GRADEpro軟件教程

1、使用使用GRADEGRADEpropro評價證據(jù)質(zhì)量評價證據(jù)質(zhì)量武漢大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院武漢大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院流行病教研室流行病教研室2012012 2年年0303月月GRADEGRADE系統(tǒng)簡介系統(tǒng)簡介GRADEGRADE（Grading of Recommendations Assessment, Grading of Recommendations Assessment, Development and EvaluationDevelopment and Evaluation）是由）是由20002000年建立的年建立的GRADEGRADE工作組提出的一套評級系統(tǒng)。工作組提出的一套評級系統(tǒng)。GR

2、ADEGRADE系統(tǒng)使用易于理解的方式評價證據(jù)質(zhì)量和推薦等系統(tǒng)使用易于理解的方式評價證據(jù)質(zhì)量和推薦等級，目前已被世界衛(wèi)生組織（級，目前已被世界衛(wèi)生組織（WHOWHO）、）、CochraneCochrane協(xié)作網(wǎng)協(xié)作網(wǎng)等一批著名機(jī)構(gòu)所采用。等一批著名機(jī)構(gòu)所采用。GRADEGRADE系統(tǒng)明確界定了證據(jù)質(zhì)量和推薦強(qiáng)度，就推薦意系統(tǒng)明確界定了證據(jù)質(zhì)量和推薦強(qiáng)度，就推薦意見的強(qiáng)弱，分別從臨床醫(yī)生、患者、政策制定者角度做了見的強(qiáng)弱，分別從臨床醫(yī)生、患者、政策制定者角度做了明確實用的詮釋。明確實用的詮釋。證據(jù)質(zhì)量證據(jù)質(zhì)量為達(dá)到透明和簡化的目標(biāo)，為達(dá)到透明和簡化的目標(biāo)， GRADE GRADE系統(tǒng)將證據(jù)質(zhì)量分

3、為系統(tǒng)將證據(jù)質(zhì)量分為高、高、 中、中、 低、低、 極低極低 4 4 級。一些使用級。一些使用GRADEGRADE系統(tǒng)的組織系統(tǒng)的組織甚至把低和極低歸為一級。甚至把低和極低歸為一級。高：我們非常確信真實的效應(yīng)值接近效應(yīng)估計值。高：我們非常確信真實的效應(yīng)值接近效應(yīng)估計值。中：對效應(yīng)估計值我們有中等程度的信心；真實值有可能中：對效應(yīng)估計值我們有中等程度的信心；真實值有可能接近估計值，但仍存在二者大不相同的可能性。接近估計值，但仍存在二者大不相同的可能性。低：我們對效應(yīng)估計值的確信程度有限；真實值可能與估低：我們對效應(yīng)估計值的確信程度有限；真實值可能與估計值大不相同。計值大不相同。極低：我們對效應(yīng)估計

4、值幾乎沒有信心；真實值很可能與極低：我們對效應(yīng)估計值幾乎沒有信心；真實值很可能與估計值大不相同。估計值大不相同。證據(jù)質(zhì)量證據(jù)質(zhì)量GRADEGRADE方法中，隨機(jī)對照試驗（方法中，隨機(jī)對照試驗（RCTsRCTs）開始定為支持干）開始定為支持干預(yù)效果估計的高質(zhì)量證據(jù)，觀察性研究定為低質(zhì)量證據(jù)，預(yù)效果估計的高質(zhì)量證據(jù)，觀察性研究定為低質(zhì)量證據(jù)，五種因素可導(dǎo)致證據(jù)質(zhì)量下降，三種因素則可提升證據(jù)質(zhì)五種因素可導(dǎo)致證據(jù)質(zhì)量下降，三種因素則可提升證據(jù)質(zhì)量。量。GRADEGRADE“以結(jié)果為中心以結(jié)果為中心”對每一結(jié)果作出評價，而不是對每一結(jié)果作出評價，而不是將每個研究作為單個單位進(jìn)行評價。將每個研究作為單個單

