電解質(zhì)代謝及酸堿平衡失調(diào).

1、第二章第二章 水、電解質(zhì)代謝及酸堿平衡失調(diào)水、電解質(zhì)代謝及酸堿平衡失調(diào)菏澤醫(yī)專外科教研室菏澤醫(yī)專外科教研室 王王 軍軍Body water, electrolyte and acid-base imblancev 體液容量體液容量v 滲透壓滲透壓v 電解質(zhì)含量電解質(zhì)含量 第一節(jié)第一節(jié) 概概 述述No water no life !體液分布（成人體液分布（成人）體重體重%總體液總體液%細胞內(nèi)液細胞內(nèi)液4067細胞外液細胞外液2033血管內(nèi)血管內(nèi)58組織間組織間1525體重體重%50%；嬰兒；嬰兒80%；1歲歲65%；過胖；過胖10%20%；瘦；瘦10%。組織間液組織間液= 功能性細胞外液功能性細

2、胞外液 + 無功能性細胞外液無功能性細胞外液 （占體重（占體重1%2%）無功能性細胞外液無功能性細胞外液： 結(jié)締組織液和透細胞液（如腦脊液、關節(jié)液和消結(jié)締組織液和透細胞液（如腦脊液、關節(jié)液和消化液等）?；旱龋?。 血漿 組織間液 細胞內(nèi)液陽離子陽離子Na+14214612K+44150Ca2+5310-7Mg2+217陰離子陰離子Cl-1031143HCO3-242710SO42-11HPO42-22116Protein16540細胞內(nèi)、外液的電解質(zhì)濃度（細胞內(nèi)、外液的電解質(zhì)濃度（mol/L） K+ Mg2+ HPO42- Albumin Na+Cl- HCO3-Na+Cl- HCO3-Alb

3、umin ICF=intracellular fluid ISF=interstitial fluid PV=plasma volume ECF=extracellular fluidBody fluid ICFISFPVECFExtracellular Osmolality=Intracellular Osmolality=290310mmol/L 水的出入平衡水的出入平衡 攝入量攝入量 排出量排出量飲水飲水 10001500 尿量尿量 10001500食物含水食物含水 700 糞便糞便 150食物氧化內(nèi)生水食物氧化內(nèi)生水 300 皮膚蒸發(fā)皮膚蒸發(fā) 500 呼吸道失水呼吸道失水 350總計總

4、計 20002500 總計總計 20002500正常人每日水出入量（正常人每日水出入量（ml）體液平衡及滲透壓的調(diào)節(jié)體液平衡及滲透壓的調(diào)節(jié)體液平衡及滲透壓的調(diào)節(jié)體液平衡及滲透壓的調(diào)節(jié)血容量維持血容量維持神經(jīng)神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)內(nèi)分泌系統(tǒng)滲透壓維持滲透壓維持下丘腦垂體下丘腦垂體抗利尿激素系統(tǒng)抗利尿激素系統(tǒng)腎素醛固酮系統(tǒng)腎素醛固酮系統(tǒng)ADH的作用機理的作用機理 滲透壓滲透壓-下丘腦滲透壓感受器興奮下丘腦滲透壓感受器興奮 血容量血容量-左房胸腔大左房胸腔大V容量感受器興奮容量感受器興奮 動脈壓動脈壓-頸頸A竇壓力感受器興奮竇壓力感受器興奮腎遠曲小管腎遠曲小管重吸收水分重吸收水分 尿尿 量量 尿尿 比比 重

5、重ADH腎素腎素-AT-醛固酮系統(tǒng)醛固酮系統(tǒng)循環(huán)血量循環(huán)血量入球小入球小A感受器興奮感受器興奮致密斑興奮致密斑興奮交感交感N興奮興奮近球細胞近球細胞腎上腺皮質(zhì)腎上腺皮質(zhì)保保Na+排排 K+血血 容容 量量 腎素腎素肝臟肝臟 AT原原ATATAT醛固酮醛固酮第二節(jié)第二節(jié) 水、電解質(zhì)平衡紊亂水、電解質(zhì)平衡紊亂 v 容量失調(diào)容量失調(diào) v 濃度失調(diào)濃度失調(diào) v 成分失調(diào)成分失調(diào) 一、水和鈉的代謝紊亂一、水和鈉的代謝紊亂等滲性脫水等滲性脫水 isotonic dehydration1低滲性脫水低滲性脫水 hypotonic dehydration2高滲性脫水高滲性脫水 hypertonic dehydr

