手術(shù)部位感染預(yù)防與控制

1、外科手術(shù)部位感染預(yù)防與控制外科手術(shù)部位感染預(yù)防與控制技術(shù)指南解讀技術(shù)指南解讀 2014年年8月月醫(yī)院感染事件時(shí)有發(fā)生，因感染導(dǎo)致的醫(yī)院感染事件時(shí)有發(fā)生，因感染導(dǎo)致的醫(yī)療糾紛最近也頻發(fā)醫(yī)療糾紛最近也頻發(fā) 傳染?。簜魅静。篠ARS SARS 19981998年深圳婦兒醫(yī)院年深圳婦兒醫(yī)院166166例手術(shù)切例手術(shù)切口分枝桿菌感染暴發(fā)；口分枝桿菌感染暴發(fā)； 20052005年年1212月，安徽宿州市立醫(yī)院月，安徽宿州市立醫(yī)院1010例白內(nèi)障手術(shù)患者全部眼球感染，例白內(nèi)障手術(shù)患者全部眼球感染，9 9例眼球被摘除。例眼球被摘除。 20112011年年7 7月，月，2121歲李某做逆行膽管歲李某做逆行膽管造

2、影后發(fā)生感染，被判返還住院費(fèi)造影后發(fā)生感染，被判返還住院費(fèi)6.56.5萬(wàn)，賠償精神損失費(fèi)萬(wàn)，賠償精神損失費(fèi)1 1萬(wàn)。萬(wàn)。 20112011年年8 8月，北京平谷中醫(yī)院月，北京平谷中醫(yī)院8282歲歲王老太住院期間，同病室的患者為王老太住院期間，同病室的患者為肺部感染，之后王老太也感染上同肺部感染，之后王老太也感染上同種病原菌肺炎死亡，被判賠償種病原菌肺炎死亡，被判賠償2020萬(wàn)萬(wàn)。手術(shù)的定義 在手術(shù)室，外科醫(yī)師至少做一個(gè)經(jīng)過(guò)皮膚或粘膜的切口，包括腹腔鏡方式，而且在患者離開手術(shù)室前閉合傷口。Surgical Site Infections(SSIs)General BackgroundSSI約占全

3、部醫(yī)院感染的約占全部醫(yī)院感染的15%，占外科患，占外科患者醫(yī)院感染的35%45 %。19861996年美國(guó)手術(shù)病人感染率為年美國(guó)手術(shù)病人感染率為2.62%(15,523/593,334)1997.10 2001.9, 英國(guó)152所醫(yī)院報(bào)告了74734例手術(shù)的例手術(shù)的3151例例SSI（占（占4.22%）Surgical Site Infections(SSIs)General BackgroundSSI中2/3為切口感染，1/3為器官或腔隙感染外科醫(yī)院感染死亡病例，77與SSI有關(guān)，其中93為嚴(yán)重器官或腔隙感染12-84%的 SSI于患者出院后發(fā)現(xiàn)A Major SSI is a Catast

4、rophe!指南內(nèi)容- 外科手術(shù)必然會(huì)帶來(lái)手術(shù)部位皮膚和組織的損傷，當(dāng)手術(shù)切口的微生物污染達(dá)到一定程度時(shí)，會(huì)發(fā)生手術(shù)部位的感染。手術(shù)部位的感染包括切口感染和手術(shù)涉及的器官或腔隙的感染，手術(shù)部位感染的危險(xiǎn)因素包括患者方面和手術(shù)方面。 指南內(nèi)容： 患者方面的主要因素是：年齡、營(yíng)養(yǎng)狀況、免疫功能、健康狀況等。 手術(shù)方面的主要因素是：術(shù)前住院時(shí)間、備皮方式及時(shí)間、手術(shù)部位皮膚消毒、手術(shù)室環(huán)境、手術(shù)器械的滅菌、手術(shù)過(guò)程的無(wú)菌操作、手術(shù)技術(shù)、手術(shù)持續(xù)的時(shí)間、預(yù)防性抗菌藥物使用情況等 醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)針對(duì)危險(xiǎn)因素，加強(qiáng)外科手術(shù)部位感染的預(yù)防與控制工作。手術(shù)手術(shù)麻醉麻醉患者患者類別類別組織灌注量組織灌注

