甲狀腺教學查房[1][1]

1、 是人體重要器官部位，每年患上甲狀腺頑是人體重要器官部位，每年患上甲狀腺頑 疾的患者數(shù)不勝數(shù)疾的患者數(shù)不勝數(shù)是人體最大的內(nèi)分泌腺體是人體最大的內(nèi)分泌腺體主要功能是合成甲狀腺激素，調(diào)節(jié)機體代謝主要功能是合成甲狀腺激素，調(diào)節(jié)機體代謝甲狀腺位于甲狀軟骨下甲狀腺位于甲狀軟骨下緊貼在氣管第三，四軟緊貼在氣管第三，四軟骨環(huán)前面，由兩側(cè)葉和骨環(huán)前面，由兩側(cè)葉和峽部組成，形如峽部組成，形如“H”“H”，平均重量大約平均重量大約20-25g20-25g，女，女性略大性略大甲狀腺機能亢進（俗稱甲亢）甲狀腺機能亢進（俗稱甲亢）甲狀腺功能減退（俗稱甲減）甲狀腺功能減退（俗稱甲減）甲狀腺炎甲狀腺炎甲狀腺腫甲狀腺腫甲狀腺

2、瘤甲狀腺瘤甲狀腺癌甲狀腺癌床號：床號：9129姓名：陳木燕姓名：陳木燕年齡：年齡：55職業(yè)：不詳職業(yè)：不詳入院時間：入院時間：2015-08-18性別：女性別：女住院號：住院號：201519930婚姻：已婚婚姻：已婚籍貫：溫州市籍貫：溫州市主訴：主訴：發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)2年年現(xiàn)病史：現(xiàn)病史：患者患者2年前體檢年前體檢B超發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)，超發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)，不能觸及，無怕熱多汗，無聲音嘶啞，無脾氣不能觸及，無怕熱多汗，無聲音嘶啞，無脾氣暴躁，無多食消瘦，無腹痛腹脹，無胸悶氣促，暴躁，無多食消瘦，無腹痛腹脹，無胸悶氣促，無下肢浮腫等不適，一直定期復查，無特殊處無下肢浮腫等不適，一直定期復查

3、，無特殊處理。理。6天前至附一醫(yī)復查甲狀腺天前至附一醫(yī)復查甲狀腺B超提示超提示“甲甲狀腺結(jié)節(jié)，峽部結(jié)節(jié)狀腺結(jié)節(jié)，峽部結(jié)節(jié)TI-RADS IVa類，余結(jié)節(jié)類，余結(jié)節(jié)TI-RADS III 類類”，仍無聲音嘶啞，無發(fā)熱畏，仍無聲音嘶啞，無發(fā)熱畏寒等不適，今為求手術(shù)治療而來我院，門診擬寒等不適，今為求手術(shù)治療而來我院，門診擬“兩側(cè)甲狀腺結(jié)節(jié)（性質(zhì)待查）兩側(cè)甲狀腺結(jié)節(jié)（性質(zhì)待查）”收住。收住。既往史：既往史：一般健康情況：良好，傳染病史：否一般健康情況：良好，傳染病史：否認結(jié)核病史、否認肝炎。疾病史：否認高血壓史認結(jié)核病史、否認肝炎。疾病史：否認高血壓史否認心臟病史、否認糖尿病史、否認腎病、否認否認心

4、臟病史、否認糖尿病史、否認腎病、否認肺部疾病、否認肝病史。肺部疾病、否認肝病史。10余年前因子宮惡性腫余年前因子宮惡性腫瘤行子宮全切術(shù)，具體不詳。否認外傷史。否認瘤行子宮全切術(shù)，具體不詳。否認外傷史。否認輸血史。否認食物，藥物過敏。否認服用成癮藥輸血史。否認食物，藥物過敏。否認服用成癮藥物、否認長期用藥史。已按免疫計劃接種。物、否認長期用藥史。已按免疫計劃接種。個人史：個人史：生于浙江省溫州市，成長經(jīng)歷地：生于浙江省溫州市，成長經(jīng)歷地：溫州，居住較長時間地區(qū)：溫州，時間：長期。溫州，居住較長時間地區(qū)：溫州，時間：長期。否認疫區(qū)居留史、疫源、疫水接觸史。否認牧否認疫區(qū)居留史、疫源、疫水接觸史。否

