紅細(xì)胞疾病的實驗診斷

1、紅細(xì)胞疾病的實驗診斷紅細(xì)胞疾病的實驗診斷武漢大學(xué)中南醫(yī)院檢驗科 彭劍虹 紅細(xì)胞疾?。?由于遺傳性或獲得性的原因，導(dǎo)致紅細(xì)胞的生成、結(jié)構(gòu)、代謝或消亡發(fā)生異常，造成各種與紅細(xì)胞相關(guān)的疾病 (貧血)一、貧血概述一、貧血概述 貧血是一種臨床綜合征二、貧血的概念和分類二、貧血的概念和分類（一）貧血的概念（一）貧血的概念 由多種原因引起的外周血中紅細(xì)由多種原因引起的外周血中紅細(xì)胞計數(shù)（胞計數(shù)（RBC)RBC)、血紅蛋白含量、血紅蛋白含量(Hb(Hb) )或紅細(xì)胞比容（或紅細(xì)胞比容（HctHct）低于正常參考）低于正常參考范圍下限的一種病理狀態(tài)或綜合征。范圍下限的一種病理狀態(tài)或綜合征。（二）貧血的分類（二）

2、貧血的分類1.1.根據(jù)紅細(xì)胞形態(tài)學(xué)分類根據(jù)紅細(xì)胞形態(tài)學(xué)分類MCV(fl) 正常值正常值：82-95flMCH(pg) 正常值：正常值：27-31pgMCHC (%) 正常值：正常值：32%-36% 貧血的形態(tài)學(xué)分貧血的形態(tài)學(xué)分類類 類型類型 MCV(fl) MCH(pg) MCHC (%) 病因病因 大細(xì)胞性貧血大細(xì)胞性貧血 95 31 32-36 巨幼貧等巨幼貧等 正常細(xì)胞性貧血正常細(xì)胞性貧血 82-95 27-31 32-36 再障等再障等 小細(xì)胞低色素性小細(xì)胞低色素性 80 27 32 缺鐵貧等缺鐵貧等 貧血貧血 單純小細(xì)胞性單純小細(xì)胞性 80 27 32-36 慢性感染、慢性感染、 貧

3、血貧血 炎癥等炎癥等2.2.按按RDWRDW和和MCVMCV分類分類(Bassman(Bassman分型分型) )RDW：紅細(xì)胞體積分布寬度，反映：紅細(xì)胞體積分布寬度，反映紅細(xì)胞大小均一程度。紅細(xì)胞大小均一程度。 正常值：正常值：11.5%-14.5%根據(jù)根據(jù)MCVMCV和和RDWRDW確定貧血類型確定貧血類型 RDW MCV 正常正常 增加（大細(xì)胞）增加（大細(xì)胞） 降低（小細(xì)胞）降低（小細(xì)胞） 正常正常 急性失血、急性失血、 MDS 輕型海洋性貧血輕型海洋性貧血 尿毒癥、遺球、尿毒癥、遺球、 肝病肝病 酶缺陷性溶貧酶缺陷性溶貧 增加增加 缺鐵早期、缺鐵早期、MF、 巨幼貧巨幼貧 缺鐵貧缺鐵貧

4、 免疫性溶貧免疫性溶貧 MDS化療后化療后3.3.病因?qū)W分類病因?qū)W分類 造血干細(xì)胞造血干細(xì)胞 受損受損 造血微環(huán)境造血微環(huán)境 （AA） 破壞破壞 紅系祖細(xì)胞紅系祖細(xì)胞 骨髓腫瘤、纖維化（骨髓病性貧血）骨髓腫瘤、纖維化（骨髓病性貧血） Epo生成減少（腎性貧血）生成減少（腎性貧血） 原紅原紅 核（核（DNA） 葉酸、葉酸、VitB12（巨幼細(xì)胞性貧血）（巨幼細(xì)胞性貧血） 早幼紅早幼紅 復(fù)制復(fù)制 阻斷阻斷 中幼紅中幼紅 抗腫瘤藥物抗腫瘤藥物 晚幼紅晚幼紅 質(zhì)質(zhì) Fe、卟啉（缺鐵性貧血）、卟啉（缺鐵性貧血） 網(wǎng)織紅細(xì)胞網(wǎng)織紅細(xì)胞 紅細(xì)胞（膜、酶、紅細(xì)胞（膜、酶、Hb、形態(tài)異常）、形態(tài)異常） 成熟紅細(xì)

