī)范化疼痛處理規(guī)范化疼痛處理（good pain management）是近年來倡導(dǎo)的鎮(zhèn)痛治療理念。強(qiáng)調(diào)規(guī)范化才能有效提高疼痛的診

13、療水平，減少疼痛處理過程中可能出現(xiàn)的并發(fā)癥。二、疼痛的規(guī)范化處理原則（一）、明確治療目的 緩解疼痛、改善功能，提高生活質(zhì)量。其中包括身體狀態(tài)、精神狀態(tài)、家庭、社會關(guān)系等的維護(hù)和改善。（二）、疼痛的診斷及評估 掌握正確的疼痛評估方法；定期再評估疼痛。（三）、規(guī)范化治療的關(guān)鍵是遵循用藥和治療原則。藥物治療是疼痛治療最基本、最常用的方法。選用藥物治療疼痛疾患時(shí)，多種藥物的聯(lián)合應(yīng)用、多種給藥途徑的交替使用可取長補(bǔ)短，提高療效。但在藥物選擇上應(yīng)予以重視，避免盲目聯(lián)合用藥，力爭用最少的藥物、最小的劑量來達(dá)到滿意的鎮(zhèn)痛效果。（四）、要重視對不良反應(yīng)的處理，鎮(zhèn)痛藥物與控制不良反應(yīng)的藥物應(yīng)合理配伍，同等考慮。決

14、不能等患者耐受不了時(shí)才考慮處理。三、幾個(gè)需要辨析的概念（一）、精神依賴（即成癮Addiction）：是一種反映心理異常的行為表現(xiàn)，其特點(diǎn)是單純以追求欣快感為目的，渴望用藥并不顧一切地獲取藥物，用藥后可以獲得“欣快感”，從而在心理上形成了對阿片類鎮(zhèn)痛藥的依賴。（二）、軀體依賴（Physical Dependence）：是一種正常的藥理學(xué)反應(yīng)，表現(xiàn)為對某種類型藥物的特異性撤藥綜合癥。主要由于突然停藥、快速減少劑量、或應(yīng)用拮抗劑時(shí)，患者出現(xiàn)以戒斷癥狀為特點(diǎn)的一種生理現(xiàn)象。通常能通過應(yīng)用極小劑量5-10天，當(dāng)患者不再需要藥物的時(shí)候而消除。（三）、耐受性(Tolerance)：是長期使用某種藥物后機(jī)體產(chǎn)

15、生的適應(yīng)狀態(tài)，導(dǎo)致藥物的藥理作用減弱?？赏ㄟ^增加阿片類藥物的用量或更換其它藥物解決，并不影響繼續(xù)使用阿片類藥物。精神依賴、軀體依賴和耐受性是不同的概念，對阿片類藥物產(chǎn)生耐受性或軀體依賴并非意味著已經(jīng)成癮。用阿片類藥物治療疼痛時(shí)，成癮極少發(fā)生，發(fā)生率<0.04%。 疼痛治療的常用藥物一、阿片類鎮(zhèn)痛藥阿片類鎮(zhèn)痛藥又稱為麻醉性鎮(zhèn)痛藥，它能提高患者的痛閾從而減輕或消除疼痛，一般不產(chǎn)生意識障礙，除非大劑量可產(chǎn)生睡眠或麻醉。常見的阿片類鎮(zhèn)痛藥有：（一）、嗎啡（morphine）嗎啡主要用于治療中到重度各種急、慢性疼痛，以及癌性疼痛、麻醉前給藥、術(shù)后鎮(zhèn)痛以及血壓正常的心肌梗死和內(nèi)臟絞痛等。其特點(diǎn)是對內(nèi)

16、臟痛及深部軟組織痛效果較好，對持續(xù)性鈍痛的效力大于間歇性銳痛。成人常用劑量為810mg，皮下或肌肉注射。對休克患者及老年體弱者劑量宜酌減。（二）、可待因(codeine)又稱甲基嗎啡，屬弱效阿片類藥物?？诜笕菀孜?，在肝中代謝主要是脫甲基，一部分脫甲基后形成去甲可待因，約10%轉(zhuǎn)化為嗎啡，其余部分在肝內(nèi)結(jié)合排出體外。鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)度為嗎啡的1/6，持續(xù)時(shí)間與嗎啡相似，在鎮(zhèn)痛效應(yīng)達(dá)到一定程度后，再增加劑量，效應(yīng)也不增加。主要用于中等程度的疼痛。（三）、哌替啶(pethidine, meperidine)反復(fù)使用也容易產(chǎn)生依賴性。對呼吸有明顯的抑制作用，其程度與劑量相關(guān)。哌替啶與異丙嗪、氯丙嗪合用，

17、稱為冬眠合劑，可用于深低溫麻醉或難治性晚期癌痛患者。（四）、芬太尼(fentanyl)芬太尼是純阿片受體激動劑，鎮(zhèn)痛效果強(qiáng)，是嗎啡80100倍，但持續(xù)時(shí)間短，僅為30min。一般均能引起呼吸抑制，肌肉僵硬，主要表現(xiàn)為呼吸頻率減慢，注射后510min最明顯，持續(xù)約10min。臨床主要用于臨床麻醉，作為復(fù)合全麻的組成成分。還用于術(shù)后鎮(zhèn)痛。（五）、鹽酸羥考酮緩釋片（奧施康定）緩釋制劑是比較新的藥物劑型，克服了普通制劑每天需要服用多次、血液內(nèi)藥物濃度起伏較大、副作用較多等缺點(diǎn)。具有用藥次數(shù)減少、提高藥效、治療作用持久、毒副作用低的特點(diǎn)?；颊叻盟幬锖螅嚎芍饘尤芙?、分離包被藥片的各層，暴露出藥物，