6、ation3（一）等滲性缺水（一）等滲性缺水外科最容易發(fā)生的。水外科最容易發(fā)生的。水/鈉鈉=1：1 ；細胞外液滲透壓正常。細胞外液滲透壓正常。細胞內(nèi)液量基本不變細胞內(nèi)液量基本不變組織間液減少組織間液減少 血漿減少血漿減少如果如果體液體液持續(xù)持續(xù)喪失喪失細胞內(nèi)缺水細胞內(nèi)缺水醛固酮遠曲腎 小管重 吸收鈉細胞外液量病理生理病理生理等滲性缺水等滲性缺水常見的病因：常見的病因：消化液的急劇喪失：消化液的急劇喪失：腸外瘺腸外瘺 大量嘔吐、腹瀉等大量嘔吐、腹瀉等體液喪失在感染區(qū)或軟組織區(qū)體液喪失在感染區(qū)或軟組織區(qū)： 腹腔感染腹腔感染 腸梗阻腸梗阻 燒傷早期等燒傷早期等等滲性缺水等滲性缺水 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)1

7、、缺水：舌干燥，眼窩凹陷，皮膚干燥、松弛、少尿等缺水：舌干燥，眼窩凹陷，皮膚干燥、松弛、少尿等2、缺鈉：惡心、厭食、乏力，、缺鈉：惡心、厭食、乏力，無明顯口渴無明顯口渴3、血容量下降：短時間大量喪失達體重、血容量下降：短時間大量喪失達體重5%以上可出現(xiàn)休以上可出現(xiàn)休 克癥狀克癥狀4、可伴有酸堿平衡失調(diào)、可伴有酸堿平衡失調(diào)5、實驗室檢查：、實驗室檢查： 血濃縮、血濃縮、Na+、Cl無明顯降低、尿比重無明顯降低、尿比重等滲性缺水等滲性缺水 診斷診斷1、存在引起等滲性缺水的病因、存在引起等滲性缺水的病因2、臨床表現(xiàn)、臨床表現(xiàn) 明確診斷明確診斷3、實驗室檢查、實驗室檢查等滲性缺水等滲性缺水 治療治療原

8、則：原則：1、去除病因、去除病因 2、補充平衡鹽溶液或等滲鹽水、補充平衡鹽溶液或等滲鹽水 乳酸鈉林格液乳酸鈉林格液 碳酸氫鈉等滲鹽水碳酸氫鈉等滲鹽水 0.9生理鹽水生理鹽水 含含Na+、Cl- 各各154mmol/L需補液量（需補液量（ml) Hct上升值Hct正常值體重(kg) 250水2000ml和鈉4.5g 含含Na+154mmol/L,含含Cl-103mmol/L（二）低滲性缺水（二）低滲性缺水v失鈉多于失水失鈉多于失水v細胞外液呈低滲透狀態(tài)細胞外液呈低滲透狀態(tài)低滲性缺水低滲性缺水 病因病因：鈉丟失過多或補充過少鈉丟失過多或補充過少1.消化液持續(xù)性丟失消化液持續(xù)性丟失2.大創(chuàng)面慢性滲液

9、大創(chuàng)面慢性滲液3.較長時間應用排鈉利尿劑而未補鈉較長時間應用排鈉利尿劑而未補鈉4.禁食病人補葡萄糖液多而補電解質(zhì)液少禁食病人補葡萄糖液多而補電解質(zhì)液少病理生理：病理生理： 早期：早期：ADHADH分泌減少分泌減少-尿量增加尿量增加 晚期：晚期： . .組織間液入血組織間液入血-部分補償血容量部分補償血容量 . .血容量減少血容量減少-腎素腎素- -醛固酮醛固酮-吸收鈉、氯、水吸收鈉、氯、水 -尿量少，尿氯化鈉降低。尿量少，尿氯化鈉降低。 . .血容量減少血容量減少-ADH-ADH增加增加-尿少。尿少。 . .血容量明顯下降血容量明顯下降-休克休克低滲性缺水低滲性缺水臨床表現(xiàn)：臨床表現(xiàn)：神志不清