5、位進(jìn)行評價。推薦等級推薦等級GRADEGRADE系統(tǒng)中系統(tǒng)中 用“強(qiáng)推薦”表示相關(guān)的干預(yù)措施利大于弊或者弊大于利。強(qiáng)推薦意味著絕大多數(shù)知情的患者都會選擇推薦方案，臨床醫(yī)生可以此對患者進(jìn)行治療。 用“弱推薦”表示干預(yù)措施有可能利大于弊或者弊大于利。弱推薦意味著患者的選擇會隨著他們的價值觀和意愿變化，臨床醫(yī)生必須確保對患者的治療應(yīng)符合他們的價值觀和意愿。指南制定者考慮期待和不期待結(jié)果間的平衡及患者價值觀指南制定者考慮期待和不期待結(jié)果間的平衡及患者價值觀與偏好等因素決定推薦的方向，再將所有這些因素與證據(jù)與偏好等因素決定推薦的方向，再將所有這些因素與證據(jù)質(zhì)量相結(jié)合來決定推薦的強(qiáng)度。質(zhì)量相結(jié)合來決定推薦

6、的強(qiáng)度。證據(jù)質(zhì)量和推薦等級證據(jù)質(zhì)量和推薦等級 符號字母/數(shù)字證據(jù)質(zhì)量 高質(zhì)量 A 中等質(zhì)量 B 低質(zhì)量 C 極低質(zhì)量 D推薦等級 支持使用某療法的強(qiáng)推薦1 支持使用某療法的弱推薦？2 反對使用某療法的強(qiáng)推薦1 反對使用某療法的弱推薦？2某特定質(zhì)量的證據(jù)并不一定意味著特定強(qiáng)度的推薦。結(jié)果總結(jié)表結(jié)果總結(jié)表結(jié)果總結(jié)表包含了對每個結(jié)局的證據(jù)質(zhì)量評價。結(jié)果總結(jié)表包含了對每個結(jié)局的證據(jù)質(zhì)量評價。最重要者放第一欄，次重要者隨后。最重要者放第一欄，次重要者隨后。GRADEproGRADEproGRADEproGRADEpro軟件可以使結(jié)果總結(jié)表的制作過程更容易。軟件可以使結(jié)果總結(jié)表的制作過程更容易。GRADE

7、GRADE要求明確指明相關(guān)背景、人群、干預(yù)措施、對照要求明確指明相關(guān)背景、人群、干預(yù)措施、對照及結(jié)果。（及結(jié)果。（PICOPICO）使用使用GRADEGRADE制定指南時，應(yīng)事先把結(jié)果分為關(guān)鍵結(jié)果、制定指南時，應(yīng)事先把結(jié)果分為關(guān)鍵結(jié)果、重要而非關(guān)鍵結(jié)果以及重要性有限的結(jié)果三類。重要而非關(guān)鍵結(jié)果以及重要性有限的結(jié)果三類。關(guān)鍵步驟一關(guān)鍵步驟一 導(dǎo)入導(dǎo)入RevManRevMan文件文件MetaMeta分析的計算的主要步驟分析的計算的主要步驟1.1.計算每個研究的效應(yīng)量和關(guān)鍵數(shù)據(jù)計算每個研究的效應(yīng)量和關(guān)鍵數(shù)據(jù)2.2.計算每個研究效應(yīng)量的權(quán)重計算每個研究效應(yīng)量的權(quán)重3.3.計算合并效應(yīng)量計算合并效應(yīng)量4

8、.4.異質(zhì)性檢驗異質(zhì)性檢驗5.5.合并效應(yīng)量的可信區(qū)間合并效應(yīng)量的可信區(qū)間6.6.合并效應(yīng)量的檢驗合并效應(yīng)量的檢驗關(guān)鍵步驟二關(guān)鍵步驟二 判斷結(jié)局的重要程度判斷結(jié)局的重要程度GRADE GRADE 系統(tǒng)建議采用系統(tǒng)建議采用 9 9 級分級判斷結(jié)局的重要程度級分級判斷結(jié)局的重要程度: : 13：不重要結(jié)局（NOT IMPORTANT） 46：重要結(jié)局（IMPORTANT） 79：關(guān)鍵結(jié)局（CRITICAL）關(guān)鍵步驟三關(guān)鍵步驟三 選擇研究設(shè)計類型選擇研究設(shè)計類型按研究設(shè)計方法劃分按研究設(shè)計方法劃分 隨機(jī)試驗質(zhì)量等級最高，為高； 觀察性研究 （包括隊列研究、病例 - 對照研究、病例 - 歷史對照研究）