18、藥物按等量穩(wěn)定釋放并被小腸所吸收，避免在胃內(nèi)失效，因此本品必須整片吞服，不得掰開、咀嚼或研磨。適用于中度和重度的慢性疼痛患者，包括癌性疼痛和非癌性疼痛。是純阿片受體激動劑，無極量封頂效應(yīng)。（六）、硫酸嗎啡緩釋片（美施康定）美施康定®片的有效成份是硫酸嗎啡，相比于鹽酸嗎啡，它是多元強(qiáng)酸、雙分子結(jié)構(gòu)。穩(wěn)定性高，結(jié)合力強(qiáng)，鎮(zhèn)痛療效更好二、阿片類藥物常見副作用（一）、便秘原因：阿片類藥物與胃腸神經(jīng)叢分泌腺體結(jié)合，抑制腸蠕動并使腸道腺體分泌減少；疼痛使患者活動量下降，加重便秘；腫瘤局部壓迫、浸潤、粘連腸管；身體衰弱，胃腸功能下降等。通常便秘的發(fā)生率為80%100%，且是不可耐受的，即持續(xù)存在于

19、阿片類藥物的用藥期。使用阿片類藥物時(shí)，應(yīng)同時(shí)預(yù)防性地給予通便藥物；囑患者多攝入富含纖維素的食物；適量飲水，每天約2000毫升；適量增加活動量（如每天步行30分鐘）；按順時(shí)針方向進(jìn)行腹部按摩；養(yǎng)成良好的排便習(xí)慣（定時(shí)入廁）。一旦出現(xiàn)便秘應(yīng)先評估患者的便秘情況，分析可能的便秘原因及程度遵醫(yī)囑給予相應(yīng)的處理。（二）、惡心、嘔吐原因：由于藥物刺激大腦的中樞化學(xué)感受器，導(dǎo)致前庭敏感性增加，以及胃排空延緩所致。發(fā)生率約30，一般發(fā)生在用藥初期，多在用藥一周后癥狀減輕。在使用阿片類藥物1周內(nèi)，應(yīng)預(yù)防性使用止吐藥物。創(chuàng)造舒適的休養(yǎng)環(huán)境，減少不良刺激。嘔吐時(shí)給患者準(zhǔn)備好容器，如塑料小桶外套塑料袋，嘔吐后及時(shí)更換

20、，漱口、擦洗面部。分散注意力，交談，聽音樂等可減輕癥狀。（三）、呼吸抑制麻醉鎮(zhèn)痛劑可降低呼吸中樞對PCO2的敏感性，使呼吸緩慢，不規(guī)律。若出現(xiàn)嚴(yán)重呼吸抑制如呼吸<10次/min，可用嗎啡拮抗劑納洛酮解救。（四）、尿潴留尿潴留發(fā)生率通常低于5。如同時(shí)使用鎮(zhèn)靜劑，應(yīng)密切觀察排尿情況和膀胱充盈情況?？刹扇≌T導(dǎo)排尿的方法，如聽流水聲等；熱敷會陰部或熱水沖洗會陰部；排尿時(shí)用手按壓膀胱部位增加膀胱內(nèi)壓力；必要時(shí)予以導(dǎo)尿。對于持續(xù)尿潴留難以緩解的病人，可考慮換用鎮(zhèn)痛藥。（五）、嗜睡及過度鎮(zhèn)靜少數(shù)患者在用藥的最初幾天內(nèi)可能會發(fā)生，數(shù)日后癥狀多自行消失。對于初次使用阿片類藥物時(shí)，劑量不宜過高，劑量調(diào)整以2

21、550幅度逐漸增加。對老年及高危患者尤其應(yīng)該注意謹(jǐn)慎滴定用藥劑量。患者發(fā)生持續(xù)嗜睡或過度鎮(zhèn)靜時(shí)，應(yīng)減少阿片類藥物用藥劑量，或減低分次用藥量而增加用藥次數(shù)，或換用其他鎮(zhèn)痛藥物，或改變用藥途徑。必要時(shí)可給予興奮劑如咖啡因。（六）、精神錯亂精神錯亂的發(fā)生較為罕見，主要出現(xiàn)于老年人及腎功能不全者或有高血鈣癥，使用精神藥物者。治療時(shí)應(yīng)適當(dāng)?shù)撵o脈水化，減低阿片類藥物劑量，合用輔助性藥如氟哌啶醇0.52mg，口服q46h。三、非阿片類鎮(zhèn)痛藥非阿片類鎮(zhèn)痛藥，包括水楊酸類、丙酸類、乙酸類、喜康類和吡唑酮類等，其中主要是類體抗炎藥(NSAIDs)、中樞性鎮(zhèn)痛藥和其他類型的鎮(zhèn)痛藥等。為了提高非阿片類藥物的療效，可增

22、加劑量，但超過極限量時(shí)，不能產(chǎn)生額外鎮(zhèn)痛作用。這種現(xiàn)象被稱為“天花板效應(yīng)”或“劑量限制性毒性反應(yīng)”即藥物劑量增加，毒性反應(yīng)也隨之增加，而療效不增加。本節(jié)重點(diǎn)介紹常見的代表性藥物及新藥。（一）、阿司匹林(aspirin)阿司匹林又名乙酰水楊酸?？诜笮〔糠衷谖福蟛糠衷谛∧c迅速吸收，0.52h血藥濃度達(dá)高峰。阿司匹林血漿濃度低，血漿半衰期約15min。水解后生成的水楊酸以鹽的形式迅速分布到全身組織，也能進(jìn)入關(guān)節(jié)腔及腦脊液，并可能通過胎盤，有中等程度的鎮(zhèn)痛作用。（二）、醋氨酚(acetminophen, paracetamol)又名撲熱息痛?？诜装狈涌墒寡帩舛仍?.51h達(dá)高峰。解熱鎮(zhèn)痛作用緩

