急診PCI操作與規(guī)范

1、急診急診PCIPCI操作及規(guī)范操作及規(guī)范程自平程自平 急性心肌梗死急性心肌梗死再灌注治療再灌注治療 時間就是心肌，時間就是生命時間就是心肌，時間就是生命再灌注治療是急性心肌梗死患者的首選，且越早越好再灌注治療是急性心肌梗死患者的首選，且越早越好藥物溶栓的缺點藥物溶栓的缺點 20%的梗死相關(guān)動脈（IRA）仍然閉塞 再通后還有45%的IRA的前向血流僅為TIMI級 血管再通的中位數(shù)為45分鐘 缺乏快速預(yù)測再灌注的指標(biāo) 0.5%-1.5%的患者發(fā)生致命性顱內(nèi)出血 急診急診PCIPCI的方式的方式p直接（primary，direct）PCI：不溶栓直接行PCIp補救（rescue，salvage）PC

2、I：溶栓失敗后行PCIp即刻（immediate）PCI：溶栓成功對嚴(yán)重殘余狹窄行PCIp延遲（delayed，deferred）PCI：溶栓后1-7天行PCI急診急診PCIPCI的優(yōu)勢的優(yōu)勢 應(yīng)用于不宜溶栓的患者，擴(kuò)大了治療范圍 即刻了解冠狀動脈病變情況，迅速使IRA再通，并且達(dá)到TIMI 級血流 心肌缺血復(fù)發(fā)、再梗死和再閉塞發(fā)生率降低 心肌再灌注損傷和心臟破裂的發(fā)生率低 高?；颊叽婊盥瘦^高 致命性顱內(nèi)出血風(fēng)險降低 縮短住院天數(shù)急診急診PCIPCI適應(yīng)癥適應(yīng)癥轉(zhuǎn)運轉(zhuǎn)運PCIPCIpSTEMI患者就診于不能行直接PCI的醫(yī)院時，如果存在溶栓禁忌癥或者轉(zhuǎn)運的相對延誤時間（D2B-D2N）預(yù)計小于

3、1小時，應(yīng)盡可能轉(zhuǎn)運到介入中心行直接PCI，而不要就地溶栓。pPRAGUE-1/PRAGUE-2/AIR-PAMI/DANAMI-2/LIMI5等6個轉(zhuǎn)運相關(guān)的研究發(fā)現(xiàn)，轉(zhuǎn)運至PCI中心進(jìn)行直接PCI組的復(fù)合終點事件較就地溶栓組降低了42，再梗死的發(fā)生率降低了68，中風(fēng)的發(fā)生率降低了56。特別對于發(fā)病3h、年齡75歲、血液動力學(xué)不穩(wěn)定的患者，急診PCI的獲益更明顯。急診急診PCIPCI術(shù)前用藥術(shù)前用藥p 抗血小板（基石）抗血小板（基石）阿司匹林阿司匹林300mg(300mg(非腸溶片，嚼服非腸溶片，嚼服)+)+氯吡氯吡格雷格雷300-600mg/300-600mg/替格瑞洛替格瑞洛180mg1

4、80mg沒有證據(jù)表明急診狀態(tài)下口服阿司匹林腸溶片制劑可以獲益氯吡格雷術(shù)前6h或更早服用者，通常給予300 mg負(fù)荷劑量；行直接PCI或術(shù)前6 h以內(nèi)服用者，為更快達(dá)到高水平的血小板抑制，可給予600mg負(fù)荷劑量與與300 mg300 mg氯吡格雷負(fù)荷量相比，氯吡格雷負(fù)荷量相比，600 mg600 mg負(fù)荷量負(fù)荷量使主要不良心臟事件發(fā)生率下降使主要不良心臟事件發(fā)生率下降3434，而不增加，而不增加嚴(yán)重出血風(fēng)險。嚴(yán)重出血風(fēng)險。新型抗血小板藥物替格瑞洛起效更快、藥效更強(qiáng)新型抗血小板藥物替格瑞洛起效更快、藥效更強(qiáng)，因此能夠縮短準(zhǔn)備手術(shù)所需要的時間，在急診，因此能夠縮短準(zhǔn)備手術(shù)所需要的時間，在急診PCI