10、、腱反射減弱或消失、肌痙攣性抽痛、昏迷惡心、嘔吐、視物模糊、血壓不穩(wěn)、站立性暈倒癥癥 狀狀120 休克重重度度130中中度度135疲乏、頭暈、手足麻木輕輕度度尿鈉血清鈉（mmol/L)血壓低滲性缺水低滲性缺水缺鹽量缺鹽量（g/Kg體重）體重）0.50.50.5-0.750.5-0.750.75-1.250.75-1.25低滲性缺水低滲性缺水診斷：診斷：v 血清鈉檢測：血清鈉檢測：135135mmolmmol/L/Lv 尿液檢測：尿液檢測： 尿比重：尿比重： 1.0101.010 尿鈉、尿氯尿鈉、尿氯v RBCRBC、HbHb 計數(shù)、計數(shù)、HCTHCT、BUNBUN等等低滲性缺水低滲性缺水治療：

11、治療： 原則原則v 積極處理原發(fā)病積極處理原發(fā)病v 分次補充高滲鹽水或含鹽溶液分次補充高滲鹽水或含鹽溶液v 隨時檢測、及時調(diào)整隨時檢測、及時調(diào)整1.積極治療原發(fā)疾病2.糾正低滲,補充血容量 輕、中度缺鈉輕、中度缺鈉: 口服鹽水或靜脈輸入生理鹽水口服鹽水或靜脈輸入生理鹽水 重度缺鈉休克重度缺鈉休克首先補足血容量首先補足血容量（晶體：膠體（晶體：膠體2 23 3：1 1）以改善循環(huán)）以改善循環(huán) 酌情給高滲鹽水（酌情給高滲鹽水（5 5NSNS、5 5GNS)GNS)。 監(jiān)測血氣和電解質(zhì)，尿量監(jiān)測血氣和電解質(zhì)，尿量4040mlmlh h補鉀。補鉀。 糾正酸中毒糾正酸中毒需補鈉量需補鈉量（mmol）【血

12、鈉正常值血鈉正常值（mmolL）血鈉測得值血鈉測得值 （mmolL）】體重體重（Kg）0.6（女性為（女性為0.5）按按17 mmol Na1g鈉鹽鈉鹽病例分析：病例分析： 女性病人，體重女性病人，體重55Kg，血清鈉濃度為，血清鈉濃度為118mmolL,請計算病人第一天需補液量及選擇液體種類。請計算病人第一天需補液量及選擇液體種類。（三）高滲性缺水（三）高滲性缺水 失水多于失鈉失水多于失鈉 細胞外液呈高滲透狀態(tài)細胞外液呈高滲透狀態(tài)高滲性缺水高滲性缺水病因病因：v1.水分攝入不足：如吞咽困難、高滲溶液補充過水分攝入不足：如吞咽困難、高滲溶液補充過多。多。v2.水分喪失過多：如高熱出汗，大面積燒

13、傷暴露水分喪失過多：如高熱出汗，大面積燒傷暴露療法等。療法等。 病理病理 細胞外液高滲 下丘腦口渴中樞 口渴飲水 ADH 水重吸收 尿量 繼續(xù)缺水 血容量 醛固酮 故出現(xiàn)口渴，尿少，尿比重高。故出現(xiàn)口渴，尿少，尿比重高。 由于腦細胞內(nèi)的脫水，故臨床上常出現(xiàn)由于腦細胞內(nèi)的脫水，故臨床上常出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。 分分 度度 缺水量缺水量 （占體重（占體重） 輕輕 24% 口口 渴渴 中中 46% 煩渴、唇舌干燥、皮膚煩渴、唇舌干燥、皮膚 彈性差、眼窩凹、尿少、彈性差、眼窩凹、尿少、 比重高比重高 重重 6% 神經(jīng)癥狀、躁狂、幻覺、神經(jīng)癥狀、躁狂、幻覺、 譫妄、昏迷，低血容量譫妄、

14、昏迷，低血容量 性休克性休克臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)血清鈉血清鈉變化不大變化不大增高增高明顯增高明顯增高臨床表現(xiàn)：臨床表現(xiàn)：高滲性缺水高滲性缺水 診斷：診斷： 病史病史 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 實驗室檢查：實驗室檢查： 血液濃縮血液濃縮 尿比重尿比重 血血NaNa150mmol/L150mmol/L高滲性缺水高滲性缺水15%GS或者0.45%的鹽水2每喪失1%，補液400500ml3一般2天內(nèi)補給治療治療二、鉀代謝失調(diào)二、鉀代謝失調(diào)正常血漿鉀濃度：正常血漿鉀濃度：3.53.55.5mmol/L5.5mmol/L鉀在人體的主要生理作用鉀在人體的主要生理作用(1)(1)參與細胞內(nèi)的正常代謝參與細胞內(nèi)的正常代謝(

