糖尿病的早期干預(yù)與治療

1、“健康沙龍 ”-糖尿病 臨澤縣小屯衛(wèi)生院臨澤縣小屯衛(wèi)生院臨澤縣小屯衛(wèi)生院 健康沙龍中醫(yī)食療 分型（WHO,1999） 1型糖尿?。阂葝u細胞破壞導(dǎo)致胰島素絕對缺乏。 2型糖尿?。阂葝u素抵抗伴胰島素分泌相對不足。 其他特殊類糖尿病：因糖代謝相關(guān)基因異常的遺傳性糖尿病或其他疾病等導(dǎo)致的繼發(fā)性糖尿病。 妊娠糖尿?。褐溉焉锲陂g發(fā)現(xiàn)的糖尿病。 已有糖尿病又合并妊娠者不包括在內(nèi)。 積極控制血糖，預(yù)防糖尿病的慢性并發(fā)癥。積極控制血糖，預(yù)防糖尿病的慢性并發(fā)癥。糖尿病診斷標準（糖尿病診斷標準（WHO,1999） 根據(jù)靜脈血漿葡萄糖進行診斷 空腹血糖 75g葡萄糖負荷后2h血糖 mmol/L (mg/dl) mmo

2、l/L (mg/dl)糖尿病 7.0 (126 ) * 11.1 (200) *糖耐量低減(IGT) 7.0 (126 ) 7.8 (140 ) 且11.1(200 )空腹血糖受損(IFG) 6.1 (110 ) 7.8 (140) 且7.0 (126 )正常 6.1 (110 ) 7.8 (140)*有癥狀者有癥狀者1次可診斷，無癥狀者需重復(fù)檢查，次可診斷，無癥狀者需重復(fù)檢查，2次異常方能診斷。次異常方能診斷。 2型糖尿病的機理 遺傳易感性：家族、環(huán)境有關(guān)（節(jié)約基因）。 胰島素抵抗和B細胞的功能缺陷：IR(胰島素抵抗)早已出現(xiàn)，血糖升高到出現(xiàn)癥狀平均達7年。 IGT和IFG:糖尿病前期 臨床

3、糖尿病糖尿病的治療糖尿病的治療 糖尿病教育 飲食治療 運動治療 藥物治療 血糖的監(jiān)測 掌握轉(zhuǎn)診或會診條件 特殊情況的處理 糖尿病飲食注意事項糖尿病患者控制飲食的目的： 糾正糖代謝紊亂 減輕胰島負荷 改善整體的健康水平 降低餐后高血糖 有利于防治并發(fā)癥病情運動藥物飲食糖尿病患者在進行鍛煉時應(yīng)注意 避免在過冷或過熱環(huán)境中運動。 保證藥物食物運動平衡 用胰島素者，應(yīng)在運動前、中、后自我監(jiān)測血糖。糖尿病人群干預(yù)目標 體重 膳食結(jié)構(gòu) 血糖水平 體力活動糖尿病患者的營養(yǎng)原則糖尿病患者的營養(yǎng)原則3. 總熱量分配： a) 碳水化合物： 55%60% b) 脂肪和油： 25%30% c) 蛋白質(zhì)： 15%20%

4、 每天熱量應(yīng)以1/5、2/5、2/5三餐進食4. 限制飲酒 5. 不吃甜食，可用非熱卡性、非營養(yǎng)性甜味劑6. 食鹽250mg/dl (13.9mmol/L) 伴體重減輕者。 口服降糖藥物治療后血糖控制仍不滿意者。 難以分型的消瘦患者，作為一線治療藥物。 妊娠糖尿病和糖尿病伴妊娠 肝腎功能不全 急性及嚴重慢性并發(fā)癥 手術(shù)、外傷及其他應(yīng)激狀態(tài) （六）用藥方法聯(lián)合用藥 初治病人體重正常、無代謝綜合征的糖尿病患者可首先采用胰島素促分泌劑類降糖藥物或-糖苷酶抑制劑1.磺脲類2.注意事項： 用量過大可能導(dǎo)致低血糖。腎功能不全，孕婦忌用化學名用法格列苯脲（優(yōu)降糖）2.5mg早餐前1次或早、午餐前一次，可逐漸

5、增大劑量，最大不超過15mg/日。起效后減量至 2.55毫克/日格列齊特（達美康）80mg早餐前1次或早、午餐前一次，可逐漸增大劑量，最大不超過240mg/日。起效后減量至 80240毫克/日格列吡嗪（美吡達）推薦劑量為520mg/日。分兩次至三次餐前給藥，可逐漸增大劑量，每次增加劑量為2.55mg最大不超過30mg/日。15mg以下可一次服用格列喹酮（糖適平）推薦劑量為15120mg/日。30mg以下可一次服用。更大劑量分兩次至三次餐前給藥，可逐漸增大劑量，每次增加劑量為15mg.格列美脲（佳和樂）1mg起，逐漸調(diào)整。日劑量在16mg，每日一次初治病人體重正常、無代謝綜合征的糖尿病患者可首先