5、PCI使用中具有優(yōu)勢。使用中具有優(yōu)勢。在強(qiáng)化抗血小板治療的同時，常規(guī)術(shù)前應(yīng)用在強(qiáng)化抗血小板治療的同時，常規(guī)術(shù)前應(yīng)用GPIIb/IIIaGPIIb/IIIa受體拮抗劑在直接受體拮抗劑在直接PCIPCI中的作用目前尚中的作用目前尚無明確答案，但無明確答案，但2013ACCF/AHA Guidelines2013ACCF/AHA Guidelines推推薦對于預(yù)期進(jìn)行直接薦對于預(yù)期進(jìn)行直接PCIPCI的的STEMI STEMI 患者，在進(jìn)導(dǎo)患者，在進(jìn)導(dǎo)管室前給予靜脈注射管室前給予靜脈注射GPIIb/IIIaGPIIb/IIIa受體拮抗劑可能受體拮抗劑可能是合理的。是合理的。(IIb(IIb、B)B)

6、p抗凝抗凝2012 ESC Guidelines2012 ESC Guidelines：必須應(yīng)用一種可：必須應(yīng)用一種可 以注射的抗凝藥物以注射的抗凝藥物。比伐盧定優(yōu)于肝素+GPb/a受體拮抗劑依諾肝素優(yōu)于普通肝素若無比伐盧定和依諾肝素時，必須使用普通肝素嚴(yán)重腎功能障礙患者(肌酐清除率30 ml/min)建議優(yōu)先選用普通肝素磺達(dá)肝癸鈉具有引起導(dǎo)管血栓的風(fēng)險，不宜作為單一抗凝藥物用于直接PCI治療。（ III、B）p調(diào)脂調(diào)脂穩(wěn)定斑塊穩(wěn)定斑塊2013 ACCF/AHA 2013 ACCF/AHA STEMI GuidelinesSTEMI Guidelines20142014中國專家共識中國專家共識

7、2012ESC2012ESCSTEMI GuidelinesSTEMI Guidelines所有所有STEMISTEMI患者，患者，急診室或急診室或PCIPCI術(shù)術(shù)前，只要沒有禁前，只要沒有禁忌證和不能耐受忌證和不能耐受史，均應(yīng)立即啟史，均應(yīng)立即啟動大劑量他汀治動大劑量他汀治療，如阿托伐他療，如阿托伐他汀鈣汀鈣 80mg/d 80mg/d。pBRB/ACEIBRB/ACEI2013ACCF/AHA Guidelines2013ACCF/AHA Guidelines：STEMI患者沒有下列情況時，應(yīng)該在第一個24 小時內(nèi)開始口服阻滯劑：HF跡象、低輸出狀態(tài)證據(jù)、漸增性心源性休克風(fēng)險，或其它使用口

8、服阻滯劑的禁忌癥（PR 間隔超過0.24秒，二度或三度心臟傳導(dǎo)阻滯、活動性哮喘，或反應(yīng)性氣道?。?(I、B)對于所有前壁位置、HF 或射血分?jǐn)?shù)(EF)0.40 的STEMI 患者，除非有禁忌癥，在第一個24小時內(nèi)，應(yīng)該給予血管緊張素轉(zhuǎn)化酶(ACE)抑制劑 (I，A)急診急診PCIPCI術(shù)中術(shù)中n術(shù)中抗凝nGP IIb/IIIa受體拮抗劑受體拮抗劑nIABP的使用的使用n 血栓抽吸及遠(yuǎn)端輔助裝置血栓抽吸及遠(yuǎn)端輔助裝置n球囊擴(kuò)張還是支架植入球囊擴(kuò)張還是支架植入n靶血管及非靶血管的鑒別及處理靶血管及非靶血管的鑒別及處理p術(shù)中抗凝術(shù)中抗凝1.普通肝素普通肝素：PCI術(shù)前用過普通肝素者，PCI術(shù)中必要時