15、2)(2)維持細胞內(nèi)容量、離子、滲透壓及維持細胞內(nèi)容量、離子、滲透壓及 酸堿平衡酸堿平衡(3)(3)維持神經(jīng)肌肉細胞應激性維持神經(jīng)肌肉細胞應激性 NaNa+ +KK + + +HCO+HCO3 3- - Ca Ca2+2+Mg+Mg2+2+H+H+ + (4)(4)維持心肌的正常功能維持心肌的正常功能 NaNa+ + Ca+ Ca2+2+ +HCO +HCO3 3- - K K + + +Mg +Mg2+2+H+H+ + （一）低鉀血癥（一）低鉀血癥 血鉀濃度血鉀濃度3.5mmol/L病因病因 ： 攝入不足攝入不足 丟失過多丟失過多 經(jīng)腎、腎外途徑經(jīng)腎、腎外途徑 分布異常分布異常 大量輸注葡萄

16、糖和胰島素合用；大量輸注葡萄糖和胰島素合用； 堿中毒堿中毒低鉀血癥低鉀血癥臨床表現(xiàn)：臨床表現(xiàn)：骨骼肌骨骼肌( (肢體、軀干、呼吸肌肢體、軀干、呼吸肌) )胃腸道平滑肌胃腸道平滑肌心肌心肌 T T波低平或倒置，波低平或倒置，STST段降低，段降低，Q-TQ-T間期延間期延 長，出現(xiàn)長，出現(xiàn)U U波波低鉀性堿中毒低鉀性堿中毒 反常性酸性尿反常性酸性尿 * *ECFECF減少時缺水、缺鈉明顯，低鉀不明顯減少時缺水、缺鈉明顯，低鉀不明顯 補液后低鉀加重補液后低鉀加重v低鉀低鉀 堿中毒堿中毒 反常性酸性尿反常性酸性尿v高鉀高鉀 酸中毒酸中毒 反常性堿性尿反常性堿性尿治療治療 積極治療原發(fā)疾病積極治療原發(fā)

17、疾病 補鉀補鉀 原則原則能口服者盡量口服能口服者盡量口服 臨床常用臨床常用10%10%氯化鉀氯化鉀 靜脈補鉀切忌推注靜脈補鉀切忌推注 靜脈補鉀注意：靜脈補鉀注意： 不宜過濃不宜過濃(0.3%) (0.3%) 不宜過快不宜過快(4040mlml） 不宜過大（不宜過大（3-3-6g/d6g/d；8g/d8g/d分次補給）分次補給） （二）高鉀血癥 （5.55.5mmolmmol/L/L） （一）（一） 病因：病因： 攝入過多攝入過多 如：輸庫血，輸入鉀太多如：輸庫血，輸入鉀太多 排泄少排泄少 如：腎衰、應用保鉀利尿劑、鹽皮如：腎衰、應用保鉀利尿劑、鹽皮質(zhì)激素不足質(zhì)激素不足 細胞內(nèi)移出細胞內(nèi)移出 如

18、如: :酸中毒、缺氧、溶血、組酸中毒、缺氧、溶血、組織損傷織損傷 （二）（二） 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 無特異性無特異性可有神志淡漠，感覺異常，肢體軟弱可有神志淡漠，感覺異常，肢體軟弱 嚴重者有微循環(huán)障礙的表現(xiàn)嚴重者有微循環(huán)障礙的表現(xiàn)心律變慢并心律不齊，最危險時可心跳驟停心律變慢并心律不齊，最危險時可心跳驟停 心電圖改變：心電圖改變： 波高尖波高尖，間期延長，波增寬，間期延長，波增寬，- -間期延長。間期延長。 （三）（三） 診斷：診斷：1.1.有引起高血鉀的病因，出現(xiàn)無法用原有引起高血鉀的病因，出現(xiàn)無法用原發(fā)病解釋的臨床表現(xiàn)應考慮高血鉀發(fā)病解釋的臨床表現(xiàn)應考慮高血鉀2.2.查血鉀查血鉀5.55.5

