循證矯正案例報告思路

1、循證矯正案例報告思路循證矯正案例報告思路循證戒毒案例報告正文內容1.一般資料一般資料包括人口學資料、個人成長史、精神（心理）狀態(tài)、包括人口學資料、個人成長史、精神（心理）狀態(tài)、身體狀態(tài)、社會功能、心理測驗結果。身體狀態(tài)、社會功能、心理測驗結果。2.主訴和個人陳述主訴和個人陳述吸毒問題發(fā)生發(fā)展過程，求助原因吸毒問題發(fā)生發(fā)展過程，求助原因3.觀察和他人反映觀察和他人反映循證戒毒師觀察的結果和來訪者親友反映情況循證戒毒師觀察的結果和來訪者親友反映情況4.評估評估包括心理狀態(tài)的評估、吸毒原因分析、戒治難度判斷包括心理狀態(tài)的評估、吸毒原因分析、戒治難度判斷5.戒毒目標的制定戒毒目標的制定具體目標、最終目

2、標、近期目標與長遠目標。具體目標、最終目標、近期目標與長遠目標。6.戒毒方案的制定戒毒方案的制定采用的循證戒毒方法、雙方互動參與制定。采用的循證戒毒方法、雙方互動參與制定。7.循證戒毒過程循證戒毒過程循證戒毒各階段的任務與完成情況，不斷反饋修正循證戒毒各階段的任務與完成情況，不斷反饋修正8.咨詢效果評估咨詢效果評估來訪者自我評估及循證戒毒師的評估和相關測驗。來訪者自我評估及循證戒毒師的評估和相關測驗。1-4為診斷部分，為診斷部分，5-7為幫助部分，為幫助部分，8為評估部分為評估部分 （一）一般資料循證評估包括人口學資料、個人成長史、精神狀態(tài)、身體狀態(tài)、包括人口學資料、個人成長史、精神狀態(tài)、身體

3、狀態(tài)、社會功能、心理測驗結果。社會功能、心理測驗結果。個人成長史個人成長史里面可以介紹一些來訪者小時候的一些重里面可以介紹一些來訪者小時候的一些重要成長經歷；要成長經歷； 例如出生情況，學業(yè)工作狀況，小時例如出生情況，學業(yè)工作狀況，小時候較長時間離開父母等，如果有疾病史最好列出，還候較長時間離開父母等，如果有疾病史最好列出，還有來訪者的大概個性。有來訪者的大概個性。測驗結果測驗結果一般要寫全，標準分要標明，要有簡單的結一般要寫全，標準分要標明，要有簡單的結果解釋；果解釋；（前面寫的測驗結果和之后提到的所做測驗（前面寫的測驗結果和之后提到的所做測驗要一致）要一致）例如例如SCLSCL9090總分

4、超過總分超過160160，陽性項目數超過，陽性項目數超過4343項需要寫出來，超過項需要寫出來，超過2 2分的因子分也需要寫出具體分的因子分也需要寫出具體得分。得分。舉例 王某，女，王某，女，16歲，初三學生，與父母同住。父母為國歲，初三學生，與父母同住。父母為國家干部，家庭經濟狀況良好，父母雙方家族無精神疾家干部，家庭經濟狀況良好，父母雙方家族無精神疾病歷史。病歷史。王某是獨生女，足月順產，母親身體健康，孕、王某是獨生女，足月順產，母親身體健康，孕、產及哺乳期未服用特殊藥物。產及哺乳期未服用特殊藥物。3歲上幼兒園，歲上幼兒園，6歲上學歲上學后學習成績一直很好，又能幫助其他同學，深受同學后學習

