肝癌患者的護理

1、肝癌患者的護理概述病因 病理特點 臨床表現(xiàn) 診斷 治療要點 護理 肝癌患者的護理概述肝癌的分類 肝癌分原發(fā)性肝癌和繼發(fā)性肝癌兩種。 病因1.肝炎病毒（1）乙型肝炎病毒（HBV）感染：是發(fā)展中國家肝癌發(fā)病的主要病因之一，據(jù)統(tǒng)計全世界80%的肝癌有持續(xù)HBV感染。（2）丙型肝炎病毒（HCV）感染：是發(fā)達國家肝癌發(fā)病的主要病因之一。2.肝硬化 原發(fā)性肝癌合并肝硬化者占50%90%。病理檢查發(fā)現(xiàn)肝癌合并肝硬化多為乙型病毒性肝炎后的大結(jié)節(jié)性肝硬化。3.化學因素（1）黃曲霉素（AFT）（2）其他致癌物質(zhì)4.飲水污染5.酒精6.微量元素7.其他危險因素病理特點 （一）轉(zhuǎn)移途徑 1血行轉(zhuǎn)移 肝內(nèi)血行轉(zhuǎn)移發(fā)生最

2、早，也最常見，肝癌直接侵犯門靜脈分支，癌栓經(jīng)門靜脈或肝靜脈的分支逐漸阻塞主干引起門靜脈高壓或頑固性腹水。肝外血行轉(zhuǎn)移多見于肺，其次為骨腦組織等。 2.淋巴轉(zhuǎn)移 主要累及肝門淋巴結(jié)，為最多見，其次是胰周、腹膜后、主動脈旁及鎖骨上淋巴結(jié)。 3.種植轉(zhuǎn)移 少見，從肝脫落的癌細胞可向橫隔及鄰近臟器直接蔓延和種植轉(zhuǎn)移至腹腔、盆腔，乃至胸腔。病理特點（二）臨床分期 臨床分期是評估肝癌預后和選擇治療方法的重要參考依據(jù)。2001年全國肝癌會議制定的肝癌的臨床分期為：a：單個腫瘤最大直徑3cm，無癌栓、腹腔淋巴結(jié)及遠處轉(zhuǎn)移；肝功能分級Chlid Ab：單個或兩個腫瘤最大直徑之和5cm，在半肝，無癌栓、腹腔淋巴結(jié)

3、及遠處轉(zhuǎn)移；肝功能分級Child A.a：單個或兩個腫瘤最大直徑之和10cm,在半肝或兩個腫瘤最大直徑之和5cm，在左、右兩半肝，無癌栓、腹腔淋巴結(jié)及遠處轉(zhuǎn)移；肝功能分級child A。b：單個或兩個腫瘤最大直徑之和10cm，在半肝或兩個腫瘤最大直徑之和5cm，在左、右兩半肝，無癌栓、腹腔淋巴結(jié)及遠處轉(zhuǎn)移；肝功能分級Chlid A.或腫瘤情況不論，有門靜脈分支、肝靜脈或膽管癌栓和（或）肝功能分級Chlid B。a：腫瘤情況不論，有門脈主干或下腔靜脈癌栓、腹腔淋巴節(jié)或遠處轉(zhuǎn)移之一；肝功能分級Chlid A或Chlid B.b：腫瘤情況不論，癌栓，轉(zhuǎn)移情況不論；肝功能分級Chlid B.臨床表現(xiàn)

4、（一）肝癌早期癥狀 原發(fā)性肝癌缺乏特征性的早期表現(xiàn)。大多數(shù)患者在普查或體檢時發(fā)現(xiàn)。早期可無任何不適，部分患者表現(xiàn)為肝區(qū)不適、乏力、食欲減退和消瘦，癥狀明顯后，病程多屬晚期。臨床表現(xiàn)（二）肝癌典型癥狀和體征1.肝區(qū)疼痛 多數(shù)患者一次為首發(fā)癥狀，多呈持續(xù)性脹痛或鈍痛。肝痛是由于腫瘤生長快速，肝包膜不斷擴張，被牽拉所引起。如腫瘤生長緩慢，則可完全無痛或僅有輕微鈍痛。疾病晚期，疼痛加劇，當病變侵犯膈，疼痛可牽涉右肩背部，可因呼吸、咳嗽而加強，有時類似膽絞痛。當肝表面的癌結(jié)節(jié)破裂，壞死的癌組織及血液流入腹腔時，可突然引起右上腹劇痛，從肝區(qū)開始迅速延至全腹，產(chǎn)生急腹癥的表現(xiàn)。如出血量大，則引起昏厥和休克。

