-如何實(shí)現(xiàn)ARDS肺復(fù)張-方法與影響因素

1、如何實(shí)現(xiàn)如何實(shí)現(xiàn)ARDSARDS肺復(fù)張？肺復(fù)張？方法與影響因素方法與影響因素邱海波邱海波東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院東南大學(xué)急診與危重病醫(yī)學(xué)研究所東南大學(xué)急診與危重病醫(yī)學(xué)研究所BP 70/50，HR 170, cvp 8. NE 5 PHE 5 FiO2 70%, PEEP 12 Ph24 SaO2 90% ARDSARDS常見(jiàn)的臨床綜合征常見(jiàn)的臨床綜合征內(nèi)容提要病理生理特點(diǎn)病理生理特點(diǎn)肺泡塌陷的危害肺泡塌陷的危害如何實(shí)施肺復(fù)張如何實(shí)施肺復(fù)張? ?肺復(fù)張的標(biāo)準(zhǔn)肺復(fù)張的標(biāo)準(zhǔn)肺復(fù)張的影響因素肺復(fù)張的影響因素30 kg 豬肺灌洗復(fù)制ARDS模型壓力控制通氣PCVPaw 13 cmH2O

2、PEEP 5 cmH2OARDS-肺泡塌陷廣泛存在肺泡塌陷廣泛存在肺容積明顯降低肺容積明顯降低(a)肺泡水腫肺泡水腫 (b)肺泡表面活性物質(zhì)的消耗或不足肺泡表面活性物質(zhì)的消耗或不足(c)肺間質(zhì)水腫壓迫遠(yuǎn)端細(xì)支氣管肺間質(zhì)水腫壓迫遠(yuǎn)端細(xì)支氣管肺順應(yīng)性明顯降低肺順應(yīng)性明顯降低通氣通氣/血流比例失調(diào)血流比例失調(diào) 肺內(nèi)分流和死腔樣通氣肺內(nèi)分流和死腔樣通氣CT scan 70-80% 的肺野呈現(xiàn)高密度區(qū)的肺野呈現(xiàn)高密度區(qū) 分布：下垂部位分布：下垂部位(dependent field)提示：提示：1. 參與通氣的肺泡區(qū)域明顯減少參與通氣的肺泡區(qū)域明顯減少(20-30%) 2. 肺損傷具有不均一性肺損傷具有不

3、均一性肺容積減少肺容積減少Small lung Baby Lung肺順應(yīng)性明顯降低肺順應(yīng)性明顯降低 Reduced range of volume excursion: Low compliance Flattening at low and high volumes: Lower and upper inflection pointsVolumePressureNORMALARDS順應(yīng)性曲線明顯向右下移位順應(yīng)性曲線明顯向右下移位肺內(nèi)分流增加肺內(nèi)分流增加肺泡塌陷：肺泡塌陷：ARDS重力依賴區(qū)重力依賴區(qū) 炎癥或不張區(qū)炎癥或不張區(qū)生理性低氧縮血管反應(yīng)：障礙生理性低氧縮血管反應(yīng)：障礙HEARTSPA

4、RDS-Gattinoni分區(qū)分區(qū)1.1.過(guò)度通氣區(qū)或過(guò)度通氣區(qū)或“干區(qū)干區(qū)” “baby lungbaby lung2. 2. 可復(fù)張區(qū)或濕區(qū)可復(fù)張區(qū)或濕區(qū)3. 3. 實(shí)變實(shí)變區(qū)區(qū)內(nèi)容提要病理生理特點(diǎn)病理生理特點(diǎn)肺泡塌陷的危害肺泡塌陷的危害如何實(shí)施肺復(fù)張如何實(shí)施肺復(fù)張? ?肺復(fù)張的標(biāo)準(zhǔn)肺復(fù)張的標(biāo)準(zhǔn)肺復(fù)張的影響因素肺復(fù)張的影響因素PEEP肺復(fù)張與肺復(fù)張與低氧血癥改善低氧血癥改善Gattinoni L, Caironi P, Pelosi P, et al. Am J Respir Crit Care Med, 2001, 164:1701-1711 A .低氧血癥低氧血癥PressureVol

5、umePressure wedgeShear forceB. 剪切力剪切力(Shear force) 鹽水灌肺制造家兔鹽水灌肺制造家兔ARDSARDS模型模型低流速法測(cè)定低流速法測(cè)定LIPLIP水平水平肺保護(hù)通氣肺保護(hù)通氣3 3h,Vt6ml/kg,PEEP=LIPh,Vt6ml/kg,PEEP=LIPDRDR后予后予SI SI的的RMRMDRDR后予后予PCVPCV的的RMRM每小時(shí)的每小時(shí)的0 0、1010、2020、3030、4040分鐘分鐘將呼吸機(jī)脫開(kāi)將呼吸機(jī)脫開(kāi)1 1分鐘分鐘制造肺泡的重復(fù)去復(fù)張制造肺泡的重復(fù)去復(fù)張( (DR)DR)動(dòng)物處死，取肺病理檢查、測(cè)濕動(dòng)物處死，取肺病理檢查、