9、質(zhì)量等級低，為低； 病例報告、病例分析等其他研究質(zhì)量等級非常低，為極低。關(guān)鍵步驟四關(guān)鍵步驟四 評價證據(jù)質(zhì)量評價證據(jù)質(zhì)量基于研究設(shè)計可因基于研究設(shè)計可因5 5 條降級因素和條降級因素和 4 4 條升級因素上升或下降級別。條升級因素上升或下降級別?？赡芙档妥C據(jù)質(zhì)量的因素可能降低證據(jù)質(zhì)量的因素 研究的局限性 結(jié)果不一致 間接證據(jù) 精確度不夠 發(fā)表偏倚可能增加證據(jù)質(zhì)量的因素可能增加證據(jù)質(zhì)量的因素 效應(yīng)值很大 可能的混雜因素會降低療效 劑量-效應(yīng)關(guān)系研究設(shè)計與證據(jù)質(zhì)量研究設(shè)計與證據(jù)質(zhì)量高：為不降級的隨機(jī)試驗和升高：為不降級的隨機(jī)試驗和升 2 2 級的觀察性研究；級的觀察性研究； 中：為降中：為降1 1級

10、的隨機(jī)試驗和升級的隨機(jī)試驗和升 1 1 級的觀察性研究；級的觀察性研究； 低：降低：降 2 2 級的隨機(jī)試驗和沒有升降級的觀察性研究；級的隨機(jī)試驗和沒有升降級的觀察性研究； 非常低：降非常低：降3 3級的隨機(jī)試驗、級的隨機(jī)試驗、 降降1 1級的觀察性研究、級的觀察性研究、 病例病例分析分析/ /病例報告。病例報告。一一 研究的局限性（研究的局限性（Risk of biasRisk of bias）如果隨機(jī)對照試驗（如果隨機(jī)對照試驗（RCT RCT ）在設(shè)計或?qū)嵤┥洗嬖谌毕荩瑒t）在設(shè)計或?qū)嵤┥洗嬖谌毕?，則可引起誤導(dǎo)性結(jié)果的額外風(fēng)險，即研究的局限性?？梢鹫`導(dǎo)性結(jié)果的額外風(fēng)險，即研究的局限性。這些

11、局限性包括（這些局限性包括（RCTsRCTs） 無隱蔽分組 未設(shè)盲 失訪過多 不完整報告患者和結(jié)局事件 選擇性結(jié)果報告偏倚 其它局限性二二 結(jié)果不一致（結(jié)果不一致（ Inconsistency Inconsistency）差異可能源于人群（如藥物對重癥人群的療效可能相對顯差異可能源于人群（如藥物對重癥人群的療效可能相對顯著）、干預(yù)措施（如較高藥物劑量會使療效更顯著）或結(jié)著）、干預(yù)措施（如較高藥物劑量會使療效更顯著）或結(jié)局指標(biāo)（如隨時間推移療效降低）。局指標(biāo)（如隨時間推移療效降低）。異質(zhì)性檢驗異質(zhì)性檢驗若異質(zhì)性檢驗檢驗結(jié)果為若異質(zhì)性檢驗檢驗結(jié)果為P 0.10P 0.10時，多個研究具有同質(zhì)時，多

12、個研究具有同質(zhì)性；若多個研究結(jié)果為性；若多個研究結(jié)果為P 0.10P 0.10時，多個研究不具有同質(zhì)時，多個研究不具有同質(zhì)性。性。在在RevManRevMan中，中，I I2 2可用于衡量多個研究結(jié)果間異質(zhì)性程度大可用于衡量多個研究結(jié)果間異質(zhì)性程度大小的指標(biāo)。這個指標(biāo)用于描述由各個研究所致的，而非抽小的指標(biāo)。這個指標(biāo)用于描述由各個研究所致的，而非抽樣誤差所引起的變異（異質(zhì)性）占總變異的百分比。在樣誤差所引起的變異（異質(zhì)性）占總變異的百分比。在CochraneCochrane系統(tǒng)評價中，只要系統(tǒng)評價中，只要I I2 2不大于不大于5050，其異質(zhì)性可以，其異質(zhì)性可以接受。接受。三三 間接證據(jù)（間