5、2.肝腫大和肝區(qū)腫塊 為中、晚期肝癌最常見的體征。肝腫大呈進行性，質(zhì)地堅硬，表面凹凸不平，有大小不等的結(jié)節(jié)或巨塊，邊緣鈍而不整齊，常有不同程度的壓痛。肝癌突出于右肋弓下或劍突下時，上腹可呈現(xiàn)局部隆起或飽滿。如癌位于膈面，則主要表現(xiàn)為膈抬高，肝濁音界上升，而肝下緣可不大。位于肋弓下的癌結(jié)節(jié)最易被觸到，有時因患者自己發(fā)現(xiàn)而就診。3.發(fā)熱 常見持續(xù)性低熱或中度不規(guī)則發(fā)熱，由于腫瘤細胞或肝組織壞死后產(chǎn)生和釋放致熱物質(zhì)作用于體溫調(diào)節(jié)中樞而引起。4.黃疸 一般在晚期出現(xiàn)，可因肝細胞損害而引起，或由于癌塊壓迫或侵犯肝門附近的膽管，或致癌組織和血塊脫落引起膽道梗阻所致。5.肝硬化現(xiàn)象 肝癌伴有肝硬化門靜脈高壓

6、癥者可有脾大、腹水、靜脈側(cè)支循環(huán)形成等表現(xiàn)。腹水很快增多，一般為漏出液。血性腹水多因癌侵犯肝包膜或向腹腔內(nèi)破潰而引起，偶因腹膜轉(zhuǎn)移癌所致。6.全身和消化道癥狀 有進行性消瘦、發(fā)熱、食欲不振、乏力、營養(yǎng)不良、腹脹等，晚期可有貧血、黃疸、腹水、下肢浮腫、皮下出血及惡病質(zhì)等。少數(shù)肝癌患者由于癌本身代謝異常，進而影響宿主機體而致內(nèi)分泌或代謝異常，可有特殊的全身表現(xiàn)，稱為伴癌綜合癥，以自發(fā)性低糖血癥、紅細胞增多癥較常見，其他罕見的有高血鈣、高血脂、類癌綜合征等。7.轉(zhuǎn)移性癥狀和體征 如發(fā)生肺、骨、胸腔等處轉(zhuǎn)移，可產(chǎn)生相應癥狀和體征。腹腔轉(zhuǎn)移以右側(cè)多見，可有胸水征。骨髓或脊柱轉(zhuǎn)移，可有局部壓痛或神經(jīng)受壓癥

7、狀，顱內(nèi)轉(zhuǎn)移癌可有神經(jīng)定位體征。診斷 (一)實驗室檢查 1.甲胎蛋白（AFP）現(xiàn)已廣泛用于干細胞癌的普查、診斷、判斷治療效果、預測復發(fā)。是目前公認的簡便而確診率高的原發(fā)性肝癌定性診斷方法。肝細胞癌AFP陽性率問哦70%90%.在排除妊娠、肝炎和生殖腺胎瘤的基礎(chǔ)上，AFP檢查診斷肝細胞癌的標準時：（1）AFP大予500g/L持續(xù)4周；（2）AFP由低濃度逐漸升高不降；（3）AFP在200g/L以上的中等水平持續(xù)8周。 2.血清酶學及其他腫瘤標記物檢查 腫瘤患者血清中谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶、堿性磷酸酶、乳酸脫氫酶痛工酶等高于正常，但缺乏特異性，屬輔助性檢查。診斷（二）影像學檢查 1.超聲顯像（B超） B超刻

