冠心病的外科治療談話

1、冠心病的外科治療冠心病的外科治療一、手術(shù)適應(yīng)證 心絞痛經(jīng)藥物治療不能緩解，經(jīng)冠狀動脈造影證實(shí)，冠狀動脈主干或（和） 主要分支明顯狹窄，其遠(yuǎn)端血管條件尚好，均為手術(shù)適應(yīng)證。二、手術(shù)禁忌證1.冠狀動脈多支彌漫性梗阻性病變，遠(yuǎn)端血管腔小于1mm。2.合并嚴(yán)重心、肺功能不全。3.左心室功能差，射血分?jǐn)?shù)20。4.大面積心肌梗死，心肌存活試驗(yàn)未見存活心肌。5.身體條件差，合并腦、肝、腎、惡性腫瘤等嚴(yán)重疾患。三、高危因素 1.急診手術(shù)。2.年齡65歲。3.女性,早期病死率女性高于男性，可能與女性冠狀動脈細(xì)小，病變范圍較廣泛有關(guān)。但術(shù)后遠(yuǎn)期生存率女性與男性無顯著差異。4.以往有心臟手術(shù)史。5.左心室射血分?jǐn)?shù)

2、35。6.左主干病變程度，以及狹窄70的主要冠狀動脈分支數(shù)。7.合并高血壓、糖尿病、高脂血癥、腦血管病、周圍血管病。8.慢性阻塞性肺病及肌酐升高者。9.合并室壁瘤、瓣膜病及其他心臟手術(shù)者。四、麻醉與體位冠狀動脈旁路移植術(shù)采用仰臥位。靜吸復(fù)合全身麻醉，氣管插管機(jī)械通氣。五、非體外搭橋方法六、術(shù)后并發(fā)癥.術(shù)后出血，心包填塞。.心律失常。.氣胸、血胸。.圍術(shù)期心肌缺血，心肌梗死。.低心排綜合征。.肺部并發(fā)癥。.腦血管意外。.腎功能衰竭。.切口感染。10.下肢深靜脈血栓形成。 圍手術(shù)期心肌梗死()原因： 1、三支血管病變 2、術(shù)中、術(shù)后“橋”血管痙攣。 3、術(shù)中、術(shù)后吻合口血栓形成。 4術(shù)后再灌注損傷

3、。圍手術(shù)期心肌梗死（）表現(xiàn)： 1、癥狀：術(shù)后48小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)胸痛、胸悶、憋氣、 大汗，心動過速等。 2、血流動力學(xué)改變：血壓低，中心靜脈壓高。 3、心電監(jiān)護(hù)： （1）頑固性室性或室上性心律失常. （2）出現(xiàn)新的異常的ST-T改變。 4、心肌酶檢查: (1)肌酸磷酸激酶同I酶（CPK-MB） (2) 心肌肌鈣蛋白I(CTNI) .圍手術(shù)期心肌梗死（）治療: 1、一般處理: (1).呼吸機(jī)輔助呼吸，減輕心肌耗氧. (2).靜推嗎啡5mg. (3).調(diào)整血容量，避免心肌負(fù)荷增加. (4).維持電解質(zhì)平衡(血鉀4.0mEq/L) 2、擴(kuò)張冠狀動脈 硝酸甘油，10ug/分100ug/分 200ug/分，將

4、收縮壓控制在90 100mmHg，若血壓不能維持，多巴胺。 圍手術(shù)期心肌梗死（） 3、糾正心功能衰竭 (1).硝酸甘油 (2).多巴胺 （3）適當(dāng)利尿. （4）主動脈內(nèi)球囊反搏（IABP） 4、室性心律失常的處理； (1).補(bǔ)鉀,補(bǔ)鎂，使血鉀4.0mmol/L， 血鎂0.9mmol/L. （2）充足氧供. (3).靜推利多卡因. (4).胺碘酮；150mg/20ml靜推. 300mg/250ml靜滴維持.圍手術(shù)期心肌梗死（）預(yù)防： 1.術(shù)前控制心絞痛發(fā)作，控制血壓和血糖。 2.術(shù)中維持血流動力學(xué)平穩(wěn)，使用動脈橋 者，術(shù)后使用合貝爽預(yù)防血管痙攣。 3.術(shù)后監(jiān)護(hù)；術(shù)后監(jiān)護(hù)23天，發(fā)現(xiàn)心律失 常或S