5、認牧區(qū)、礦山、高氟區(qū)、低鉀區(qū)居住史。否認化學區(qū)、礦山、高氟區(qū)、低鉀區(qū)居住史。否認化學性物資、粉塵、放射性物資、有毒物資接觸史。性物資、粉塵、放射性物資、有毒物資接觸史。否認吸毒接觸史。否認吸毒史。否認冶游史。否認吸毒接觸史。否認吸毒史。否認冶游史。家庭、婚姻關(guān)系：和諧。家庭、婚姻關(guān)系：和諧?；橐鍪罚夯橐鍪罚?0歲結(jié)婚，配偶健在，已生育。歲結(jié)婚，配偶健在，已生育。2-0-0-2育有育有2子健在。子健在。家族史：家族史：否否認與患者類似病史、傳染病史。父認與患者類似病史、傳染病史。父母健在，母健在，5 5兄弟姐妹體健。否認有高血壓、血液兄弟姐妹體健。否認有高血壓、血液病、哮喘、痛風、糖尿病、癲癇、

6、先天發(fā)育異常、病、哮喘、痛風、糖尿病、癲癇、先天發(fā)育異常、精神病等遺傳傾向的疾病，兩系精神病等遺傳傾向的疾病，兩系III III 級否認有遺級否認有遺傳性疾病。傳性疾病。入院診斷：入院診斷：雙側(cè)甲狀腺結(jié)節(jié)待查雙側(cè)甲狀腺結(jié)節(jié)待查術(shù)后診斷：術(shù)后診斷：1.峽部甲狀腺微小乳頭狀癌峽部甲狀腺微小乳頭狀癌 2.右側(cè)結(jié)節(jié)性甲狀腺腫右側(cè)結(jié)節(jié)性甲狀腺腫 3.左側(cè)結(jié)節(jié)性甲狀腺腫左側(cè)結(jié)節(jié)性甲狀腺腫T: T: 36.9 P: P: 85次次/分分R: R: 20次次/分分 BP: BP: 110/85mmHg患者意識清，精神軟，患者意識清，精神軟，皮膚鞏膜無黃染，頸靜皮膚鞏膜無黃染，頸靜脈無怒張，雙側(cè)甲狀腺未觸及明顯

7、結(jié)節(jié)，淺表脈無怒張，雙側(cè)甲狀腺未觸及明顯結(jié)節(jié)，淺表淋巴結(jié)未及腫大，無皮疹及出血點。兩肺呼吸淋巴結(jié)未及腫大，無皮疹及出血點。兩肺呼吸音清，未聞及啰音。心率音清，未聞及啰音。心率8585次次/ /分，律齊未及病分，律齊未及病理性雜音。腹軟，全腹無壓痛及反跳痛，肝肋理性雜音。腹軟，全腹無壓痛及反跳痛，肝肋下未及，脾肋下未及，雙下肢無凹陷性水腫。下未及，脾肋下未及，雙下肢無凹陷性水腫。輔助檢查輔助檢查 2015年年8月月12日日 甲狀腺甲狀腺B超：超：甲狀腺結(jié)節(jié)，峽部甲狀腺結(jié)節(jié)，峽部結(jié)節(jié)結(jié)節(jié)TI-RADS IVaTI-RADS IVa類，余結(jié)節(jié)類，余結(jié)節(jié)TI-RADS III TI-RADS III

8、類。類。 心電圖示正常心電圖示正常 胸片未見異常胸片未見異常 血常規(guī)、大小便常規(guī)、血生化均在正常范血常規(guī)、大小便常規(guī)、血生化均在正常范圍圍治療經(jīng)過治療經(jīng)過 2015年年8月月19日日在全麻下行在全麻下行“右甲狀腺腺葉切除右甲狀腺腺葉切除+ +峽峽部切除部切除+ +左甲狀腺腫塊切除左甲狀腺腫塊切除+ +右六區(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)右六區(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)”術(shù)畢安返術(shù)畢安返病房，返房時神志清，呼吸平穩(wěn)，頸部創(chuàng)口敷料干燥，病房，返房時神志清，呼吸平穩(wěn)，頸部創(chuàng)口敷料干燥，NRSNRS評分評分1 1分，頸部創(chuàng)口引流管一條予接一次性手榴式負壓球，分，頸部創(chuàng)口引流管一條予接一次性手榴式負壓球，發(fā)音清，術(shù)后病理報告示：發(fā)音清

9、，術(shù)后病理報告示：1 1、右側(cè)甲狀腺結(jié)節(jié)性甲狀腺腫。、右側(cè)甲狀腺結(jié)節(jié)性甲狀腺腫。2 2、峽部甲狀腺乳頭狀微小癌（直徑、峽部甲狀腺乳頭狀微小癌（直徑0.4cm0.4cm）。）。3 3、左側(cè)甲狀腺、左側(cè)甲狀腺結(jié)節(jié)性甲狀腺腫。結(jié)節(jié)性甲狀腺腫。4 4、送檢、送檢“右六區(qū)右六區(qū)”淋巴結(jié)（淋巴結(jié)（0/10/1）未見癌）未見癌轉(zhuǎn)移。醫(yī)囑予補液護胃止血等對癥治療，轉(zhuǎn)移。醫(yī)囑予補液護胃止血等對癥治療，1919：4545時主訴小便時主訴小便不能自解，醫(yī)囑予留置導尿，不能自解，醫(yī)囑予留置導尿，8 8月月2020日拔除留置導尿管，日拔除留置導尿管，8 8月月2525日拔除頸部創(chuàng)口引流管。日拔除頸部創(chuàng)口引流管。P1焦慮