5、成績一直很好，又能幫助其他同學，深受同學和老師的喜愛，并成為班里的小干部。和老師的喜愛，并成為班里的小干部。12歲來月經，歲來月經，周期不穩(wěn)定，身體健康，未患過重大疾病。周期不穩(wěn)定，身體健康，未患過重大疾病。6歲以前歲以前父親工作忙，母親工作三班倒，多與外公外婆一起生父親工作忙，母親工作三班倒，多與外公外婆一起生活?；睢?歲以后跟父母同住。父母關系好，對她要求高。歲以后跟父母同住。父母關系好，對她要求高。從小活潑外向，處處嚴格要求自己，追求完美。從小活潑外向，處處嚴格要求自己，追求完美。測試舉例心理測試結果與分析：心理測試結果與分析：選擇測試為選擇測試為SCL-90、SDS、SAS。1、SCL

6、-90測試各因子分如下：軀體化測試各因子分如下：軀體化2.4，強迫癥，強迫癥狀狀1.7，人際敏感，人際敏感2.5，抑郁，抑郁2.6，焦慮，焦慮3.8，敵對，敵對1.3，恐怖恐怖1.3，偏執(zhí)，偏執(zhí)1.0，精神病性，精神病性1.7，其他，其他1.6；總分；總分195；陽性項目數；陽性項目數47個。個。測驗結果顯示軀體化、人際敏感、抑郁、焦慮因子測驗結果顯示軀體化、人際敏感、抑郁、焦慮因子分明顯高于常模。分明顯高于常模。2、抑郁自評量表（、抑郁自評量表（SDS）標準分）標準分56分，提示有輕分，提示有輕度抑郁。度抑郁。3、焦慮自評量表（、焦慮自評量表（SAS）標準分）標準分65分，提示有中分，提示有

7、中度焦慮。度焦慮。（二）主訴和個人陳述主訴：簡要的說明目前的主要問題，要寫明時間主訴：簡要的說明目前的主要問題，要寫明時間（病程），字數不能過多，（病程），字數不能過多，不要用診斷用語例不要用診斷用語例如：如：“抑郁，焦慮，強迫抑郁，焦慮，強迫”。例：例：“失戀后，無法安心學習、睡眠差，食欲減失戀后，無法安心學習、睡眠差，食欲減退退1 1月余月余”；個人陳述：包括個人成長經歷，家庭狀況，吸毒個人陳述：包括個人成長經歷，家庭狀況，吸毒戒毒發(fā)生發(fā)展過程，求助原因。戒毒發(fā)生發(fā)展過程，求助原因。 （三）觀察和他人反映循證戒毒師觀察的內容有來訪者的體態(tài)，言談舉止，表情，精神循證戒毒師觀察的內容有來訪者的

8、體態(tài)，言談舉止，表情，精神狀態(tài)等，盡量用中性的詞匯來形容來訪者，不能用帶貶義的詞匯。狀態(tài)等，盡量用中性的詞匯來形容來訪者，不能用帶貶義的詞匯。例：咨詢師觀察：來訪者身體和智力均發(fā)育正常，講話聲音清晰，例：咨詢師觀察：來訪者身體和智力均發(fā)育正常，講話聲音清晰，情緒低落，意識清楚，接觸交談合作，言語流利，無幻覺、妄想，情緒低落，意識清楚，接觸交談合作，言語流利，無幻覺、妄想，無智能障礙，自知力完整，有明確的求助要求。從進入咨詢室到無智能障礙，自知力完整，有明確的求助要求。從進入咨詢室到敘述完畢，都表現得比較自如，但在談到上學的事情時，情緒明敘述完畢，都表現得比較自如，但在談到上學的事情時，情緒明顯

9、煩惱和焦慮。顯煩惱和焦慮。母親反映：王某從小活潑外向，認識的人都很喜歡她，但自尊心母親反映：王某從小活潑外向，認識的人都很喜歡她，但自尊心比較強，接受不了別人的批評。自從被老師批評后，一提起上學比較強，接受不了別人的批評。自從被老師批評后，一提起上學就不高興，身體不舒服，能在家學習，接受家教的輔導，跟親友就不高興，身體不舒服，能在家學習，接受家教的輔導，跟親友交往正常。交往正常。（四）評估包括心理狀態(tài)的評估、戒治能力的評估以及勞包括心理狀態(tài)的評估、戒治能力的評估以及勞動能力和入所后表現等的綜合評估。動能力和入所后表現等的綜合評估。評估要先分類，然后分層次，最后確定重點個評估要先分類，然后分層次

