粉塵作業(yè)工人職業(yè)健康檢查

1、廣東省職業(yè)病防治院廣東省職業(yè)病防治院 張東輝張東輝（一）生產(chǎn)性粉塵的來源（一）生產(chǎn)性粉塵的來源 粉塵是指以氣溶膠狀態(tài)或以煙霧狀態(tài)存在的，能較粉塵是指以氣溶膠狀態(tài)或以煙霧狀態(tài)存在的，能較長時間飄浮于空氣的固體微粒。長時間飄浮于空氣的固體微粒。 1、生產(chǎn)性粉塵的產(chǎn)生、生產(chǎn)性粉塵的產(chǎn)生固體物質(zhì)的機械加工。固體物質(zhì)的機械加工。固體物質(zhì)的不完全燃燒或爆破。固體物質(zhì)的不完全燃燒或爆破。物質(zhì)加熱時產(chǎn)生的蒸汽在空氣中凝結(jié)或炭氫化形成物質(zhì)加熱時產(chǎn)生的蒸汽在空氣中凝結(jié)或炭氫化形成固體微粒。固體微粒。 2、生產(chǎn)性粉塵的行業(yè)來源、生產(chǎn)性粉塵的行業(yè)來源礦山開采業(yè)礦山開采業(yè) 機械加工業(yè)機械加工業(yè)冶煉業(yè)冶煉業(yè) 建筑材料建筑

2、材料紡織工業(yè)紡織工業(yè) 筑路業(yè)筑路業(yè)水電業(yè)水電業(yè) 食品行業(yè)食品行業(yè)（二）生產(chǎn)性粉塵的分類（二）生產(chǎn)性粉塵的分類 1、無機粉塵、無機粉塵矽塵矽塵矽酸鹽塵矽酸鹽塵含碳粉塵含碳粉塵金屬粉塵金屬粉塵人工無機粉塵人工無機粉塵 2、有機粉塵、有機粉塵植物性粉塵植物性粉塵動物性粉塵動物性粉塵微生物粉塵微生物粉塵人工有機粉塵人工有機粉塵 3、混合性粉塵、混合性粉塵 二種或二種以上粉塵混合在一起，如煤矽塵等。二種或二種以上粉塵混合在一起，如煤矽塵等。（三）生產(chǎn)性粉塵對健康的影響（三）生產(chǎn)性粉塵對健康的影響 1、呼吸系統(tǒng)的清除反應、呼吸系統(tǒng)的清除反應 2、生產(chǎn)性粉塵的致病作用、生產(chǎn)性粉塵的致病作用皮膚、粘膜、上呼吸

3、道的刺激作用皮膚、粘膜、上呼吸道的刺激作用非特異性炎癥反應非特異性炎癥反應 塵性慢性支氣管炎塵性慢性支氣管炎特異性炎癥反應特異性炎癥反應 粉塵帶細菌、真菌，引起肺粉塵帶細菌、真菌，引起肺真菌病真菌病致纖維化作用致纖維化作用 致各種塵肺病致各種塵肺病致癌作用致癌作用 石棉、放射性粉塵、鎳、鉻酸鹽石棉、放射性粉塵、鎳、鉻酸鹽致敏作用致敏作用 木塵、谷物粉塵、動物蛋白致哮喘木塵、谷物粉塵、動物蛋白致哮喘中毒作用中毒作用 鉛、錳、砷粉塵可致中毒鉛、錳、砷粉塵可致中毒（四）影響粉塵致病作用的有關因素（四）影響粉塵致病作用的有關因素 1、粉塵的化學性質(zhì)、粉塵的化學性質(zhì) 游離游離SiO2含量含量 2、分散度

4、高低、分散度高低 15微米非吸入性粉塵 15微米可吸入性粉塵 7L，阻力小，但流量，阻力小，但流量12L/s時，阻力為時，阻力為1.5 cmH2O/(Ls)；若為電子；若為電子肺量儀則要求傳感器的敏感性能好。肺量儀則要求傳感器的敏感性能好。 （2）操作者的操作熟練準確。）操作者的操作熟練準確。 （3）對受試著呼吸方式的訓練，使之能密切）對受試著呼吸方式的訓練，使之能密切配合。配合。因而在進行肺功能檢查時，操作者起主因而在進行肺功能檢查時，操作者起主導作用。首先應指導受試者如何用口平靜呼吸。導作用。首先應指導受試者如何用口平靜呼吸。測定時則指導其平靜和用力地吸氣與呼氣。測定時則指導其平靜和用力地

