酸堿平衡判斷杜斌教授血?dú)夥治隽椒≒PT課件

1、酸堿失衡 血液pH正常范圍 7.35 - 7.45 呼吸或代謝性疾病導(dǎo)致的酸中毒/堿中毒堿中毒酸中毒血 pHpH 低 7.35 - 7.45高第1頁(yè)/共29頁(yè)酸堿平衡HCO3-、PaCO2任何一個(gè)變量的原發(fā)變化均可引起另一個(gè)變量的同向代償性變化。原發(fā)失衡變化必大于代償變化酸堿失衡的代償性變化有一定限度代償規(guī)律原發(fā)失衡決定了pH值是偏酸抑或偏堿HCO3-和PaCO2呈相反變化，必有混合型酸堿失衡存在PaCO2和HCO3明顯異常同時(shí)伴有pH正常，應(yīng)考慮混合型酸堿失衡存在結(jié) 論第2頁(yè)/共29頁(yè)病例一病例一pHpHPaCOPaCO2 2PaOPaO2 2HCOHCO3 3NaNaK KClClBGBG

2、mmHgmmol/lMg/dl7.191510261285.994324男性男性22歲，糖尿病病史，伴有嚴(yán)重上呼吸道感染歲，糖尿病病史，伴有嚴(yán)重上呼吸道感染 酸堿數(shù)據(jù)是否一致？酸堿數(shù)據(jù)是否一致？ 是酸中毒還是堿中毒？是酸中毒還是堿中毒？ 原發(fā)酸堿失衡是什么？是原發(fā)性還是代謝性？原發(fā)酸堿失衡是什么？是原發(fā)性還是代謝性？ 代償情況如何？代償情況如何？ 如果有代謝性酸中毒，是正常如果有代謝性酸中毒，是正常AG代酸還是高代酸還是高AG代酸？代酸？ 對(duì)于高對(duì)于高AG代酸，是否存在其他酸堿失衡？代酸，是否存在其他酸堿失衡？ 如何解釋酸堿失衡？如何解釋酸堿失衡？第3頁(yè)/共29頁(yè)Step 1pH7.07.05

3、7.107.157.207.257.307.357.407.457.507.557.607.65H+10089797163565045403532282522 H+ = 24 PCO2 / HCO3- = 24 15 / 6 = 60酸堿數(shù)據(jù)基本符合第4頁(yè)/共29頁(yè)Step 2 是酸中毒還是堿中毒？是酸中毒還是堿中毒？ pH 7.45 堿中毒堿中毒 pH 7.35 酸中毒酸中毒 pH = 7.19 7.35 酸中毒酸中毒 第5頁(yè)/共29頁(yè)Step 3 原發(fā)變化是什么？原發(fā)變化是什么？ 原發(fā)變化大于代償變化原發(fā)變化大于代償變化 原發(fā)變化決定了原發(fā)變化決定了pH的變化方向的變化方向 pH = 7.

4、19 酸中毒酸中毒 PCO2 = 15 mmHg pH 偏堿偏堿 HCO3 = 6 mmol/l pH 偏酸偏酸 原發(fā)變化是代謝性酸中毒原發(fā)變化是代謝性酸中毒第6頁(yè)/共29頁(yè)Step 4 代償情況如何？代償情況如何？酸堿失衡類型酸堿失衡類型預(yù)計(jì)代償公式預(yù)計(jì)代償公式急性呼吸性酸中毒代償作用有限，HCO3極限值不超過30mmol/l慢性呼吸性酸中毒HCO3- =24+0.35 PaCO2(mmHg)-405.58急性呼吸性堿中毒HCO3- =24 - 0.2 40 - PaCO2(mmHg) 2.5慢性呼吸性堿中毒 HCO3- =24 - 0.5 40 - PaCO2(mmHg) 2.5代謝性酸中

5、毒 PaCO2(mmHg) = 1.5 HCO3- + 8 2代謝性堿中毒 PaCO2(mmHg) = 40 + 0.9 (HCO3- - 24) 5第7頁(yè)/共29頁(yè)Step 4 代償情況如何？代償情況如何？酸堿失衡類型酸堿失衡類型預(yù)計(jì)代償公式預(yù)計(jì)代償公式代謝性酸中毒 PaCO2(mmHg) = 1.5 HCO3- + 8 2PaCO2 = 1.5 6 + 8 2 = 17 2患者paco2 為 15mmHg ，在預(yù)計(jì)代償范圍內(nèi)，所以，paco2的變化是生理性代償變化 第8頁(yè)/共29頁(yè)Step 5 - AG 陰離子間隙（ AG ）：未測(cè)定陰離子（ UA ）與未測(cè)定陽(yáng)離子（ UC ）之差 根據(jù)電