9、追加普通肝素應(yīng)用普通肝素劑量的建議：與GPb/a受體拮抗劑合用者，圍術(shù)期普通肝素劑量應(yīng)為50-70 ukg，使活化凝血時間(ACT)200s；如未與血小板糖蛋白b/a受體拮抗劑合用，圍術(shù)期普通肝素劑量應(yīng)為60-100 U/kg，使ACT達(dá)到250-350 s或300-350s。（I、C）p術(shù)中抗凝術(shù)中抗凝2.2.低分子肝素：低分子肝素：若PCI術(shù)前已用低分子肝素抗凝，建議在PCI術(shù)中繼續(xù)使用低分子肝素：例如PCI術(shù)前8-12 h接受過標(biāo)準(zhǔn)劑量依諾肝素皮下注射，應(yīng)于PCI前靜脈追加0.3 mg/kg的依諾肝素，如PCI術(shù)前8 h內(nèi)接受過標(biāo)準(zhǔn)劑量依諾肝素皮下注射，無需追加依諾肝素不推薦普通肝素與低

10、分子肝素混用及不同低分子肝素之間交叉使用pGP IIb/IIIaGP IIb/IIIa受體拮抗劑受體拮抗劑行直接行直接PCIPCI的患者無論是否置入支架，出現(xiàn)下列的患者無論是否置入支架，出現(xiàn)下列情況建議予以替羅非班：血栓負(fù)荷重、血流慢、情況建議予以替羅非班：血栓負(fù)荷重、血流慢、無復(fù)流或未接受足量有效雙聯(lián)抗血小板治療無復(fù)流或未接受足量有效雙聯(lián)抗血小板治療通常在造影之后支架前給藥，在導(dǎo)絲通過病變后通常在造影之后支架前給藥，在導(dǎo)絲通過病變后或球囊擴(kuò)張前，可通過指引導(dǎo)管和造影導(dǎo)管給藥或球囊擴(kuò)張前，可通過指引導(dǎo)管和造影導(dǎo)管給藥。推薦劑量。推薦劑量500750pug/500750pug/次，每次間隔次，每

11、次間隔3 35min5min，總量，總量15002250pdg15002250pdg。pIABPIABP的應(yīng)用的應(yīng)用p IABP的應(yīng)用急性心肌梗死的高?；颊?，IABP聯(lián)合急診PCI：增加舒張期冠脈血流，減輕心臟后負(fù)荷，有效逆轉(zhuǎn)組織低灌注，減少心肌耗氧，改善患者預(yù)后。 IABP應(yīng)用越早越好，獲益：預(yù)見性補救性。對于STEMI合并心源性休克，各指南均對IABP做推薦：2013 ACCF/AHA STEMI Guidelines 2012 ESCSTEMI Guidelines2010 中國中國STEMI指南指南推薦級別 a b 證據(jù)水平 B B Cp IABP的應(yīng)用 IABP IABP的適應(yīng)證的適

12、應(yīng)證 1.急性心肌梗死（AMI）合并心源性休克（CS） 2.難治性不穩(wěn)定性心絞痛 3.血流動力不穩(wěn)定的高危PCI患者（左主干病變 、嚴(yán)重多支病變或重度左心室功能不全） 4.PCI失敗需過渡到外科手術(shù) p IABP的應(yīng)用p IABP的應(yīng)用 IABP脫機(jī)標(biāo)準(zhǔn)臨床標(biāo)準(zhǔn)：臨床標(biāo)準(zhǔn)：精神狀況改善，四肢溫暖組織灌注好：尿量30ml/h無心衰（無啰音、無S3無惡性心律失常）血液動力學(xué)標(biāo)準(zhǔn)：血液動力學(xué)標(biāo)準(zhǔn)：心臟指數(shù)2.0L/（minm2）心律70mmHg,已經(jīng)停止或用少量升壓藥血栓抽吸與遠(yuǎn)端保護(hù)裝置血栓抽吸與遠(yuǎn)端保護(hù)裝置Diver CE快速交換血栓抽吸導(dǎo)管Guardwire Plus裝置p 血栓清除裝置的分類