19、mmolmmol/L/L而確診而確診 3.3.心電圖有輔助作用心電圖有輔助作用 ( (四四) )治療治療： 停止鉀的進入停止鉀的進入 迅速降血鉀：迅速降血鉀： 促進鉀進入細胞內(nèi)： 5%5%NaHCONaHCO3 3 胰島素胰島素5 5g g糖糖/1U/1U靜脈滴注靜脈滴注 腎功能不全者：腎功能不全者：1010葡萄糖酸鈣葡萄糖酸鈣100ml100ml11.211.2乳乳鈉鈉50ml50ml2525GS400mlGS400ml 20U20U胰島素，胰島素，24h24h靜滴靜滴 促進鉀的排泄： 陽離子交換樹脂、加導瀉藥陽離子交換樹脂、加導瀉藥 透析透析 積極預防心律失常: 10%10%葡萄糖酸鈣葡萄

20、糖酸鈣三、低鈣血癥三、低鈣血癥低鈣血癥：血清鈣低于低鈣血癥：血清鈣低于2mmol/L2mmol/Lv病因：急性重癥胰腺炎，甲狀旁腺受損傷、腎功病因：急性重癥胰腺炎，甲狀旁腺受損傷、腎功 能衰竭、胰瘺或小腸、維生素能衰竭、胰瘺或小腸、維生素D D缺乏。缺乏。v臨床表現(xiàn)：神經(jīng)肌肉興奮性增強臨床表現(xiàn)：神經(jīng)肌肉興奮性增強手足抽搐、耳前叩擊試驗手足抽搐、耳前叩擊試驗、TrousseauTrousseau征征v治療：糾正原發(fā)病，同時用葡萄糖酸鈣或氯化鈣治療：糾正原發(fā)病，同時用葡萄糖酸鈣或氯化鈣 靜注，以緩解癥狀。靜注，以緩解癥狀。 正常成人體內(nèi)鎂總量約正常成人體內(nèi)鎂總量約23.5g23.5g。 血清鎂濃度

21、正常值為血清鎂濃度正常值為0.70.71.1mmol/L1.1mmol/L。鎂缺乏鎂缺乏 ( (Magnesium deficiency)Magnesium deficiency) 原因：原因： 長時期的胃腸道消化液喪失，如腸瘺或長時期的胃腸道消化液喪失，如腸瘺或大部小腸切除術后，加上進食少，長期應用大部小腸切除術后，加上進食少，長期應用無鎂溶液治療，無鎂溶液治療， 急性胰腺炎等。急性胰腺炎等。 四、低鎂血癥四、低鎂血癥診斷：診斷：v記憶力減退、精神緊張、易激動、神志記憶力減退、精神緊張、易激動、神志 不清、煩躁不安、手足徐動癥樣運行等。不清、煩躁不安、手足徐動癥樣運行等。v病人面容蒼白、萎頓

22、。嚴重缺鎂者可有癲癇發(fā)病人面容蒼白、萎頓。嚴重缺鎂者可有癲癇發(fā)作。作。v某些低鉀血病病人中，補鉀后情況仍無改善某些低鉀血病病人中，補鉀后情況仍無改善時，應考慮有關鎂缺乏；發(fā)生抽搐并懷疑與缺鈣時，應考慮有關鎂缺乏；發(fā)生抽搐并懷疑與缺鈣有關關的病人，注射鈣劑不能解除抽搐時，也應有關關的病人，注射鈣劑不能解除抽搐時，也應懷疑有鎂缺乏。懷疑有鎂缺乏。v鎂負荷試驗，有助于鎂缺乏的診斷。鎂負荷試驗，有助于鎂缺乏的診斷。 低鎂血癥低鎂血癥低鎂血癥低鎂血癥治療治療：按按0.25mmol/(kg0.25mmol/(kgd)d)的劑量補充鎂鹽。的劑量補充鎂鹽。常用氯化鎂溶液或硫酸鎂溶液靜脈滴注。常用氯化鎂溶液或硫

