CRRT的臨床應(yīng)用(2015進修生)

1、危重癥疾病救治中的綠色通道危重癥疾病救治中的綠色通道 連續(xù)性腎臟替代治療連續(xù)性腎臟替代治療陜西省人民醫(yī)院腎臟內(nèi)科陜西省人民醫(yī)院腎臟內(nèi)科（Continuous renal replacement therapy, CRRT)危重癥疾病救治中的綠色通道危重癥疾病救治中的綠色通道 連續(xù)性腎臟替代治療連續(xù)性腎臟替代治療o為什么要倡導(dǎo)為什么要倡導(dǎo)CRRT?如何運用于臨床治療？如何運用于臨床治療？oCRRT的缺陷及其發(fā)展趨勢的缺陷及其發(fā)展趨勢o結(jié)語結(jié)語危重癥疾病救治中的綠色通道危重癥疾病救治中的綠色通道 連續(xù)性腎臟替代治療連續(xù)性腎臟替代治療血液凈化的含義血液凈化的含義危重癥疾病譜發(fā)生了變化危重癥疾病譜發(fā)生

2、了變化常規(guī)透析不能滿足需要常規(guī)透析不能滿足需要CRRT的提出的提出CRRT的定義的定義CRRT的命名的命名CBP的提出的提出o為什么要倡導(dǎo)為什么要倡導(dǎo)?為什么要倡導(dǎo)為什么要倡導(dǎo)?將患者的血液引出體外，通過凈化裝置，除去血液中將患者的血液引出體外，通過凈化裝置，除去血液中某些致病物質(zhì)，凈化血液，達到治療疾病的目的。某些致病物質(zhì)，凈化血液，達到治療疾病的目的。包括：包括：血液透析血液透析血液濾過血液濾過血液透析濾過血液透析濾過血液灌流血液灌流血漿置換血漿置換免疫吸附免疫吸附腹膜透析腹膜透析CRRT在病情的早期，在病情的早期，( (也可在后期也可在后期) )循環(huán)中可能存在循環(huán)中可能存在 某種有害性物

3、質(zhì)，致病性介質(zhì)，可以導(dǎo)致病人死某種有害性物質(zhì)，致病性介質(zhì)，可以導(dǎo)致病人死亡。亡。o為什么要倡導(dǎo)為什么要倡導(dǎo)?間斷性血液透析不能滿足需要間斷性血液透析不能滿足需要 !L無法在床邊治療無法在床邊治療L間斷治療間斷治療L不能有效模擬腎不能有效模擬腎 臟功能臟功能L未能縮短未能縮短ARF的的 病程及降低死亡率病程及降低死亡率o為什么要倡導(dǎo)為什么要倡導(dǎo)?o重癥疾病時腹膜的功能重癥疾病時腹膜的功能o腹腔感染腹腔感染o腹部手術(shù)腹部手術(shù)o腹膜透析緩慢的局限性腹膜透析緩慢的局限性o為什么要倡導(dǎo)為什么要倡導(dǎo)?腹膜透析也不能滿足需要腹膜透析也不能滿足需要 !腹膜透析示意圖腹膜透析示意圖問題：什么方法更適合呢？問題：

4、什么方法更適合呢？o為什么要倡導(dǎo)為什么要倡導(dǎo)?1960年年,Scribner等人提出等人提出CRRT1977年年,Kramer等人將等人將CAVH應(yīng)用于臨床應(yīng)用于臨床1979年，年，Bischoff和和Doehr應(yīng)用應(yīng)用CVVH治治療心臟手術(shù)后療心臟手術(shù)后ARF患者患者1982年，美國年，美國FDA批準批準CAVH在在ICU應(yīng)用應(yīng)用1982年，年，Bischoff和和Doehr將這一療法命名為將這一療法命名為CVVH，標志，標志CAVH系統(tǒng)更加復(fù)雜化系統(tǒng)更加復(fù)雜化1983年年,Lauer等人描述等人描述CRRT理論理論o為什么要倡導(dǎo)為什么要倡導(dǎo)?CRRT的確立的確立CRRT的確立的確立連續(xù)性腎

5、臟替代治療連續(xù)性腎臟替代治療（Continuous renal replacement therapy, CRRT)的命名的命名每年一次的國際每年一次的國際CRRT教育課程，編輯了教育課程，編輯了第一本專著第一本專著Critical care nephrology，使該，使該項技術(shù)規(guī)范化。項技術(shù)規(guī)范化。o為什么要倡導(dǎo)為什么要倡導(dǎo)? 1995年在美國圣地亞哥確定年在美國圣地亞哥確定CRRT的定義的定義為：采用任何一種替代受損的腎功能而進為：采用任何一種替代受損的腎功能而進行的每天持續(xù)行的每天持續(xù)24小時或接近小時或接近24小時的一種小時的一種長時間的長時間的連續(xù)連續(xù)的體外血液凈化治療技術(shù)。的體外

6、血液凈化治療技術(shù)。o為什么要倡導(dǎo)為什么要倡導(dǎo)?CRRT的定義的定義CRRT is defined as any extracorporeal blood purification therapy intended to substitute for impaired renal function over an extended period of time and applied for, or aimed at being applied for, 24 hours per day. Kidney International (2002) 62, 18531863 o為什么要倡導(dǎo)為什么要倡

7、導(dǎo)?CRRT的命名的命名 CAVH Kramer(1977) CVVH Bambauer-Bischoff(1981) CAVHD Geronemus(1984) CVVHD Uldall(1987) CAVHDF Ronco(1985) CVVHDF Ronco(1994) SCUF Paganini(1980)如何運用于臨床治療？如何運用于臨床治療？連續(xù)性動靜脈血液濾過連續(xù)性動靜脈血液濾過 CAVH連續(xù)性靜靜脈血液濾過連續(xù)性靜靜脈血液濾過 CVVH連續(xù)性動靜脈血液透析連續(xù)性動靜脈血液透析 CAVHD連續(xù)性靜靜脈血液透析連續(xù)性靜靜脈血液透析 CVVHD連續(xù)性動靜脈血液透析濾過連續(xù)性動靜脈血液