5、吸氣與呼氣。 為獲取一條高質(zhì)量的為獲取一條高質(zhì)量的FVC呼氣曲線，受試者的呼氣曲線，受試者的測定次數(shù)至少測定次數(shù)至少3次，然后取其最好曲線加以分次，然后取其最好曲線加以分析。析。（四）粉塵作業(yè)工人的職業(yè)禁忌癥（四）粉塵作業(yè)工人的職業(yè)禁忌癥 1、活動性結(jié)核病。、活動性結(jié)核病。 2、慢性呼吸系統(tǒng)疾病。、慢性呼吸系統(tǒng)疾病。 3、明顯影響肺功能的疾病。、明顯影響肺功能的疾病。（五）粉塵作業(yè)工人職業(yè)健康檢查的（五）粉塵作業(yè)工人職業(yè)健康檢查的 醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu) 1、省衛(wèi)生行政主管部門批準從事職業(yè)健康檢、省衛(wèi)生行政主管部門批準從事職業(yè)健康檢查的醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)承擔。查的醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)承擔。 2、塵肺診斷必

6、須有職業(yè)病診斷機構(gòu)三名以上、塵肺診斷必須有職業(yè)病診斷機構(gòu)三名以上取得職業(yè)病診斷資格的執(zhí)業(yè)醫(yī)師診斷。取得職業(yè)病診斷資格的執(zhí)業(yè)醫(yī)師診斷。 目前，我省第一批取得塵肺診斷權的醫(yī)療單位目前，我省第一批取得塵肺診斷權的醫(yī)療單位8個：廣東省職業(yè)病防治院、廣州市第十二人個：廣東省職業(yè)病防治院、廣州市第十二人民醫(yī)院、茂名市職業(yè)病防治院、梅州市疾控中民醫(yī)院、茂名市職業(yè)病防治院、梅州市疾控中心榕樹門診、汕頭市職業(yè)病防治所、順德市疾心榕樹門診、汕頭市職業(yè)病防治所、順德市疾控中心門診部、韶關市職業(yè)病防治院、江門市控中心門診部、韶關市職業(yè)病防治院、江門市職業(yè)病防治院。職業(yè)病防治院。三、塵肺致殘程度鑒定三、塵肺致殘程度鑒定

7、 世界上很多國家對塵肺患者致殘鑒定或世界上很多國家對塵肺患者致殘鑒定或勞動能力鑒定和勞保待遇都作了立法規(guī)勞動能力鑒定和勞保待遇都作了立法規(guī)定。我國于定。我國于1996年年3月月14日發(fā)布日發(fā)布GB/T16180-1996職工工傷與職業(yè)病致職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定殘程度鑒定的國家標準。塵肺致殘程的國家標準。塵肺致殘程度鑒定既關系到患者保健和勞保待遇的度鑒定既關系到患者保健和勞保待遇的問題，也體現(xiàn)黨和國家對工人健康的關問題，也體現(xiàn)黨和國家對工人健康的關懷。懷。 1國外塵肺致殘程度鑒定概況國外塵肺致殘程度鑒定概況西方國家對因接觸粉塵而使勞動能力受西方國家對因接觸粉塵而使勞動能力受損的工人實行賠償

8、制度，是由雇主或工損的工人實行賠償制度，是由雇主或工廠的保險公司向患塵肺病的工人賠償損廠的保險公司向患塵肺病的工人賠償損失的一種法律制度。許多國家通過立法失的一種法律制度。許多國家通過立法形式規(guī)定了對塵肺患者補償性質(zhì)和范圍，形式規(guī)定了對塵肺患者補償性質(zhì)和范圍，但并非所有塵肺患者都可享受賠償。但并非所有塵肺患者都可享受賠償。 美國和其他一些國家將職業(yè)性肺疾病患者分為勞美國和其他一些國家將職業(yè)性肺疾病患者分為勞動能力喪失和損傷。勞動能力喪失包括完全勞動動能力喪失和損傷。勞動能力喪失包括完全勞動能力喪失和不完全勞動能力喪失，損傷是指肺功能力喪失和不完全勞動能力喪失，損傷是指肺功能的顯著降低，評價塵肺

9、患者呼吸道損傷的依據(jù)能的顯著降低，評價塵肺患者呼吸道損傷的依據(jù)包括：包括：（1）詳細的接塵史、吸煙史、呼吸道疾病史）詳細的接塵史、吸煙史、呼吸道疾病史（2）肺功能測定；）肺功能測定；（3）X射線胸片；射線胸片；（4）臨床檢查。）臨床檢查。國外在評價塵肺致殘鑒定中，把呼吸困難作為較國外在評價塵肺致殘鑒定中，把呼吸困難作為較重要的指標，雖然呼吸困難是一種主觀感覺。美重要的指標，雖然呼吸困難是一種主觀感覺。美國醫(yī)學會將塵肺呼吸困難分為國醫(yī)學會將塵肺呼吸困難分為4級。級。 表表1 呼呼 吸吸 困困 難難 分分 級級 （美國醫(yī)學會）（美國醫(yī)學會）分分級級減退程度減退程度（%） 判判 定定 條條 件件10