5、量 糖尿病糖尿病備皮備皮溫度溫度吸煙吸煙部位部位/時(shí)間時(shí)間/類型類型吸氧濃度吸氧濃度營(yíng)養(yǎng)不良營(yíng)養(yǎng)不良縫線質(zhì)量縫線質(zhì)量肥胖肥胖血腫血腫疼痛疼痛高齡高齡預(yù)防抗菌藥物預(yù)防抗菌藥物輸血輸血 身體狀況身體狀況機(jī)械壓力機(jī)械壓力藥物藥物感染感染放療放療/化療化療術(shù)前住院時(shí)間長(zhǎng)術(shù)前住院時(shí)間長(zhǎng)SSI 影響因素影響因素外科醫(yī)生的困惑圍手術(shù)期應(yīng)用抗菌藥預(yù)防什么感染？那些情況需要預(yù)防感染？怎樣選擇抗菌藥？什么時(shí)候開始用藥？抗菌藥要用多長(zhǎng)時(shí)間？抗生素預(yù)防性應(yīng)用的時(shí)間和手術(shù)切口感染的危險(xiǎn)性The timing of prophylactic administration of antibiotics andthe ris

6、k of surgical-wound infection病例數(shù)2847給藥時(shí)機(jī)及定義早期，術(shù)前224h術(shù)前，術(shù)前2h術(shù)中，術(shù)后3h內(nèi)術(shù)后，術(shù)后3-24h總 計(jì)病例數(shù)36917082824882846SSI%3.8%0.6%1.4%3.3%1.5%距離手術(shù)開始時(shí)間每延長(zhǎng)1h，術(shù)后感染率逐漸上升結(jié)論：抗生素應(yīng)該在皮膚切開前半小時(shí)或麻醉誘導(dǎo)開始時(shí)結(jié)論：抗生素應(yīng)該在皮膚切開前半小時(shí)或麻醉誘導(dǎo)開始時(shí)指南內(nèi)容： 一、外科手術(shù)切口的分類 根據(jù)外科手術(shù)切口微生物污染情況，外科手術(shù)切口分為清潔切口、清潔-污染切口、污染切口、感染切口。 （一）清潔切口。手術(shù)未進(jìn)入感染炎癥區(qū)，未進(jìn)入呼吸道、消化道、泌尿生殖道及口

7、咽部位。 （二）清潔-污染切口。手術(shù)進(jìn)入呼吸道、消化道、泌尿生殖道及口咽部位，但不伴有明顯污染。 （三）污染切口。手術(shù)進(jìn)入急性炎癥但未化膿區(qū)域；開放性創(chuàng)傷手術(shù)；胃腸道、尿路、膽道內(nèi)容物及體液有大量溢出污染；術(shù)中有明顯污染（如開胸心臟按壓）。 （四）感染切口。有失活組織的陳舊創(chuàng)傷手術(shù)；已有臨床感染或臟器穿孔的手術(shù)。外科手術(shù)的分類手術(shù)種類 感染危險(xiǎn)度(%)手術(shù)特點(diǎn)預(yù)防用藥清潔清潔-污染污染1.5-4.220%術(shù)前術(shù)前24小時(shí)內(nèi)小時(shí)內(nèi)7.1%術(shù)前即刻術(shù)前即刻3.1%方法方法/時(shí)間時(shí)間術(shù)前即刻剪毛術(shù)前即刻剪毛1.8%前前1晚剪晚剪/剃毛剃毛4.0%溫度控制溫度控制 200 名結(jié)腸直腸手術(shù)患者名結(jié)腸直腸

8、手術(shù)患者 對(duì)照組對(duì)照組- 常規(guī)術(shù)中加溫護(hù)理常規(guī)術(shù)中加溫護(hù)理 (保持保持34.70C的平均溫度直到送入的平均溫度直到送入PACU) 處理組處理組- 積極加溫積極加溫 (平均溫度為平均溫度為 36.60C) 結(jié)果結(jié)果 對(duì)照組對(duì)照組- SSI： 19% (18/96) 處理組處理組 SSI： 6% (6/104) P=0.009%外科手術(shù)后感染病原菌來(lái)源：1、空氣、手術(shù)器械敷料等2、醫(yī)護(hù)人員鼻部帶菌3、患者自身鼻腔、皮膚70Kg體重的人全身寄居各種微生物眼1克鼻10克口腔20克上呼吸道20克皮膚粘膜200克腸道1000克陰道20克1271克內(nèi)源性感染病原體來(lái)源手術(shù)部位感染的細(xì)菌學(xué)SSI的病原菌可以是