8、顯示腫瘤的大小、形態(tài)、所在部位以及肝靜脈或門靜脈有無癌栓，可反復檢查，診斷正確率達93%95%。彩色多普勒血流成像（DCFI）可分析測量進出腫瘤的血液流量判斷病灶的血供情況，有助于鑒別病變的良惡性質(zhì)。 2.電子計算機X線體層顯像（CT） CT顯示肝內(nèi)實質(zhì)性腫物，分辨率高，可顯示2cm左右的腫瘤陽性率在90%以上。螺旋CT造影劑增強可顯示早期腫瘤，如結(jié)合肝動脈造影（CTA）,對1cm以下腫瘤的檢出率可達80%以上，經(jīng)動脈門靜脈成像CT（CTAP）是經(jīng)肝動脈注入造影劑后門靜脈顯示時所作的CT掃描，可發(fā)現(xiàn)僅0.3cm的小肝癌。 3.磁共振顯像檢查（MRI） 4.X線肝血管造影 5.放射性核素肝顯像

9、6.肝穿刺活檢治療要點 （一）手術(shù)治療 手術(shù)切除仍是目前根治原發(fā)性肝癌的最好方法。 （二）肝移植 （三）肝動脈化療栓塞治療（TACE） （四）經(jīng)皮治療 （五）全身化學療法 （六）放射治療 （七）生物和免疫治療 （八）激素治療 （九）中醫(yī)治療 （十）綜合治療護理 本部分重點闡述肝切除術(shù)患者的圍手術(shù)期護理、肝動脈化療栓塞治療（TACE）的護理、肝移植術(shù)護理。肝切除術(shù)患者的圍手術(shù)期護理手術(shù)前護理心理護理病情觀察：有些患者在手術(shù)前常出現(xiàn)嚴重的并發(fā)癥如肝癌破裂出血、黃疸等，故要密切觀察病情，發(fā)現(xiàn)問題及時報告醫(yī)生。飲食護理：肝癌患者應攝取足夠的營養(yǎng)，宜采用高蛋白質(zhì)、高熱量、高維生素飲食，若有食欲不振、惡心

10、、嘔吐現(xiàn)象可在及時清理嘔吐物和口腔護理實用止吐劑后，采用少量多餐，并盡可能布置舒適、安靜的環(huán)境以促進食欲。對無法經(jīng)口進食或進食量少者，可考慮使用全胃腸外的經(jīng)脈營養(yǎng)法（TPN）。疼痛護理：肝癌患者中大約有80%以上有中度至重度的疼痛，是造成患者焦慮及恐懼的主要因素之一，持續(xù)性疼痛不僅影響患者的正常生活，而且會引起嚴重的心理變化，甚至喪失生存的希望。應幫助患者從癌痛中解脫出來，協(xié)助患者轉(zhuǎn)移注意力，遵醫(yī)囑給予止痛藥或采用鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛，提高患者的生活質(zhì)量。改善肝功能：如有出血傾向和地蛋白血癥，患者術(shù)前要注意休息，并給患者加強全身支持，以改善營養(yǎng)不良、貧血、低蛋白血癥和糾正凝血功能障礙。室性有效的保肝治療

11、措施，以提高患者對手術(shù)的耐受性。術(shù)前準備;1.嚴密觀察患者的體溫變化：如為腫瘤熱，可用相應藥物治療，以使體溫恢復正常。2.囑患者禁煙，掌握正確的咳嗽及排痰方法，練習床上大小便。3.根據(jù)手術(shù)切除范圍大小給予備血。4.放置胃管;主要目的是預防術(shù)后腸脹氣及嘔吐、防止腸麻痹的發(fā)生。插入胃管時動作要輕柔，特別對食道靜脈曲張者，應更注意。5.腸道準備：口服抗生素三天，減少腸道細菌的數(shù)量。手術(shù)前晚進行清潔灌腸，以減少腹脹和血氨的來源，減少術(shù)后發(fā)生肝昏迷的機會。6.預防應用抗生素：肝昏迷疾病患者的免疫力較低，應提前兩天使用抗生素。7.為防止術(shù)中滲血，術(shù)前至少 應用維生素K3天。肝切除術(shù)患者的圍手術(shù)期護理手術(shù)后

