APCO血流動力學(xué)監(jiān)測學(xué)習(xí)教案

1、會計學(xué)1APCO血流動力學(xué)監(jiān)測血流動力學(xué)監(jiān)測第1頁/共89頁Mr. Edwards 一個 60歲的退休老人，擁有63項個人專利。于1958年設(shè)立了世界上第一個心臟中心。當(dāng)Edwards遇到年輕的外科醫(yī)生Dr. Albert Starr，他們合作研發(fā)出世界上第一個人工機(jī)械的球籠二尖瓣，并用Starr-Edwards 命名。1960年9月21日，52歲的農(nóng)場主Philip Amundson 成為世界上第一個使用人工機(jī)械二尖瓣的病人，并存活了十多年，最終由于其他原因病逝。1961年Edwards又推出世界上第一個主動脈瓣膜。第2頁/共89頁Dr. Jeremy Swan and Dr. Willia

2、m Ganz第3頁/共89頁第4頁/共89頁第5頁/共89頁第6頁/共89頁圍手術(shù)期液體管理第7頁/共89頁標(biāo)簽參數(shù)正常范圍/單位CO心排量4.88L/minScvO2*中心靜脈血氧飽和度6080%SvO2*混合靜脈血氧飽和度6080%CI心指數(shù)2.54.0L/min/m2SV每搏量60100ml/beatSVI每搏指數(shù)33-47ml/beat/m2SVV每搏量變異度13%SVR全身血管阻力8001200dynes-sec/cm5SVRI全身血管阻力指數(shù)19702390dn-s/cm5第8頁/共89頁第9頁/共89頁第10頁/共89頁pHi7.257.37.357.47.45050100150

3、200Time/minspHiStroke Volume60708090100110120050100150200Time/minsStroke Volume/mlsSystolic Blood Pressure6085110135160050100150200Time/minsSystolic BP/mmHgHeart Rate405060708090100110120050100150200Time/minsHeart Rate/bpmT0T1T2T0T1T2T0T1T2T0T1T2Hamilton-Davis et al. Int Care Med 1997;23:276-81T0基礎(chǔ)值

4、T1出血后 T2輸血前第11頁/共89頁Osman et al. Crit Care Med 2007CI15%CI15%CVP不能準(zhǔn)確預(yù)測前負(fù)荷狀況第12頁/共89頁Osman et al. Crit Care Med 2007CI15%CI15%肺動脈楔壓不能準(zhǔn)確預(yù)測前負(fù)荷狀況第13頁/共89頁Bellamy M. BJA 2006;97:755-7第14頁/共89頁第15頁/共89頁第16頁/共89頁SVmax - SVminSVV= SVmean 正常值13第17頁/共89頁機(jī)械通氣吸氣相肺靜脈毛細(xì)血管被擠壓，使得肺血管阻力 PVR立刻上升肺靜脈毛細(xì)血管內(nèi)大量血液被擠壓入左心室左心室血

5、量增多，導(dǎo)致此時 SV 立刻上升 胸腔內(nèi)壓肺靜脈系統(tǒng)血量供給下降肺靜脈系統(tǒng)血量空虛左心室血量補(bǔ)給減少，延遲性SV 肺靜脈系統(tǒng)血量輸出上升肺靜脈毛細(xì)血管被擠壓，使得肺血管阻力 PVR立刻上升 胸腔內(nèi)壓第18頁/共89頁左心前負(fù)荷每搏量SVSVP = 每次機(jī)械通氣引起前負(fù)荷的變化PP 呼吸導(dǎo)致每搏量的變化可判斷當(dāng)前所處FS曲線的具體位點(diǎn)SVV13SVV13第19頁/共89頁SVV45%SVV23%SVV05%SVV12%第20頁/共89頁M.Cannesson,et al. European Journal of Anaesthesiology 2007 SVV和PP能正確反應(yīng)前負(fù)荷變化CVP和P