23、和、持久，強(qiáng)度類似阿司匹林；它的抗炎作用弱，特別是無抗血小板功能。（三）、保泰松(phenylbutazone)屬吡唑酮類。具有較強(qiáng)的抗炎、抗風(fēng)濕作用，但解熱鎮(zhèn)痛作用較弱。主要用于風(fēng)濕性和類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎。（四）、吲哚美辛 (indomethacin, indocin)又名消炎痛?？诜杆傥胀耆?14h后血藥濃度達(dá)峰值。消炎痛有良好鎮(zhèn)痛作用，50mg消炎痛的鎮(zhèn)痛效果相當(dāng)于600mg的阿司匹林。但不良反應(yīng)多，一般不常規(guī)用于鎮(zhèn)痛或解熱，故僅用于其他藥物不能耐受或療效不顯著的病例。（五）、布洛芬又稱異丁苯丙酸（ibuprofen）。 該藥口服吸收迅速，生物利用度為80%，12h血藥濃度

24、達(dá)峰值。具有抗炎、解熱及鎮(zhèn)痛作用，且作用比阿司匹林、保泰松、撲熱息痛強(qiáng)。主要用于治療風(fēng)濕性和類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，也可用于軟組織損傷，對炎性疼痛比創(chuàng)傷性疼痛效果好。對于輕、中度疼痛，通常成人的劑量每46h 200mg或400mg，每日不超過3200mg。主要特點(diǎn)是胃腸反應(yīng)很少，患者耐受良好。（六）、酮咯酸（ketordac）酮咯酸是一種新的、不成癮、非甾體類藥物，有顯著鎮(zhèn)痛、消炎作用。臨床主要用于(1)中度至嚴(yán)重痛癥的短期治療(2)術(shù)后疼痛(3)急性肌肉骨胳的疼痛(4)產(chǎn)后痛(5)其他疼痛情況，如癌癥的疼痛、坐骨神經(jīng)痛、纖維肌痛、非關(guān)節(jié)慢性軟組織痛綜合征、骨關(guān)節(jié)病，以及作為腎絞痛和膽絞痛的輔藥。（七

25、）、環(huán)氧合酶-2抑制藥（COX-2 inhibitor）環(huán)氧合酶(COX)是前列腺素(PGs)生物合成所必需酶之一。吸收速度很快，到達(dá)峰濃度的時(shí)間為3h，代謝和消除半衰期為11.2h。主要用于治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、骨關(guān)節(jié)炎和急性疼痛。COX-2抑制劑在治療劑量下胃腸道和腎毒性較輕，但仍可引起水鈉儲留和腎功能損害，并因此降低降壓藥物的效果，同時(shí)，其心血管不良反應(yīng)也應(yīng)引起注意。（八）、曲馬多（tramadol） 是人工合成的中樞性鎮(zhèn)痛藥，口服吸收良好，口服后20-30min開始起效，2h達(dá)血藥濃度高峰，作用持續(xù)約4-8h。用于硬膜外鎮(zhèn)痛時(shí)，其鎮(zhèn)痛效果與哌替啶相似，長期應(yīng)用不成癮。適用于中、重度急慢性疼

26、痛。四、非阿片類鎮(zhèn)痛藥的常見副作用及處理（一）、常見不良反應(yīng)消化道潰瘍、血小板功能異常、腎毒性、肝功能障礙、過敏反應(yīng)等。非甾體類抗炎藥的不良反應(yīng)發(fā)生率及嚴(yán)重程度與用藥劑量密切相關(guān)。（二）、預(yù)防措施1、選擇適當(dāng)?shù)乃幬锓N類 COX-2選擇性抑制劑是新一代非甾體類抗炎藥，其不良反應(yīng)明顯低于傳統(tǒng)的非甾體類抗炎藥，適用于需要長期使用非甾體類抗炎藥、發(fā)生胃腸反應(yīng)危險(xiǎn)性高的患者，但此類藥物可引起心血管病發(fā)癥，使用時(shí)應(yīng)注意。2、長期用藥控制用藥劑量 非甾體類抗炎藥的毒性作用與用藥劑量關(guān)系密切。建議長期使用藥物的患者應(yīng)限制用藥劑量，一般將藥物的上限劑量限定為標(biāo)準(zhǔn)推薦劑量的1.52.0倍。3、聯(lián)合用藥預(yù)防消化道潰

27、瘍 可選擇性聯(lián)合使用抗酸劑、H2受體拮抗劑、米索前列醇、奧美拉唑等藥物，可在一定程度上減少長期使用藥物所導(dǎo)致的胃腸毒性反應(yīng)。服藥期間，最好戒煙、忌酒，不飲用含咖啡因或酸性的飲料。4、注意合并癥對用藥的影響 低血容量、低白蛋白血癥等合并癥可明顯增加藥物的腎毒性和耳毒性。5、不同時(shí)使用兩種或兩種以上此類藥物，盡可能避免和糖皮質(zhì)激素合用，合用利尿劑時(shí)要小心。6、毒性反應(yīng)檢測:服用非甾體類抗炎藥應(yīng)定期檢查血和尿常規(guī)、肝和腎功能、大便隱血。疼痛治療的其他方法一、神經(jīng)阻滯療法直接在神經(jīng)末梢、神經(jīng)干、神經(jīng)叢、腦脊神經(jīng)根、交感神經(jīng)節(jié)等神經(jīng)組織內(nèi)或附近注入藥物或給予物理刺激而阻斷神經(jīng)傳導(dǎo)的治療方法稱為神經(jīng)阻滯療

28、法。二、神經(jīng)阻滯療法適應(yīng)證和禁忌證適應(yīng)證神經(jīng)阻滯療法的適應(yīng)證很廣，人體各部位各種性質(zhì)的疼痛幾乎都可以使用神經(jīng)阻滯療法，包括各種急性疼痛、各慢性疼痛、癌痛和一些非疼痛性疾病。禁忌證（一）、不合作者，包括精神失常者。（二）、穿刺部位的皮膚和深層組織內(nèi)有感染病灶或全身重癥感染者。（三）、有出血傾向或正在進(jìn)行抗凝治療者。（四）、對治療藥物過敏者。（五）、低血容量者、不宜施行椎管、腹腔神經(jīng)節(jié)及椎旁交感神經(jīng)節(jié)阻滯者。（六）、懷疑有惡性病變或病情會快速演變者，在明確診斷之前，不宜施行神經(jīng)阻滯治療。（七）、患者存在某些可能導(dǎo)致神經(jīng)營養(yǎng)不良或變性的疾病時(shí)，此時(shí)應(yīng)用神經(jīng)阻滯，可能會產(chǎn)生嚴(yán)重的神經(jīng)毒性作用，必須慎重