9、內(nèi)源性或外源性的，大多數(shù)是內(nèi)源性的，即來(lái)自病人本身的皮膚、黏膜及空腔臟器內(nèi)的細(xì)菌。皮膚攜帶的致病菌多為GPC，但在會(huì)陰及腹股溝區(qū)，皮膚常被糞便污染而帶有GNB及厭氧菌手術(shù)切開胃腸道時(shí)，典型的SSI致病菌是腸道GNB、GPC（如腸球菌），在結(jié)腸-直腸還有厭氧菌（主要是脆弱類桿菌）最常見(jiàn)病原菌是葡萄球菌和腸桿菌科（E.coli、腸桿菌屬、克雷伯菌屬等）外源性污染造成的傷口感染的主要微生物表皮葡萄球菌金葡菌其他CNS破傷風(fēng)桿菌凝固酶陰性葡萄球菌 內(nèi)源性污染造成感染的主要病原菌G陰性桿菌及厭氧菌大腸埃希菌克雷伯菌屬梭狀芽孢桿菌消化鏈球菌各種外科手術(shù)后感染的常見(jiàn)病原菌手術(shù)種類清潔膽道結(jié)腸、直腸婦科、產(chǎn)科

10、頭、頸部可能的病原菌葡萄球菌革蘭陰性桿菌、腸球菌、厭氧菌革蘭陰性桿菌、脆弱擬桿菌大腸埃希菌、擬桿菌屬、腸球菌、鏈球菌、淋球菌葡萄球菌、口咽部厭氧菌手術(shù)前預(yù)防用藥的理由1、降低術(shù)后感染的發(fā)病率及病死率2、避免延長(zhǎng)住院時(shí)間3、降低費(fèi)用圍手術(shù)期預(yù)防用藥目的： 預(yù)防手術(shù)部位感染切口感染手術(shù)涉及的器官和腔隙感染不包括與手術(shù)無(wú)直接關(guān)系，術(shù)后可能發(fā)生的全身性感染基本原則根據(jù)手術(shù)野有否污染或污染可能，決定是否預(yù)防用抗菌藥1.2.3.4.預(yù)防用藥的適應(yīng)癥：清潔手術(shù)通常不需用抗菌藥，僅下列情況考慮預(yù)防用藥手術(shù)范圍大，時(shí)間長(zhǎng)，污染機(jī)會(huì)增加手術(shù)涉及重要臟器，一旦發(fā)生感染將造成嚴(yán)重后果，如頭顱、心臟、眼內(nèi)手術(shù)等異物植入

11、手術(shù)如人工心臟瓣膜植入，人工關(guān)節(jié)置換、永久性心臟起搏器放置等高危人群手術(shù)高齡或免疫缺陷等患者重點(diǎn)是預(yù)防術(shù)后切口感染預(yù)防用藥的適應(yīng)癥： 清潔污染手術(shù)包括上、下呼吸道，上、下消化道，泌尿生殖道手術(shù)或經(jīng)以上器官的手術(shù)，如經(jīng)口咽部大手術(shù)、經(jīng)陰道子宮切除術(shù)，經(jīng)直腸前列腺術(shù)、開放性骨折或創(chuàng)傷手術(shù)。由于手術(shù)部位存在大量人體寄殖菌群，手術(shù)時(shí)可能污染手術(shù)野引致感染，故此類手術(shù)需預(yù)防用藥。預(yù)防用藥的適應(yīng)癥： 污染手術(shù)胃腸道、尿路、膽道體液大量溢出開放性創(chuàng)傷未經(jīng)擴(kuò)創(chuàng)等已造成手術(shù)野嚴(yán)重污染的手術(shù) 此類手術(shù)需預(yù)防用抗菌藥物手術(shù)前已存在細(xì)菌性感染的手術(shù)，如腹腔臟穿孔腹膜炎、膿腫切除術(shù)、氣性壞疽截肢術(shù)等，屬抗菌藥治療性應(yīng)用

12、，不屬預(yù)防應(yīng)用范疇。Which?預(yù)防用抗菌藥選擇抗菌藥特性有效：覆蓋手術(shù)部位的常見(jiàn)病原菌安全：不良反應(yīng)少價(jià)格低Which?預(yù)防用抗菌藥選擇清潔手術(shù)（頭頸、胸腹壁及四肢手術(shù)）感染病原菌：主要為葡萄球菌抗菌藥：第一代頭孢菌素，頭孢唑啉最為普遍第二代頭孢菌素如頭孢呋辛也可采用甲氧西林耐藥葡萄球菌（MRSA）高發(fā)單位或病區(qū)的涉及重要臟器的手術(shù)，可選用萬(wàn)古霉素或去甲萬(wàn)古霉素Which?預(yù)防用抗菌藥選擇腹部、盆腔手術(shù)病原菌：需氧菌：大腸桿菌、克雷伯菌屬、腸桿菌屬等腸桿菌科細(xì)菌厭氧菌：脆弱擬桿菌等抗菌藥：哌拉西林或慶大霉素甲硝唑或克林霉素抑制劑合劑：氨芐西林-舒巴坦、阿莫西林-克拉維酸頭霉素類：頭孢美唑第一