10、：焦慮：與對手術(shù)前準備、手術(shù)治療和預后等缺乏了解與對手術(shù)前準備、手術(shù)治療和預后等缺乏了解有關(guān)有關(guān)護理措施：護理措施：1、加強溝通，向患者宣教有關(guān)甲狀腺疾病的相、加強溝通，向患者宣教有關(guān)甲狀腺疾病的相關(guān)知識，說明手術(shù)的方法，預后情況等。關(guān)知識，說明手術(shù)的方法，預后情況等。2、避免情緒激動或緊張，情緒過度緊張或失眠者，遵醫(yī)囑、避免情緒激動或緊張，情緒過度緊張或失眠者，遵醫(yī)囑適當應用鎮(zhèn)靜劑。適當應用鎮(zhèn)靜劑。3、與家屬溝通，爭取家庭系統(tǒng)的支持。、與家屬溝通，爭取家庭系統(tǒng)的支持。效果評價：效果評價：8-19患者情緒穩(wěn)定患者情緒穩(wěn)定P2知識缺乏：知識缺乏：與缺乏疾病相關(guān)知識有關(guān)與缺乏疾病相關(guān)知識有關(guān)護理措

11、施：護理措施：1、向患者耐心解釋此疾病的相關(guān)知識，使、向患者耐心解釋此疾病的相關(guān)知識，使患者能正確面對自己的病情?；颊吣苷_面對自己的病情。2、術(shù)前指導患者頸過伸仰臥位訓練，以適應術(shù)中體位。、術(shù)前指導患者頸過伸仰臥位訓練，以適應術(shù)中體位。3、囑患者避免刺激性飲食，忌飲酒。避免含碘過高的飲、囑患者避免刺激性飲食，忌飲酒。避免含碘過高的飲食如海帶、紫菜、蝦米等。食如海帶、紫菜、蝦米等。效果評價：效果評價：8-19患者了解疾病相關(guān)知識患者了解疾病相關(guān)知識P3疼痛疼痛：與手術(shù)切口、吞咽有關(guān)與手術(shù)切口、吞咽有關(guān)護理措施：護理措施：1、術(shù)后疼痛輕者可暫不處理，對疼術(shù)后疼痛輕者可暫不處理，對疼痛不能耐受者，

12、遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛劑，癥狀一般能痛不能耐受者，遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛劑，癥狀一般能緩解。緩解。2、術(shù)后指導患者取半臥位，正確保護傷口，避、術(shù)后指導患者取半臥位，正確保護傷口，避免頸彎曲、過伸或劇烈的頭部運動。免頸彎曲、過伸或劇烈的頭部運動。3、術(shù)后、術(shù)后6小時可予溫涼半流或流質(zhì)飲食，減輕吞小時可予溫涼半流或流質(zhì)飲食，減輕吞咽引起的疼痛。咽引起的疼痛。效果評價效果評價: 8-21患者疼痛輕，患者疼痛輕，NRS評分評分1分。分。P4：清理呼吸道無效：清理呼吸道無效: 與咽喉部及氣管受刺激、分與咽喉部及氣管受刺激、分泌物增多及切口疼痛有關(guān)泌物增多及切口疼痛有關(guān)護理措施：護理措施：1、協(xié)助和鼓勵患者進行深呼吸和有

13、效地咳嗽、協(xié)助和鼓勵患者進行深呼吸和有效地咳嗽、咳痰，必要時予以霧化吸入稀釋痰液?？忍?，必要時予以霧化吸入稀釋痰液。2、因創(chuàng)口疼痛而不愿咳嗽者，可適當予止痛劑。、因創(chuàng)口疼痛而不愿咳嗽者，可適當予止痛劑。效果評價：效果評價：8-25患者痰液易于咳出，保持呼吸道通暢?；颊咛狄阂子诳瘸?，保持呼吸道通暢。P5 排尿型態(tài)改變：排尿型態(tài)改變：與留置尿管有關(guān)與留置尿管有關(guān)護理措施：護理措施：1、定期更換引流袋，保持引流管通暢，勿、定期更換引流袋，保持引流管通暢，勿 扭曲，為防止尿液逆流，放置儲尿袋時應低于膀胱。扭曲，為防止尿液逆流，放置儲尿袋時應低于膀胱。2、防止泌尿系統(tǒng)感染，每日會陰護理、防止泌尿系統(tǒng)感染