29、選用。三、物理鎮(zhèn)痛物理鎮(zhèn)痛是應(yīng)用自然界中及人工的各種物理因子作用于人體，以治療和預(yù)防疼痛的一門學(xué)科，簡稱理療鎮(zhèn)痛。狹義的物理鎮(zhèn)痛僅指應(yīng)用各種人工的物理因子作用于患病機(jī)體，引起機(jī)體的一系列生物學(xué)效應(yīng)，使疾病得以康復(fù)。物理鎮(zhèn)痛主要方法（一）、電療法：直流電及藥物離子導(dǎo)入療法；低頻電療法；中頻電療法；高頻電療法。（二）、光療法：紅外線療法；紫外線療法；激光療法；可見光線療法（三）、超聲波療法和沖擊波療法（四）冷療和溫?zé)岑煼ǎㄎ澹┐暖煼ǎ┧煼ǎㄆ撸┥锓答伅煼ㄋ?、中醫(yī)鎮(zhèn)痛(一)、中藥鎮(zhèn)痛方法臨床上疼痛分為虛實(shí)兩類，虛是不榮則痛，有氣虛、血虛、陰虛、陽虛；實(shí)是不通則痛，有氣滯、血瘀、寒凝、積滯、風(fēng)

30、濕熱邪阻滯經(jīng)絡(luò)等。痛證的臨證施治，重在辨證。實(shí)者祛其有余、虛者補(bǔ)其不足，為治痛之大法。（二）、針灸鎮(zhèn)痛方法針灸治療通過對腧穴的刺激，可起到疏通經(jīng)絡(luò)、行氣活血的作用，并可改善臟腑經(jīng)絡(luò)、組織器官病變部位所發(fā)生的血液循環(huán)障礙，使得氣血運(yùn)行通暢周流，從而改變了疼痛處營養(yǎng)狀態(tài)。常用方法有：耳針療法、電針療法、穴位注射法、腕踝針療法。五、手術(shù)療法手術(shù)鎮(zhèn)痛的方法是切斷感覺神經(jīng)的傳入通路。從外周神經(jīng)到進(jìn)入脊髓的神經(jīng)根，直至大腦組織，都是可供選擇的手術(shù)部位。主要用于頑固性晚期癌痛和非手術(shù)治療無效的慢性頑固性疼痛，其目的是為了改善患者的生活質(zhì)量。由于此類神經(jīng)毀損手術(shù)是不可逆的，選擇時(shí)應(yīng)嚴(yán)格甄別適應(yīng)癥，在醫(yī)護(hù)人員、

31、患者和家屬充分溝通的基礎(chǔ)上，簽署必要的知情同意書后方可考慮實(shí)施。手術(shù)療法方法目前常用的手術(shù)方法包括外周神經(jīng)切斷術(shù)、脊髓神經(jīng)前根或后根切斷術(shù)、交感神經(jīng)切斷術(shù)、丘腦部分核破壞術(shù)、垂體破壞術(shù)、三叉神經(jīng)感覺根切斷術(shù)等。疼痛的心理療法一、心理因素導(dǎo)致的疼痛分為：（一）、心因性疼痛患者主訴疼痛但以現(xiàn)有醫(yī)療手段檢查，未能發(fā)現(xiàn)器質(zhì)性損害病因，且可排除精神性疾病診斷者，其疼痛可診斷為心因性疼痛。心因性疼痛患者往往為暗示易感者。心因性疼痛的特點(diǎn)有：疼痛性質(zhì)不固定，如有時(shí)為絞痛，有時(shí)為灼痛；疼痛部位難以明確；情緒改變時(shí)可能使疼痛程度加重。心因性疼痛的治療方法以心理療法為主。（二）、精神性疾病的疼痛其疼痛可分為多種臨

32、床類型，如癔病性疼痛，患者主訴多樣多變，對癥狀過分關(guān)注或恐懼，堅(jiān)信自己有?。灰钟舭Y疼痛，以頭痛最常見，患者有情感淡漠、悲觀壓抑、失眠或嗜睡、認(rèn)知能力減退以及反復(fù)自殺企圖；焦慮癥性疼痛，比較有代表性的是緊張性頭痛，患者會伴有急性或慢性焦慮癥的臨床表現(xiàn)；癔病性疼痛多為痙攣性，有明顯夸張的表演色彩或模仿他人的傾向，多十分逼真。精神性疾病的疼痛治療可采用心理療法結(jié)合精神性藥物，疼痛非常嚴(yán)重的可適當(dāng)給予鎮(zhèn)痛藥。（三）、軀體疾病的增敏性疼痛軀體疾病所致疼痛，在某些負(fù)性心理因素作用下，會出現(xiàn)疼痛程度的加強(qiáng)，這部分由于心理因素增加的疼痛成分稱為增敏性疼痛?；颊哂忻鞔_的軀體病變的基礎(chǔ)，但其疼痛的程度和持續(xù)時(shí)間都