8、透析濾過 CAVHDF連續(xù)性血液透析濾過連續(xù)性血液透析濾過 CVVHDF動靜脈緩慢連續(xù)性超濾動靜脈緩慢連續(xù)性超濾 A-VSCUF靜靜脈緩慢連續(xù)性超濾靜靜脈緩慢連續(xù)性超濾 V-VSCUF連續(xù)性高通量透析連續(xù)性高通量透析 CHFD高容量血液濾過高容量血液濾過 HVHF 日間連續(xù)性腎臟替代治療日間連續(xù)性腎臟替代治療 DCRRTCBP的提出的提出CRRT在中國在中國20世紀世紀80年代初應(yīng)用年代初應(yīng)用CAVH治療治療ARF90年代進入蓬勃發(fā)展階段年代進入蓬勃發(fā)展階段2000年，黎磊石提出年，黎磊石提出CBPo為什么要倡導(dǎo)為什么要倡導(dǎo)?oCRRT在西北在西北地區(qū)地區(qū)o99年底第一臺年底第一臺o09-10

9、年配套三級年配套三級醫(yī)院醫(yī)院ICUo西安市近西安市近50臺臺o為什么要倡導(dǎo)為什么要倡導(dǎo)?o連續(xù)性血液濾過連續(xù)性血液濾過(CVVH，HVHF)和血液透析濾過和血液透析濾過(CVVHDF)o血漿置換血漿置換(Plasma exchange PE)，選擇性血漿分離，選擇性血漿分離 (二次濾過二次濾過double filtration plasmapheresis)o血液灌流血液灌流(Hemoperfusion)oCoupled plasma filtration adsorption(CPFA)o免疫吸附免疫吸附(Immunoadsorption)oMolecular adsorbent circa

10、lating system (MARS)o上述各種方式的組合上述各種方式的組合連續(xù)性血液凈化技術(shù)的組成o為什么要倡導(dǎo)為什么要倡導(dǎo)?大大 血脂（血脂（LDL、HDL）分分 蛋白蛋白 免疫球蛋白（免疫球蛋白（IgG.M.A）子子 免疫復(fù)合物免疫復(fù)合物 白蛋白白蛋白 內(nèi)毒素內(nèi)毒素 細胞因子細胞因子 炎癥介質(zhì)炎癥介質(zhì)中中 化學中毒化學中毒分分 膽紅素膽紅素子子 維生素維生素 尿素氮尿素氮 肌肌 酐酐小小 糖糖 水水分分 電解質(zhì)電解質(zhì)(Na、K、Ca、Cl)子子 水份（水份（H2O）吸吸附附療療法法血血透透灌灌流流血血漿漿置置換換雙雙重重過過濾濾各種血液凈化技術(shù)清除的物質(zhì)范圍各種血液凈化技術(shù)清除的物質(zhì)范

11、圍o為什么要倡導(dǎo)為什么要倡導(dǎo)?o為什么要倡導(dǎo)為什么要倡導(dǎo)?CBP的提出的提出 連續(xù)性動靜脈血液濾過（連續(xù)性動靜脈血液濾過（CAVH） 連續(xù)性腎臟替代治療（連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT） 連續(xù)性血液凈化（連續(xù)性血液凈化（ CBP） CRRT （Continuous Renal Replacement therapy） ？ CBP (Continuous Blood Purification) CBP的提出的提出o為什么要倡導(dǎo)為什么要倡導(dǎo)? 血液動力學穩(wěn)定血液動力學穩(wěn)定 清除溶質(zhì)緩慢平穩(wěn)清除溶質(zhì)緩慢平穩(wěn) 調(diào)節(jié)酸堿、電解質(zhì)水平療效確切調(diào)節(jié)酸堿、電解質(zhì)水平療效確切 有活動性出血者不影響治療有活動性出血

12、者不影響治療 強大的營養(yǎng)支持治療強大的營養(yǎng)支持治療 調(diào)節(jié)機體免疫功能調(diào)節(jié)機體免疫功能 小小孩的治療小小孩的治療o為什么要倡導(dǎo)為什么要倡導(dǎo)?CRRT的特點的特點危重癥疾病救治中的綠色通道危重癥疾病救治中的綠色通道 連續(xù)性腎臟替代治療連續(xù)性腎臟替代治療o為什么要倡導(dǎo)為什么要倡導(dǎo)CRRT?如何運用于臨床治療？如何運用于臨床治療？oCRRT的缺陷及其發(fā)展趨勢的缺陷及其發(fā)展趨勢o結(jié)語結(jié)語如何運用于臨床治療？如何運用于臨床治療？危重癥疾病救治中的綠色通道危重癥疾病救治中的綠色通道 連續(xù)性腎臟替代治療連續(xù)性腎臟替代治療CRRT的治療原理的治療原理CRRT治療的技術(shù)方法治療的技術(shù)方法lCRRT的設(shè)備的設(shè)備l治

13、療模式治療模式l血管通路血管通路l抗凝方式抗凝方式l液體管理液體管理CRRT的適應(yīng)癥的適應(yīng)癥CRRT的治療時機的治療時機CRRT的治療模式選擇的治療模式選擇臨床應(yīng)用臨床應(yīng)用 彌散清除彌散清除 對流清除對流清除 彌散和對流清除結(jié)合彌散和對流清除結(jié)合 吸附吸附溶質(zhì)清除原理溶質(zhì)清除原理液體平衡液體平衡l 超濾、脫水，精確的出入量平衡超濾、脫水，精確的出入量平衡如何運用于臨床治療？如何運用于臨床治療？如何運用于臨床治療？如何運用于臨床治療？o彌散彌散o對流對流o吸附吸附如何運用于臨床治療？如何運用于臨床治療？血液凈化效應(yīng)血液凈化效應(yīng) Blood Purification調(diào)節(jié)內(nèi)環(huán)境平衡調(diào)節(jié)內(nèi)環(huán)境平衡 R