10、正常，呼吸困難與活動程度一致正常，呼吸困難與活動程度一致21520平路快步或常步上坡時有呼吸困難平路快步或常步上坡時有呼吸困難33045上一層樓感呼吸困難上一層樓感呼吸困難450100平路用自己的步伐走平路用自己的步伐走100米感呼吸困難，米感呼吸困難，甚致輕微活動或靜息時感呼吸困難甚致輕微活動或靜息時感呼吸困難 由于呼吸困難的判定多靠詢問，并且可由于呼吸困難的判定多靠詢問，并且可受患者主觀感覺的影響。國外學者研究受患者主觀感覺的影響。國外學者研究后發(fā)現(xiàn)呼吸困難主訴與肺功能測定有著后發(fā)現(xiàn)呼吸困難主訴與肺功能測定有著明顯的相關關系，尤其運動試驗即動態(tài)明顯的相關關系，尤其運動試驗即動態(tài)肺功能測定可

11、作為呼吸困難的客觀生理肺功能測定可作為呼吸困難的客觀生理指標。指標。 肺功能測定是評價塵肺患者勞動能力的重要依肺功能測定是評價塵肺患者勞動能力的重要依據(jù)。對肺功能指標的選擇和損害程度的分級，據(jù)。對肺功能指標的選擇和損害程度的分級，不同國家都不相同。美國勞工部采用一秒用力不同國家都不相同。美國勞工部采用一秒用力呼氣容積（呼氣容積（FEV1）和最大通氣量（）和最大通氣量（MVV）來）來評價煤礦工人塵肺患者的呼吸功能損害狀況。評價煤礦工人塵肺患者的呼吸功能損害狀況。美國醫(yī)學會主張測定美國醫(yī)學會主張測定FVC、FEV1、MVV，并，并提出四級分級標準。日本除進行提出四級分級標準。日本除進行FEV1檢查

12、外，檢查外，還要做流量曲線檢查，發(fā)現(xiàn)細小支氣管通氣功還要做流量曲線檢查，發(fā)現(xiàn)細小支氣管通氣功能異常后，需作血氣分析，包括能異常后，需作血氣分析，包括PaO2、PaCO2、P(A-a)O2，以判斷呼吸功能障礙程度。，以判斷呼吸功能障礙程度。2我國開展塵肺致殘程度鑒定概況我國開展塵肺致殘程度鑒定概況 我國從我國從60年代開始就提出對塵肺患者應年代開始就提出對塵肺患者應進行勞動能力鑒定。進行勞動能力鑒定。1963年年7月衛(wèi)生部修月衛(wèi)生部修訂公布了訂公布了矽塵作業(yè)工人醫(yī)療預防措施矽塵作業(yè)工人醫(yī)療預防措施實施辦法實施辦法，其中就如何進行勞動能力，其中就如何進行勞動能力鑒定的問題提出了基本原則和要求。鑒定

13、的問題提出了基本原則和要求。1982年年12月衛(wèi)生部修訂月衛(wèi)生部修訂“塵肺患者勞動塵肺患者勞動能力鑒定和安置能力鑒定和安置”辦法。辦法。矽肺患者的勞動能力鑒定和安置應根據(jù)以矽肺患者的勞動能力鑒定和安置應根據(jù)以下全面考慮：下全面考慮： （1）臨床癥狀及病程發(fā)展速度，肺功能狀態(tài)；）臨床癥狀及病程發(fā)展速度，肺功能狀態(tài)； （2）矽肺分期及機體的代償程度；）矽肺分期及機體的代償程度； （3）年齡及體力情況；）年齡及體力情況； （4）職業(yè)及勞動條件。矽肺患者的勞動能力分為）職業(yè)及勞動條件。矽肺患者的勞動能力分為四類：四類： 正常范圍：診斷為正常范圍：診斷為I期矽肺，代償機能甲類。期矽肺，代償機能甲類。 輕