33、難以用單純的軀體病變解釋，患者多伴有緊張、焦慮、恐懼等不良情緒。此類疼痛的治療以局部鎮(zhèn)痛為主，并需要結(jié)合認(rèn)知療法。二、疼痛患者常見的心理問題（一）抑郁慢性疼痛與抑郁的發(fā)生關(guān)系復(fù)雜，互為因果。在評估患者是否發(fā)生抑郁時(shí)，必須注意原發(fā)病本身和治療可能產(chǎn)生的影響，如癌癥晚期患者體重可能明顯減輕，使用化療藥物可能會使患者呈現(xiàn)抑郁狀態(tài)，要加以鑒別。（二）焦慮 焦慮和急性損傷性疼痛關(guān)系密切。慢性疼痛患者也會發(fā)生焦慮，并常常和抑郁伴隨出現(xiàn)?；颊邔膊「械綐O度擔(dān)心和不安，且難以自制?？杀憩F(xiàn)為：1、精神焦慮癥狀，如坐立不安、心情緊張，注意力不集中、易激動；2、軀體性焦慮癥狀：如呼吸困難、心悸、胸痛、眩暈、嘔吐、肢

34、端發(fā)麻、面部潮紅、出汗、尿頻、尿急；3、運(yùn)動性不安，如肌肉緊張、顫抖、搓手頓腳、坐立不安。三、疼痛心理治療方法。四統(tǒng)，最終恢復(fù)家庭、工作和社會責(zé)任感。同時(shí)還需注意以下幾個(gè)問題171717171717171717171717171717171717171717171717171717171717171717171717171717171717171717171717171717171717171717171717171717171717171717171717171717171717171717171717171717171717171717171717心理治療主要是指在治療過程中主要運(yùn)用心理學(xué)

35、的知識和方法來進(jìn)行，醫(yī)護(hù)人員通過語言、表情、文字、圖畫、電影、電視等對患者施加影響而達(dá)到治愈或減輕疾病的目的。疼痛心理治療方法主要有：暗示療法、催眠療法、松靜療法、生物反饋療法、認(rèn)知療法、行為療法、認(rèn)知行為療法等。四、疼痛心理治療中注意事項(xiàng)（一）、明確診斷。確定患者疼痛的性質(zhì)。在一時(shí)難以明確病因時(shí)，切忌輕易擴(kuò)大疼痛的心理因素成分；（二）、建立良好的醫(yī)患關(guān)系。同情和信任是所有心理治療成功的基礎(chǔ)，疼痛的心理治療也不例外；（三）、幫助患者樹立信心。在暗示治療中，患者本人對治療的信心對治療效果有具有一定的決定性作用。（四）、減少患者的緊張情緒。有專家指出，患者處于松弛狀態(tài)，暗示治療效果比較好，因此對一

36、般松弛治療效果無效者，可預(yù)先給予抗焦慮藥或起效比較快的催眠藥。（五）、注意多種方法的配合使用。不宜單獨(dú)采用心理療法。癌性疼痛護(hù)理一、癌性疼痛癌性疼痛（cancer pain）（以下簡稱癌痛）是指癌癥、癌癥相關(guān)性病變及抗癌治療所致的疼痛，癌性疼痛常為慢性疼痛。疼痛是癌癥患者最常見和最難忍受的癥狀之一，并非只發(fā)生于晚期癌癥患者。癌性疼痛患者可能生存數(shù)月或數(shù)年，如果疼痛得不到恰當(dāng)?shù)闹委煟麄儗㈤L期忍受疼痛的折磨，對患者和家屬的生活質(zhì)量造成及其嚴(yán)重的影響。二、癌痛的發(fā)生原因（一）、腫瘤直接壓迫神經(jīng)和鄰近組織，引起周圍組織的缺血、壞死；腫瘤浸潤到淋巴組織產(chǎn)生炎癥和化學(xué)致痛物質(zhì)；腫瘤轉(zhuǎn)移到鄰近骨組織導(dǎo)致病

37、理性骨折；腫瘤侵入內(nèi)臟和血管引起內(nèi)臟梗阻、動脈閉塞、靜脈瘀血、腫脹，刺激胸膜壁、內(nèi)臟包膜、血管壁層神經(jīng)感受器而致痛。（二）、腫瘤治療所致的疼痛，如手術(shù)、放療及化療、穿刺活檢引起組織損傷等可能引起的疼痛。（三）、與腫瘤相關(guān)的疼痛，如由患者長期臥床引起的壓瘡、便秘、肌肉痙攣等引起的疼痛。（四）、與腫瘤無關(guān)的疼痛，主要因患者的合并癥的非癌癥因素所致的疼痛。如關(guān)節(jié)炎、風(fēng)濕、痛風(fēng)、糖尿病末梢神經(jīng)痛等。三、癌痛的治療方法癌痛的治療方法分為病因治療；藥物治療；心理治療及物理治療；神經(jīng)阻滯療法及神經(jīng)外科治療。病因治療主要針對引起癌癥疼痛的病因進(jìn)行治療，包括抗癌治療和針對癌癥合并癥的病因治療?？拱┲委熤饕ㄊ?/p>

38、術(shù)治療、放射治療、化學(xué)治療。藥物治療是癌痛治療的主要方法。心理治療包括認(rèn)知療法、暗示療法、放松療法等給予患者心理支持的方法，物理療法包括按摩、冷敷、熱敷、針灸等方法可以輔助緩解疼痛。四、癌痛控制標(biāo)準(zhǔn)WHO要求癌痛控制應(yīng)使患者達(dá)到夜間睡眠、白天休息、活動和工作時(shí)無疼痛。這是一個(gè)比較明確和完美的目標(biāo)。規(guī)范化癌痛治療的標(biāo)準(zhǔn)是：010數(shù)字評估法評估疼痛程度3，24小時(shí)內(nèi)爆發(fā)性疼痛3次，24小時(shí)內(nèi)需要解救藥3次。癌性疼痛的藥物治療一、三階梯止痛療法 所謂三階梯療法，是指根據(jù)輕、中、重不同程度的疼痛，單獨(dú)和（或）聯(lián)合應(yīng)用一階梯（以阿斯匹林代表的非甾體類抗炎藥）、二階梯（以可待因代表的弱阿片類藥）、三階梯(