14、egulate hemeostasis組織間液置換作用組織間液置換作用 Intercellular Replacement如何運用于臨床治療？如何運用于臨床治療？已知的內(nèi)穩(wěn)調(diào)節(jié)作用已知的內(nèi)穩(wěn)調(diào)節(jié)作用調(diào)節(jié)容量平衡調(diào)節(jié)容量平衡調(diào)節(jié)離子平衡調(diào)節(jié)離子平衡調(diào)節(jié)酸堿平衡調(diào)節(jié)酸堿平衡調(diào)節(jié)溫度平衡調(diào)節(jié)溫度平衡調(diào)節(jié)循環(huán)功能調(diào)節(jié)循環(huán)功能如何運用于臨床治療？如何運用于臨床治療？研究證實的內(nèi)環(huán)境調(diào)節(jié)作用研究證實的內(nèi)環(huán)境調(diào)節(jié)作用調(diào)節(jié)免疫細胞功能調(diào)節(jié)免疫細胞功能調(diào)節(jié)內(nèi)皮細胞功能調(diào)節(jié)內(nèi)皮細胞功能調(diào)節(jié)上皮細胞功能調(diào)節(jié)上皮細胞功能CRRT治療機制治療機制如何運用于臨床治療？如何運用于臨床治療？如何運用于臨床治療？如何運用于臨床

15、治療？CRRT的治療原理的治療原理CRRT治療的技術(shù)方法治療的技術(shù)方法lCRRT的設(shè)備的設(shè)備l治療模式治療模式l血管通路血管通路l抗凝方式抗凝方式l液體管理液體管理CRRT的適應(yīng)癥的適應(yīng)癥CRRT的治療時機的治療時機CRRT的治療模式選擇的治療模式選擇臨床應(yīng)用臨床應(yīng)用危重癥疾病救治中的綠色通道危重癥疾病救治中的綠色通道 連續(xù)性腎臟替代治療連續(xù)性腎臟替代治療如何運用于臨床治療？如何運用于臨床治療？百特百特BM 25貝朗貝朗DIAPACT如何運用于臨床治療？如何運用于臨床治療？連續(xù)性動靜脈血液濾過連續(xù)性動靜脈血液濾過 CAVH連續(xù)性靜靜脈血液濾過連續(xù)性靜靜脈血液濾過 CVVH連續(xù)性動靜脈血液透析連

16、續(xù)性動靜脈血液透析 CAVHD連續(xù)性靜靜脈血液透析連續(xù)性靜靜脈血液透析 CVVHD連續(xù)性動靜脈血液透析濾過連續(xù)性動靜脈血液透析濾過 CAVHDF連續(xù)性血液透析濾過連續(xù)性血液透析濾過 CVVHDF動靜脈緩慢連續(xù)性超濾動靜脈緩慢連續(xù)性超濾 A-VSCUF靜靜脈緩慢連續(xù)性超濾靜靜脈緩慢連續(xù)性超濾 V-VSCUF連續(xù)性高通量透析連續(xù)性高通量透析 CHFD高容量血液濾過高容量血液濾過 HVHF 日間連續(xù)性腎臟替代治療日間連續(xù)性腎臟替代治療 DCRRT如何運用于臨床治療？如何運用于臨床治療？q臨時性血管通路臨時性血管通路q永久性血管通路永久性血管通路直接穿刺動靜直接穿刺動靜脈脈深靜脈置管深靜脈置管股靜脈置

17、管股靜脈置管鎖骨下靜脈置管鎖骨下靜脈置管頸內(nèi)靜脈置管頸內(nèi)靜脈置管自體血管內(nèi)瘺自體血管內(nèi)瘺移植血管內(nèi)瘺移植血管內(nèi)瘺動靜脈內(nèi)瘺動靜脈內(nèi)瘺長期留置導(dǎo)管長期留置導(dǎo)管如何運用于臨床治療？如何運用于臨床治療？中心靜脈置管（股靜脈）動靜脈內(nèi)瘺如何運用于臨床治療？如何運用于臨床治療？如何運用于臨床治療？如何運用于臨床治療？l全身肝素化法全身肝素化法 首劑首劑 0.5-1.0mg/kg,維持量維持量 5-10mg/hl小劑量肝素化法小劑量肝素化法 首劑首劑 0.1-0.2mg/kg,維持量維持量 0.2mg/h.kgl邊緣肝素化法邊緣肝素化法 l低分子肝素化法低分子肝素化法 首劑首劑 3000-4000u,維持

18、量維持量 750u/hl體外肝素化法體外肝素化法l無肝素透析無肝素透析l局部枸櫞酸抗凝法局部枸櫞酸抗凝法l前列腺素抗凝法前列腺素抗凝法如何運用于臨床治療？如何運用于臨床治療？CRRT處方的制定處方的制定具體治療的執(zhí)行具體治療的執(zhí)行分級液體管理分級液體管理化驗指標的監(jiān)測化驗指標的監(jiān)測置換液的配方和置換方式的確定；置換液的配方和置換方式的確定；確定患者一定時間內(nèi)希望達到的目標；確定患者一定時間內(nèi)希望達到的目標；液體管理方案是動態(tài)的，需根據(jù)臨床條件經(jīng)常加液體管理方案是動態(tài)的，需根據(jù)臨床條件經(jīng)常加以調(diào)整；以調(diào)整；腎科醫(yī)師和主管醫(yī)師的經(jīng)常溝通，腎科醫(yī)師和主管醫(yī)師的經(jīng)常溝通， 護士和護士和病區(qū)護士的共同配

19、合，是至關(guān)重要的；病區(qū)護士的共同配合，是至關(guān)重要的；如何運用于臨床治療？如何運用于臨床治療？p處方制定處方制定置換液置換液A液基礎(chǔ)液配方液基礎(chǔ)液配方生理鹽水生理鹽水 3000mL5%葡萄糖液葡萄糖液 1000mL 鉀離子濃度根據(jù)血鉀濃鉀離子濃度根據(jù)血鉀濃25%硫酸鎂硫酸鎂 3.2mL 度調(diào)整度調(diào)整10%葡萄糖酸鈣葡萄糖酸鈣 40-45mL 如何運用于臨床治療？如何運用于臨床治療？滲透壓滲透壓=2（Na+ + K+）+葡萄糖濃度葡萄糖濃度=2（143.6+3.8） +13=308A液：液：生理鹽水生理鹽水 3000ml 5%葡萄糖葡萄糖 200ml注射用水注射用水 800ml10%葡萄糖酸鈣葡萄