5、TT異常，及時(shí)處理。 4.術(shù)后抗凝,拔管后開始口服阿司匹林 75mg300mg/日.(二)、心律失常（）原因： (1)術(shù)前有心律失常史。 （2）冠脈多支病變。 (3).不穩(wěn)定型心絞痛。 （4）有心衰史。 （5）有陳舊性心?；蚴冶诹鍪?。 (6).術(shù)后缺氧及電解質(zhì)紊亂。 (7).術(shù)后容量負(fù)荷，疼痛、焦慮、交感興奮等。 （8）并發(fā)圍術(shù)期心肌梗塞，低心排等。心律失常（）處理：（1）偶發(fā)房性早搏、室性早搏，無須處理。 (2).惡性心律失常應(yīng)積極處理。 利多卡因 艾司絡(luò)爾 胺碘酮 阿托品 西地蘭(三)、低心排綜合癥 原因： 1、容量負(fù)荷的改變：低血容量：常見，術(shù) 中、術(shù)后出血，大量利尿，血管擴(kuò)張劑的 影響

6、。高血容量：大量輸血，輸液，心 功能不全。 2、心功能障礙：冠脈多支病變，導(dǎo)致心臟 功能受損，嚴(yán)重代謝紊亂，圍術(shù)期心 梗，再灌注損傷。低心排綜合癥（）表現(xiàn)： 1、交感神經(jīng)興奮增加的表現(xiàn)：面色蒼 白，皮膚濕冷，皮膚花斑； 2、組織灌注不良的表現(xiàn)：尿少，中心溫度 高，外周溫度低，四肢末梢涼，煩躁不 安； 3、血流動力學(xué)改變：早期血壓正?；蛏?高，后期血壓下降，心率增快。低心排綜合癥（）治療： 1、一般治療： （1）呼吸機(jī)輔助通氣； （2）糾正內(nèi)環(huán)境紊亂； （3）鎮(zhèn)靜 2、調(diào)整前負(fù)荷 （1）前負(fù)荷低：低血容量，復(fù)溫后周圍血管擴(kuò)張，積極補(bǔ)充血容量 （2）前負(fù)荷高：容量超負(fù)荷，心功能衰竭，控制輸液，加強(qiáng)

7、利尿. 3、控制后負(fù)荷：擴(kuò)張周圍血管，降低外周血管阻力，硝酸甘油首選，硝普鈉，酚妥拉明。 4、優(yōu)化心率：6090次/分。心率增快120次/分，增加心肌耗氧。 5、增加心肌收縮力：多巴胺：一般210ug/kg/min，多巴酚丁胺：210ug/kg/min，腎上腺素：0.001ug/kg/min開始，逐漸加至理想血壓（收縮壓90mmHg）；西地蘭糾正快速房顫。 6、其他：主動脈內(nèi)球囊反博（IABP）(四)、大出血（） 原因： 1、全身因素： 肝病史患者，凝血因子缺乏 術(shù)前用阿司匹林、肝素等抗凝藥 體外循環(huán)導(dǎo)致凝血因子和血小板破壞 魚精蛋白中和不足或肝素反跳 2、局部因素： 止血不嚴(yán) 電凝止血后血痂

8、脫落 結(jié)扎血管的線結(jié)脫落 創(chuàng)面滲血。大出血（）表現(xiàn)： 1、術(shù)后早期心包、縱隔引流明顯增多 200ml/h35 小時(shí) 2、血流動力學(xué)不平穩(wěn)：HR、BP、CVP、 尿量少 3、實(shí)驗(yàn)室檢查：HB、PT、ACT處理： 1、輸血、血漿、血小板 2、止血藥：立止血、止血敏。 3、查ACT，必要時(shí)補(bǔ)魚精蛋白 4、必要時(shí)再次開胸止血。(五)、肺部并發(fā)癥1、肺不張?jiān)颍?（1）術(shù)后咳嗽無力，排痰困難致氣管或支氣管阻塞。 （2）全麻術(shù)后影響支氣管纖毛運(yùn)動，導(dǎo)致支氣管內(nèi)分泌 物排出困難。 (3) 取乳內(nèi)動脈時(shí)胸膜破損，導(dǎo)致該側(cè)胸腔氣胸，壓迫 肺臟。處理: (1) 有低氧血癥時(shí)，加強(qiáng)氧療。 (2) 呼吸道護(hù)理:加強(qiáng)理