6、采用胰島素促分泌劑類降糖藥物或-糖苷酶抑制劑2. 格列奈類 化學名用法瑞格列奈（諾和龍）0.5mg起，每周或每兩周調(diào)整。主餐前030分鐘服用,單次最大劑量4mg,日最大劑量16mg初治病人體重正常、無代謝綜合征的糖尿病患者可首先采用胰島素促分泌劑類降糖藥物或-糖苷酶抑制劑3. -糖苷酶抑制劑 化學名用法阿卡波糖（拜糖平）50mg 3次/日起，在12周內(nèi)增至100mg 3次/日伏格列波糖（倍欣）0.2mg 3次/日，飯前服用。必要時可增至0.3mg 3次/日肥胖或超重的2型糖尿病患者應(yīng)首先采用非胰島素促分泌劑類降糖藥物治療（有代謝綜合征或伴有其他心血管疾病危險因素者優(yōu)先選用雙胍類藥物或格列酮類，

7、-糖苷酶抑制劑尤其適用于餐后高血糖的患者）1.雙胍類化學名用法注意事項二甲雙胍0.250.85/次，每日23次，每日最大劑量不超過1.5克有胃腸道反應(yīng)。肝腎功能異常者忌用，糖尿病昏迷和嚴重感染者禁用肥胖或超重的2型糖尿病患者應(yīng)首先采用非胰島素促分泌劑類降糖藥物治療（有代謝綜合征或伴有其他心血管疾病危險因素者優(yōu)先選用雙胍類藥物或格列酮類，-糖苷酶抑制劑尤其適用于餐后高血糖的患者）2. 格列酮類（胰島素增效劑） 化學名用法羅格列酮（文迪雅）起始劑量每日4mg,12次口服，經(jīng)12周治療空腹血糖控制不滿意，可增至8mg/日肥胖或超重的2型糖尿病患者應(yīng)首先采用非胰島素促分泌劑類降糖藥物治療（有代謝綜合征

8、或伴有其他心血管疾病危險因素者優(yōu)先選用雙胍類藥物或格列酮類，-糖苷酶抑制劑尤其適用于餐后高血糖的患者）3. -糖苷酶抑制劑 化學名用法阿卡波糖（拜糖平）50mg 3次/日起，在12周內(nèi)增至100mg 3次/日伏格列波糖（倍欣）0.2mg 3次/日，飯前服用。必要時可增至0.3mg 3次/日聯(lián)合用藥經(jīng)過飲食控制運動單獨使用一類藥物血糖控制不滿意應(yīng)當采取兩種或三種不同機制的藥物聯(lián)合使用與胰島素聯(lián)合使用 可采用胰島素補充治療：口服降糖藥+中效或長效胰島素 空腹血糖控制不滿意，餐后血糖尚可的患者： 正規(guī)口服藥物 + 中效胰島素 1次/晚 空腹、餐后血糖均不能滿意控制的患者 正規(guī)口服藥物 + 長效胰島素

9、 1次/日 正規(guī)口服藥物 + 中效胰島素 2次/日建議由上級醫(yī)院五、患者血糖的自我監(jiān)測 必要性： 1. 提高治療安全性和有效性的必要措施提高治療安全性和有效性的必要措施 2. 血糖自我監(jiān)測的方法和頻率取決于治療的血糖自我監(jiān)測的方法和頻率取決于治療的 目標和方式目標和方式 3. 應(yīng)記錄血液和應(yīng)記錄血液和/或尿液檢查及其他測定項目或尿液檢查及其他測定項目 的結(jié)果的結(jié)果自我監(jiān)測包括：自我監(jiān)測包括： 血糖的自我監(jiān)測，尿液的自我監(jiān)測血糖的自我監(jiān)測，尿液的自我監(jiān)測 (只有在只有在無法檢測血糖的情況下進行無法檢測血糖的情況下進行)，并記錄。，并記錄。 2型糖尿病控制目標 良好 一般 不良血漿葡萄糖 空腹 4

10、.4-6.1 7.0 7.0 mmol/L 非空腹 4.4-8.0 10.0 10.0糖化血紅蛋白() 7.5血壓(mmHg) 130/80 160/95 160/95體重指數(shù) (Kg/m2) 男25 男27 男27 女24 女26 女26 這些數(shù)據(jù)來自歐洲，體重指數(shù)和血脂應(yīng)在各自國家人群的正常值范圍內(nèi)這些數(shù)據(jù)來自歐洲，體重指數(shù)和血脂應(yīng)在各自國家人群的正常值范圍內(nèi) 老年人 1. 選擇聯(lián)合用藥為宜。選擇聯(lián)合用藥為宜。2. 治療目標是控制高血糖，同時避免低血糖。治療目標是控制高血糖，同時避免低血糖。3. 空腹血糖空腹血糖4.47.8mmol/L(140mg/dl),餐后餐后2小時血糖小時血糖11.