6、中和定律：陰陽(yáng)離子電荷總數(shù)相等 。 Na+UC=CL- +HCO3- + UA AG = UA-UC = Na+-(CL-+HCO3-) 正常范圍：8-16mmol/l AG = 128 94 6 = 28 高AG代謝性酸中毒NaClHCO3AG第9頁(yè)/共29頁(yè) Step 6 - AG HA = H+ + A- H+ + HCO3- = H2CO3 H2CO3 = H2O + CO2 A-的增加值等于HCO3-的下降值 AG = HCO3- AG = 28 12 = 16 預(yù)計(jì)HCO3- = 16 + 6 = 22 單純性代謝性酸中毒NaClHCO3AG第10頁(yè)/共29頁(yè)Step 7 臨床解釋

7、臨床解釋陰離子間隙代謝性酸中毒的臨床原因陰離子間隙代謝性酸中毒的臨床原因 乳酸酸中毒 酮癥酸中毒 糖尿病酮癥酸中毒 乙醇酮癥酸中毒 饑餓性酮癥酸中毒尿毒癥甲醇中毒乙二醇中毒水楊酸中毒副醛中毒診斷：代謝性酸中毒診斷：代謝性酸中毒臨床原因：臨床原因： 糖尿病酮癥酸中毒糖尿病酮癥酸中毒第11頁(yè)/共29頁(yè)病例二病例二pHpHPaCOPaCO2 2PaOPaO2 2HCOHCO3 3NaNaK KClClBGBGmmHgmmol/lMg/dl7.251011041323.98268男性男性32歲，長(zhǎng)期酗酒，惡心、嘔吐、腹痛歲，長(zhǎng)期酗酒，惡心、嘔吐、腹痛3天入院。神清，查體無(wú)特殊異天入院。神清，查體無(wú)特殊

8、異常，入院前因腹痛進(jìn)食。常，入院前因腹痛進(jìn)食。 酸堿數(shù)據(jù)是否一致？酸堿數(shù)據(jù)是否一致？ 是酸中毒還是堿中毒？是酸中毒還是堿中毒？ 原發(fā)失衡是什么？原發(fā)失衡是什么？ 代償情況如何？代償情況如何？ 如果有代謝性酸中毒，是正常如果有代謝性酸中毒，是正常AG代酸還是高代酸還是高AG代酸？代酸？ 對(duì)于高對(duì)于高AG代酸，是否存在其他酸堿失衡？代酸，是否存在其他酸堿失衡？ 如何解釋酸堿失衡？如何解釋酸堿失衡？Bun 14mmol/l 血酒精濃度血酒精濃度106，尿常規(guī)：蛋白（，尿常規(guī)：蛋白（-），酮體（），酮體（-），有尿結(jié)晶），有尿結(jié)晶第12頁(yè)/共29頁(yè)Step 1pH7.07.057.107.157.20

9、7.257.307.357.407.457.507.557.607.65H+10089797163565045403532282522 H+ = 24 PCO2 / HCO3- = 24 10 / 4 = 60酸堿數(shù)據(jù)基本符合第13頁(yè)/共29頁(yè)Step 2 是酸中毒還是堿中毒？是酸中毒還是堿中毒？ pH 7.45 堿中毒堿中毒 pH 7.35 酸中毒酸中毒 pH = 7.25 7.35 酸中毒酸中毒 第14頁(yè)/共29頁(yè)Step 3 原發(fā)變化是什么？原發(fā)變化是什么？ 原發(fā)變化大于代償變化原發(fā)變化大于代償變化 原發(fā)變化決定了原發(fā)變化決定了pH的變化方向的變化方向 pH = 7.25 酸中毒酸中毒

10、PCO2 = 10 mmHg pH 偏堿偏堿 HCO3 = 4 mmol/l pH 偏酸偏酸 原發(fā)變化是代謝性酸中毒原發(fā)變化是代謝性酸中毒第15頁(yè)/共29頁(yè)Step 4 代償情況如何？代償情況如何？酸堿失衡類型酸堿失衡類型預(yù)計(jì)代償公式預(yù)計(jì)代償公式急性呼吸性酸中毒代償作用有限，HCO3極限值不超過30mmol/l慢性呼吸性酸中毒HCO3- =24+0.35 PaCO2(mmHg)-405.58急性呼吸性堿中毒HCO3- =24 - 0.2 40 - PaCO2(mmHg) 2.5慢性呼吸性堿中毒 HCO3- =24 - 0.5 40 - PaCO2(mmHg) 2.5代謝性酸中毒 PaCO2(m

11、mHg) = 1.5 HCO3- + 8 2代謝性堿中毒 PaCO2(mmHg) = 40 + 0.9 (HCO3- - 24) 5第16頁(yè)/共29頁(yè)Step 4 代償情況如何？代償情況如何？酸堿失衡類型酸堿失衡類型預(yù)計(jì)代償公式預(yù)計(jì)代償公式代謝性酸中毒 PaCO2(mmHg) = 1.5 HCO3- + 8 2PaCO2 = 1.5 4 + 8 2 = 14 2患者paco2 為 10mmHg ，超出預(yù)計(jì)代償范圍，所以，患者存在呼吸性堿中毒 第17頁(yè)/共29頁(yè)Step 5 - AG 陰離子間隙（ AG ）：未測(cè)定陰離子（ UA ）與未測(cè)定陽(yáng)離子（ UC ）之差 根據(jù)電中和定律：陰陽(yáng)離子電荷總數(shù)