9、療，定時(shí)翻身，拍背，咳痰，氣 管內(nèi)濕化，霧化，定時(shí)吸痰。 (3) 拔管后病人，加強(qiáng)體療，鼓勵深吸氣，有效咳嗽， 爭取早期下床活動。肺部并發(fā)癥（）2、胸腔積液及氣胸 原因： （1）取乳內(nèi)動脈時(shí)胸膜腔破損。 (2)肺大泡破裂。 處理: (1)少量血、氣胸，自行吸收。 (2)中到大量血、氣胸，需放胸腔閉式引 流管或開胸探查。肺部并發(fā)癥（）3、急性呼吸衰竭原因： （1）術(shù)前影響的因素。 1).高齡，吸煙，肥胖。 2).慢阻肺，慢性咳嗽。 3).術(shù)前心功能低下。 (2).手術(shù)、麻醉對呼吸功能的影響。 1)術(shù)中及術(shù)后咳痰反射消失，痰液排除困難。 2)術(shù)后早期咳嗽無力，痰液排出受阻。 3)氣體交換改變，術(shù)后

10、淤血，肺水腫致低氧血癥。 (3).體外循環(huán)對肺的影響: 1)術(shù)中會產(chǎn)生栓子，栓塞肺小血管。 2)術(shù)中肺臟缺血，循環(huán)恢復(fù)后導(dǎo)致再灌注損傷。 3)術(shù)中血液接觸人工材料后能產(chǎn)生炎性介質(zhì)，導(dǎo)致肺毛細(xì) 血管滲透性增加。 （4）術(shù)后因素:術(shù)后低心排，并發(fā)肺不張，肺部感染等。肺部并發(fā)癥（）表現(xiàn):主要是低氧血癥和高碳酸血癥引起的癥狀和體征:1.腦缺氧:煩躁不安，譫妄，抽搐，昏迷，死亡。2.二氧化碳也可導(dǎo)致頭痛，反應(yīng)遲鈍，嗜睡，神志不清，昏迷。3.心臟:心律失常(心率慢)，血壓下降，心臟驟停。4.呼吸:呼吸頻率快，三凹癥。5.周圍循環(huán)：口唇、皮膚、末梢青紫。6.其他：腎，尿少。胃腸：食欲差。7.酸堿平衡：易出現(xiàn)

11、紊亂。 肺部并發(fā)癥（）處理：（1）術(shù)前防治： 1)戒煙，至少三周以上。 2)調(diào)整心肺功能。 3)鍛煉做深呼吸及練習(xí)有效的咳痰，咳嗽。 (2)術(shù)后處理： 1)保持呼吸道通暢，氣管內(nèi)霧化，定期吸痰。 2)氧治療，根據(jù)血氧飽和度及氧分壓，調(diào)整氧濃 度。 3)維護(hù)心肺功能。 4)糾正水、電及酸堿平衡。(六)、腎功能衰竭原因： （1）腎臟本身的改變。 （2）合并糖尿病，高血壓。 （3）心功能不全致腎臟灌注減少。 （4）術(shù)中，術(shù)后低血壓致腎小管損傷或壞死。 （5）體外循環(huán)對腎臟的影響。 （6）各種升壓藥對腎臟的影響。 （7）抗生素對腎臟的影響等。表現(xiàn)： （1）無尿400ml/24小時(shí)，0.5ml/kg/小

12、時(shí) （2）尿少：1ml/kg/小時(shí) （3）血鉀增高5.0meq/L （4）高血容量。 （5）血清肌肝，尿素氮升高。 （6）可能因高鉀血癥或充血性心衰死亡。 腎功能衰竭（）處理：1.術(shù)前控制高血壓和糖尿病。2.術(shù)前糾正心功能。3.術(shù)后注意維持心臟功能。4.調(diào)整有效的前負(fù)荷。5.維持血壓，保證腎臟的灌注。6.及早做腹膜透析或血液透析。(七)、神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥原因： 1.腦缺血，缺氧。 1）術(shù)中、術(shù)后出現(xiàn)心臟驟停。 2）出現(xiàn)嚴(yán)重低心排，腦供血不足。 3）術(shù)前就合并頸動脈或顱內(nèi)血管病變。 2. 腦栓塞 1）大量斑塊脫落。 2）微栓或氣栓。 3.顱內(nèi)出血 1）術(shù)前腦血管畸形。 2）術(shù)中全身肝素化，血液稀釋