39、以嗎啡代表的強(qiáng)阿片類藥)，配合其他必要的輔助藥物來處理癌性疼痛。具有方法簡單、用藥量合理、價(jià)格不高、藥效良好等特點(diǎn)。二、三階梯止痛療法的基本原則（一）口服給藥 鎮(zhèn)痛藥最好的給藥途徑是口服。具有以下特點(diǎn)：（1）方便，不受人員、地點(diǎn)限制，便于應(yīng)用，可提高生活質(zhì)量；（2）能應(yīng)付各種多發(fā)性疼痛；（3）效果滿意；（4）副作用小，可減少醫(yī)源性感染，并將耐受性及依賴性減到最低限度。（二）按時(shí)給藥 即按照規(guī)定的間隔時(shí)間給藥，如每隔4小時(shí)一次或12小時(shí)一次。下一次劑量應(yīng)在前次給藥效果消失之前給予，以維持有效血藥濃度，保證疼痛連續(xù)緩解。不能用“痛了就吃，不痛就不吃”的按需給藥方式。（三）按階梯給藥 按照癌痛三階梯

40、治療原則規(guī)定的用藥程序合理使用，根據(jù)疼痛程度由輕到重，按順序選擇不同強(qiáng)度的鎮(zhèn)痛藥，最大限度減少藥物依賴的發(fā)生。聯(lián)合使用阿片類藥物與非阿片類藥物，或者使用其他抗抑郁、抗驚厥類藥物輔助治療。（四）個(gè)體化給藥 患者對麻醉藥品的作用效果個(gè)體差異很大，所以阿片類藥物沒有標(biāo)準(zhǔn)劑量，凡是能使疼痛緩解的劑量就是正確劑量，因此應(yīng)特別注意具體患者的實(shí)際療效。應(yīng)根據(jù)患者疼痛強(qiáng)度、性質(zhì)，對生活質(zhì)量的影響，對藥物的耐受性、偏愛性、經(jīng)濟(jì)承受能力，個(gè)體化的選擇藥物，確定劑量（五）注意具體細(xì)節(jié) 對用鎮(zhèn)痛藥的患者要注意觀察其反應(yīng)，及時(shí)恰當(dāng)?shù)仡A(yù)防、處理不良反應(yīng)。目的是使患者能獲得最佳療效而發(fā)生最小的副作用。三、常用的三階梯藥物種

41、類（一）非甾體類抗炎藥 非甾體類抗炎藥是癌痛治療的基礎(chǔ)藥物。該藥對輕至中度疼痛尤其對骨及軟組織疼痛治療效果肯定，并可作為合并用藥增加阿片類藥物的鎮(zhèn)痛效果，但此類藥有劑量極限性（即天花板效應(yīng)）。（二）弱阿片類鎮(zhèn)痛藥物適用于中度疼痛，最近研究表明，部分中度疼痛患者可淡化二階梯用藥而直接進(jìn)入第三階梯治療。（三）強(qiáng)阿片類鎮(zhèn)痛藥物適用于中至重度疼痛，無飽和劑量限制（即無天花板效應(yīng)）。對于癌痛患者，WHO不推薦使用哌替啶和二氫埃托啡。哌替啶的鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)度僅為嗎啡的1/10。其代謝產(chǎn)物去甲哌替啶具有潛在的中樞神經(jīng)毒性和腎毒性作用，易造成體內(nèi)蓄積，可致精神異常。（四）輔助用藥可用于癌痛三階梯治療的任何一個(gè)階段

42、。它還可針對特殊疼痛產(chǎn)生獨(dú)特的效果，但該類藥物除皮質(zhì)類固醇外起效均晚，一般約2周后生效。一旦用藥勿頻繁更換。作為輔助藥物的標(biāo)準(zhǔn)是：增強(qiáng)阿片類鎮(zhèn)痛藥的鎮(zhèn)痛作用；減少阿片類藥物的毒性反應(yīng)；改善終末期癌癥患者的其他癥狀。五、鎮(zhèn)痛藥物的常見給藥途徑（一）口服給藥法 口服是阿片類藥物給藥的首選途徑?？诜哂薪o藥方便，療效肯定，價(jià)格便宜，安全性好等優(yōu)點(diǎn)。對于吞咽片劑有困難時(shí)，可經(jīng)舌下給藥。（二）直腸給藥法 適用于禁食、不能吞咽、惡心嘔吐嚴(yán)重的患者，直腸肛門有損傷時(shí)患者不能經(jīng)直腸給藥。經(jīng)結(jié)腸造口給藥經(jīng)研究與直腸給藥相比，平均有效率為43，因療效變化大，影響因素多，有研究者認(rèn)為不能推廣。（三）經(jīng)皮膚給藥法 芬

43、太尼透皮貼劑是目前唯一通過透皮吸收的強(qiáng)阿片類藥物，適用于慢性中度疼痛或重度疼痛。芬太尼透皮貼劑的不良反應(yīng)、禁忌證及注意事項(xiàng)與芬太尼注射用藥相似，如果因嚴(yán)重不良反應(yīng)需要停藥時(shí)，應(yīng)及時(shí)去除貼劑，拮抗劑可用納洛酮，而且還需要較長時(shí)間監(jiān)控病情，這是由于該藥在皮下脂肪組織內(nèi)可能潴留較長時(shí)間，停藥后23小時(shí)仍然可能測出血藥濃度。此外，芬太尼透皮貼劑使用后仍有大量殘留，容易造成濫用，用過的貼劑應(yīng)回收到醫(yī)院藥房，不能隨便遺棄。（四）舌下含服給藥法 口腔粘膜有豐富的淋巴管和血管，藥物吸收后直接進(jìn)入體循環(huán)。但目前舌下含服片劑型不多。一般多用于爆發(fā)性疼痛的臨時(shí)處理。（五）肌肉注射法 水溶性藥物在進(jìn)行深部肌肉注射后，