6、CWP的變化與輸液無明顯關(guān)系第21頁/共89頁M.Biais.et al. British Journal of Anaesthesia 101 (6): 7618 (2008)SVV10時預(yù)測容量的靈敏度和特異性都為94CVP和PAWP的預(yù)測容量的能力有限第22頁/共89頁在合并有心臟疾病的腹部手術(shù)病人中應(yīng)用來優(yōu)化液體管理，能減少住院天數(shù)并且有較低的NT-proBNP 離子濃度水平平均住院天數(shù)從20.6 天減少至天第23頁/共89頁左心前負(fù)荷每搏量心功能正常心功能衰竭心功能亢奮心功能對SVV的影響第24頁/共89頁左心前負(fù)荷每搏量心功能正常PEEP對SVV的影響PEEP0PEEP10第25頁

7、/共89頁潮氣量對SVV的影響左心前負(fù)荷每搏量P大的 SVP = 每次機(jī)械通氣引起前負(fù)荷的變化小的SV低潮氣量自主呼吸第26頁/共89頁不能因?yàn)镾VV高，就對病人進(jìn)行簡單的液體治療糾正SVV不是目標(biāo)，SVV僅僅是一個工具 第27頁/共89頁早期優(yōu)化改善治療效果, 但僅限于高危人群第28頁/共89頁高風(fēng)險外科手術(shù)病人第29頁/共89頁對外科手術(shù)的危險性進(jìn)行評估中高考慮 CO、SV、 ScvO2 監(jiān)測低常規(guī)監(jiān)測 年齡 ASA 合并癥 手術(shù)范圍 創(chuàng)傷手術(shù) 急診手術(shù) 失血 大量的體液轉(zhuǎn)移SVV液體管理流程第30頁/共89頁潮氣量8ml/kg無自主呼吸的機(jī)械通氣模式（CMV）心律整齊第31頁/共89頁胸

8、膜內(nèi)壓力變化減小左心前負(fù)荷每搏量P大的 SVP = 每次機(jī)械通氣引起前負(fù)荷的變化小的SV低潮氣量自主呼吸第32頁/共89頁臨床使用SVV指南是否病員需要調(diào)整SV或CO（通過臨床檢查、SV、CO或ScvO2監(jiān)測，乳酸水平和腎功能情況等）動脈壓力波形是否準(zhǔn)確？（進(jìn)行沖洗試驗(yàn)）病員是否存在自主呼吸干擾？（臨床檢查、氣道壓力曲線）潮氣量是否8mL/kg是否心律規(guī)則？SVV結(jié)果是是否是是13%輸液(或降低Vt或/和PEEP)Anesthesiology 2005第33頁/共89頁?低潮氣量自主呼吸心律失常SVV無法應(yīng)用第34頁/共89頁第35頁/共89頁CO或SV增加10以上給予液體治療被動抬腿Pass

9、ive Leg Raising - PLR實(shí)時心排量監(jiān)測第36頁/共89頁被動抬腿Passive Leg Raising - PLRCO或SV增加小于10不予液體治療實(shí)時心排量監(jiān)測第37頁/共89頁Monnet et la.Crit Care Med 200610%ABF15%ABF15%ABF15%ABF15%PLR引起的ABF 10說明血容量不足，ABF 10說明血容量充足第38頁/共89頁Maizel et la.Intensive Care Med 2007CO12%CO12%CO12%CO12%PLR引起的CO或SV 12說明血容量不足，CO或SV 12說明血容量充足第39頁/共89

10、頁左心前負(fù)荷每搏量PPSV10SV 10PLR和RFL產(chǎn)生機(jī)制P = 每次被動抬腿增加的回心血量第40頁/共89頁第41頁/共89頁臨床使用PLR指南是否病員需要調(diào)整SV或CO（通過臨床檢查、SV、CO或ScvO2監(jiān)測，乳酸水平和腎功能情況等）是否動脈壓力波形非常準(zhǔn)確？（進(jìn)行沖洗試驗(yàn)）病員是否存在自主呼吸干擾？或潮氣量8mL/kg或存在心律失常？PLR結(jié)果是是是SV10%輸液(或降低PEEP)第42頁/共89頁第43頁/共89頁ScvO2第44頁/共89頁第45頁/共89頁Cindy Goodrich.Crit Care Nurs Clin N Am 18(2006)203-209第46頁/共