6、測(cè)濕/ /干重比、測(cè)干重比、測(cè)TNF-mRNATNF-mRNA表達(dá)、表達(dá)、轉(zhuǎn)錄因子轉(zhuǎn)錄因子NF-BNF-B的活性的活性 、MPOMPO及及MDAMDA活性活性對(duì)照組對(duì)照組ARDSARDS組組LPLP組組DRDR組組PCVPCV組組SI SI組組動(dòng)物準(zhǔn)備動(dòng)物準(zhǔn)備1 2 3 456 1、2、3、4、5和和6泳道分別為正常、泳道分別為正常、ARDS、DR、LP、SI和和PCV組組肺復(fù)張手法對(duì)重復(fù)去復(fù)張肺復(fù)張手法對(duì)重復(fù)去復(fù)張ARDSARDS家兔家兔肺組織肺組織NF-NF- B B 活性的影響活性的影響 0200040006000800010000NormalARDSLPDRSIPCV肺組織NF-B活性

7、（積分光密度IOD）NormalARDSLPDRSIPCV肺復(fù)張手法對(duì)重復(fù)去復(fù)張肺復(fù)張手法對(duì)重復(fù)去復(fù)張ARDSARDS家兔家兔 肺組織肺組織TNFmRNA TNFmRNA 表達(dá)的影響表達(dá)的影響 04080120160200NormalARDSLPDRSIPCV肺組織TNFmRNA的表達(dá)（TNF/GAPDH）NormalARDSLPDRSIPCV01 23 45 6 1、2、3、4、5和和6泳道泳道分別為分別為Normal、ARDS、LP、DR、SI和和PCV組組0泳道為分子質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)泳道為分子質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn) RM改善重復(fù)去復(fù)張?jiān)斐傻难鹾蠍夯?100200300400500600基礎(chǔ)模型0小時(shí)1小時(shí)2小

8、時(shí)3小時(shí)Pao2（mmHg）3LP4DR5SI6PCV肺復(fù)張手法對(duì)重復(fù)去復(fù)張肺復(fù)張手法對(duì)重復(fù)去復(fù)張ARDS ARDS 家兔家兔PaO2 PaO2 的影響的影響C.C.感染與肺不張感染與肺不張 全麻-肺不張的發(fā)生率 90% 擇期腹部手術(shù)：肺不張肺部感染9.6% 擇期心臟手術(shù)：肺不張肺部感染5.7% 肥胖病人手術(shù)：25%-30%發(fā)生肺不張肺部感染 CHEST 1997; 111:564-71Qiu Haibo. Chin J Emerg Med, 2001, 10(5): 293-294 MODS/MOFD.氣壓傷、生物傷與氣壓傷、生物傷與MODSFrom SluskyARDSmotor of M

9、ODS邱海波邱海波. 中華急診醫(yī)學(xué)雜志中華急診醫(yī)學(xué)雜志, 2001, 10(5): 293-294 肺是炎癥細(xì)胞激活和聚積的重要場(chǎng)所肺是炎癥細(xì)胞激活和聚積的重要場(chǎng)所肺實(shí)質(zhì)細(xì)胞可釋放炎癥介質(zhì)肺實(shí)質(zhì)細(xì)胞可釋放炎癥介質(zhì) MODS/MOF將大鼠常規(guī)鎮(zhèn)靜肌松將大鼠常規(guī)鎮(zhèn)靜肌松通氣參數(shù)通氣參數(shù) : Vt 8 ml/kg; f 38 40 / min; PEEP 1 cm H2O; FiO2 0.21 剖腹術(shù)剖腹術(shù)(series1) 非剖腹術(shù)非剖腹術(shù) (series2) 復(fù)張組復(fù)張組: 復(fù)張方法：復(fù)張方法： (PEEP 增增加到加到 8 cm H2O，10個(gè)呼吸周個(gè)呼吸周期期, 每每 30 分鐘一次分鐘一次

10、). PEEP 降至降至2 cm H2O 通氣通氣 無(wú)復(fù)張組無(wú)復(fù)張組 : 0 PEEP 不采取不采取任何肺復(fù)張手法任何肺復(fù)張手法Duggan M. Am J Respir Crit Care Med. 2003, 167: 1633-1640.肺泡塌陷與復(fù)張對(duì)預(yù)后影響的實(shí)驗(yàn)研究肺泡塌陷與復(fù)張對(duì)預(yù)后影響的實(shí)驗(yàn)研究Duggan M. Am J Respir Crit Care Med. 2003, 167: 1633-1640.Duggan M. Am J Respir Crit Care Med. 2003, 167: 1633-1640.持續(xù)肺泡塌陷持續(xù)肺泡塌陷-預(yù)后不良預(yù)后不良臨床研究臨床研