14、度減退：診斷為輕度減退：診斷為期矽肺，代償機能甲類。期矽肺，代償機能甲類。 顯著減退：診斷為顯著減退：診斷為I期矽肺，代償機能乙類；診斷為期矽肺，代償機能乙類；診斷為 期矽肺，代償機能乙類。期矽肺，代償機能乙類。 喪失：診斷為喪失：診斷為I期矽肺，代償機能丙類；期矽肺，代償機能丙類；期矽肺，期矽肺， 代償機能丙類；代償機能丙類；期矽肺。期矽肺。表表2 矽矽 肺肺 患患 者者 的的 代代 償償 機機 能能 狀狀 態(tài)態(tài)代償機能代償機能臨床癥狀臨床癥狀肺氣腫肺氣腫肺功能肺功能甲甲無無無無正常正常乙乙中度中度中度中度顯著減退顯著減退丙丙重度重度中度或重度中度或重度顯著減退顯著減退 1992年年3月由勞

15、動部、衛(wèi)生部和中華全國總工月由勞動部、衛(wèi)生部和中華全國總工會聯(lián)合頒發(fā)會聯(lián)合頒發(fā)職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定標準（試行）標準（試行）文件。文件。 1996年修訂后于年修訂后于3月月14日由國家技術監(jiān)督局發(fā)日由國家技術監(jiān)督局發(fā)布。布。1996年年10月月1日正式實施的日正式實施的GB/T16180-1996職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定的國的國家標準。家標準。 該標準根據(jù)器官損傷、功能障礙、醫(yī)療依賴及該標準根據(jù)器官損傷、功能障礙、醫(yī)療依賴及護理依賴四方面將工傷、職業(yè)病傷殘程度分解護理依賴四方面將工傷、職業(yè)病傷殘程度分解為五個門類、劃分為三等十個

16、級為五個門類、劃分為三等十個級470個條目。個條目。具體為：具體為： 勞動能力完全喪失，包含一級、二級、三級、勞動能力完全喪失，包含一級、二級、三級、四級；四級； 勞動能力大部分喪失，包含五級、六級；勞動能力大部分喪失，包含五級、六級； 勞動能力部分喪失，包含七級、八級、九級、勞動能力部分喪失，包含七級、八級、九級、十級。十級。 工傷、職業(yè)病患者在國家社會保險法規(guī)所規(guī)定工傷、職業(yè)病患者在國家社會保險法規(guī)所規(guī)定的醫(yī)療期滿后進行醫(yī)學技術鑒定的準則和依據(jù)。的醫(yī)療期滿后進行醫(yī)學技術鑒定的準則和依據(jù)。其中職業(yè)病內(nèi)科包括各種職業(yè)病導致肺臟、心其中職業(yè)病內(nèi)科包括各種職業(yè)病導致肺臟、心臟、血液或腎臟損害于醫(yī)療

17、期滿時需評定致殘臟、血液或腎臟損害于醫(yī)療期滿時需評定致殘程度者。程度者。 職業(yè)性肺疾患主要包括塵肺、鈹病、職業(yè)性哮職業(yè)性肺疾患主要包括塵肺、鈹病、職業(yè)性哮喘等，在評定殘情分級時，除塵肺在分級表中喘等，在評定殘情分級時，除塵肺在分級表中明確注明外，其他肺部疾病可分別參照相應的明確注明外，其他肺部疾病可分別參照相應的國家診斷標準，以呼吸功能損害程度定級。國家診斷標準，以呼吸功能損害程度定級。3塵肺致殘程度鑒定的程序與分級塵肺致殘程度鑒定的程序與分級 塵肺致殘程度鑒定是指有關授權機構(gòu)對塵肺致殘程度鑒定是指有關授權機構(gòu)對勞動者患塵肺病后，于國家社會保險法勞動者患塵肺病后，于國家社會保險法規(guī)的規(guī)定的醫(yī)療

18、期滿時，通過醫(yī)學檢查規(guī)的規(guī)定的醫(yī)療期滿時，通過醫(yī)學檢查對傷殘者失能程度做出的判定結(jié)論。對傷殘者失能程度做出的判定結(jié)論。（1）申請鑒定必具材料）申請鑒定必具材料 塵肺致殘程度鑒定表。由塵肺患者所塵肺致殘程度鑒定表。由塵肺患者所在單位按要求填寫一式三份。在單位按要求填寫一式三份。 有關塵肺患者材料。一是塵肺患者的有關塵肺患者材料。一是塵肺患者的身份證復印件；二是須持有塵肺診斷證身份證復印件；二是須持有塵肺診斷證明書；三是須在近期胸部明書；三是須在近期胸部X線片；四是須線片；四是須有肺功能測定結(jié)果及有肺功能測定結(jié)果及/或血氣測定結(jié)果；或血氣測定結(jié)果；五是職業(yè)史及臨床有關資料。五是職業(yè)史及臨床有關資料