44、吸收十分迅速。但長期進(jìn)行肌肉注射治療疼痛，存在血藥濃度波動大，加快阿片類藥物的耐藥性，鎮(zhèn)痛效果、維持時(shí)間等不穩(wěn)定。目前多用于急性疼痛時(shí)的臨時(shí)給藥和癌癥患者的爆發(fā)痛時(shí)給藥。不推薦用于長期的癌痛治療。（六）靜脈給藥法 靜脈注射是最迅速、有效和精確的給藥方式，血漿濃度迅速達(dá)到峰值，用藥后即刻產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用，但過高的血漿藥物濃度可能會引起不良反應(yīng)。目前國內(nèi)外多采用中心靜脈插管或預(yù)埋硅膠注藥泵，便于連續(xù)小劑量給藥，減少不良反應(yīng)的發(fā)生。靜脈注射和肌肉注射起效很快，對于急性疼痛效果好，這種注射會有一個(gè)血藥濃度的高峰，在高峰時(shí)患者產(chǎn)生欣快感，但是等到高峰過去，藥效也就基本沒有了。（七）連續(xù)皮下注射給藥法（con

45、tinuous subcutaneous infusion, CSCI） 可不經(jīng)過腸道，無藥物的首過效應(yīng)，攝入時(shí)間較口服用藥方式明顯縮短，鎮(zhèn)痛作用產(chǎn)生快，可24小時(shí)持續(xù)輸注。主要用于胃腸道功能障礙、頑固性惡心、嘔吐患者，嚴(yán)重衰竭需要迅速控制疼痛的臨終患者。癌性疼痛的非藥物治療癌痛的治療方法中除了藥物治療以外，還包括病因治療、心理治療、物理治療、神經(jīng)阻滯療法及神經(jīng)外科治療等方法。這些方法在一定程度上補(bǔ)充了藥物治療的效果。應(yīng)根據(jù)患者的具體情況，選擇有效、安全、方便、經(jīng)濟(jì)的鎮(zhèn)痛治療方法，制定個(gè)體化鎮(zhèn)痛治療方案，這些方法不是替代鎮(zhèn)痛劑而是增強(qiáng)它的作用。一、皮膚刺激法皮膚刺激法是通過刺激皮膚緩解疼痛，包

46、括冷、熱、按摩、經(jīng)皮電神經(jīng)刺激。熱療（熱浴、熱敷）有助于放松。冷療可以降低由于關(guān)節(jié)病理或神經(jīng)根刺激引起的肌肉痙攣，可以破壞肌肉痙攣缺血疼痛痙攣加重的惡性循環(huán)。按摩是一種精神身體安慰和放松的方法，可以放松肌肉，改善微循環(huán)。經(jīng)皮電神經(jīng)刺激是對神經(jīng)系統(tǒng)的各個(gè)水平進(jìn)行電刺激，通過內(nèi)源性神經(jīng)體調(diào)控系統(tǒng)的相互作用，最后產(chǎn)生鎮(zhèn)痛效果。護(hù)士可以根據(jù)疼痛的部位，患者的適應(yīng)情況，不斷調(diào)整刺激的時(shí)間、部位、強(qiáng)度等，以達(dá)到緩解疼痛的目的。二、注意力轉(zhuǎn)移療法是指把注意力放在疼痛以外的刺激上。這種刺激可以是聽覺的、視覺的、或觸覺、動覺的（即聽、看、觸、動）。如果能盡最大可能發(fā)揮感觀系統(tǒng)的作用，這種方法將非常有效。比如可以

47、想象一個(gè)歡樂輕松的場面，盡情發(fā)揮想象力，享受那些快樂的感覺。也可以計(jì)劃一下一件向往已久的事情，比如一次晚宴、一次度假、一次棋牌游戲、重新布置房子等，想象其中的每個(gè)細(xì)節(jié)。三、放松療法通過鍛煉放松肌肉，緩解血管痙攣，消除緊張焦慮情緒。因?yàn)樘弁醇觿】梢园l(fā)生在任何地點(diǎn)，所以學(xué)會在不同的地點(diǎn)都能使用放松療法是很重要的。（一）、具體步驟1、盡可能讓你自己感到舒適，可以閉上眼睛。2、深吸氣，屏氣，然后慢慢呼氣。3、呼氣的時(shí)候放松自己。4、再吸氣，慢慢呼氣。5、正常呼吸，不要繼續(xù)深呼吸。6、睜開眼睛，平靜地、舒適地盯著房間里的某個(gè)地方。（二）、注意事項(xiàng)不要強(qiáng)迫自己放松，那樣只會更緊張，每次呼氣的時(shí)候都讓全身的

48、肌肉松弛，頭腦里不斷重復(fù)一個(gè)或幾個(gè)單詞或想象一個(gè)放松、平靜、或快樂的場面。如果思想可能不夠集中，尤其在一開始的時(shí)候，輕輕地把它拉回來，繼續(xù)正進(jìn)行的步驟，不要因?yàn)樽⒁饬Σ患卸鴲琅Ｒ恢茏笥?，就能很容易地放松了。四?認(rèn)知療法癌痛患者由于長期疼痛的影響，會產(chǎn)生焦慮、煩躁、恐懼、抑郁等不良情緒。和疼痛有關(guān)的思想分為有益的和無益的兩種，有益的思維方式是指那些能更有效地處理問題或壓力源的思維方式；反之即為無益的思維方式。醫(yī)護(hù)人員可以幫助患者記錄疼痛日記，在出現(xiàn)易怒、焦慮、無助時(shí)，停下手中的事情，記錄這些思想，分析疼痛時(shí)的思想，教育患者挑戰(zhàn)自己的自動無益的思維，改變緊張應(yīng)激軀體反應(yīng)疼痛加重的惡性循環(huán)，建