5、胞成熟紅細(xì)胞 溶血溶血骨髓干細(xì)胞損傷或異常：骨髓干細(xì)胞損傷或異常：AA、純紅再障、純紅再障、MDS骨髓被異常組織侵害：白血病、骨髓瘤、轉(zhuǎn)移瘤、骨髓被異常組織侵害：白血病、骨髓瘤、轉(zhuǎn)移瘤、 MF、惡組、惡組 細(xì)胞成熟障礙：細(xì)胞成熟障礙： DNA合成障礙合成障礙-巨幼貧巨幼貧 Hb合成障礙合成障礙- 缺鐵貧、缺鐵貧、 慢性疾病性貧血、慢性疾病性貧血、 珠蛋白生成障礙性貧血、珠蛋白生成障礙性貧血、 鐵粒幼細(xì)胞貧血鐵粒幼細(xì)胞貧血 （1）紅細(xì)胞生成減少）紅細(xì)胞生成減少（2 2）紅細(xì)胞破壞增加）紅細(xì)胞破壞增加紅細(xì)胞內(nèi)部因素：膜、酶、蛋白缺陷所致紅細(xì)胞內(nèi)部因素：膜、酶、蛋白缺陷所致（多為先天性（多為先天性/

6、遺傳性）遺傳性）紅細(xì)胞外部因素：藥物、感染、免疫、機械紅細(xì)胞外部因素：藥物、感染、免疫、機械因素等因素等（3 3）失血）失血急性：消化道大、出血手術(shù)失血等急性：消化道大、出血手術(shù)失血等慢性：潰瘍、月經(jīng)紊亂等慢性：潰瘍、月經(jīng)紊亂等 * *4.4.骨髓增生程度骨髓增生程度 骨髓增生骨髓增生 貧血貧血 增生性貧血增生性貧血 缺鐵貧、溶貧、失血性貧血缺鐵貧、溶貧、失血性貧血（幼紅細(xì)胞（幼紅細(xì)胞20%） 增生低下性貧血增生低下性貧血 再障、純紅再障再障、純紅再障（幼紅細(xì)胞（幼紅細(xì)胞10%） 骨髓成熟障礙骨髓成熟障礙 巨幼貧（核發(fā)育障礙）、巨幼貧（核發(fā)育障礙）、 （無效生成）（無效生成） 慢性疾病性貧血、

7、慢性疾病性貧血、 珠蛋白生成障礙性貧血（珠蛋白生成障礙性貧血（Hb合成障礙）、合成障礙）、 鐵粒幼細(xì)胞貧血（鐵粒幼細(xì)胞貧血（ Hb合成障礙）、合成障礙）、 MDS（核發(fā)育（核發(fā)育及及Hb合成均有障礙）合成均有障礙）三、貧血的檢查三、貧血的檢查 （一）貧血的確定（一）貧血的確定 RBC(1012/L) Hb(g/L) Hct 成年男性成年男性 4.04.5 120 0.4 成年女性成年女性 3.54.0 110 0.35 孕婦孕婦 100 （二）貧血程度的判定（二）貧血程度的判定分度分度 Hb含量含量 癥狀癥狀 輕度：輕度： 91g/L正常值下限正常值下限 癥狀輕微癥狀輕微中度：中度： 61g/

8、L90g/L 活動后心悸、氣促活動后心悸、氣促重度：重度： 31g/L60g/L 休息時也有心悸、氣促休息時也有心悸、氣促極重度：極重度： 30g/L 常合并貧血性心臟病常合并貧血性心臟?。ㄈ┐_定貧血類型（三）確定貧血類型1.RBC、Hb、Hct或或MCV、RDW2.觀察紅細(xì)胞形態(tài)：大小、異形性、觀察紅細(xì)胞形態(tài)：大小、異形性、分布等分布等（四）確定貧血病因（四）確定貧血病因1.詢問病史，體檢詢問病史，體檢2.血象、骨髓象檢查血象、骨髓象檢查3.特殊檢查：鐵代謝測定、血細(xì)胞、特殊檢查：鐵代謝測定、血細(xì)胞、祖細(xì)胞培養(yǎng)等祖細(xì)胞培養(yǎng)等4.非血液系統(tǒng)疾病檢查：肝腎功能、非血液系統(tǒng)疾病檢查：肝腎功能、腫