20、糖酸鈣 40ml 25%硫酸鎂硫酸鎂 3.2ml 10%氯化鉀氯化鉀 12ml B液：液：Na+ 143.6Cl 116.7Ca+ 2.15Mg+ 1.57HCO3 35糖糖 13 低糖置換液配方低糖置換液配方 最終置換液離子濃度最終置換液離子濃度 最終置換液滲透壓最終置換液滲透壓 （mmol/L） （mOsm/Kg.H2O）注：正常人血漿滲透壓為注：正常人血漿滲透壓為280-310 mOsm/Kg.H2O參考文獻：參考文獻：1 1 肖觀清，黃英偉，邵詠紅，等肖觀清，黃英偉，邵詠紅，等. .連續(xù)性血液凈化中不同配方置換液的療效比較連續(xù)性血液凈化中不同配方置換液的療效比較. .內(nèi)科急危重癥雜內(nèi)科

21、急危重癥雜.2002.2002；8 8（3 3）：）：126-128.126-128.2 2 葉任高主編葉任高主編. .內(nèi)科學內(nèi)科學( (第五版第五版) )，人民衛(wèi)生出版社，人民衛(wèi)生出版社.P853-854.P853-854.5%碳酸氫鈉碳酸氫鈉 250ml如何運用于臨床治療？如何運用于臨床治療？如何運用于臨床治療？如何運用于臨床治療？p處方調(diào)整處方調(diào)整離子調(diào)整離子調(diào)整 鈉離子調(diào)整配方鈉離子調(diào)整配方 在原配方（在原配方（A+B）液體中加入）液體中加入 3%NaCl（mL） 注射用水（注射用水（mL） 鈉濃度鈉濃度(mmol/L)_ 33.33 0 147.6 50.00 0 149.6 66.

22、67 0 151.6 0 100 140.3 0 200 137.1 0 300 134.1 0 400 131.2 0 500 128.5 0 700 123.3 0 900 118.5 0 1000 116.2 鉀離子調(diào)整配方鉀離子調(diào)整配方在原配方（在原配方（A）液體中加入）液體中加入10%KCl（mL） 鉀濃度（鉀濃度（mmol/L）_ 0 0 6 1.89 8 2.53 10 3.14 12 3.79 14 4.42 16 5.05 18 5.68如何運用于臨床治療？如何運用于臨床治療？p處方調(diào)整處方調(diào)整離子調(diào)整離子調(diào)整二級以上水平的執(zhí)行，很大程度依賴二級以上水平的執(zhí)行，很大程度依賴C

23、RRT/病區(qū)病區(qū)護士進行持續(xù)準確的液體出入量的記錄護士進行持續(xù)準確的液體出入量的記錄 關(guān)鍵性參數(shù)發(fā)生變化時，及時向關(guān)鍵性參數(shù)發(fā)生變化時，及時向CBP/ 主管醫(yī)師主管醫(yī)師匯報，相互溝通，重新評價患者情況，對治療方匯報，相互溝通，重新評價患者情況，對治療方案重新調(diào)整案重新調(diào)整 CRRT/病區(qū)護士每日病區(qū)護士每日2-3次認真查對出入量統(tǒng)計表，次認真查對出入量統(tǒng)計表，避免人為誤差導(dǎo)致患者嚴重的高避免人為誤差導(dǎo)致患者嚴重的高/低容量血癥并導(dǎo)低容量血癥并導(dǎo)致血流動力學障礙。致血流動力學障礙。如何運用于臨床治療？如何運用于臨床治療？p具體治療的執(zhí)行具體治療的執(zhí)行對于病情穩(wěn)定、額外補充液體較少的患者適用；對于

24、病情穩(wěn)定、額外補充液體較少的患者適用；估計估計CRRT一次一次( 24h)或或24h內(nèi)應(yīng)清除的液體總量，然后平內(nèi)應(yīng)清除的液體總量，然后平均到每個小時，計算超濾率均到每個小時，計算超濾率(ml/h)；例如：準備例如：準備24h脫出脫出4L，則凈超濾率設(shè)為，則凈超濾率設(shè)為4/24=170ml/h；不考慮患者液體進入和生理排出的情況；不考慮患者液體進入和生理排出的情況；p一級水平液體管理一級水平液體管理如何運用于臨床治療？如何運用于臨床治療？p二級水平液體管理二級水平液體管理對于病情危重的患者，至少要做到二級水平對于病情危重的患者，至少要做到二級水平 了解患者進食、排泄和分泌情況了解患者進食、排泄和

25、分泌情況了解患者每日治療量了解患者每日治療量了解患者目前水負荷情況了解患者目前水負荷情況如何運用于臨床治療？如何運用于臨床治療？CRRT外總出量外總出量A：評估患者液體生理排出量：評估患者液體生理排出量(ml/h)：包括：包括皮膚呼吸失水、內(nèi)生水、尿量、大便皮膚呼吸失水、內(nèi)生水、尿量、大便 、滲液、胃液和其它、滲液、胃液和其它等；等；CRRT機器凈超濾量機器凈超濾量B：估計患者水負荷情況：估計患者水負荷情況(ml/h) ；CRRT外總?cè)肓客饪側(cè)肓?C：確定患者液體進入量：確定患者液體進入量(ml/h) ：包括晶：包括晶體體 、膠體、膠體 、口入和其它；、口入和其它；凈超濾率凈超濾率=(C+B)

26、-A p二級水平液體管理的具體方案二級水平液體管理的具體方案如何運用于臨床治療？如何運用于臨床治療？p二級管理的優(yōu)缺點二級管理的優(yōu)缺點將液體管理精確到了每一個小時將液體管理精確到了每一個小時;避免了相關(guān)科室隨意調(diào)整液體入量而對液體管理的影響避免了相關(guān)科室隨意調(diào)整液體入量而對液體管理的影響;當然當然,在患者出現(xiàn)特殊情況時在患者出現(xiàn)特殊情況時,如血壓變化等如血壓變化等,也影響了相關(guān)也影響了相關(guān)科室的治療執(zhí)行科室的治療執(zhí)行; 患者的液體生理排出量往往是根據(jù)前一天情況評估的患者的液體生理排出量往往是根據(jù)前一天情況評估的,而不而不是當天的實際排除量是當天的實際排除量;因此護士及時匯報病情和因此護士及時匯