23、酸鎂溶液靜脈滴注。一般量為一般量為50%50%硫酸鎂硫酸鎂2.52.5 5ml5ml，肌肉注射或稀肌肉注射或稀釋后靜脈注射。釋后靜脈注射。酸堿平衡的維持酸堿平衡的維持PH體液緩沖腎臟排泄呼吸HCO3-/H2CO3CO2排出Na+-H+交換尿的酸化NH4 +排出HCO3-重吸收第三節(jié)第三節(jié) 酸堿平衡失調(diào)酸堿平衡失調(diào)pH=6.1+ lgHCO3-/(0.03PaCO2) 酸堿平衡公式的意義酸堿平衡公式的意義 正常動脈血的正常動脈血的pH為（為（Hnderson-Hasselbach） =6.1+ lg24/(0.03 40)=6.1+ lg20/1=7.4pH 7.35-7.45 酸堿平衡紊亂的類

24、型酸堿平衡紊亂的類型H2CO3 (1)HCO3 (20)pH 代謝性因素代謝性因素( (堿堿) )呼吸性因素呼吸性因素( (酸酸) )代謝性堿中毒代謝性堿中毒代謝性酸中毒代謝性酸中毒呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒呼吸性堿中毒呼吸性堿中毒原發(fā)性原發(fā)性病因病因一、代謝性酸中毒一、代謝性酸中毒HCO-3H2CO3外科最常見的酸堿平衡失調(diào)外科最常見的酸堿平衡失調(diào)酸性物質(zhì)產(chǎn)生過多酸性物質(zhì)產(chǎn)生過多乳酸酸中毒、酮癥酸中毒乳酸酸中毒、酮癥酸中毒過量供給過量供給NH4Cl、鹽酸精氨酸、鹽酸鹽酸精氨酸、鹽酸堿性物質(zhì)丟失過多堿性物質(zhì)丟失過多重度腹瀉重度腹瀉瘺瘺輸尿管乙狀結(jié)腸吻合輸尿管乙狀結(jié)腸吻合碳酸酐酶抑制劑碳酸酐酶抑制

25、劑乙酰唑胺乙酰唑胺腎功能不全腎功能不全H+排出障礙排出障礙HCO-3吸收障礙吸收障礙代酸的原因代酸的原因正常正常pH7.357.45HCO-3H2CO3呼出呼出CO2HCO-3重吸收重吸收腎小管上皮細胞中腎小管上皮細胞中碳酸酐酶碳酸酐酶、谷氨酰酶谷氨酰酶活性活性H2CO3機體的代償機體的代償 輕癥者無明顯表現(xiàn)輕癥者無明顯表現(xiàn) 最明顯是最明顯是呼吸深快呼吸深快 R=40-50次次/分分呼出的氣體帶酮味呼出的氣體帶酮味 面色潮紅面色潮紅 心臟代償心臟代償HR，BP ，心律不齊心律不齊 神經(jīng)反應性神經(jīng)反應性 腱反射腱反射 ，嗜睡、神志不清，嗜睡、神志不清 HCO-3H2CO3代酸的臨床表現(xiàn)代酸的臨床

26、表現(xiàn) 診斷診斷 病史病史 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 血氣分析確診：血氣分析確診： PHPH，HCOHCO3 3- -，COCO2 2CPCP 治療：治療： 治療原發(fā)病（首位）治療原發(fā)?。ㄊ孜唬?糾酸糾酸 原則原則：邊治療邊糾酸邊觀察。邊治療邊糾酸邊觀察。 輕度輕度（HCOHCO- -3 3 161618mmol/L)18mmol/L) 消除病因適當補液可自行糾正消除病因適當補液可自行糾正, ,不用堿性藥。不用堿性藥。 重度重度（HCOHCO- -3 310mmol/L10mmol/L） 立即輸液和給堿性藥：立即輸液和給堿性藥： 臨床上常首次給臨床上常首次給5%5%NaHCONaHCO3 3 100-2