13、血栓清除裝置的分類1.普通抽吸導(dǎo)管：2.機(jī)械抽吸導(dǎo)管：3.血栓保護(hù)裝置：p 血栓保護(hù)裝置血栓保護(hù)裝置1.遠(yuǎn)端濾過：2.近端阻塞：3.遠(yuǎn)端阻塞：p循證醫(yī)學(xué)證據(jù)循證醫(yī)學(xué)證據(jù) 迄今規(guī)模最大的前瞻性隨機(jī)對照試驗TAPAS研究表明，與常規(guī)直接PCI組比較，血栓抽吸組心肌再灌注指標(biāo)明顯改善，1年全因死亡減少38，心源性死亡下降46，再梗死事件降低49，心肌再灌注指標(biāo)改善與預(yù)后改善相關(guān)。 2008年的一項薈萃分析顯示，與常規(guī)直接PCI相比，采用普通血栓抽吸可以使術(shù)后6個月死亡減少39，而機(jī)械性抽吸使術(shù)后5個月死亡增加89，采用血栓保護(hù)裝置對術(shù)后4個月死亡率無影響。專門對普通抽吸導(dǎo)管策略薈萃分析(9項隨機(jī)試驗

14、2417例患者, STEMI50 的殘余狹窄，此時冠脈血流正常（ TIMI3 級血流）p 急性閉塞的處理急性閉塞的處理 應(yīng)當(dāng)是穩(wěn)定血流動力學(xué)狀態(tài)和恢復(fù)血運同時進(jìn)行： 1.穩(wěn)定血流動力學(xué)狀態(tài)：予以靜脈輸液、升壓藥物、正性肌力藥物，必要時應(yīng)用 IABP 以維持血壓和組織灌注；安置心臟臨時起搏器維持心率及心律 2.恢復(fù)血運： (1) 冠脈內(nèi)注射硝酸甘油，以除外冠脈痙攣 (2)藥物不能緩解者，可重新送入球囊再次擴(kuò)張閉塞部位，使血管再通，并植入支架 (3) 一旦出現(xiàn)冠狀動脈夾層，應(yīng)立即于病變部位植入支架以覆蓋損傷的血管內(nèi)膜，穩(wěn)定冠狀動脈血管壁。注意：支架直徑不宜過大，不宜以過高壓力充盈球囊。標(biāo)準(zhǔn)以造影下

15、，支架充盈后直徑與病變近端血管直徑一致為宜 (4) 經(jīng)以上處理效果不好時考慮急診 CABG 治療p冠狀動脈穿孔冠狀動脈穿孔 冠狀動脈穿孔可分為3型: I型穿孔：血管腔外龕影但無造影劑外滲; 型穿孔：心外膜墊或心肌染色但無造影劑外滲; 型穿孔：造影劑從血管穿孔處(1 mm)滲出或直接進(jìn)入冠狀靜脈竇、左心室、其他解剖腔室(-CS型) I型和型穿孔一般不會導(dǎo)致致命后果，在經(jīng)過延時球囊擴(kuò)張?zhí)幚砗螅颊叩乃劳雠c心肌梗死發(fā)生率較低。然而，大部分型穿孔進(jìn)展迅速并出現(xiàn)心包填塞，常需要急診外科手術(shù)p 穿孔的處理穿孔的處理 1.持續(xù)低壓力球囊擴(kuò)張 : 冠狀動脈穿孔一經(jīng)確定，立即將手邊的球囊（多選用直徑 2.0mm 、 2.5mm 球囊）送至穿孔部位，以 2 6atm 壓力持續(xù) 10 分鐘充盈球囊封堵破孔。如果低壓球囊擴(kuò)張后未完全封閉破口，可再次以低壓力持續(xù)擴(kuò)張 15 45 分鐘，此時可應(yīng)用灌注球囊以防止因長時間擴(kuò)張使遠(yuǎn)端血管血流灌注不足導(dǎo)致心肌缺血 p 穿孔的處理穿孔的處理 2.若球囊擴(kuò)張后仍出血不止，可以魚精蛋白中和肝素，使 ACT200 秒。術(shù)前應(yīng)用 阿昔單抗 患者，可輸注血小板 6 10 單位來中和 3.冠狀動脈穿孔常引起急性心包填塞。 X 線透視及超聲可以迅速明確診斷。心包填塞一旦發(fā)生，應(yīng)立即采用 X 線透視造影劑指導(dǎo)下心