13、、二代頭孢菌素+甲硝唑預(yù)防用藥時(shí)機(jī)趕在污染發(fā)生之前，“嚴(yán)陣以待”過(guò)早給藥無(wú)益，屬無(wú)的放矢應(yīng)在0.51小時(shí)內(nèi)給藥，或麻醉開始時(shí)給藥，保證在發(fā)生污染前血清及組織中藥物已達(dá)到有效濃度（ MIC 90）在手術(shù)室給藥而不是在病房提前給藥選擇適當(dāng)時(shí)間停止一般只需一次單劑量給藥即停除非下列幾種情況：- 手術(shù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，如4小時(shí)以上，則需補(bǔ)充一次劑量- 術(shù)間發(fā)現(xiàn)污染或已經(jīng)有感染Scher 觀察801例清潔-污染手術(shù)，發(fā)現(xiàn)若手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于3h，追加1個(gè)劑量或用半衰期較長(zhǎng)的抗菌藥物可以明顯降低感染發(fā)生率（Am Surg,1997,63:59）手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)短與用藥對(duì)SSI的影響手術(shù)持續(xù)時(shí)間3hr頭孢唑啉#1g iv, 單

14、次0.85%6.1%*頭孢唑啉1g iv, 2 次0.85%1.3%頭孢替坦#1g iv, 單次1.7%1.3%*與其它兩組相比,p38或低體溫36，合并低血壓。病原學(xué)診斷臨床診斷基礎(chǔ)上，符合下述兩條之一即可診斷。1血液培養(yǎng)陽(yáng)性并除外有其它部位感染。2燒傷組織活檢顯示微生物向臨近組織浸潤(rùn)。2014/4/17中南大學(xué)湘雅醫(yī)院吳安華2、燒傷感染說(shuō)明：1單純發(fā)熱不能診斷為燒傷感染，因?yàn)榘l(fā)熱可能是組織損傷的結(jié)果或病人在其它部位有感染。2移植的皮膚發(fā)生排斥反應(yīng)并伴有感染臨床證據(jù)(炎癥或膿液)，視為醫(yī)院感染。3供皮區(qū)感染不屬燒傷感染。2014/4/17中南大學(xué)湘雅醫(yī)院吳安華3、外陰切口感染經(jīng)陰道分娩，病人

15、外陰切口感染發(fā)生于產(chǎn)后2周內(nèi)。臨床診斷 符合上述規(guī)定，并下述一條即可診斷1外陰切口有紅、腫、熱、痛或有膿性分泌物。2外陰切口有膿腫。病原學(xué)診斷臨床診斷基礎(chǔ)上，細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性。說(shuō)明：1外陰切口感染含會(huì)陰切開或會(huì)陰裂傷縫合術(shù)2切口縫合針眼處有輕微炎癥和少許分泌物不屬外陰切口感染。2014/4/17中南大學(xué)湘雅醫(yī)院吳安華4、穿刺術(shù)后的各種局部感染2014/4/17中南大學(xué)湘雅醫(yī)院吳安華六、問(wèn)題1、污染切口的手術(shù)部位感染不是醫(yī)院感染？2、膿液細(xì)菌培養(yǎng)陰性時(shí)不可診斷切口感染？3、手術(shù)創(chuàng)面培養(yǎng)陽(yáng)性就可以診斷切口感染？4、內(nèi)科醫(yī)師如何診斷切口感染？5、胸腔穿刺的穿刺點(diǎn)出現(xiàn)膿性分泌物是切口感染？6、開顱手術(shù)后出

16、現(xiàn)腦膿腫是手術(shù)部位感染？7、非結(jié)核分枝感染切口感染有什么特點(diǎn)？問(wèn)題 1、污染切口的手術(shù)部位感染不是醫(yī)院感染？ 2、膿液細(xì)菌培養(yǎng)陰性時(shí)不可診斷切口感染？ 3、手術(shù)創(chuàng)面培養(yǎng)陽(yáng)性就可以診斷切口感染？ 4、內(nèi)科醫(yī)師如何診斷切口感染？ 5、胸腔穿刺的穿刺點(diǎn)出現(xiàn)膿性分泌物是切口感染？ 6、開顱手術(shù)后出現(xiàn)腦膿腫是手術(shù)部位感染？ 7、非結(jié)核分枝感染切口感染有什么特點(diǎn)？（引起皮膚散播性和多中心結(jié)節(jié)病灶）72014/4/172014/4/172014/4/17中南大學(xué)湘雅醫(yī)院吳安華中南大學(xué)湘雅醫(yī)院吳安華中南大學(xué)湘雅醫(yī)院吳安華2014/4/172014/4/172014/4/17中南大學(xué)湘雅醫(yī)院吳安華中南大學(xué)湘雅醫(yī)

