劉杰---肺淋巴引流及淋巴結(jié)分組-最新版

1、肺淋巴回流及肺癌淋巴結(jié)分區(qū)肺淋巴回流及肺癌淋巴結(jié)分區(qū)河南省腫瘤醫(yī)院河南省腫瘤醫(yī)院 呼吸內(nèi)科一病區(qū)呼吸內(nèi)科一病區(qū)劉劉 杰杰前言前言肺淋巴回流肺淋巴回流肺癌淋巴結(jié)分區(qū)肺癌淋巴結(jié)分區(qū)影像學(xué)實戰(zhàn)影像學(xué)實戰(zhàn)前前 言言淋巴系統(tǒng)是循環(huán)系統(tǒng)的輔助部分：若干毛細(xì)淋巴管 淋巴管 淋巴干 胸導(dǎo)管和右淋巴管淋巴循環(huán)的主要功能： 回收蛋白質(zhì)、運輸營養(yǎng)物質(zhì)、調(diào)節(jié)體液平衡 淋巴結(jié)產(chǎn)生淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞 保護機體腫大的淋巴結(jié)是人體告急的烽火臺！ 肺癌N分期N0 ：no nodes involvedN1 ：peribronchial, interlobar, or perihilar lymph nodes involvedN2

2、 ：ipsilateral mediastinal nodes involvedN3 ：contralateral mediastinal or supraclavicular nodes involvedN分期與預(yù)后肺淋巴回流肺淋巴回流肺的淋巴回流肺的淋巴結(jié)引流可分為兩大類：肺淋巴結(jié)引流肺淋巴結(jié)引流和縱隔淋縱隔淋巴結(jié)引流巴結(jié)引流（肺淋巴結(jié)分為肺內(nèi)淋巴結(jié)、肺門淋巴結(jié)和肺葉間淋巴結(jié)?？v隔淋巴結(jié)又分為前縱隔淋巴結(jié)、后縱隔淋巴結(jié)、氣管支氣管淋巴結(jié)和氣管旁淋巴結(jié)）。各肺葉的淋巴結(jié)引流先至同側(cè)的淋巴池而后至縱隔淋巴結(jié)，淋巴管具有瓣膜，使淋巴液單向引流。肺的淋巴回流（1）肺組織產(chǎn)生的淋巴液-先至段支氣管淋

3、巴結(jié)-葉門-肺門。右上葉淋巴液：右上葉淋巴液：主要經(jīng)氣管旁通路及靜脈間隙通路上行注入右側(cè)頸靜脈角（一部分淋巴液回流到隆凸下淋巴結(jié)后再沿右側(cè)兩條通路上行）。左上葉淋巴液：左上葉淋巴液：主要沿動脈間隙和氣管旁通路向上回流注入左側(cè)頸靜脈角（一部分淋巴液回流到隆凸下淋巴結(jié)后再沿左側(cè)兩條通路上行，部分舌段的淋巴液可回流到食管旁淋巴結(jié)和下肺韌帶淋巴結(jié)）。右中下葉及左下葉的淋巴液：右中下葉及左下葉的淋巴液：直接或間接回流至隆凸下淋巴結(jié),然后分別沿右側(cè)或左側(cè)兩條通路上行注入右及左側(cè)頸靜脈角。左下葉淋巴液：左下葉淋巴液：注入隆凸下淋巴結(jié)后,有相當(dāng)一部分沿右側(cè)兩條通道上行注入右側(cè)頸靜脈角。（雙肺下葉的淋巴液還有一