11、89頁Rivers, E. et. al. N Engl J Med 2001;345:1368-1377第47頁/共89頁第48頁/共89頁給氧氣管內(nèi)插管和機(jī)械通氣中心靜脈氧定量導(dǎo)管和連續(xù)動脈壓監(jiān)測鎮(zhèn)靜、肌松（如有插管）達(dá)標(biāo)住院晶體膠體血管活性藥物輸血至紅細(xì)胞壓積大于30%正性肌力藥物入院6小時內(nèi)完成操作第49頁/共89頁第50頁/共89頁Scalea TM et al.J Trauma 1990第51頁/共89頁Scalea TM et al.J Trauma 1990第52頁/共89頁P(yáng)upert Pearse et la,Critical Care 2005大手術(shù)后ScvO2降低是很常

12、見的，與術(shù)后并發(fā)癥的增加相關(guān)。第53頁/共89頁Anders DS et al.Am J Cardiol 1998Rivers EP et al.Curr Opin Crit Care 2001Rivers EP et al.Ann Emerg Med 1992第54頁/共89頁Michael et al,Pediatr Crit Care Med 2008；9把ScvO2和乳酸值結(jié)合一起分析比單個參數(shù)分析有更高的敏感度和精確度，更能準(zhǔn)確的預(yù)測臨床變化第55頁/共89頁第56頁/共89頁 氧 供 氧 耗COHb氧合狀況代謝需求HRSV出血、貧血、血液稀釋氧供需平衡SaO2、FiO2、呼吸機(jī)發(fā)燒

13、、焦慮、疼痛、顫抖、肌肉運(yùn)動優(yōu)化HR前負(fù)荷后負(fù)荷心肌收縮力出血容量變化血管阻力心臟疾病麻醉影響第57頁/共89頁讓我們正確使用肺動脈導(dǎo)管當(dāng)我們需要肺動脈導(dǎo)管的時候，讓我們來正確使用它。-Pinsky第58頁/共89頁index鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜氧療，提高PEEP輸 血多巴酚丁胺 輸 液 MAP復(fù)蘇至65mmHg以上第59頁/共89頁ScvO2SVV 12% 12% 12%*When SVV cannot be used10%index氧療，提高PEEP輸 血多巴酚丁胺 輸 液鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜 MAP復(fù)蘇至65mmHg以上10%被動抬腿當(dāng)SVV不能被應(yīng)用的時候第61頁/共89頁低ScvO2Hb ?SaO2 ?CO

14、是否合適 ?SVV ?CO對PLR 或RFL有響應(yīng) ?第62頁/共89頁 低血壓、少尿、 ALI/ARDS、容量過多ALI/ARDSSEPSIS縮血管強(qiáng)心利尿肺水腫？第63頁/共89頁第64頁/共89頁第65頁/共89頁Vigileo儀器PreSEP導(dǎo)管(中心靜脈)FloTrac傳感器(外周動脈)第66頁/共89頁壓力延長管FloTrac傳感器床旁監(jiān)護(hù)儀病人Vigileo監(jiān)護(hù)儀血動數(shù)據(jù)動脈壓設(shè)置參數(shù)及調(diào)零開始監(jiān)測1分鐘內(nèi)可獲得血動數(shù)據(jù)第67頁/共89頁微創(chuàng)直接與已有的外周動脈導(dǎo)管連接減少監(jiān)測過程并發(fā)癥的發(fā)生更加快速地設(shè)置并應(yīng)用提供更多的方法手段，對危重病人進(jìn)行監(jiān)測無需人工校正,使用方便用戶輸入

15、病人年齡，性別，身高和體重來開始 CCO 監(jiān)測自動計算主要的血流動力學(xué)參數(shù)對于病人血管的生理學(xué)改變進(jìn)行連續(xù)的校準(zhǔn)第68頁/共89頁基礎(chǔ)監(jiān)測ECGNIBPSpO2End Tidal CO2A-line CVCA-line + CVCA-line + PACSvO2CCOEDVRVEFSVRIPVRI簡單的醫(yī)療狀況最復(fù)雜的醫(yī)療狀況ScvO2APCO第69頁/共89頁第70頁/共89頁第71頁/共89頁通過波形的上升來識別心跳從心跳的時間周期計算出心率自動校準(zhǔn)血管的差異性 (順應(yīng)性和阻力)從人口統(tǒng)計學(xué)資料中評估不同病人的差異性通過血壓數(shù)據(jù)和波形分析評估動態(tài)的改變 脈搏壓(PP)和每搏量(SV)成比例