12、相等 。 Na+UC=CL- +HCO3- + UA AG = UA-UC = Na+-(CL-+HCO3-) 正常范圍：8-16mmol/l AG = 132 82 4 = 46 高AG代謝性酸中毒NaClHCO3AG第18頁(yè)/共29頁(yè) Step 6 - AG HA = H+ + A- H+ + HCO3- = H2CO3 H2CO3 = H2O + CO2 A-的增加值等于HCO3-的下降值 AG = HCO3- AG = 46 12 = 34 預(yù)計(jì)HCO3- = 34 + 4 = 38 代謝性堿中毒NaClHCO3AG第19頁(yè)/共29頁(yè)Step 7 臨床解釋臨床解釋陰離子間隙代謝性酸中毒

13、的臨床原因陰離子間隙代謝性酸中毒的臨床原因 乳酸酸中毒 酮癥酸中毒 糖尿病酮癥酸中毒 乙醇酮癥酸中毒 饑餓性酮癥酸中毒尿毒癥甲醇中毒乙二醇中毒水楊酸中毒副醛中毒診斷：代謝性酸中毒診斷：代謝性酸中毒 呼吸性堿中毒呼吸性堿中毒 代謝性堿中毒代謝性堿中毒臨床原因：臨床原因： 乙二醇中毒導(dǎo)致代謝性酸乙二醇中毒導(dǎo)致代謝性酸中毒，嘔吐導(dǎo)致代謝性堿中毒，中毒，嘔吐導(dǎo)致代謝性堿中毒，呼吸過度代償。呼吸過度代償。第20頁(yè)/共29頁(yè)病例三病例三pHpHPaCOPaCO2 2PaOPaO2 2HCOHCO3 3NaNaK KClClBGBGmmHgmmol/lMg/dl7.154945181402.99696女性女

14、性47歲，飲酒，惡心、嘔吐、發(fā)熱入院歲，飲酒，惡心、嘔吐、發(fā)熱入院 酸堿數(shù)據(jù)是否一致？酸堿數(shù)據(jù)是否一致？ 是酸中毒還是堿中毒？是酸中毒還是堿中毒？ 原發(fā)失衡是什么？原發(fā)失衡是什么？ 代償情況如何？代償情況如何？ 如果有代謝性酸中毒，是正常如果有代謝性酸中毒，是正常AG代酸還是高代酸還是高AG代酸？代酸？ 對(duì)于高對(duì)于高AG代酸，是否存在其他酸堿失衡？代酸，是否存在其他酸堿失衡？ 如何解釋酸堿失衡？如何解釋酸堿失衡？胸片示：右中肺，下肺，左上肺浸潤(rùn)影，尿酮體胸片示：右中肺，下肺，左上肺浸潤(rùn)影，尿酮體 4+第21頁(yè)/共29頁(yè)Step 1pH7.07.057.107.157.207.257.307.3

15、57.407.457.507.557.607.65H+10089797163565045403532282522 H+ = 24 PCO2 / HCO3- = 24 49 / 18 = 65酸堿數(shù)據(jù)基本符合第22頁(yè)/共29頁(yè)Step 2 是酸中毒還是堿中毒？是酸中毒還是堿中毒？ pH 7.45 堿中毒堿中毒 pH 7.35 酸中毒酸中毒 pH = 7.15 7.35 酸中毒酸中毒 第23頁(yè)/共29頁(yè)Step 3 原發(fā)變化是什么？原發(fā)變化是什么？ 原發(fā)變化大于代償變化原發(fā)變化大于代償變化 原發(fā)變化決定了原發(fā)變化決定了pH的變化方向的變化方向 pH = 7.15 酸中毒酸中毒 PCO2 = 49

16、mmHg pH 偏酸偏酸 HCO3 = 18 mmol/l pH 偏酸偏酸 呼吸性、代謝性酸中毒同時(shí)存在呼吸性、代謝性酸中毒同時(shí)存在第24頁(yè)/共29頁(yè)Step 5 - AG 陰離子間隙（ AG ）：未測(cè)定陰離子（ UA ）與未測(cè)定陽(yáng)離子（ UC ）之差 根據(jù)電中和定律：陰陽(yáng)離子電荷總數(shù)相等 。 Na+UC=CL- +HCO3- + UA AG = UA-UC = Na+-(CL-+HCO3-) 正常范圍：8-16mmol/l AG = 140 96 18 = 26 高AG代謝性酸中毒NaClHCO3AG第25頁(yè)/共29頁(yè) Step 6 - AG HA = H+ + A- H+ + HCO3- = H2CO3 H2CO3 = H2O + CO2 A-的增加值等于HCO3-的下降值 AG = HCO3- AG = 26 1