4、部分通過膈肌注入腹腔淋巴結(jié)）肺的淋巴回流（2）肺段與縱隔淋巴結(jié)之間存在直接的淋巴引流通道直接的淋巴引流通道,這種情況的發(fā)生率右肺為22.2%,左肺為25.0%,上肺較下肺多見。下肺肺段有直接的淋巴引流通路直接的淋巴引流通路到達(dá)上葉支氣管淋巴結(jié)。一些肺段淋巴引流已超出縱隔淋巴結(jié)的范圍,直接注入直接注入鎖骨下靜脈和胸導(dǎo)管,這可解釋僅出現(xiàn)全身轉(zhuǎn)移而無胸內(nèi)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的現(xiàn)象。肺的淋巴回流（3）肺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移特點肺癌的淋巴轉(zhuǎn)移途徑與淋巴引流方向有關(guān)與淋巴引流方向有關(guān)：肺原發(fā)腫瘤的位置在一定程度上可以決定縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的部位。又具有跳躍性、交叉性、多發(fā)性及跨區(qū)域轉(zhuǎn)移跳躍性、交叉性、多發(fā)性及跨區(qū)域轉(zhuǎn)移：由于腫

5、瘤的壓迫,瘤栓阻塞淋巴管以及肺內(nèi)的一些直接淋巴回流通道等。肺癌淋巴結(jié)分區(qū)肺癌淋巴結(jié)分區(qū)肺癌區(qū)域淋巴結(jié)分組演變史Naruke map ：日本醫(yī)生Naruke于1967年制訂了世界上第一張肺癌區(qū)域淋巴結(jié)圖。1979AJCC分區(qū)及分組1983年ATS分區(qū)及分組1988年ATS改良分組1997年AJCC分區(qū)及分組（第5版）2009年IASLC分區(qū)及分組(第7版AJCC)肺癌區(qū)域淋巴結(jié)分組演變史注：目前注：目前NCCN第第7版版TNM分期參考分期參考2009年年IASLC分區(qū)及分組分區(qū)及分組。1997 AJCC淋巴結(jié)淋巴結(jié)分組分組上縱隔上縱隔淋巴結(jié)淋巴結(jié)1 最上縱隔2上氣管旁 3 血管前和氣管后4 下氣

6、管旁（包括奇靜脈淋巴結(jié)）主動脈淋巴結(jié)主動脈淋巴結(jié) 5主動脈下（主-肺動脈窗）6 主動脈旁（升主動脈或膈神經(jīng)旁）下縱隔下縱隔淋巴結(jié)淋巴結(jié)7 隆突下8 食道旁（隆突水平以下） 9 肺韌帶N1淋巴結(jié)淋巴結(jié)10 肺門 11 葉間12 葉13 段14 亞段2009年年IASLC淋巴結(jié)分組（指南推薦）淋巴結(jié)分組（指南推薦）最新肺癌淋巴結(jié)分：5區(qū)區(qū)14組組（鎖骨上區(qū)1，上縱膈區(qū)2-4，主動脈區(qū)5-6，下縱膈區(qū)7-9，N1區(qū)10-14）1區(qū)：鎖骨上淋巴結(jié)1區(qū)鎖骨上：區(qū)鎖骨上：下頸部、鎖骨上與胸骨頸靜脈切跡淋巴結(jié)，自環(huán)狀軟骨下緣至鎖骨、胸骨柄上緣。氣管中線是1L與1R的分界線2-4區(qū)：上縱隔淋巴結(jié)區(qū) 2R.上氣

7、管旁上氣管旁2R淋巴結(jié)向左至氣管左外側(cè)緣。自胸骨柄上界至右頭臂靜脈足側(cè)與氣管交匯處。2L.上氣管旁上氣管旁，胸骨柄上緣至主動脈弓上緣。2L淋巴結(jié)位于氣管左側(cè)緣的左側(cè)。3組：血管前組：血管前3A+椎前椎前3P4R.下氣管旁下氣管旁，自右頭臂靜脈與氣管交界區(qū)至奇靜脈下界。4R淋巴結(jié)自右側(cè)至氣管左側(cè)緣。4L.下氣管旁下氣管旁，自主動脈弓上緣至左側(cè)主肺動脈上緣。3A.血管前血管前，這些淋巴結(jié)同2區(qū)淋巴結(jié)一樣不靠近氣管，位于血管前方。3P.椎前淋巴結(jié)椎前淋巴結(jié)，位于食管之后椎體之前。R和和L的分界均為氣的分界均為氣管左側(cè)緣管左側(cè)緣奇靜脈奇靜脈右頭臂右頭臂V3A.血管血管前前 ； 3P椎前椎前4組-下部氣