11、究: : 塌陷肺泡越多塌陷肺泡越多, , 病死率越高病死率越高N Engl J Med 2006;354:1775-86Villar and Amato trialVillar J. Crit Care Med 2006; 34:1311內(nèi)容提要病理生理特點(diǎn)病理生理特點(diǎn)肺泡塌陷的危害肺泡塌陷的危害如何實(shí)施肺復(fù)張如何實(shí)施肺復(fù)張? ?肺復(fù)張的標(biāo)準(zhǔn)肺復(fù)張的標(biāo)準(zhǔn)肺復(fù)張的影響因素肺復(fù)張的影響因素20406080100Pressure cmH2O102030406050Total Lung Capacity %R = 22%R = 81%R = 100%R = 93%肺復(fù)張是壓力依賴性過(guò)程肺復(fù)張是壓力依賴

12、性過(guò)程00R = 0%R = 59%From Pelosi et alAJRCCM 20011/5 of “Recruitable” Units肺復(fù)張是壓力依賴性過(guò)程肺復(fù)張是壓力依賴性過(guò)程 40 SECONDS肺復(fù)張的常用方法肺復(fù)張的常用方法l控制性肺膨脹控制性肺膨脹(SI)lPEEP遞增法遞增法l壓力控制法壓力控制法(PCV)45 for 40 s 35 Peak45/16 and 1:2 for 120 sPCV Advantages-Same Recruiting Pressure-Repeated Maneuvers-Lower Mean Pressure-Preserved Vent

13、ilation1.CPAP模式模式: PS 0, PEEP 30-40 cmH2O, 20-50s 2. BIPAP: Ph /PL 30-40cmH2O, 20-50s 3. Insp Hold: 將吸氣保持鍵按住，持續(xù)將吸氣保持鍵按住，持續(xù)20- 40s不同不同RM方法的肺復(fù)張效應(yīng)不同方法的肺復(fù)張效應(yīng)不同Volume increments at 15 min Post-RM in VILI ModelMultiple maneuvers- 獲得理想的復(fù)張效應(yīng)獲得理想的復(fù)張效應(yīng)Fujino et al, Crit Care Med 2001; 29(8):1579-1586內(nèi)容提要病理生理特

14、點(diǎn)病理生理特點(diǎn)肺泡塌陷的危害肺泡塌陷的危害如何實(shí)施肺復(fù)張如何實(shí)施肺復(fù)張? ?肺復(fù)張的標(biāo)準(zhǔn)肺復(fù)張的標(biāo)準(zhǔn)肺復(fù)張的影響因素肺復(fù)張的影響因素肺泡完全復(fù)張的臨床標(biāo)準(zhǔn)肺泡完全復(fù)張的臨床標(biāo)準(zhǔn) 氧合標(biāo)準(zhǔn) CT標(biāo)準(zhǔn)肺泡完全復(fù)張的臨床標(biāo)準(zhǔn)肺泡完全復(fù)張的臨床標(biāo)準(zhǔn)-PaO2/FiO21. PaO2/FiO2400 PaO2 + PaCO2 400 2.PaO2/FiO2 降低降低5%lPaO2 + PaCO2 400 (at 100% oxygen): 維持肺開(kāi)放的可靠指標(biāo)維持肺開(kāi)放的可靠指標(biāo)l達(dá)到達(dá)到PaO2 + PaCO2 400時(shí)：時(shí)： CT顯示只有顯示只有5% 的肺泡塌陷的肺泡塌陷l PaO2 + PaCO2

15、 400對(duì)塌陷肺泡的對(duì)塌陷肺泡的預(yù)測(cè)：預(yù)測(cè)： ROC曲線下面積曲線下面積 0.943Borges JB, , Amato MBP.Am J Respir Crit Care Med Vol 174. pp 111, 2006肺泡完全復(fù)張的臨床標(biāo)準(zhǔn)肺泡完全復(fù)張的臨床標(biāo)準(zhǔn)-CT肺泡完全復(fù)張的臨床標(biāo)準(zhǔn)肺泡完全復(fù)張的臨床標(biāo)準(zhǔn)-CTBorges JB, , Amato MBP.Am J Respir Crit Care Med Vol 174. pp 111, 2006l動(dòng)脈氧合與塌陷肺組織重量明顯呈負(fù)相關(guān)動(dòng)脈氧合與塌陷肺組織重量明顯呈負(fù)相關(guān) (R = 0.91)Lower vs higher Lowe