27、報病情和CRRT醫(yī)師根據(jù)患者病情調(diào)整出醫(yī)師根據(jù)患者病情調(diào)整出超方案顯得更加重要超方案顯得更加重要如何運用于臨床治療？如何運用于臨床治療？l護理工作需注意的幾點問題護理工作需注意的幾點問題CRRT記錄單應(yīng)該每小時記錄單應(yīng)該每小時(整點整點)記錄記錄1次，對于重危病人有次，對于重危病人有特殊情況發(fā)生時應(yīng)隨時記錄特殊情況發(fā)生時應(yīng)隨時記錄盡量將患者每小時入量記準確盡量將患者每小時入量記準確,如果在如果在1小時內(nèi)入量有大幅小時內(nèi)入量有大幅度變化時度變化時,需及時調(diào)整出超需及時調(diào)整出超,并作記錄并作記錄每每8-12小時對患者實際液體入量和小時對患者實際液體入量和CRRT所設(shè)出超進行評所設(shè)出超進行評價價,對

28、于其中存在的出入平均到后對于其中存在的出入平均到后8-12小時完成小時完成如何運用于臨床治療？如何運用于臨床治療？p三級水平液體管理三級水平液體管理對于可以測定對于可以測定CVP、PAWP和和MAP的的ICU病房，應(yīng)達到三病房，應(yīng)達到三級水平級水平 ;決定所需的血流動力學指標：決定所需的血流動力學指標： CVP 6-12cmH2O PAWP 14-16mmHg MAP 10.7-13.2kPa(80-100mmHg)如果高于此范圍則增加脫水如果高于此范圍則增加脫水,小于此范圍則補充液體小于此范圍則補充液體,隨時隨時調(diào)整調(diào)整;如何運用于臨床治療？如何運用于臨床治療？CRRT液體管理方式的優(yōu)缺點液

29、體管理方式的優(yōu)缺點 一級一級 二級二級 三級三級優(yōu)點優(yōu)點 簡便性簡便性 + + + 達到液體平衡達到液體平衡 + + + 調(diào)整容量變化調(diào)整容量變化 + + + CRRT效能效能 + + +缺點缺點 護理工作量護理工作量 + + + 液體平衡出錯機會液體平衡出錯機會 + + + 血流動力學不穩(wěn)定性血流動力學不穩(wěn)定性 + + +如何運用于臨床治療？如何運用于臨床治療？p化驗指標的監(jiān)測化驗指標的監(jiān)測上機前至少應(yīng)測定電解質(zhì)、血糖濃度，血氣分析，凝血系上機前至少應(yīng)測定電解質(zhì)、血糖濃度，血氣分析，凝血系列和列和/或或ACT，最好還有肝、腎功，血、尿常規(guī)；，最好還有肝、腎功，血、尿常規(guī)；電解質(zhì)、血糖濃度、血

30、氣分析、凝血系列和電解質(zhì)、血糖濃度、血氣分析、凝血系列和/或或ACT，在，在上機后應(yīng)上機后應(yīng)4-6h測定一次直至指標穩(wěn)定，然后至少每測定一次直至指標穩(wěn)定，然后至少每12h常常規(guī)復(fù)查一次。規(guī)復(fù)查一次。血、尿常規(guī)，肝腎功至少血、尿常規(guī)，肝腎功至少1天復(fù)查一次天復(fù)查一次如何運用于臨床治療？如何運用于臨床治療？pCRRT的采血步驟的采血步驟血流和置換液停止2min，再以50ml/min速度循環(huán)1min后從動脈端取血，代表外周靜脈血的溶質(zhì)濃度。如何運用于臨床治療？如何運用于臨床治療？pCRRT操作中其它注意事項操作中其它注意事項嚴格按配方配置置換液和碳酸氫鈉液嚴格按配方配置置換液和碳酸氫鈉液嚴格無菌操作

31、嚴格無菌操作(配液、導(dǎo)管口消毒等配液、導(dǎo)管口消毒等)保持血路通暢，防止體外循環(huán)和濾器凝血保持血路通暢，防止體外循環(huán)和濾器凝血血流速度、靜脈壓和跨膜壓的監(jiān)測血流速度、靜脈壓和跨膜壓的監(jiān)測 防止導(dǎo)管位置移動、扭曲、折疊防止導(dǎo)管位置移動、扭曲、折疊防止導(dǎo)管脫落、受壓、斷開等防止導(dǎo)管脫落、受壓、斷開等生理鹽水沖管時觀察濾器凝血情況生理鹽水沖管時觀察濾器凝血情況其它其它如何運用于臨床治療？如何運用于臨床治療？如何運用于臨床治療？如何運用于臨床治療？CRRT的治療原理的治療原理CRRT治療的技術(shù)方法治療的技術(shù)方法lCRRT的設(shè)備的設(shè)備l治療模式治療模式l血管通路血管通路l抗凝方式抗凝方式l液體管理液體管理

32、CRRT的適應(yīng)癥的適應(yīng)癥CRRT的治療時機的治療時機CRRT的治療模式選擇的治療模式選擇臨床應(yīng)用臨床應(yīng)用危重癥疾病救治中的綠色通道危重癥疾病救治中的綠色通道 連續(xù)性腎臟替代治療連續(xù)性腎臟替代治療如何運用于臨床治療？如何運用于臨床治療？急性腎功能衰竭急性腎功能衰竭 復(fù)雜、嚴重的復(fù)雜、嚴重的ARF 伴伴MOF的的ARF 擠壓綜合癥擠壓綜合癥 溶血性尿毒癥綜合征溶血性尿毒癥綜合征 如何運用于臨床治療？如何運用于臨床治療？ 充血性心衰伴嚴重水腫充血性心衰伴嚴重水腫 肝功能衰竭伴嚴重水腫肝功能衰竭伴嚴重水腫 急性肺水腫急性肺水腫 ARDS ARDS 心臟體外循環(huán)手術(shù)防止水負荷過多心臟體外循環(huán)手術(shù)防止水負