8、管旁LN5-6區(qū)：主動脈淋巴結(jié)區(qū)5區(qū)：主動脈下淋巴結(jié)。區(qū)：主動脈下淋巴結(jié)。這些淋巴結(jié)不是位于主動脈與肺動脈主干之間，而是位于主肺動脈窗肺動脈韌帶外側(cè)。6區(qū)：主動脈旁淋巴結(jié)。區(qū)：主動脈旁淋巴結(jié)。位于升主動脈與主動脈弓前方與外側(cè)。5-6區(qū)：主動脈淋巴結(jié)2、3、4、5、6區(qū)淋巴結(jié)位置圖7-9區(qū)：下縱隔淋巴結(jié)區(qū) 7區(qū)：隆突下淋巴結(jié)區(qū)：隆突下淋巴結(jié) 位于氣管隆突下，在右側(cè)向下延伸至中間段支氣管，左側(cè)延伸至下葉上界。7-9區(qū)：下縱隔淋巴結(jié) 8區(qū)：隆突以下食管區(qū)：隆突以下食管旁淋巴結(jié)。旁淋巴結(jié)。食管旁淋巴結(jié) 位于隆突下延伸至橫膈。7-9區(qū)：下縱隔淋巴結(jié) 9區(qū)：肺韌帶淋巴結(jié)區(qū)：肺韌帶淋巴結(jié)位于肺韌帶內(nèi)，包括下

9、肺靜脈后壁及下方淋巴結(jié)。肺韌帶是縱隔胸膜在肺門部反折向下延伸所致。10-14區(qū)淋巴結(jié)（N1淋巴結(jié)區(qū)） 10-14區(qū)：區(qū)：肺門、肺葉及其主要分支淋巴結(jié)，屬于N1淋巴結(jié)。 10-14區(qū)淋巴結(jié)不位于縱隔內(nèi)。區(qū)淋巴結(jié)不位于縱隔內(nèi)。 10區(qū)：肺門淋巴結(jié)，包括臨近主支氣管與肺門血管淋巴結(jié)。在右側(cè)自奇靜脈下緣至葉間區(qū)域，左側(cè)自肺動脈上緣至葉間區(qū)域。11 葉間；12 葉；13 段；14 亞段。 下面再完整的了解一下淋巴結(jié)在下面再完整的了解一下淋巴結(jié)在CT圖片上的準(zhǔn)確位置：圖片上的準(zhǔn)確位置：縱膈鏡可以檢查到的淋巴結(jié)：可以檢查到的淋巴結(jié)：標(biāo)準(zhǔn)縱隔鏡檢查能獲取縱隔區(qū)淋巴結(jié)(1,2R,2L,3,4L,7,10R)及附近區(qū)域腫瘤的準(zhǔn)確病理;擴大的縱隔鏡檢查作為標(biāo)準(zhǔn)縱隔鏡的補充,可檢及第5、6區(qū)淋巴結(jié)。食管鏡超聲可以檢查到的淋巴結(jié)：食管鏡超聲可以檢查到的淋巴結(jié)：食管超聲檢查(EUS) 主要可以看到下縱隔 7、8、9 站以及3P組的淋巴結(jié)；但由于氣管、支氣管內(nèi)氣體的干擾，EUS通常無法檢測1、2、3和4R組淋巴。氣管鏡超聲可以檢查到的淋巴結(jié)：氣管鏡超聲可以檢查到的淋巴結(jié)：氣管超聲檢查(EBUS) 可以安全地穿刺1、2、4、7、以及第10組 。小 結(jié)肺癌的淋巴轉(zhuǎn)移途徑與淋巴引流方向有關(guān)，