9、瘤排除（腫瘤排除（CT、磁共振等）、磁共振等） 常見原因常見原因慢性病性貧血慢性病性貧血 30-45%缺鐵缺鐵 15-30%失血后貧血失血后貧血 5-10%B12/葉酸葉酸 5-10%慢性白血病或淋巴瘤慢性白血病或淋巴瘤 5%MDS 5%找不到原因的貧血找不到原因的貧血 15-25%四四. .常見幾類貧血的診斷常見幾類貧血的診斷1234( (一）缺鐵性貧血（一）缺鐵性貧血（IDA)IDA) 概念：是由于體內(nèi)儲存鐵消耗殆盡，不概念：是由于體內(nèi)儲存鐵消耗殆盡，不能滿足正常紅細(xì)胞生成的需要而發(fā)生的能滿足正常紅細(xì)胞生成的需要而發(fā)生的貧血。貧血。臨床分期臨床分期根據(jù)缺鐵病程，可將缺鐵性貧血分為三期 1、

10、鐵減少期：缺鐵隱匿期 2、無貧血的缺鐵期：隱匿性缺鐵 3、缺鐵性貧血期臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 貧血的一般表現(xiàn) 特殊表現(xiàn) 皮膚、粘膜、神經(jīng)、精神系統(tǒng)癥皮膚、粘膜、神經(jīng)、精神系統(tǒng)癥狀、感染率升高、細(xì)胞免疫功能狀、感染率升高、細(xì)胞免疫功能下降、生長發(fā)育遲緩下降、生長發(fā)育遲緩 實驗室檢查實驗室檢查 一、血象一、血象 小細(xì)胞低色素性貧血（小細(xì)胞低色素性貧血（MCV80fl, MCHC10%10%白細(xì)胞計數(shù)常增多，可見中性粒細(xì)胞核白細(xì)胞計數(shù)常增多，可見中性粒細(xì)胞核左移現(xiàn)象左移現(xiàn)象血小板計數(shù)可呈反應(yīng)性增多血小板計數(shù)可呈反應(yīng)性增多幼紅細(xì)胞網(wǎng)織紅細(xì)胞骨髓象骨髓象增生明顯活躍，粒紅比值明顯減低或倒增生明顯活躍，粒紅比值

11、明顯減低或倒置。置。幼紅細(xì)胞顯著增生，常幼紅細(xì)胞顯著增生，常50%50%，以中幼紅，以中幼紅細(xì)胞為主，其他階段也相應(yīng)增多，易見細(xì)胞為主，其他階段也相應(yīng)增多，易見核分裂象。核分裂象。粒系相對減低，各階段百分率及形態(tài)大粒系相對減低，各階段百分率及形態(tài)大致正常。致正常。巨核系大致正常巨核系大致正常增生明顯活躍增生明顯活躍HAHA的診斷與鑒別診斷的診斷與鑒別診斷 溶血性貧血的診斷可分成兩步：溶血性貧血的診斷可分成兩步： 首先明確有無溶血，應(yīng)尋找紅細(xì)胞破壞增加首先明確有無溶血，應(yīng)尋找紅細(xì)胞破壞增加的證據(jù)；（的證據(jù)；（Rous test Rous test 、血紅蛋白尿）、血紅蛋白尿） 查明溶血的原因，則

12、須經(jīng)過病史癥狀、體征查明溶血的原因，則須經(jīng)過病史癥狀、體征以及實驗室等資料的綜合分析來作判斷以及實驗室等資料的綜合分析來作判斷 溶血性貧血的診斷要點溶血性貧血的診斷要點12345 （三）巨幼細(xì)胞貧血（三）巨幼細(xì)胞貧血 (megaloblastic anemia MegA(megaloblastic anemia MegA) 定義：由于定義：由于VitB12VitB12和（或）葉酸和（或）葉酸缺乏導(dǎo)致缺乏導(dǎo)致DNADNA合成障礙，使細(xì)胞核合成障礙，使細(xì)胞核發(fā)育障礙所致的一類貧血。發(fā)育障礙所致的一類貧血。 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 貧血貌?？捎悬S疸，常有舌炎、消化不良、腹脹、腹泄或食欲不振等消化道癥狀，半

13、數(shù)以上患者有神經(jīng)、精神癥狀，如手足麻木，體位感覺障礙，運動失調(diào)，精神抑郁等實驗室檢查實驗室檢查 1.1.血象：血象：大細(xì)胞性貧血（大細(xì)胞性貧血（HbHb、RBCRBC 、MCVMCV、MCHMCH）紅細(xì)胞內(nèi)常伴有卡波環(huán)、紅細(xì)胞內(nèi)常伴有卡波環(huán)、Howell-Jollys小體小體白細(xì)胞正?；驕p低，中性粒細(xì)胞核右移白細(xì)胞正?；驕p低，中性粒細(xì)胞核右移血小板正?；驕p低，可見巨大血小板血小板正?；驕p低，可見巨大血小板網(wǎng)織紅細(xì)胞增多或正常網(wǎng)織紅細(xì)胞增多或正常 2. 2. ：增生活躍或明顯活躍。增生活躍或明顯活躍。紅系：增生顯著。巨幼紅（幼核老漿）取代正紅系：增生顯著。巨幼紅（幼核老漿）取代正常形態(tài)的幼紅細(xì)胞