27、50ml100-250ml， 2-42-4小時復查血氣、電解質(zhì)小時復查血氣、電解質(zhì) 注意避免高鈉、注意避免高鈉、預防低鈣、預防低鈣、低鉀低鉀 二、代謝性堿中毒 概念概念原發(fā)改變?yōu)檠性l(fā)改變?yōu)檠蠬COHCO- -3 3增多，增多，PHPH值升高值升高堿性物質(zhì)攝入過多堿性物質(zhì)攝入過多長期服用長期服用NaHCO3片片酸性物質(zhì)丟失過多酸性物質(zhì)丟失過多胃酸丟失胃酸丟失如幽門梗阻，胃腸減壓如幽門梗阻，胃腸減壓經(jīng)腎丟失經(jīng)腎丟失原發(fā)性醛固酮過多導致原發(fā)性醛固酮過多導致H+丟失丟失缺鉀缺鉀低鉀性堿中毒低鉀性堿中毒利尿劑的作用利尿劑的作用呋塞米、依他尼酸呋塞米、依他尼酸抑制近曲小管對抑制近曲小管對NaCl的再

28、吸的再吸收，但不影響收，但不影響Na+_H+交換，隨尿排出的交換，隨尿排出的Cl比比Na+多，多，導致導致Na+及及 HCO-3 回吸收回吸收發(fā)生發(fā)生（一）（一） 代堿的原因代堿的原因正常正常pH7.357.45HCO-3H2CO3呼出呼出CO2HCO-3重吸收重吸收腎小管上皮細胞中腎小管上皮細胞中碳酸酐酶碳酸酐酶、谷氨酰酶谷氨酰酶活性活性H2CO3 （二）（二） 機體的代償機體的代償HCO-3H2CO3（三）代堿的臨床表現(xiàn)（三）代堿的臨床表現(xiàn) 一般無明顯表現(xiàn)一般無明顯表現(xiàn) 可表現(xiàn)為是可表現(xiàn)為是呼吸淺慢呼吸淺慢使排出的使排出的CO2 ，使，使H2CO3 神經(jīng)反應性神經(jīng)反應性 嗜睡、精神錯亂、譫

29、妄嗜睡、精神錯亂、譫妄 ( (四四) ) 診斷診斷病史臨床表現(xiàn) 血氣分析確診 PH、HCO-3 ( (五五) ) 治療：治療： 治療原發(fā)病治療原發(fā)病 嚴重堿中毒嚴重堿中毒, ,迅速中和過量的迅速中和過量的HCOHCO- -3 3 （HCOHCO- -3 345-50mmol/L45-50mmol/L、PH7.65PH7.65） 用用0.10.1mmolmmol/L/L的稀鹽酸，的稀鹽酸， 糾正不宜過于糾正不宜過于迅速。迅速。 三、呼吸性酸中毒三、呼吸性酸中毒vPaCO2升高、升高、PH值下降值下降v（一）病因：（一）病因： 1、急性呼酸、急性呼酸 呼吸道梗阻、呼吸中樞受抑制、呼呼吸道梗阻、呼吸

30、中樞受抑制、呼 吸機麻痹、急性肺部疾病吸機麻痹、急性肺部疾病 2、慢性呼酸、慢性呼酸 COPD、矽肺、限制性通氣障礙、矽肺、限制性通氣障礙 血液中的血液中的H H2 2COCO3 3與與N Na a2 2HPOHPO4 4結(jié)合，形成結(jié)合，形成 N NaHCOaHCO3 3和和NaHNaH2 2POPO4 4，后者從尿排出，使后者從尿排出，使H H2 2COCO3 3減減少，少， HCOHCO3 3- -增多。增多。 同時，腎小管上皮細胞中的碳酸酐酶和谷氨酰同時，腎小管上皮細胞中的碳酸酐酶和谷氨酰酶活性增高，酶活性增高，H H+ +和和NHNH3 3的生成增加的生成增加。 H H+ +與與NaN

31、a+ +交交換，換， H H+ +與與NHNH3 3形成形成NHNH4 4，使，使H H+ +排出增加，排出增加， N NaHCOaHCO3 3的再吸收增加的再吸收增加。 細胞外液細胞外液H H2 2COCO3 3增多，可使增多，可使K K+ +由細胞內(nèi)移出，由細胞內(nèi)移出，NaNa+ +和和H H+ +轉(zhuǎn)入細胞內(nèi)，使酸中毒減輕。轉(zhuǎn)入細胞內(nèi)，使酸中毒減輕。呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒（二）機體代償（三）臨床表現(xiàn)和診斷（三）臨床表現(xiàn)和診斷呼吸困難，換氣不足和全身乏力；氣促、紫紺、頭痛、胸悶呼吸困難，換氣不足和全身乏力；氣促、紫紺、頭痛、胸悶血壓下降、譫妄、昏迷等。血壓下降、譫妄、昏迷等。病史、癥狀，病