10、，最后確定重點個體。體。評 估 診 斷 舉 例評估評估，根據臨床資料的收集，該求助者的目前狀態(tài)如下：，根據臨床資料的收集，該求助者的目前狀態(tài)如下：精神狀態(tài)：精神狀態(tài)：自卑，情緒低落，失眠，注意力不集中。自卑，情緒低落，失眠，注意力不集中。生理功能改變：生理功能改變：睡眠差，無其他重大生理功能改變。睡眠差，無其他重大生理功能改變。社會功能狀況：社會功能狀況：人際交往能力較低，學習效果不人際交往能力較低，學習效果不好，與周圍同學關系冷淡。好，與周圍同學關系冷淡。原因分析：生物因素生物因素：不明顯：不明顯社會因素：社會因素：出生于知識份子家庭，家庭教育嚴格，要求出生于知識份子家庭，家庭教育嚴格，要求

11、高；研究生畢業(yè)找工作不順利；缺乏社會支持系統(tǒng)高；研究生畢業(yè)找工作不順利；缺乏社會支持系統(tǒng)的幫助，未得到父母、老師和同學的理解和關注。的幫助，未得到父母、老師和同學的理解和關注。 心理因素：心理因素：來訪者自幼深得到師長家人的寵愛。個性來訪者自幼深得到師長家人的寵愛。個性追求完美；由于找工作受挫，對自己產生負面的評追求完美；由于找工作受挫，對自己產生負面的評價；性格內向，應對人際關系能力較差，缺乏有效價；性格內向，應對人際關系能力較差，缺乏有效解決方式。解決方式。 生物因素可以結合年齡如青春期、更年期等；社會因生物因素可以結合年齡如青春期、更年期等；社會因素找近期發(fā)生的社會生活事件，社會支持系統(tǒng)

12、的狀素找近期發(fā)生的社會生活事件，社會支持系統(tǒng)的狀況，認知因素。況，認知因素。（五）咨 詢 目 標n具體目標和近期目標一般針對其目前的認知、情緒和具體目標和近期目標一般針對其目前的認知、情緒和行為問題，學習抗復吸技能；最終目標和長遠目標一行為問題，學習抗復吸技能；最終目標和長遠目標一般是完善其人格，構建合理的認知模式，徹底解除毒般是完善其人格，構建合理的認知模式，徹底解除毒癮，促進其心理的健康發(fā)展。癮，促進其心理的健康發(fā)展。范范 例例根據以上評估診斷，同求助者協商，確定根據以上評估診斷，同求助者協商，確定咨詢目標如下：咨詢目標如下：（）近期目標（）近期目標（具體目標具體目標）1 1、改變改變其不

13、合理的信念：其不合理的信念：2 2、改善改善其焦慮、煩躁的情緒狀態(tài)其焦慮、煩躁的情緒狀態(tài)3 3、學習完善抗復吸技能學習完善抗復吸技能（二）長遠目標（終極目標）（二）長遠目標（終極目標）拜托毒癮，促進拜托毒癮，促進心理健康水平的提高，心理健康水平的提高，達到達到人格完善，人格完善，增強增強自信心，自信心，學會學會接受現實，接受現實，學會學會心理自我調整，心理自我調整，減減少少情緒困擾和行為障礙在以后生活中出現的傾向性。情緒困擾和行為障礙在以后生活中出現的傾向性。（六）咨 詢 方 案“主要方法和適用原理主要方法和適用原理”部分簡單介紹并說明你的求部分簡單介紹并說明你的求助者適合此方法的理由即可，不

