心肌梗死的護(hù)理

1、.1. 概述概述 心肌梗死（myocardial Infarction)是心肌缺血性壞死。為在冠狀動(dòng)脈病變的基礎(chǔ)上，發(fā)生冠狀動(dòng)脈供血急劇減少或中斷，使相應(yīng)的心肌嚴(yán)重而持久地急性缺血導(dǎo)致心肌壞死。 臨床表現(xiàn)為持久的胸骨后劇烈疼痛、發(fā)熱、白細(xì)胞計(jì)數(shù)和血清心肌壞死標(biāo)記物增高以及心電圖進(jìn)行性改變；可發(fā)生心律失常、休克或心力衰竭，屬冠心病的嚴(yán)重類型。.病因和發(fā)病機(jī)制 基本病因：冠狀動(dòng)脈粥樣硬化基本病因：冠狀動(dòng)脈粥樣硬化+ +血栓形成血栓形成 冠狀動(dòng)脈粥樣硬化+供血急劇減少或中斷1h以上 促使斑塊破裂出血和血栓形成的誘因：促使斑塊破裂出血和血栓形成的誘因： 1.晨起6時(shí)12時(shí)，交感神經(jīng)活動(dòng)，冠狀動(dòng)脈張力增

2、高 2.飽餐后 3.重體力活動(dòng)、情緒過(guò)分激動(dòng)、血壓劇升或用力大便 4.休克、脫水、出血、外科手術(shù)或嚴(yán)重心律失常.病理病理一、冠狀動(dòng)脈病變 冠狀動(dòng)脈粥樣硬化，管腔內(nèi)血栓形成，致管腔完全閉塞二、心肌病變冠狀動(dòng)脈閉塞后2030min，其供血的心肌即有少數(shù)壞死12h之間大部分心肌呈凝固性壞死，心肌間質(zhì)則充血、 水腫，伴有多量炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)。以后壞死的心肌纖維逐漸融解，漸有肉芽組織形成。12周后壞死組織開始吸收并逐漸纖維化，在68周形成瘢痕愈合。.動(dòng)脈粥樣硬化斑塊內(nèi)出血.臨床表現(xiàn) 一、先兆多數(shù)患者發(fā)病前數(shù)日有乏力、胸部不適、心絞痛等前趨癥狀，其中以新發(fā)生心絞痛或原有心絞痛加重最多見。.1疼痛：最先出現(xiàn)，程

3、度較重，持續(xù)時(shí)間30min，煩躁不 安、出汗、恐懼、瀕死感。部分人疼痛位于上腹部， 常誤診為急腹癥。少數(shù)無(wú)胸痛，開始即表現(xiàn)為急性心 衰或休克。2全身癥狀：發(fā)熱、心動(dòng)過(guò)速，WBC ，血沉加快；3胃腸道癥狀：伴惡心、嘔吐和上腹脹痛，腸脹氣等；4心律失常：室性最多見，可引起室顫。傳導(dǎo)阻滯也較多見。5低血壓和休克：心源性。6心力衰竭：主要為急性左心衰。右室梗死出現(xiàn)右心衰表現(xiàn)伴 血壓下降。癥狀二、.臨床表現(xiàn) 三、體 征心臟體征心臟體征：心臟濁音界可輕增大；心率增快或減慢；可出現(xiàn)奔馬律；粗糙的收縮期雜音或伴有收縮中晚期喀喇音；可有各種心律失常。血血 壓壓：除早期血壓增高，幾乎所有患者都有血壓下降 其其 它