16、r vs higher Percentage of Potentially Recruitable LungPercentage of Potentially Recruitable LungARDSARDS塌陷肺泡都能重新開(kāi)放嗎塌陷肺泡都能重新開(kāi)放嗎? ?N Engl J Med 2006;354:1775-86PEEP 5cmH2O Ppla 20cmH2OPEEP 17cmH2O Ppla 40cmH2OPEEP 25cmH2O Ppla 40cmH2OPEEP 25cmH2O Ppla 60cmH2OCorrespondence: Amato, N Engl J Med 2006, 3

17、55:319內(nèi)容提要病理生理特點(diǎn)病理生理特點(diǎn)肺泡塌陷的危害肺泡塌陷的危害如何實(shí)施肺復(fù)張如何實(shí)施肺復(fù)張? ?肺復(fù)張的標(biāo)準(zhǔn)肺復(fù)張的標(biāo)準(zhǔn)肺復(fù)張的影響因素肺復(fù)張的影響因素Prespective, randomized study: Effect of RM on ARDS Prespective, randomized crossover study 34 ICU at 19 hosp RM: CPAP over 510 s to 35 cm H2O PEEP: FIO2/PEEPstep to maintain SpO2 8895%.CCM, 2003, 31(11): 2592-7肺泡復(fù)張的決定因

18、素肺泡復(fù)張的決定因素(1): 肺內(nèi)肺內(nèi) vs 肺外源性肺外源性ARDS ARDS Trial Network, Crit Care Med 2003; 31(11):2592-2597Starting Conditions For the ARDSnet Recruiting TrialPrimary為什么為什么RMRM改善氧合不明顯？改善氧合不明顯？病人的特點(diǎn)：病人的特點(diǎn)：l入組時(shí)入組時(shí)Ppla 26.4Ppla 26.4l肺內(nèi)原因肺內(nèi)原因ARDSARDS占占65% 65% Paw cmH2O %05 10 15 20 25 30 35 40 45 5001020304050Crotti e

19、t al. AJRCCM 2001.PPLATPRECRUITOpening Pressures: Primary ARDS RM能夠?qū)崿F(xiàn)能夠?qū)崿F(xiàn)ARDS肺完全開(kāi)放肺完全開(kāi)放實(shí)現(xiàn)實(shí)現(xiàn) open the lung and keep the lung open in the 24/26 patsBorges JB, , Amato MBP.Am J Respir Crit Care Med Vol 174. pp 111, 2006麻醉導(dǎo)致的非炎癥性肺泡塌陷麻醉導(dǎo)致的非炎癥性肺泡塌陷肺泡復(fù)張的決定因素肺泡復(fù)張的決定因素(2): 病理特征病理特征Rothen HU. Dynamics of reex

20、pansion of atelectasis during general anaesthesia. Br J Anaesth1999; 82: 5516Lim, et, al. Anesthesiology 2003; 99:71ARDS導(dǎo)致的炎癥性肺泡塌陷導(dǎo)致的炎癥性肺泡塌陷SuperimposedPressureOpeningPressureInflated0Alveolar Collapse(Reabsorption)20-60 cmH2OSmall AirwayCollapse10-20 cmH2OConsolidation (modified from GattinoniRegio

21、nal Spectrum of Opening Pressures肺泡復(fù)張的決定因素肺泡復(fù)張的決定因素(3): 壓力與時(shí)間壓力與時(shí)間 實(shí)現(xiàn)實(shí)現(xiàn) open the lung and keep the lung open in the 24/26 patsBorges JB, , Amato MBP.Am J Respir Crit Care Med Vol 174. pp 111, 2006肺泡復(fù)張的決定因素肺泡復(fù)張的決定因素(4):ARDS病程病程(早期早期vs 后期后期) N=17 ARDS with a lung protective vent Early ARDS (n=9) vs La

22、te ARDS (n=8, 7d) RM: PCV 2min at PIP 50cmH2O/PEEP PUIPAm J Respir Crit Care Med, 2002, 165:165170Paw cmH2O %Opening and Closing Pressures0510152025303540455001020304050 Opening pressureClosing pressure5 patients,ALI / ARDSFrom Crotti et alAJRCCM 2001.Some units cantbe kept open by any reasonable PEEP!肺泡復(fù)張的決定因素肺泡復(fù)張的決定因素(5): 循環(huán)耐受情況循環(huán)耐受情況An RM Can Profoundly Depress COAveraged Data from 3 ModelsS-C Lim, et al 2004RM Effect on CO Varies Among Injury ModelsAveraged data for 3 RM MethodsS-C Lim, CCM 2004Effect of RM Method on CO in Pneumonia ModelS-C Lim, CCM 2