14、，每日會陰護理2次。次。3、觀察尿液的量、色、性質(zhì)變化。、觀察尿液的量、色、性質(zhì)變化。效果評價：效果評價：8-20拔除留置導尿管，小便能自解。拔除留置導尿管，小便能自解。P6：潛在并發(fā)癥：呼吸困難和窒息、喉：潛在并發(fā)癥：呼吸困難和窒息、喉返神經(jīng)損傷、喉上神經(jīng)損傷、甲狀旁腺返神經(jīng)損傷、喉上神經(jīng)損傷、甲狀旁腺損傷損傷護理措施：護理措施：（1）呼吸困難和窒息：床頭常規(guī)準備氣管）呼吸困難和窒息：床頭常規(guī)準備氣管切開包、無菌手套和吸引器等，以備急用。觀察呼吸、切開包、無菌手套和吸引器等，以備急用。觀察呼吸、血壓、脈搏及切口滲血情況，保持創(chuàng)口引流管通暢、血壓、脈搏及切口滲血情況，保持創(chuàng)口引流管通暢、負壓狀

15、態(tài)，定時擠壓，防止扭曲、脫出，觀察引流量、負壓狀態(tài)，定時擠壓，防止扭曲、脫出，觀察引流量、色變化。發(fā)現(xiàn)呼吸困難和窒息，立即查找原因，對因色變化。發(fā)現(xiàn)呼吸困難和窒息，立即查找原因，對因處理。如切口內(nèi)出血，應拆線清除血腫；粘痰阻塞，處理。如切口內(nèi)出血，應拆線清除血腫；粘痰阻塞，應吸痰，給予霧化吸入；喉頭水腫，給予糖皮質(zhì)激素；應吸痰，給予霧化吸入；喉頭水腫，給予糖皮質(zhì)激素；經(jīng)上述處理癥狀無改善或考慮氣管塌陷，則行氣管切經(jīng)上述處理癥狀無改善或考慮氣管塌陷，則行氣管切開。開。（2）喉返神經(jīng)損傷：做好解釋工作；給予促進神經(jīng)恢）喉返神經(jīng)損傷：做好解釋工作；給予促進神經(jīng)恢復藥物，針刺、理療等；雙側(cè)喉返神經(jīng)損傷

16、造成嚴重復藥物，針刺、理療等；雙側(cè)喉返神經(jīng)損傷造成嚴重呼吸困難者，應作氣管切開。呼吸困難者，應作氣管切開。（3）喉上神經(jīng)損傷：外支損傷，音調(diào)降低；內(nèi)支損傷，）喉上神經(jīng)損傷：外支損傷，音調(diào)降低；內(nèi)支損傷，進食時，特別是飲水時容易誤咽發(fā)生嗆咳。護理措施：進食時，特別是飲水時容易誤咽發(fā)生嗆咳。護理措施：協(xié)助病人取坐位進半流質(zhì)飲食，一般經(jīng)理療后可自行協(xié)助病人取坐位進半流質(zhì)飲食，一般經(jīng)理療后可自行恢復?；謴汀＃? 4）手足抽搐：術(shù)后）手足抽搐：術(shù)后1 13 3日出現(xiàn)癥狀。輕者面部、日出現(xiàn)癥狀。輕者面部、口唇、手足針刺感或麻木感；重者面肌、手足陣口唇、手足針刺感或麻木感；重者面肌、手足陣發(fā)性疼痛性痙攣，甚

17、至喉及膈肌痙攣，引起窒息發(fā)性疼痛性痙攣，甚至喉及膈肌痙攣，引起窒息死亡。護理措施：限制高磷食物；輕者口服葡萄死亡。護理措施：限制高磷食物；輕者口服葡萄糖酸鈣，較重者加服維生素糖酸鈣，較重者加服維生素D3D3、二氫速固醇；抽、二氫速固醇；抽搐發(fā)作時，靜脈注射葡萄糖酸鈣。搐發(fā)作時，靜脈注射葡萄糖酸鈣。效果評價：效果評價：8-268-26潛在并發(fā)癥未發(fā)生潛在并發(fā)癥未發(fā)生健康宣教健康宣教1 1、教育病人保持身心愉快，避免過度勞累和精神刺激。、教育病人保持身心愉快，避免過度勞累和精神刺激。2 2、術(shù)后、術(shù)后4848小時內(nèi)避免過度說話和頸部活動，術(shù)后創(chuàng)口愈小時內(nèi)避免過度說話和頸部活動，術(shù)后創(chuàng)口愈合后可指導患者頸部活動，防止疤痕攣縮。合后可指導患者頸部活動，防止疤痕攣縮。3 3、堅持長期服用甲狀腺素片并按時按量服用，不隨意減、堅持長期服用甲狀腺素片并按時按量服用，不隨意減