4、它：心律失常、休克或心力衰竭相關(guān)體征。.實(shí)驗(yàn)室和其他檢查 一、心電圖特征性改變1.STEMI）者ECG特點(diǎn)為： ST段弓背向上抬高心肌損傷區(qū) 病理性Q波透壁壞死區(qū) T波倒置心肌缺血區(qū)2. 非ST段抬高 NSTEMI者ECG特點(diǎn)為： 無(wú)病理性Q波，ST段普遍壓低0.1mv，或有對(duì)稱性T波倒置。 無(wú)病理性Q波，也無(wú)ST段變化，僅有T波倒置。.心梗心電圖機(jī)理冠狀動(dòng)脈堵塞缺血 損傷梗塞心梗心電圖的典型表現(xiàn)：T波倒置，提示缺血；ST抬高，提示損傷及心梗的急性期；1.Q波的出現(xiàn)，提示組織壞死。.STEMI：動(dòng)態(tài)性改變起病數(shù)小時(shí)內(nèi)：可無(wú)異常/異常高大兩肢不對(duì)稱的T波；數(shù)小時(shí)后：ST段弓背向上抬高，與直立T波

5、形成單相曲線，數(shù)小時(shí)至數(shù)天出現(xiàn)病理性Q波同時(shí)R波減低 急性期；數(shù)日至兩周：抬高的ST段逐漸回到基線水平，T波變?yōu)槠教?或倒置亞急性期；數(shù)周至數(shù)月后：T波呈形V倒置，雙肢對(duì)稱，波谷尖銳， 慢性期。.NSTEMI： 首先出現(xiàn)ST段普遍壓低，繼而T波倒置加深呈對(duì)稱性型，始終不出現(xiàn)病理性Q波，STT改變持續(xù)數(shù)天或數(shù)周后恢復(fù)。 T波改變?cè)?6個(gè)月內(nèi)恢復(fù)。.急性前間壁心梗.急性下壁心梗. 急性前壁、下壁心梗.急性廣泛前壁心梗.二、放射性核素檢查三、超聲心動(dòng)圖 四、實(shí)驗(yàn)室檢查 1.WBC，CRP 2.血心肌壞死標(biāo)記物 . 2.血心肌壞死標(biāo)記物心肌壞死標(biāo)記物起病 高峰 恢復(fù) CK-MB 4h1624h34dc

6、TnI34h1124h710dcTnT 34h2448h1014d肌紅蛋白 75歲，慎重權(quán)衡。 STEMI發(fā)病時(shí)間在1224小時(shí)者，如有進(jìn)行性胸痛，廣 泛ST段抬高者，仍可考慮溶栓。. 2禁忌證： 既往出血性腦卒中史； 顱內(nèi)腫瘤； 近期活動(dòng)性內(nèi)臟出血； 懷疑主動(dòng)脈夾層； 入院時(shí)嚴(yán)重而未控制的高血壓或慢性嚴(yán)重高血壓病史 目前正在使用治療劑量的抗凝藥或已知有出血傾向； 近期創(chuàng)傷史； 近期外科大手術(shù)； 近期在不能壓迫的大血管行穿刺術(shù)。.3溶栓藥物的應(yīng)用國(guó)內(nèi)常用溶栓劑： 尿激酶 30分鐘內(nèi)靜脈滴注150萬(wàn)200萬(wàn)U； 鏈激酶或重組鏈激酶 150萬(wàn)U在60分鐘內(nèi)靜脈滴注； 重組組織型纖溶酶原激活劑（rtPA）靜脈注射15mg，繼之30分鐘內(nèi)靜脈滴注50mg，再60分鐘靜脈滴注35mg。 用rtPA需配合應(yīng)用肝素。.根據(jù)冠狀動(dòng)脈造影直接評(píng)價(jià)是否再通，或根據(jù)： 抬高的ST段在2小時(shí)內(nèi)回降50%； 胸痛2小時(shí)內(nèi)基本消失； 2小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)再灌注心律失常； CK-MB酶峰前移（14小時(shí)以內(nèi)）。具備任意兩條（2和3組合除外）可作為臨床再通標(biāo)準(zhǔn)。.三、NSTEMI的處理 不宜溶栓治療，低危險(xiǎn)組以阿司匹林和肝素尤其低分子肝素治