11、1mmol/L (200mg/dl)即可，不要即可，不要過低。過低。4. 應(yīng)定期做營養(yǎng)指導(dǎo)并鼓勵運動。應(yīng)定期做營養(yǎng)指導(dǎo)并鼓勵運動。5. 單純飲食控制不能達到目標時，可應(yīng)用單純飲食控制不能達到目標時，可應(yīng)用 糖苷酶抑制劑或小劑量短效磺脲類降糖藥。糖苷酶抑制劑或小劑量短效磺脲類降糖藥。6. 肝腎及心肺功能受損者禁用二甲雙胍。肝腎及心肺功能受損者禁用二甲雙胍。7. 促胰島素分泌劑、胰島素應(yīng)用時需注意低血促胰島素分泌劑、胰島素應(yīng)用時需注意低血糖的危險。糖的危險。 低血糖 低血糖低血糖是是2型糖尿病可能發(fā)生的一個潛在的型糖尿病可能發(fā)生的一個潛在的嚴重并發(fā)癥，胰島素或長效磺脲類藥治療的患嚴重并發(fā)癥，胰島素

12、或長效磺脲類藥治療的患者發(fā)生低血糖的風險很大，老年及腎功能不全者發(fā)生低血糖的風險很大，老年及腎功能不全者者,尤其是在夜間易于出現(xiàn)低血糖。診斷：靜脈尤其是在夜間易于出現(xiàn)低血糖。診斷：靜脈血漿葡萄糖血漿葡萄糖 2.8mmol/L（50mg/dl）伴有或不伴有或不伴有饑餓、心悸、出冷汗、手抖及神經(jīng)精神癥伴有饑餓、心悸、出冷汗、手抖及神經(jīng)精神癥狀等。老年人的低血糖表現(xiàn)常為行為異常和甚狀等。老年人的低血糖表現(xiàn)常為行為異常和甚至無臨床癥狀。至無臨床癥狀。低血糖反應(yīng)低血糖反應(yīng)是一個臨床名詞，是一個臨床名詞，指患者有與低血糖相應(yīng)的臨床癥狀及體征，患指患者有與低血糖相應(yīng)的臨床癥狀及體征，患者的血糖不低于者的血糖

13、不低于2.8mmol/L（50mg/dl）。）。糖尿病并發(fā)癥糖尿病并發(fā)癥 急性并發(fā)癥 慢性并發(fā)癥 急性并發(fā)癥的院前診斷及處理 酮癥酸中毒 非酮癥高血糖高滲性昏迷 低血糖昏迷 乳酸性酸中毒 慢性并發(fā)癥 大血管病變 心、腦血管疾病、糖尿病足 微血管病變 糖尿病性視網(wǎng)膜病變糖尿病性視網(wǎng)膜病變 糖尿病腎病糖尿病腎病 糖尿病神經(jīng)病變糖尿病神經(jīng)病變患者未規(guī)律服藥 藥物副作用大 對癥治療并換用不同類的另一種藥物 已調(diào)整過用藥，仍然未達到控制目標轉(zhuǎn)診 2周內(nèi)隨訪。 經(jīng)常遺忘或擔心藥物的副作用 解釋說明 督促服藥 更換依從性好的藥物 2周時隨訪。 出現(xiàn)新并發(fā)癥或并發(fā)癥出現(xiàn)異常 轉(zhuǎn)診 在2周內(nèi)隨訪 按照上級醫(yī)院的

14、治療意見進行病例管理 原因難以解釋 轉(zhuǎn)診 2周內(nèi)隨訪處理其他告知與教育告知參加病例管理花費少且危險性小。生活方式的調(diào)整可有效降低血糖并降低其它并發(fā)癥的危險因素降低降糖藥物的數(shù)量和計量下次隨訪的時間。有針對性的健康教育，提出改進意見制定個體化治療目標，根據(jù)治療目標對患者進行生活方式教育及指導(dǎo)告訴患者糖尿病并發(fā)癥的危險性糖尿病教育 ：什么是糖尿病及嚴格控制血糖的意義糖尿病的癥狀：三多一少，既多飲、多食、多尿、體重減輕治療過程中要警惕低血糖反應(yīng)或低血糖昏迷的出現(xiàn)并發(fā)癥的危險性，特別是足部護理的重要性。個體化的治療目標；合適的生活方式、飲食方案和規(guī)律鍛煉的重要性。飲食、體育活動、口服抗糖尿病藥物、胰島素（包括使用方法和如何調(diào)整用量）或其他藥物之間的相互作用。如何應(yīng)付患病、低血糖、應(yīng)激及外科手術(shù)等緊急狀態(tài)。患糖尿病的婦女在妊娠期要給予特別的注意特別注意 其他疾病可使血糖控制失敗 不要隨意停用口服降糖藥或胰島素。 保證進食、運動和藥物使用間的平衡 避免過度飲酒 在病情不穩(wěn)定時每天至少測4次血糖或每天至少測2次尿酮 如持續(xù)嘔吐、腹瀉或困乏，應(yīng)立即到醫(yī)院就診自我監(jiān)測血糖所有糖