14、要過于繁瑣。助者適合此方法的理由即可，不要過于繁瑣。監(jiān)管矯正監(jiān)管矯正教育矯正教育矯正勞動矯正勞動矯正心理矯治心理矯治戒毒診斷評估等戒毒診斷評估等（七）具體循證戒毒過程包括階段的劃分，各階段的任務與完成情況。包括階段的劃分，各階段的任務與完成情況。要把每次咨詢的情況分開來寫清楚，不要按照要把每次咨詢的情況分開來寫清楚，不要按照咨詢的每個階段來寫；每次咨詢的目的，方法，咨詢的每個階段來寫；每次咨詢的目的，方法，過程、布置的家庭作業(yè)要詳細記錄。過程、布置的家庭作業(yè)要詳細記錄。咨詢的過程最好能體現咨詢中咨詢師的咨詢思咨詢的過程最好能體現咨詢中咨詢師的咨詢思路和來訪者的心理轉變過程；過程也要和你所路和來

15、訪者的心理轉變過程；過程也要和你所用的方法相一致。用的方法相一致。整個過程需要不斷跟蹤反饋，根據行為表現，整個過程需要不斷跟蹤反饋，根據行為表現，思想動態(tài)和心理狀況進行動態(tài)評估和方案修正。思想動態(tài)和心理狀況進行動態(tài)評估和方案修正。具體過程（一）階段大致分為：（只是示例）（一）階段大致分為：（只是示例） 1 1、診斷階段；、診斷階段； 2 2、咨詢階段；、咨詢階段； 3 3、鞏固階段。、鞏固階段。（二）具體過程：（二）具體過程：時間、目的、時間、目的、 方法、過程方法、過程第一次談話：時間第一次談話：時間XXXXXXXX年年X X月月X X日日目的：目的： 1 1、 了解基本情況。了解基本情況。

16、 2 2、 建立良好的咨詢關系。建立良好的咨詢關系。 3 3、 探尋改變的意愿。探尋改變的意愿。 4 4、 找出趙某當前急需解決的目標。找出趙某當前急需解決的目標。 5 5、 進行咨詢分析。進行咨詢分析。方法：方法：合理情緒療法合理情緒療法過程：過程： 1 1、填寫咨詢記錄表，詢問基本情況，介紹咨詢中的、填寫咨詢記錄表，詢問基本情況，介紹咨詢中的有關事項與規(guī)則；有關事項與規(guī)則； 2 2、做心理測驗、做心理測驗 3 3、攝入性談話收集臨床資料，探詢求助者的心理矛、攝入性談話收集臨床資料，探詢求助者的心理矛盾及改變意愿；盾及改變意愿； 4 4、將心理測驗結果反饋給求助者，并作出初步問題、將心理測驗

17、結果反饋給求助者，并作出初步問題分析分析 5 5、確定咨詢目標、確定咨詢目標 制定咨詢方案制定咨詢方案6 6、簡單介紹合理情緒療法的基本理論模型（、簡單介紹合理情緒療法的基本理論模型（ABCABC模型）模型）7 7、布置咨詢作業(yè)強化求助者對、布置咨詢作業(yè)強化求助者對ABCABC之間關系的理解之間關系的理解要求求助者，按照下列表格的模式，嘗試把自己所有要求求助者，按照下列表格的模式，嘗試把自己所有的問題都表示出來：的問題都表示出來：誘發(fā)事件誘發(fā)事件A A：戒毒失?。航涠臼〔涣记榫w不良情緒C C：焦慮，煩躁：焦慮，煩躁不合理信念不合理信念B B：戒毒失敗，說明我沒有能力；：戒毒失敗，說明我沒有能力；向求助介紹家庭作業(yè)的重要性，只有全面認真地認識向求助介紹家庭作業(yè)的重要性，只有全面認真地認識到自己的問題，思考自己的問題，才能解決自己的問到自己的問題，思考自己的問題，才能解決自己的問題。題。（八）效果評估效果評估的五個維度（求助者主觀體驗，社會效果評估的五個維度（求助者主觀體驗，社會適應，周圍人評價，