12、護理病情觀察：密切觀察患者生命體征、神志、全身皮膚黏膜有無出血點、有無紫紺及黃疸等情況。觀察切口滲血、滲液情況。注意尿量、尿糖、尿比重以及各種引流液的情況。體位：術(shù)后第二天可予以半臥位，但要避免過早活動，尤其是肝葉切除術(shù)后，以免肝斷面術(shù)后出血?？勺鲆恍┍匾拇采匣顒樱员苊夥尾扛腥炯跋轮铎o脈血栓形成。吸氧：對肝葉切除體積大、術(shù)中作肝門阻斷、肝動脈結(jié)扎、肝硬化嚴重者，術(shù)后均應給予氧氣吸入以提高血氧濃度，增加肝細胞的供氧量，促進肝細胞的代償，以利于肝細胞的再生和修復。吸氧的濃度、時間和方式，根據(jù)患者的具體情況及病情變化予以適當?shù)恼{(diào)整。定時觀察患者的動脈血氧飽和度情況，使其維持在95%以上。飲食護

13、理：術(shù)后禁食、胃腸減壓，靜脈輸入高滲葡萄糖、適宜胰島素以及維生素B、C、K等，待腸蠕動恢復后逐步給予流質(zhì)、半流質(zhì)及普食。術(shù)后兩周內(nèi)應補充適量的白蛋白和血漿，以提高機體的抵抗力。廣泛肝切除后，可使用要素飲食或靜脈營養(yǎng)支持。引流管護理：保持引流管的通暢，密切觀察和記錄引流量及性狀。如引流量逐日增加且為血性，應懷疑術(shù)后出血，需及時通知醫(yī)生，必要時再次手術(shù)。肝功能監(jiān)測：術(shù)后要定期復查，注意術(shù)后有無黃疸和肝昏迷前期的表現(xiàn)。肝切除術(shù)患者的圍手術(shù)期護理并發(fā)癥的觀察和護理出血：多發(fā)生于術(shù)后24h內(nèi)。應嚴密觀察生命體征的變化。觀察腹腔內(nèi)出血情況、傷口滲血情況、尿量、腹脹等情況。觀察引流液的色、質(zhì)、量。如每小時引

14、流量超過200ml或8h超過400ml以上，應懷疑有活動性出血存在的可能。一旦有出血跡象時，應加快輸液或輸血速度并及時報告醫(yī)生，妥善處理，為患者贏得搶救時間。肝功能衰竭：是肝葉切除術(shù)后常見且最嚴重的并發(fā)癥，是導致患者死亡的主要原因。一般發(fā)生在術(shù)后數(shù)日至2周之內(nèi)。應密切觀察患者的神經(jīng)狀態(tài)、尿量、黃疸情況及肝功能的變化。清潔腸道，避免便秘。對術(shù)后3天仍未排便者，應給予灌腸，避免腸道內(nèi)氨的吸收而致血氨升高。膽汁瘺：是肝切除術(shù)后常見的并發(fā)癥。應觀察腹腔引流液的性質(zhì)，術(shù)后早期可有少量膽汁自肝斷面滲出，隨著創(chuàng)面愈合逐漸減少。保持引流管通暢，使漏出膽汁充分引流到體外，記錄引流液量及性質(zhì)。觀察有無劇烈腹痛、發(fā)