17、院吳安華中南大學(xué)湘雅醫(yī)院吳安華洗手 控制感染最有效、最方便、最經(jīng)濟(jì)的方法 但要能夠經(jīng)常和適時(shí)的洗手 什么時(shí)間洗手?直接接觸病人前后；摘手套后（戴手套不能代替洗手）；不論是否戴手套，進(jìn)行侵襲性操作前；接觸體液或排泄物、粘膜、非完整皮膚或傷口敷料后； 護(hù)理病人從污染部位移到清潔部位時(shí)；接觸緊鄰病人的物品后（包括醫(yī)療設(shè)備）； 以往如何查醫(yī)院感染的以往如何查醫(yī)院感染的 各科室是否消毒隔離規(guī)章制度？各科室是否消毒隔離規(guī)章制度？ 各種消毒滅菌記錄本是否齊全？各種消毒滅菌記錄本是否齊全？ 詢問(wèn)或現(xiàn)場(chǎng)查看內(nèi)鏡清洗消毒過(guò)程詢問(wèn)或現(xiàn)場(chǎng)查看內(nèi)鏡清洗消毒過(guò)程 各部門的空氣細(xì)菌培養(yǎng)登記本各部門的空氣細(xì)菌培養(yǎng)登記本 現(xiàn)場(chǎng)

18、讓醫(yī)務(wù)人員洗手后做手指采樣細(xì)菌培養(yǎng)現(xiàn)場(chǎng)讓醫(yī)務(wù)人員洗手后做手指采樣細(xì)菌培養(yǎng) 醫(yī)務(wù)人員知識(shí)培訓(xùn)和考核記錄醫(yī)務(wù)人員知識(shí)培訓(xùn)和考核記錄 醫(yī)院感染發(fā)病率和漏報(bào)率醫(yī)院感染發(fā)病率和漏報(bào)率 如何改變策略如何改變策略 放棄形式，依據(jù)科學(xué)，追求實(shí)效放棄形式，依據(jù)科學(xué)，追求實(shí)效 客觀性，可操作性，重視過(guò)程監(jiān)控客觀性，可操作性，重視過(guò)程監(jiān)控 能改進(jìn)提高能改進(jìn)提高上海市院內(nèi)感染質(zhì)控中心上海市院內(nèi)感染質(zhì)控中心已開展通過(guò)政策改變行為習(xí)慣的項(xiàng)目已開展通過(guò)政策改變行為習(xí)慣的項(xiàng)目 圍術(shù)期抗菌藥物應(yīng)用圍術(shù)期抗菌藥物應(yīng)用 推廣酒精擦手液推廣酒精擦手液 正確的手術(shù)備皮正確的手術(shù)備皮 血培養(yǎng)需要兩個(gè)部位抽血血培養(yǎng)需要兩個(gè)部位抽血 微生物標(biāo)本送檢率微生物標(biāo)本送檢率上海市院內(nèi)感染質(zhì)控中心上海市院內(nèi)感染質(zhì)控中心計(jì)劃推行的改變行為習(xí)慣的項(xiàng)目計(jì)劃推行的改變行為習(xí)慣的項(xiàng)目 重癥病人半臥位重癥病人半臥位 盡量使用鎖骨下靜脈留置盡量使用鎖骨下靜脈留置CVC 對(duì)對(duì)MRSA進(jìn)行隔離進(jìn)行隔離 每天評(píng)估是否可以停用呼吸機(jī)或拔除導(dǎo)尿每天評(píng)估是否可以停用呼吸機(jī)或拔除導(dǎo)尿管管預(yù)防預(yù)防SSI的的bundle 根據(jù)指南預(yù)防性使用抗菌藥物根據(jù)指南預(yù)防性使用抗菌藥物 術(shù)前術(shù)前0.51小時(shí)使用抗生素小時(shí)使用抗生素 24小時(shí)內(nèi)停用抗生素小時(shí)內(nèi)停用抗生素 正確選擇抗生素品