33、荷過多 藥物中毒藥物中毒 急性溶血急性溶血 羊水栓塞羊水栓塞 毒蛇咬傷，蜂螯傷毒蛇咬傷，蜂螯傷 魚膽中毒，毒蕈中毒魚膽中毒，毒蕈中毒如何運用于臨床治療？如何運用于臨床治療？ 敗血癥、嚴重感染敗血癥、嚴重感染 SIRSSIRS 重癥出血性胰腺炎重癥出血性胰腺炎 休克休克 多臟器功能衰竭多臟器功能衰竭 重癥病毒感染早期（毒血癥時期）重癥病毒感染早期（毒血癥時期） CMVCMV、冠狀病毒、冠狀病毒、EBEB病毒病毒 嚴重燒傷嚴重燒傷如何運用于臨床治療？如何運用于臨床治療？嚴重酸堿平衡紊亂嚴重酸堿平衡紊亂嚴重低鈉血癥嚴重低鈉血癥嚴重電解質(zhì)紊亂嚴重電解質(zhì)紊亂高熱、中暑高熱、中暑如何運用于臨床治療？如何運

34、用于臨床治療？ 急慢性肝功能衰竭急慢性肝功能衰竭 肝移植圍手術(shù)期處理肝移植圍手術(shù)期處理 肝腎綜合征肝腎綜合征如何運用于臨床治療？如何運用于臨床治療？如何運用于臨床治療？如何運用于臨床治療？CRRT的治療原理的治療原理CRRT治療的技術(shù)方法治療的技術(shù)方法lCRRT的設(shè)備的設(shè)備l治療模式治療模式l血管通路血管通路l抗凝方式抗凝方式l液體管理液體管理CRRT的適應(yīng)癥的適應(yīng)癥CRRT的治療時機的治療時機CRRT的治療模式選擇的治療模式選擇臨床應(yīng)用臨床應(yīng)用危重癥疾病救治中的綠色通道危重癥疾病救治中的綠色通道 連續(xù)性腎臟替代治療連續(xù)性腎臟替代治療少尿（尿量少尿（尿量200ml/12h）無尿（尿量無尿（尿量

35、6.5mmol/L）重度酸中毒（重度酸中毒（pH30mmol/L）器官水腫（尤其是肺水腫）器官水腫（尤其是肺水腫）尿毒癥腦病尿毒癥腦病尿毒癥心包炎尿毒癥心包炎尿毒癥神經(jīng)病變尿毒癥神經(jīng)病變/心肌病變心肌病變重度高鈉重度高鈉/低鈉血癥（低鈉血癥（160/115mml/L）高熱高熱藥物過量藥物過量符合一項就應(yīng)開始治療符合一項就應(yīng)開始治療符合兩項應(yīng)立即強制性符合兩項應(yīng)立即強制性地給予治療地給予治療即使未達到以上的極限即使未達到以上的極限值，但同時存在多項異值，但同時存在多項異常時也應(yīng)開始治療常時也應(yīng)開始治療如何運用于臨床治療？如何運用于臨床治療？如何運用于臨床治療？如何運用于臨床治療？o什么時機治療比

36、較合適？什么時機治療比較合適？o具體標準？具體標準？如何運用于臨床治療？如何運用于臨床治療？26例例ARF患兒患兒14例接受了例接受了CRRT治療治療結(jié)果：結(jié)果：26例存活例存活11例，其中存活者或者是限制液體入量，或者在例，其中存活者或者是限制液體入量，或者在CRRT治療中再給與液體。接受治療中再給與液體。接受CRRT的患兒，的患兒，4例存活；而未例存活；而未限制液體或比較晚的行限制液體或比較晚的行CRRT治療的患兒全部死亡治療的患兒全部死亡結(jié)論：該類患者僅僅限制液體還不夠，應(yīng)盡早行結(jié)論：該類患者僅僅限制液體還不夠，應(yīng)盡早行CRRT治療，改善治療，改善患者預(yù)后患者預(yù)后 Michael M,e

37、t al.Pediatr Nephrol.2004;19(1):91-5干細胞移植兒童患者的液體負荷過多與干細胞移植兒童患者的液體負荷過多與ARF如何運用于臨床治療？如何運用于臨床治療？oCVVH的時機選擇目前比較一致的觀點是早期使用，甚至只要合并ARDS，其在臨床上的應(yīng)用可以先于機械通氣。 季大璽.中國血液凈化，2003,2：117-120如何運用于臨床治療？如何運用于臨床治療？如何運用于臨床治療？如何運用于臨床治療？CRRT的治療原理的治療原理CRRT治療的技術(shù)方法治療的技術(shù)方法lCRRT的設(shè)備的設(shè)備l治療模式治療模式l血管通路血管通路l抗凝方式抗凝方式l液體管理液體管理CRRT的適應(yīng)癥的

38、適應(yīng)癥CRRT的治療時機的治療時機CRRT的治療模式選擇的治療模式選擇臨床應(yīng)用臨床應(yīng)用危重癥疾病救治中的綠色通道危重癥疾病救治中的綠色通道 連續(xù)性腎臟替代治療連續(xù)性腎臟替代治療如何運用于臨床治療？如何運用于臨床治療？o為什么要倡導(dǎo)為什么要倡導(dǎo)?CRRT的治療模式的治療模式連續(xù)性動靜脈血液濾過連續(xù)性動靜脈血液濾過 CAVH連續(xù)性靜靜脈血液濾過連續(xù)性靜靜脈血液濾過 CVVH連續(xù)性動靜脈血液透析連續(xù)性動靜脈血液透析 CAVHD連續(xù)性靜靜脈血液透析連續(xù)性靜靜脈血液透析 CVVHD連續(xù)性動靜脈血液透析濾過連續(xù)性動靜脈血液透析濾過 CAVHDF連續(xù)性血液透析濾過連續(xù)性血液透析濾過 CVVHDF動靜脈緩慢連