15、熱等單子漏、膽汁性腹膜炎癥狀。膈下膿腫：是肝葉切除術(shù)后的一種嚴重并發(fā)癥。術(shù)后一周，患者持續(xù)高熱不退，上腹部或季肋部疼痛，同時出現(xiàn)全身中毒癥狀，或伴有呃逆、黃疸、右上腹及右下胸部壓痛等應考慮有膈下膿腫的存在。應密切觀察體溫及脈搏的變化，注意腹部狀況，白癡引流管的通暢，放置扭曲、受壓。肝動脈化療栓塞治療（TACE）的護理治療前的準備術(shù)前檢查：肝腎功能、凝血功能、血常規(guī)及B超、胸片、心電圖等。皮膚準備：根據(jù)不同穿刺部位做好皮膚準備。如做股動脈穿刺：術(shù)前雙側(cè)腹股溝區(qū)備皮，同時觸摸股動脈及足背動脈搏動強弱，標記足背動脈搏動點，以便術(shù)后進行雙側(cè)觀察比較。碘過敏試驗：術(shù)前做碘過敏試驗，陽性者可選用非離子型造

16、影劑。術(shù)前4h不進固體或難消化食物。術(shù)前宣教：患者往往對TACE缺乏了解，不安甚至恐懼心理明顯，應做好充分的術(shù)前宣教，讓患者了解TACE的目的、意義、過程、配合要求等。其他準備同一般手術(shù)患者：如術(shù)中帶藥及用物準備等。肝動脈化療栓塞治療（TACE）的護理術(shù)后護理 (1)病情觀察：術(shù)后2448h密切觀察生命體征變化。觀察足背動脈搏動情況。觀察造影劑不良反應的發(fā)生，并及時處理。（2）穿刺部位護理：穿刺處傷口局部繃帶加壓包扎8h（或沙袋加壓包扎），臥床24h，換茬穿刺處有無出血、滲液等情況。穿刺側(cè)肢體避免過度屈曲，68h適當制動，知道患者在床上正確活動。（3）如有微量注射泵，可將導管連接于該泵上，便于

17、持續(xù)注射抗癌藥。防止導管阻塞，注藥后以23ml肝素溶液（500U/ml）沖洗導管，保持導管內(nèi)血液不凝固。（4）預防感染：嚴格執(zhí)行無菌操作技術(shù)，每次注藥前管端消毒，注后需更換消毒紗布，覆蓋并扎緊管端，放置細菌沿導管向肝內(nèi)逆行感染。術(shù)后適當應用抗生素。（5）術(shù)后“水化作用”：術(shù)后鼓勵患者多飲水，積極配合補液以利水化作用。每日輸液量在1500ml以上，以加速造影劑的排泄，防止腎功能受損，亦可用維生素E、C等抗氧化劑對抗化療藥引起的腎毒性。肝動脈化療栓塞治療（TACE）的護理 術(shù)后不適的護理： 1.發(fā)熱：術(shù)后第二天體溫可達3839，甚至高達4041，一般持續(xù)710天。體溫變化與腫瘤大小和壞死情況有關(guān)。

18、可給予物理降溫或解熱鎮(zhèn)痛藥。 2.惡心、嘔吐：肝動脈栓塞化療術(shù)后嘔吐發(fā)生率高，其主要原因是抗癌藥物對胃腸道的直接毒性損害，嚴重者可導致消化道出血。因此，術(shù)前和術(shù)后給止吐藥物。另外需注意維持水電解質(zhì)及酸堿平衡。 3.腹痛、腹脹：肝動脈栓塞后由于肝包膜壓力增加，肝臟水腫等原因可引起輕度腹痛不適，一般在術(shù)后48h癥狀會自然減輕或消失。如疼痛劇烈34天,仍持續(xù)存在，應考慮有無栓塞其他器官引起壞死的可能。必要時給予胃腸減壓，改善血液循環(huán)，在病情未明確診斷前勿輕易應用止痛劑。肝動脈化療栓塞治療（TACE）的護理 并發(fā)癥的防治與護理： 1.局部血腫：血腫較小可繼續(xù)加壓包扎。如血腫較大，需檢查凝血因子，用止血