13、。 3）術(shù)中、術(shù)后高血壓。神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥（）表現(xiàn)：型腦損傷：術(shù)后無清醒期或清醒后不久再次出 現(xiàn)昏迷狀態(tài)。 輕度：神志仍清醒，表現(xiàn)為嗜睡或興奮，瞳孔大小 正常，對光反應(yīng)靈敏，可有輕度偏癱，一般 預(yù)后良好。 中度：淺昏迷伴有或不伴有局灶體征。 重度：深度昏迷，瞳孔散大固定，生理反射消失。 如果能蘇醒，但常遺留偏癱等后遺癥。神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥（）處理： （1）利尿，脫水，降顱壓，20甘露醇125ml- 250ml靜滴2-3次/日。 （2）腎上腺皮質(zhì)激素，穩(wěn)定細(xì)胞膜，減少滲出， 地塞米松10mg，2次/日。 （3）機(jī)械通氣，保證良好的氧供。 （4）降溫，頭部溫度降到32度左右。 （5）鎮(zhèn)靜：安定1020m

14、g，肌注。 氟哌啶醇2.55 mg,肌注,23次/日神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥（）型腦損傷：多發(fā)生在術(shù)后天，持續(xù) 一周左右。表現(xiàn)為精神錯亂、幻覺、焦慮、 譫妄、抑郁等精神癥狀，易恢復(fù)，不留后 遺癥。處理：多交談鎮(zhèn)靜：安定10-20,肌注 氟哌啶醇2.5-5 ,肌注(八)切口感染及縱膈感染（一）切口感染原因：1.年齡：老年人多見，營養(yǎng)狀況不良，免疫力低下。2.營養(yǎng)狀況：低蛋白血癥者多見。3.糖尿病。4.肥胖：脂肪組織多，局部血運(yùn)差。5.手術(shù)時(shí)間長。6.縫線過松或過緊。7.術(shù)后低心排。8.對線頭的反應(yīng)等。切口感染及縱膈感染（）處理： 重點(diǎn)在局部處理，適當(dāng)選用抗生素。1.皮下感染：撐開有分泌物的傷口，局部清 洗

15、換藥。2.胸骨感染：壞死骨的清除。切口感染及縱膈感染（）（二）縱膈感染，嚴(yán)重并發(fā)癥。 原因：同切口感染 診斷： 術(shù)后切口疼痛，表面無明顯紅腫。 長期發(fā)熱。 血常規(guī)提示白細(xì)胞增高。 X線、CT或心臟B超，可有助診斷。 治療： 開胸清創(chuàng) 胸骨上、下端各量一根引流管 上管沖洗 下管引流(九)下肢深靜脈血栓形成原因：術(shù)后長期臥床，血液流動緩慢，血流呈高 凝狀態(tài)。表現(xiàn)： 患肢腫脹 深靜脈血栓脫落導(dǎo)致肺動脈栓塞，輕者可 無表現(xiàn)。重者胸痛，呼吸困難，呼衰，死亡。防治： 術(shù)后盡早下床活動。 溶栓治療。 抗凝治療。 術(shù)中血壓不穩(wěn)或心臟停跳的處理1.備好體外循環(huán)：體外管道、鼓泡肺、預(yù)充液等。2.當(dāng)出現(xiàn)血壓下降，升壓藥無效或出現(xiàn)室顫、心臟脹等情況時(shí)，立即插管建立體外循環(huán)：主動脈、右心房、左心房插管，不用停跳液。3.并行循環(huán)下心臟跳動或室顫下完成冠脈搭橋術(shù)。不用降溫，也不必復(fù)溫。手術(shù)效果. 手術(shù)住院死亡率：1% 2%；.術(shù)后9095病人的心絞痛可完全緩解?；颊咝g(shù)后心功能得到改善，生活質(zhì)量提高，能走向工作崗位。.長期生存率：1年9498， 5年 8092， 10年 64 82%。所需器械和物品1.冠脈固定器 11.鈦夾鉗2.冠脈分流栓 12.