39、續(xù)性超濾動靜脈緩慢連續(xù)性超濾 A-VSCUF靜靜脈緩慢連續(xù)性超濾靜靜脈緩慢連續(xù)性超濾 V-VSCUF連續(xù)性高通量透析連續(xù)性高通量透析 CHFD高容量血液濾過高容量血液濾過 HVHF 日間連續(xù)性腎臟替代治療日間連續(xù)性腎臟替代治療 DCRRT南京總醫(yī)院南京總醫(yī)院CRRT模式模式(n=573)65%65%1%1%2%2%19%19%1%1%12%12%CVVHCVVHCVVHDFCVVHDFCVVHDCVVHDHVHFHVHFCHFDCHFDCAVHCAVH如何運用于臨床治療？如何運用于臨床治療？如何運用于臨床治療？如何運用于臨床治療？高容量血液濾過對臨床癥狀的影響高容量血液濾過對臨床癥狀的影響*

40、R: responder; NR: non-responder #: P 0.05 vs balance and vs NR group-30-30-25-25-20-20-15-15-10-10-5-50 05 510101 12 23 34 45 56 67 78 89 91010HVHFHVHFCVVHCVVHHVHF與與CVVH治療期間對去甲腎上腺素需求的變化治療期間對去甲腎上腺素需求的變化如何運用于臨床治療？如何運用于臨床治療？Bellomo et al.Int Care Med 2001如何運用于臨床治療？如何運用于臨床治療？CRRT的治療原理的治療原理CRRT治療的技術(shù)方法治療的

41、技術(shù)方法lCRRT的設(shè)備的設(shè)備l治療模式治療模式l血管通路血管通路l抗凝方式抗凝方式l液體管理液體管理CRRT的適應(yīng)癥的適應(yīng)癥CRRT的治療時機的治療時機CRRT的治療模式選擇的治療模式選擇臨床應(yīng)用臨床應(yīng)用危重癥疾病救治中的綠色通道危重癥疾病救治中的綠色通道 連續(xù)性腎臟替代治療連續(xù)性腎臟替代治療如何運用于臨床治療？如何運用于臨床治療？心臟外科心臟外科腎內(nèi)科腎內(nèi)科麻醉ICU麻醉ICU心臟內(nèi)科心臟內(nèi)科消化科消化科急診科急診科呼吸科呼吸科普外科普外科骨科骨科神經(jīng)外科神經(jīng)外科神經(jīng)內(nèi)科神經(jīng)內(nèi)科婦產(chǎn)科婦產(chǎn)科其它科室其它科室23.423.414.414.410.510.56 5.55 5

42、5 55 54 42 3.52 25.75.7心外術(shù)后心外術(shù)后CRFCRFDNDN重肝，肝昏迷重肝，肝昏迷高血壓腎病高血壓腎病低鈉，高度水腫低鈉，高度水腫ARDSARDS多發(fā)傷并MODS多發(fā)傷并MODS重癥胰腺炎重癥胰腺炎急性腎衰急性腎衰重度顱腦損傷重度顱腦損傷產(chǎn)科術(shù)后產(chǎn)科術(shù)后癌癥術(shù)后癌癥術(shù)后肝移植術(shù)后肝移植術(shù)后其它其它n=234如何運用于臨床治療？如何運用于臨床治療？o典型病例介紹典型病例介紹如何運用于臨床治療？如何運用于臨床治療？CRRT治療重癥胰腺炎治療重癥胰腺炎患者，女，患者，女，2929歲歲酸中毒酸中毒輔助呼吸輔助呼吸尿量：尿量：1600-6610ml1600-6

43、610ml腎功正常腎功正常非腎臟病治療例證非腎臟病治療例證30-40萬萬元元 ！如何運用于臨床治療？如何運用于臨床治療？非腎臟病治療例證非腎臟病治療例證治療模式治療模式：CVVH治療處方治療處方：High flux (血流量血流量 260ml/min) High volume (4L/h)治療時間治療時間：72小時小時CRRT治療重癥胰腺炎治療重癥胰腺炎如何運用于臨床治療？如何運用于臨床治療？最終結(jié)果：痊愈最終結(jié)果：痊愈 _ 時間時間 K+ Na+ Cl- Ca2+ CO2-CP BU Cr PH PO2 PCO2 BE BAMY UAMY_04-1-27 4.2 162.2 - 0.91 -

44、 5.6 74.3 7.320 80 38 -4.8 694 1158404-1-28 4.7 136 99 1.6 21.7 5.62 83 7.385 92 35.5 -3.7 424 1400004-1-29 3.8 138.8 98 1.5 21.3 4.8 78.8 7.400 70.4 46.3 -1.2 04-1-30 3.8 137 103 1.9 27 7.430 73.3 35.5 -0.9 113 234604-2-2 47 714_不到不到3 3萬元萬元 ！如何運用于臨床治療？如何運用于臨床治療？o患者，女，患者，女，32歲，脾切除術(shù)后，歲，脾切除術(shù)后，MODS，SIR

45、S，酸中毒。，酸中毒。o氣管切開呼吸機支持，胃腸外營養(yǎng)支持。氣管切開呼吸機支持，胃腸外營養(yǎng)支持。如何運用于臨床治療？如何運用于臨床治療？CRRT治療多臟器功能障礙綜合征治療多臟器功能障礙綜合征：CVVH：HV，HF：近：近3月月：痊愈出院：痊愈出院 生命誠可貴生命誠可貴 金錢金錢“價價”更更高高 若要做選擇若要做選擇 生命不可拋生命不可拋如何運用于臨床治療？如何運用于臨床治療？CRRT治療高膽紅素血癥治療高膽紅素血癥病歷資料病歷資料患者男，患者男，5252歲，腎結(jié)石，歲，腎結(jié)石， 脾腎切除術(shù)后，脾腎切除術(shù)后，MODSMODS， 高膽紅素血癥高膽紅素血癥治療模式：治療模式： CVVH+CVVH+