19、藥，必要時可行血腫清除術(shù)。 2.假性動脈瘤：表現(xiàn)為搏動性腫物，可壓迫靜脈引起血栓性靜脈炎，甚至破裂或?qū)е聞用}阻塞，應及早發(fā)現(xiàn)，向醫(yī)師報告。 3.動脈內(nèi)異物、栓子和血栓：表現(xiàn)為動脈搏動減弱或消失，栓塞遠端皮溫降低，應盡早，應盡早進行B超引導下介入法或手術(shù)取出。 4.急性血栓性靜脈炎：表現(xiàn)為患肢疼痛、腫脹、壓痛等，應密切觀察。及早發(fā)現(xiàn)，盡早采用介入溶栓藥物治療，無效時可手術(shù)取出。肝移植術(shù)護理1.手術(shù)前護理（1）心理護理（2）飲食：術(shù)前一周進高蛋白質(zhì)、高碳水化合物、高維生素飲食。（3）檢查：配合醫(yī)生做好各項檢查，如抽血、咽拭子、痰及尿培養(yǎng)等。（4）糾正凝血機制異常：并于術(shù)前3天開始肌注維生素K4mg

20、，每日2次。（5）腸道準備：術(shù)前1天進軟食，術(shù)前晚飯進流食，口服灌腸或清潔灌腸。（6）藥物使用：注意患者有無全身或局部炎性病灶。必要時給予抗生素預防用藥。術(shù)前根據(jù)麻醉師要求用藥。（7）其他：備皮、備血、物品準備等，痛一般手術(shù)。肝移植術(shù)護理手術(shù)后護理（1）一般護理：1.體位：患者麻醉清醒后改半臥位，臥床期間盡量采取半臥位，上身抬高30左右。2.觀察病情：術(shù)后24h是防治休克的關(guān)鍵時期，要由專人護理。嚴密觀察患者生命體征及神意識、瞳孔、中心靜脈壓變化。保持兩個以上有效靜脈輸液通路，及時給予液體和藥物。如遇有患者面色蒼白、煩躁不安、呼吸急促、脈搏增快、四肢潮涼、尿量明顯減少、血壓下降等休克征象應及時

21、通知醫(yī)生。3.記錄出入量并每日或隔日進行相關(guān)指標的實驗室檢查：肝功能、腎功能、肝酶譜、電解質(zhì)、血氣分析、凝血機制全套、血糖、血氨等。4.引流管護理:保持胸腔引流管、胃管、膽汁引流管、腹腔引流管、導尿管等的通暢，觀察引流液的色、質(zhì)、量。5.給藥護理：劑量準確、應用準時、現(xiàn)用現(xiàn)配、嚴格核對、觀察不良反應。嚴格掌握輸液量、速度，防止肺水腫。6.預防感染：常規(guī)吸氧，超聲霧化吸入，協(xié)助排痰，注意呼吸次數(shù)、呼吸音、有無發(fā)紺等。定期做咽部、痰、膽汁、大小便和切口分泌物培養(yǎng)，觀察膽汁、大小便、痰液的外觀。7.飲食護理：給予高熱量、高蛋白質(zhì)、高維生素、高糖、低鈉、易于消化的食物，有利于肝臟恢復。術(shù)后患者總熱量需

22、維持在1014KJ，蛋白質(zhì)80120g術(shù)后早期進流食，逐漸改為半流質(zhì)、少渣飲食。黃疸深者進少脂少渣飲食；使用激素后，患者食欲增加，但消化功能差，應給予少量多餐；由于肝功能不良而出現(xiàn)肝昏迷前期癥狀的患者，要限制蛋白質(zhì)的攝入。肝移植術(shù)護理手術(shù)后護理（2）保護性隔離：保持病房空氣新鮮，每日用紫外線照射3次，每次30min，病房內(nèi)物品及地面用含氯消毒液擦拭，每日2次。醫(yī)護人員進入病室前，必須穿戴經(jīng)過高壓消毒的衣、褲、帽子、口罩及鞋子。在移植監(jiān)護室或隔離室期間嚴禁陪護、訪視。（3）心理護理（4）觀察移植肝是否存活：觀察T形膽汁引流管并記錄膽汁量和性質(zhì)。膽汁分泌的正常標志著肝功能的正常。觀察體溫熱型，1530min測一次，48h后根據(jù)病情改變改為12h測1次，如體溫不升，應肢體保暖。結(jié)合其他指標，如