14、常形態(tài)的幼紅細(xì)胞20%20%?？梢姾嘶巍⑺榱?、?？梢姾嘶?、碎裂、多核。原巨、早巨增多。多核。原巨、早巨增多。粒系：相對降低。中性粒細(xì)胞自中幼階段后巨粒系：相對降低。中性粒細(xì)胞自中幼階段后巨幼變。巨幼桿多見。幼變。巨幼桿多見。巨核系：正?；驕p低。巨核胞體大，分葉多巨核系：正?；驕p低。巨核胞體大，分葉多淋巴系：無變化淋巴系：無變化單核系：可見巨幼變。單核系：可見巨幼變。 化學(xué)染色:PAS(-) 生化：生化： 1）葉酸測定）葉酸測定 2）VitB12測定測定 3）診斷性治療試驗。）診斷性治療試驗。巨幼細(xì)胞貧血診斷要點巨幼細(xì)胞貧血診斷要點1234（四）再生障礙性貧血（四）再生障礙性貧血(AA)(A

15、A) 定義定義: :是一組因化學(xué)、物理、生物因素及是一組因化學(xué)、物理、生物因素及不明原因所致造血功能衰竭的綜合癥。不明原因所致造血功能衰竭的綜合癥。臨床表現(xiàn)有貧血、出血及感染，一般無臨床表現(xiàn)有貧血、出血及感染，一般無肝、脾、淋巴結(jié)腫大。肝、脾、淋巴結(jié)腫大。 分型：急性AA 慢性AA臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)進(jìn)行性貧血、出血、感染和發(fā)熱肝、脾、淋巴結(jié)一般無腫大臨床類型 急性再障 慢性再障實驗室檢查實驗室檢查1.1.血象：血象：全血細(xì)胞減少，紅細(xì)胞全血細(xì)胞減少，紅細(xì)胞正常形態(tài)正常形態(tài)白細(xì)胞白細(xì)胞淋巴細(xì)胞相對淋巴細(xì)胞相對血小板血小板網(wǎng)織紅網(wǎng)織紅 急性再障：急性再障：網(wǎng)織紅網(wǎng)織紅15109/L白細(xì)胞白細(xì)胞0.5

16、109/L血小板血小板20109/L 慢性再障：慢性再障：偏高偏高血象血象網(wǎng)織紅細(xì)胞減少網(wǎng)織紅細(xì)胞減少 AAA AAA：多部位穿刺增生減低或極度減低。多部位穿刺增生減低或極度減低。造血細(xì)胞明顯減少，以成熟細(xì)胞為主，巨核缺造血細(xì)胞明顯減少，以成熟細(xì)胞為主，巨核缺如如非造血細(xì)胞（網(wǎng)狀細(xì)胞、纖維細(xì)胞、組織嗜堿非造血細(xì)胞（網(wǎng)狀細(xì)胞、纖維細(xì)胞、組織嗜堿細(xì)胞等）比例增高細(xì)胞等）比例增高骨髓小粒中造血細(xì)胞被非造血細(xì)胞取代。骨髓小粒中造血細(xì)胞被非造血細(xì)胞取代。2.BM象：造血細(xì)胞象：造血細(xì)胞， 脂肪脂肪向心性發(fā)展，不同穿刺部位增生程度不一向心性發(fā)展，不同穿刺部位增生程度不一生活躍部位紅系代償性增生，炭核樣晚幼紅生活躍部位紅系代償性增生，炭核樣晚幼紅細(xì)胞多見。粒系減少，以晚幼粒、成熟粒細(xì)細(xì)胞多見。粒系減少，以晚幼粒、成熟粒細(xì)胞為主。非造血細(xì)胞增多胞為主。非造血細(xì)胞增多增生減低部位同急性再障。增生減低部位同急性再障。 CAA: 3. 3. 組化：組化：NAPNAP， PASPAS（）骨髓象骨髓象增生減低或極度減低增生減低或極度減低非造血細(xì)胞非造血細(xì)胞網(wǎng)狀細(xì)胞增多 再生障礙性貧