46、血漿置換血漿置換+ +血漿透血漿透 析析治療處方：治療處方： 置換量置換量2L/h2L/h， 血流量血流量200ml/min200ml/min如何運用于臨床治療？如何運用于臨床治療？治療結(jié)果治療結(jié)果CVVH治療治療55h,血漿置換血漿置換2L血漿透析血漿透析6h血膽紅素下降血膽紅素下降：總膽總膽 78.7% (972.5/1235.5)直膽直膽 28.7% (73.5/256.1)間膽間膽 91.8% (899/979.4)CVVH+PD+PECRRT治療高膽紅素血癥治療高膽紅素血癥如何運用于臨床治療？如何運用于臨床治療？治療治療24h24h膽紅素下降：膽紅素下降：總膽總膽 71.9%71.9

47、% ( (888/1235.5888/1235.5) )直膽直膽 38.4%38.4% (98.3/256.1) (98.3/256.1)間膽間膽 80.6%80.6% (789.7/979.4 (789.7/979.4）治療結(jié)果治療結(jié)果CVVH+PE+PDCRRT治療高膽紅素血癥治療高膽紅素血癥如何運用于臨床治療？如何運用于臨床治療？患者男，患者男，35歲，歲，昏迷，氣管切開呼吸機輔助呼吸，無尿昏迷，氣管切開呼吸機輔助呼吸，無尿血液循環(huán)不穩(wěn)定血液循環(huán)不穩(wěn)定 低血壓、休克低血壓、休克多臟器功能損害多臟器功能損害 肝、腎、腦、心和血肝、腎、腦、心和血 液系統(tǒng)等液系統(tǒng)等血中金屬鉈含量遠遠超標血中金

48、屬鉈含量遠遠超標 遠遠高于致遠遠高于致 死劑量死劑量重度金屬鉈中毒重度金屬鉈中毒如何運用于臨床治療？如何運用于臨床治療？CRRT治療情況治療情況治療模式治療模式：CVVH+HPCVVH+HP治療處方治療處方：置換率：置換率2L/h，血流量，血流量200ml/min; 血液灌流每次血液灌流每次2.5-3h治療時間治療時間：CVVH 120h，HP 10hCVVHHPRPPVUfACVVH+HPCVVHHPRPPVUfACVVH+HPCVVHHPRPPVUfACVVH+HP如何運用于臨床治療？如何運用于臨床治療？如何運用于臨床治療？如何運用于臨床治療？患者，男，患者，男，83歲，腎癌術(shù)后歲，腎癌術(shù)

49、后10余年，慢性腎功能能衰竭，尿毒余年，慢性腎功能能衰竭，尿毒癥肺。胸悶氣短，呼吸困難，吸癥肺。胸悶氣短，呼吸困難，吸氧情況下氧飽和度在氧情況下氧飽和度在80%左右。左右。CRRT治療尿毒癥肺治療尿毒癥肺治療模式：治療模式：CVVH治療時間：治療時間：98h（24+12+12+10+10+10+10+10）如何運用于臨床治療？如何運用于臨床治療？尿毒癥肺尿毒癥肺如何運用于臨床治療？如何運用于臨床治療？如何運用于臨床治療？如何運用于臨床治療？0%0%10%10%20%20%30%30%40%40%50%50%60%60%70%70%80%80%90%90%100%100%01年01年02年02年

50、03年03年放棄放棄死亡死亡存活存活n=309經(jīng)經(jīng)CRRT治療后病情轉(zhuǎn)歸治療后病情轉(zhuǎn)歸2007.10.1-2011.11.30，我院共行，我院共行CRRT 263例，例，839人次人次如何運用于臨床治療？如何運用于臨床治療？如何運用于臨床治療？如何運用于臨床治療？涉及相關(guān)科室達涉及相關(guān)科室達20余個余個如何運用于臨床治療？如何運用于臨床治療？涉及病種涉及病種10余種余種開展高新血液凈化開展高新血液凈化技術(shù)技術(shù)如何運用于臨床治療？如何運用于臨床治療？目標目標危重癥疾病救治中的綠色通道危重癥疾病救治中的綠色通道 連續(xù)性腎臟替代治療連續(xù)性腎臟替代治療o為什么要倡導(dǎo)為什么要倡導(dǎo)CRRT?如何運用于臨床

51、治療？如何運用于臨床治療？oCRRT的缺陷及其發(fā)展趨勢的缺陷及其發(fā)展趨勢o結(jié)語結(jié)語oCRRT CRRT的缺陷及其發(fā)展趨勢的缺陷及其發(fā)展趨勢o10例例ARF合并合并MOF患者接受了生物人工腎的患者接受了生物人工腎的CRRT治療，該組治療，該組患者預(yù)計死亡率在患者預(yù)計死亡率在85%以上以上 o結(jié)果結(jié)果：生物人工腎在體外臨床運用中一直表現(xiàn)出持久的功能活：生物人工腎在體外臨床運用中一直表現(xiàn)出持久的功能活性，同時還表現(xiàn)出分化代謝和內(nèi)分泌功能。性，同時還表現(xiàn)出分化代謝和內(nèi)分泌功能。6例存活，例存活，1例放棄，例放棄，3例死于與生物人工腎和例死于與生物人工腎和ARF無關(guān)的并發(fā)癥。免疫功能下調(diào)無關(guān)的并發(fā)癥。免

52、疫功能下調(diào)o結(jié)論結(jié)論：具有生物人工腎的：具有生物人工腎的CRRT在在ARF合并合并MOF患者的治療中患者的治療中取得了比較滿意的效果，進一步的結(jié)果有待于取得了比較滿意的效果，進一步的結(jié)果有待于II期臨床實驗研究期臨床實驗研究 Humes HD,et al.Kidney Int.2004;66(4):1578-88含人細胞的生物人工腎治療含人細胞的生物人工腎治療ARF的臨床研究的臨床研究CRRT的缺陷及其發(fā)展趨勢的缺陷及其發(fā)展趨勢CRRT的缺陷及其發(fā)展趨勢的缺陷及其發(fā)展趨勢 如果目前的研究結(jié)果能被進一步證實，如果目前的研究結(jié)果能被進一步證實，那么那么CRRT療法將是療法將是ARF的標準治療方式。的標準治療方式。目前腎臟替代治療主要替代腎小球功能，目前腎臟替代治療主要替代腎小球功能，近年來有人已將替代腎小管功能的方式運近年來有人已將替代腎小管功能的方式運用于用于 I 期臨床，不久的將來一個完全替代期臨床，不