16、應(yīng)用統(tǒng)計分析計算Sd(AP)來推算 PP特性在每一次心跳的基礎(chǔ)上進(jìn)行計算 CO = HR * SV SV = Sd(AP) * CO = HR * Sd(AP) * 第72頁/共89頁20 sec.第73頁/共89頁 2101max1PPPPALPCP,mmHgCv,(P)cm2.mmHgP0P1P1CvmaxCvmax/2A,cm2P,mmHgP0P0+P1P1AmaxAmax/2FemaleMaleAmaxP0P14.1272-0.89*Age57-0.44*Age5.6276-0.89*Age57-0.44*Age血管順應(yīng)性 10maxarctan15 . 0PPPAPALangewou

17、ters GJ, et al, The static elastic properties of 45 human thoracic and 20 abdominal aortas in vitro and the parameters of a new model. J Biomechanics. 1984;17:425-435第74頁/共89頁斜率:反映血管順應(yīng)性MAP反映外周阻力峰態(tài)區(qū)分血壓采樣點(diǎn)第75頁/共89頁 10111NkavgpkPNP 1022211NkavgppPkPN 103311NkpavgpPkPN 104411NkpavgpPkPN第76頁/共89頁第77頁/共89

18、頁William T. McGee, MD, MHA, et al.(L/min)APCO v ICOCCO v ICO偏差偏差0.190.66精確度精確度(+/-)1.281.05可信限可信限 (+)2.752.76可信限可信限 (-)-2.36-1.43第78頁/共89頁William T. McGee, MD, MHA, et al.結(jié)論APCO，一種微創(chuàng)的技術(shù)，只需一根簡單的動脈導(dǎo)管，無需校準(zhǔn)APCO和ICO及CCO的相關(guān)性良好，顯示可比較的偏差和精確度APCO在內(nèi)外科危重病人的實(shí)際操作中表現(xiàn)良好準(zhǔn)確而簡單的微創(chuàng)測定心排量技術(shù)的發(fā)展將對擴(kuò)大目前無法進(jìn)行的血流動力學(xué)監(jiān)測作出貢獻(xiàn) 第79頁

19、/共89頁應(yīng)用動脈脈搏波形測定心排量：一種新的運(yùn)算法則和連續(xù)及間斷熱稀釋技術(shù)間的比較Gerard R. Manecke Jr., M.D., Mathew Peterson, M.D., William R. Auger, M.D.UCSD Medical Center, San Diego, CA介紹應(yīng)用動脈脈搏來評估心排量已經(jīng)取得了多種成功，通常是需要用另外的方法進(jìn)行校準(zhǔn)(1)。我們測試了一種基于動脈脈搏的新運(yùn)算法則，該方法無需上述的校準(zhǔn)。我們將該技術(shù)和使用肺動脈導(dǎo)管的標(biāo)準(zhǔn)熱稀釋技術(shù)進(jìn)行比較。方法11例（7例男性，4例女性）進(jìn)行心胸手術(shù)的病人在手術(shù)后立即監(jiān)測心排量(CO)。應(yīng)用一種基于動脈壓的運(yùn)算法則計算實(shí)時的動脈壓心排量(APCO)，同時應(yīng)用肺動脈導(dǎo)管(777HF8CCO導(dǎo)管,愛德華生命科學(xué),Irvine,California)來測定連續(xù)熱稀釋心排量(CCO)和間斷熱稀釋心排量(ICO)。一種以手提電腦為基礎(chǔ)的資料系統(tǒng)提供連續(xù)的計算，并存儲APCO，同時也存儲從肺動脈導(dǎo)管獲得的心排量測定。每一次的bolus心排量通過大約每5分鐘進(jìn)行一次的四次注射平均計算出。通過將單個值進(jìn)行平均.CCO值在馬上要測量的ICO前