32、史、癥狀，急性呼吸性酸中毒時，血液急性呼吸性酸中毒時，血液pHpH值明顯下降，值明顯下降，PCOPCO2 2增高，血漿增高，血漿HCOHCO3 3- - 正常。正常。慢性呼吸性酸中毒時，血液慢性呼吸性酸中毒時，血液pHpH值下降不明顯，值下降不明顯，PCOPCO2 2增增高，血漿高，血漿HCOHCO3 3- - 有增加。有增加。呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒（四）（四）治治 療療 盡快治療原發(fā)病因和改善病人的通氣功能。盡快治療原發(fā)病因和改善病人的通氣功能。 氣管插管、氣管切開術，使用呼吸機，氣管插管、氣管切開術，使用呼吸機， 單純給高濃度氧，對改善呼吸性酸中毒的幫助不大，反單純給高濃度氧，對改善呼吸

33、性酸中毒的幫助不大，反可使呼吸中樞對缺氧刺激不敏感，呼吸更受抑制?？墒购粑袠袑θ毖醮碳げ幻舾?，呼吸更受抑制。呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒 呼吸性堿中毒系指肺泡通氣過度，體內(nèi)生成呼吸性堿中毒系指肺泡通氣過度，體內(nèi)生成的的COCO2 2排出過多，以致血的排出過多，以致血的PCOPCO2 2降低，引起降低，引起低碳酸血癥。低碳酸血癥。病因：病因： 癔病、精神過度緊張、發(fā)熱、創(chuàng)傷、感染、癔病、精神過度緊張、發(fā)熱、創(chuàng)傷、感染、中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病、輕度肺水腫、肺栓塞、中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病、輕度肺水腫、肺栓塞、低氧血癥、肝功能衰竭和使用呼吸機不當?shù)脱跹Y、肝功能衰竭和使用呼吸機不當?shù)取５?。四、呼吸性堿中毒四、呼吸性

34、堿中毒機體代償機體代償：PaCOPaCO2 2的降低，起初雖可抑制呼吸中樞，使呼吸減慢變淺，的降低，起初雖可抑制呼吸中樞，使呼吸減慢變淺，COCO2 2排出減少，血液中排出減少，血液中HH2 2COCO3 3 代償性增高。代償性增高。腎小管上皮細胞泌腎小管上皮細胞泌H H+ +減少，以及減少，以及NaHCONaHCO3 3的再吸收減少，排的再吸收減少，排出增多，使血液中出增多，使血液中HCOHCO3 3- - 降低，降低，HCOHCO3 3- -H H2 2COCO3 3比值接近比值接近于正常，維持于正常，維持pHpH值在正常范圍。值在正常范圍。呼吸性堿中毒呼吸性堿中毒臨床表現(xiàn)和診斷臨床表現(xiàn)和

35、診斷：眩暈，手、足和口周麻木和針刺感，肌震顫，手足抽搐，眩暈，手、足和口周麻木和針刺感，肌震顫，手足抽搐，心跳加速。心跳加速。危重病人發(fā)生急生呼吸性堿中毒，常提示預后不良，危重病人發(fā)生急生呼吸性堿中毒，常提示預后不良，或?qū)l(fā)生急性呼吸窘迫綜合征?；?qū)l(fā)生急性呼吸窘迫綜合征。診斷診斷：病史，臨床表現(xiàn)，血液：病史，臨床表現(xiàn)，血液pHpH值增高，值增高，PCOPCO2 2和和HCOHCO3 3- - 下降。下降。治療治療：處理原發(fā)疾病。減少：處理原發(fā)疾病。減少COCO2 2的呼出和喪失，以提高的呼出和喪失，以提高血液血液PCOPCO2 2?？山o病人吸入含可給病人吸入含5%5%COCO2 2的氧氣。的氧氣。呼吸性堿中毒呼吸性堿中毒類別正常值 酸中毒 堿中毒 酸中毒 堿中毒臨床意義血PH7.357.45直接反映血液酸堿程度二氧化碳結(jié)合力（CO2CP)4565Vol/dl或2030mmol/l為血漿HCO3-中所含的CO2量，測定CO2CP可間接了解血中HCO3-的增減情況二氧化碳張力（PCO2）4.66.0KPa(3545mmHg)PCO2代表