49、立自己處理問題的信心，逐步形成有益的思維方式。五、 手術(shù)鎮(zhèn)痛治療根治性手術(shù)治療是癌癥治療的主要方法，對于晚期及終末期癌癥疼痛患者，針對病因的抗癌治療大多為姑息性抗癌治療。姑息性手術(shù)可以通過對部分切除腫瘤、接觸腫瘤造成的壓迫或梗阻性病變達(dá)到緩解疼痛及其他癥狀的目的。例如，骨轉(zhuǎn)移病理性骨折的固定手術(shù)、腸梗阻解除術(shù)等，可緩解疼痛及相關(guān)癥狀。六、 化療鎮(zhèn)痛化療是抗癌治療的重要方法，也是癌癥姑息治療的有效方法。對于化療藥物敏感的腫瘤如惡性淋巴瘤、小細(xì)胞肺癌、卵巢癌、多發(fā)性骨髓瘤、白血病等，姑息性化療能較迅速緩解因腫瘤壓迫或侵犯神經(jīng)組織所引起的疼痛。對化療敏感性差，尤其是終末期癌癥患者，采用化療緩解疼痛是

50、不恰當(dāng)?shù)?。七?放療鎮(zhèn)痛放療是抗癌治療的有效手段。對于大多數(shù)惡性腫瘤患者，放射治療可以阻止腫瘤的局部生長，使腫瘤縮小，減輕對周圍組織的壓力，以達(dá)到鎮(zhèn)痛目的。放療鎮(zhèn)痛的適應(yīng)證包括：八、 其他方法（一）神經(jīng)破壞療法適用于固定區(qū)域的疼痛，經(jīng)多種鎮(zhèn)痛治療效果不佳者，操作應(yīng)由有經(jīng)驗(yàn)的麻醉醫(yī)師進(jìn)行。方法是將純乙醇或碳酸注射到支配疼痛區(qū)域感覺的脊神經(jīng)后根處，使神經(jīng)失去傳導(dǎo)感覺的功能，鎮(zhèn)痛效果確實(shí)。但是，被封閉神經(jīng)支配區(qū)域的所有感覺均消失，而且可以引起該區(qū)域的肌肉癱瘓。（二）椎管內(nèi)或腦室內(nèi)置管鎮(zhèn)痛法適用于各種非手術(shù)治療無效的頑固性疼痛。目前常用的方法有硬膜外、鞘內(nèi)或腦室內(nèi)放置導(dǎo)管，可注入嗎啡、激素、維生素B1

51、2和氟哌啶合劑控制癌痛，可取得快速鎮(zhèn)痛和長期控制癌痛的效果。護(hù)理需注意：1、將硬膜外導(dǎo)管用透明貼膜妥善固定在體側(cè)防止脫落、折曲。2、準(zhǔn)確使用嗎啡劑量，觀察有無副作用。3、皮下埋藥泵者局部皮膚減少摩擦。4、預(yù)防腔內(nèi)感染：經(jīng)常更換敷料，在導(dǎo)管與皮膚接觸部敷以抗生素軟膏。對癌痛患者的家庭護(hù)理指導(dǎo)一、家屬要從哪些方面對癌痛患者進(jìn)行護(hù)理?由于癌痛折磨著許多患者，有的成為患者最大的痛苦，也是親人們最心疼、最不忍睹的。因此，在癌性疼痛治療的過程中，為患者解除痛苦，患者家屬耐心細(xì)致的家庭護(hù)理是十分重要的。在護(hù)理過程中，家人也必須了解和掌握護(hù)理活動的范圍。要注意以下幾點(diǎn)：（一）、正確評估患者疼痛，協(xié)助醫(yī)務(wù)人員制

52、定出合理的治療方案。（二）、了解癌痛治療的基本原則。 （三）、對患者進(jìn)行教育及解釋，改變患者對藥物副作用及耐受性的錯誤認(rèn)識，鼓勵患者享受人的尊嚴(yán)及權(quán)利。 （四）、向患者說明接受治療的效果，幫助患者了解疼痛產(chǎn)生的原因，服用藥物及服藥時(shí)間，告訴患者為什么必須服用藥物，以及藥物有可能產(chǎn)生的副作用及其防治。 （五）、幫助患者正確用藥，根據(jù)患者的情況，選擇合適的藥物及用藥方法，盡量避免在患者休息時(shí)用藥。 （六）、評估治療方法對減輕疼痛的效果，及時(shí)地向醫(yī)生報(bào)告，提出合理的建議，以及時(shí)地調(diào)整治療方案。 （七）、副作用的防治。如便秘。 （八）、對于伴隨癌癥疼痛而來的恐懼和焦慮，家人需用心理學(xué)知識幫助患者克服這

53、些障礙，給患者以安慰、解釋及鼓勵，使其從精神上擺脫對疼痛的恐懼、增加對生活的希望。一、家屬如何進(jìn)行心理護(hù)理？ （一）、疏泄和安慰：主動熱情關(guān)心患者，抽一定時(shí)間陪伴患者，傾聽其訴說心中的焦慮，同時(shí)給以安慰，安慰要恰到好處，既強(qiáng)調(diào)有希望的方面，又不能過于樂觀。 （二）、正確引導(dǎo)患者認(rèn)識癌癥，使其認(rèn)識到癌癥并非不可戰(zhàn)勝，癌癥也是“慢性病”，樹立積極治療和戰(zhàn)勝癌癥的信心。 （三）、死亡教育：對不同年齡、性格、文化水平、社會經(jīng)歷、病程長短的患者采取不同的教育方式和教育內(nèi)容，幫助患者正確認(rèn)識生、老、病、死這一自然規(guī)律，認(rèn)識到生命的真正價(jià)值在于質(zhì)量，最終達(dá)到幫助患者擺脫對死亡的恐懼和不安、平靜面對死亡的目的。 （四）、注意為癌痛患者創(chuàng)造輕松、熱情的氛圍，讓患者能像正常人一樣融于社會，鼓勵患者克服孤獨(dú)、絕望等不良情緒，積極參加各種社區(qū)活動，努力為家庭和社會做些力所能及的事情，讓參與和奉獻(xiàn)的快樂化解身體的疼痛。解放軍第一二三醫(yī)院鎮(zhèn)痛風(fēng)險(xiǎn)評估制度一、凡自愿接受麻醉鎮(zhèn)痛的病人，在實(shí)施麻醉鎮(zhèn)