13、接證據(jù)（ Indirectness) Indirectness)間接的比較間接的比較間接的人群、干預(yù)措施、對照措施、結(jié)局（間接的人群、干預(yù)措施、對照措施、結(jié)局（PICOPICO）阿侖膦酸鈉和利塞治療骨質(zhì)疏松的相對療效阿侖膦酸鈉和利塞治療骨質(zhì)疏松的相對療效 間接比較：比較阿侖膦酸鈉與安慰劑、利塞與安慰劑的隨機(jī)對照試驗存在，但沒有直接比較阿侖膦酸鈉和利塞的試驗。奧塞米韋預(yù)防流感病毒奧塞米韋預(yù)防流感病毒A A（H5N1H5N1）引起的禽流感）引起的禽流感 人群差異：有奧塞米韋預(yù)防季節(jié)性流感的隨機(jī)對照試驗，但不是針對禽流感的試驗。乙狀結(jié)腸鏡檢查預(yù)防結(jié)腸癌所致的死亡乙狀結(jié)腸鏡檢查預(yù)防結(jié)腸癌所致的死亡 干

14、預(yù)措施差異：有糞便潛血篩查的隨機(jī)對照試驗，但不能直接反映乙狀結(jié)腸鏡檢查的潛在效應(yīng)。精神分裂癥的藥物選擇精神分裂癥的藥物選擇 對照差異：有新一代抗精神病藥與固定劑量20 mg氟哌啶醇比較的系列試驗，但沒有與臨床常用的較低劑量氟哌啶醇進(jìn)行比較的直接證據(jù)。羅格列酮預(yù)防高危糖尿病患者的糖尿病并發(fā)癥羅格列酮預(yù)防高危糖尿病患者的糖尿病并發(fā)癥 結(jié)局差異：隨機(jī)對照試驗顯示羅格列酮延緩了糖尿病生化指標(biāo)的進(jìn)展，但不足以處理糖尿病并發(fā)癥四四 精確度不夠（精確度不夠（Imprecision Imprecision ）當(dāng)研究納入的患者和觀察事件相對較少而致可信區(qū)間較寬當(dāng)研究納入的患者和觀察事件相對較少而致可信區(qū)間較寬時

15、，指南小組將降低該研究的證據(jù)質(zhì)量。時，指南小組將降低該研究的證據(jù)質(zhì)量。五五 發(fā)表偏倚（發(fā)表偏倚（ Publication bias Publication bias ）若研究者未能發(fā)表研究（通常是陰性結(jié)果的研究）時，證若研究者未能發(fā)表研究（通常是陰性結(jié)果的研究）時，證據(jù)質(zhì)量亦會減弱。據(jù)質(zhì)量亦會減弱。典型情況是當(dāng)公開的證據(jù)僅局限于少數(shù)試驗而這些試驗全典型情況是當(dāng)公開的證據(jù)僅局限于少數(shù)試驗而這些試驗全部由企業(yè)贊助，此時不得不質(zhì)疑存在發(fā)表偏倚。部由企業(yè)贊助，此時不得不質(zhì)疑存在發(fā)表偏倚。漏斗圖主要用于觀察某個系統(tǒng)評價或漏斗圖主要用于觀察某個系統(tǒng)評價或 Meta Meta 分析結(jié)果是否分析結(jié)果是否存在偏倚，如發(fā)生偏倚或其他偏倚。如果資料存在偏倚，存在偏倚，如發(fā)生偏倚或其他偏倚。如果資料存在偏倚，會出現(xiàn)不對稱的漏斗圖，不對稱越明顯，偏倚程度也就越會出現(xiàn)不對稱的漏斗圖，不對稱越明顯，偏倚程度也就越大。大。關(guān)鍵步驟五關(guān)鍵步驟五 完善數(shù)據(jù)完善數(shù)據(jù)關(guān)鍵步驟六關(guān)鍵步驟六 生成結(jié)果總結(jié)表生成結(jié)果總結(jié)表關(guān)鍵步驟七關(guān)鍵步驟七 導(dǎo)出文件導(dǎo)出文件GRADEGRADE優(yōu)點優(yōu)點無論是對證據(jù)質(zhì)量還是對推薦強(qiáng)度，應(yīng)用無論是對證據(jù)質(zhì)量還是對推薦強(qiáng)度，應(yīng)用GRADEGRADE不能保不能保證