19、。（2）塵肺所致呼吸困難和呼吸功能）塵肺所致呼吸困難和呼吸功能 損傷分級損傷分級 呼吸困難分級呼吸困難分級1級：與同齡健康者在平地同步伐無氣短，但登級：與同齡健康者在平地同步伐無氣短，但登山或上樓時出現(xiàn)氣短。山或上樓時出現(xiàn)氣短。2級：平路步行級：平路步行1000m無氣短，但不能與同齡健無氣短，但不能與同齡健康者保持同樣速度，平路快步行走呈現(xiàn)氣短，登康者保持同樣速度，平路快步行走呈現(xiàn)氣短，登山或上樓時氣短明顯。山或上樓時氣短明顯。3級：平路步行級：平路步行100m即有氣短。即有氣短。4級：稍活動，如穿衣、談話即氣短。級：稍活動，如穿衣、談話即氣短。 肺功能損傷分級見表肺功能損傷分級見表3。表表3

20、 肺肺 功功 能能 損損 傷傷 分分 級級注：注：FVC、FEV1、MVV、DLco為實測值占預計值百分數(shù)。為實測值占預計值百分數(shù)。 FVCFEV1MVVFEV1/FVC（%）RV/TLC（%）DLcoPaO2(kPa)PaCO2(kPa)P(A-a)O2(kPa)正常正常808080703580 輕度輕度損傷損傷607960796079556936456079 中度中度損傷損傷405940594059405946554559 重度重度損傷損傷40404040554548689.3 職業(yè)性哮喘在發(fā)作或緩解期所測得的肺功能不職業(yè)性哮喘在發(fā)作或緩解期所測得的肺功能不能正確評價哮喘病人的致殘程度，所

21、以可以其能正確評價哮喘病人的致殘程度，所以可以其發(fā)作頻率和影響工作的程度進行評價。判定呼發(fā)作頻率和影響工作的程度進行評價。判定呼吸困難有困難時或呼吸困難分級與肺功能測定吸困難有困難時或呼吸困難分級與肺功能測定結(jié)果有矛盾時，應以肺功能測定結(jié)果作為致殘結(jié)果有矛盾時，應以肺功能測定結(jié)果作為致殘分級標準的依據(jù)。分級標準的依據(jù)。 石棉肺是塵肺的一種，本標準未單獨列出，在石棉肺是塵肺的一種，本標準未單獨列出，在評定致殘分級時，可根據(jù)石棉肺的診斷，并結(jié)評定致殘分級時，可根據(jù)石棉肺的診斷，并結(jié)合肺功能損傷程度進行評價。合肺功能損傷程度進行評價。（3）塵肺致殘程度鑒定分級）塵肺致殘程度鑒定分級 按按GB/T16

22、180-1996將職業(yè)性肺疾患致殘程度分為三等、將職業(yè)性肺疾患致殘程度分為三等、六個級別：六個級別： 第一等勞動能力完全喪失；第一等勞動能力完全喪失；二級：二級：塵肺功能重度損傷；塵肺功能重度損傷； 呼吸困難呼吸困難4級或級或PaO24.18kPa或或 PaCO27.96kPa； 塵肺塵肺期伴肺功能中度損傷或呼吸困難期伴肺功能中度損傷或呼吸困難3級。級。三級：三級：塵肺塵肺期；期； 塵肺塵肺期伴肺功能中度損傷或呼吸困難期伴肺功能中度損傷或呼吸困難3級；級； 塵肺塵肺、期合并活動性肺結(jié)核。期合并活動性肺結(jié)核。四級：四級：塵肺塵肺期；期； 塵肺塵肺期伴功能中度損傷或呼吸困難期伴功能中度損傷或呼吸困難3級。級。 第二等勞動能力大部分喪失：第二等勞動能力大部分喪失：五級：五級：肺功能中度損傷；肺功能中度損傷； 呼吸困難呼吸困難3級或級或PaO2810.7kPa。六級：六級：塵肺塵肺期伴肺功能輕度損傷期伴肺功能輕度損傷 第三等勞動能力部分喪失：第三等勞動能力部分喪失：七級：七級：塵肺塵肺期，肺功能正常；期，肺功能正常； 其他職業(yè)性肺疾患伴肺功能輕度損傷。其他職業(yè)性肺疾患伴肺功能輕度損傷。八級：八級：其他職業(yè)性肺疾患、肺功能正常。其他職業(yè)性肺疾患、肺功能正常。 鑒于塵肺病一般不存在醫(yī)療終結(jié)的問題，所