慢性、急性心衰

1、心力衰竭心力衰竭趙志丹趙志丹當(dāng)心力衰竭發(fā)生時(shí)，當(dāng)心力衰竭發(fā)生時(shí)，就如同：就如同：心衰已成為21世紀(jì)最重要的疾病 心衰發(fā)病率仍然很高； 5年存活率與惡性腫瘤相仿； 心衰的預(yù)后僅次于黑色素瘤及小細(xì)胞肺癌，比其他癌癥預(yù)后更差。心力衰竭定義 心力衰竭(簡稱心衰)：是由于任何心臟結(jié)構(gòu)或功能異常導(dǎo)致心室充盈或射血能力受損的一組復(fù)雜臨床綜合征，其主要臨床表現(xiàn)為呼吸困難和乏力(活動(dòng)耐量受限)，以及液體潴留(肺淤血和外周水腫)。心衰為各種心臟疾病的嚴(yán)重和終末階段，發(fā)病率高，是當(dāng)今最重要的心血管病之一。心衰的分類 依據(jù)左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)，心衰可分為LVEFLVEF降低的心衰降低的心衰(heart fail

2、ure with reduced left ventricular ejectionfraction，HFREF)和LVEFLVEF保留的心衰保留的心衰(heart failure withpreserved left ventricuar ejection fraction，HFPEF)。 一般來說，HFREF指傳統(tǒng)概念上的收縮性心衰收縮性心衰，而HFPEF指舒張性心舒張性心衰衰。 LVEF保留或正常的情況下收縮功能仍可能是異常的，部分心衰患者收縮功能異常和舒張功能異?？梢怨泊?。 LVEF是心衰患者分類的重要指標(biāo)，也與預(yù)后及治療反應(yīng)相關(guān)。 根據(jù)心衰發(fā)生的時(shí)間、速度、嚴(yán)重程度可分為慢性心衰和急

3、性心衰。 1、慢性心衰：在原有慢性心臟疾病基礎(chǔ)上逐漸出現(xiàn)心衰癥狀、體征的為慢性心衰； 2、穩(wěn)定性心衰：慢性心衰癥狀、體征穩(wěn)定1個(gè)月以上稱為穩(wěn)定性心衰。 3、失代償性心衰：慢性穩(wěn)定性心衰惡化； 4、急性心衰：失代償突然發(fā)生。急性心衰的另一種形式為心臟急性病變導(dǎo)致的新發(fā)心衰。心衰的分類急性心力衰竭慢性心力衰竭左心衰竭右心衰竭全心衰竭收縮性心力衰竭舒張性心力衰竭心衰的發(fā)病機(jī)制 心衰的主要發(fā)病機(jī)制之一為心肌病理性重構(gòu)； 導(dǎo)致心衰進(jìn)展的兩個(gè)關(guān)鍵過程： （一）是心肌死亡(壞死、凋亡、自噬等)的發(fā)生，如急性心肌梗死(AMI)、重癥心肌炎等； （二）是神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)過度激活所致的系統(tǒng)反應(yīng)，其中腎素-血管緊張素

4、-醛同酮系統(tǒng)(RAAS)和交感神經(jīng)系統(tǒng)過度興奮起著主要作用。 切斷這兩個(gè)關(guān)鍵過程是心衰有效預(yù)防和治療的基礎(chǔ)。心衰的分期 根據(jù)心衰發(fā)生發(fā)展的過程，從心衰的危險(xiǎn)因素進(jìn)展成結(jié)構(gòu)性心臟病，出現(xiàn)心衰癥狀，直至難治性終末期心衰，可分成： 1、前心衰(A) 2、前臨床心衰(B) 3、臨床心衰(C) 4、難治性終末期心衰(D)(A)前心衰階段 定義：患者為心衰的高發(fā)危險(xiǎn)人群，尚無心臟結(jié)構(gòu)和功能異常，也無心衰的癥狀和（或）體征； 患病人群：高血壓、冠心病、糖尿病患者；肥胖、代謝綜合征患者；有應(yīng)用心臟毒性藥物、酗酒史、風(fēng)濕熱史，或心肌病家族史者等 。(B)前臨床心衰階段 定義：患者從無心衰的癥狀和（或）體征，但已

5、發(fā)展成結(jié)構(gòu)性心臟??； 患病人群：左心室肥厚、無癥狀性心臟瓣膜病，以往有心肌梗死病史的患者等。（C）臨床心衰階段 定義：患者已有基礎(chǔ)的結(jié)構(gòu)性心臟病，以往或目前有心衰的癥狀和（或）體征； 患病人群：有結(jié)構(gòu)性心臟病伴氣短、乏力、運(yùn)動(dòng)耐量下降者等。(D)難治性終末期心衰階段 定義：患者有進(jìn)行性結(jié)構(gòu)性心臟病，雖經(jīng)積極地內(nèi)科治療，休息時(shí)仍有癥狀，且需特殊干預(yù)； 患病人群：因心衰需要反復(fù)住院，且不能安全出院者；需長期靜脈用藥者；等待心臟移植者；應(yīng)用心臟機(jī)械輔助裝置者。心衰預(yù)防 心衰是一種慢性、自發(fā)進(jìn)展性疾病，很難根治，但可預(yù)防。 心衰的階段劃分正是體現(xiàn)了重在預(yù)防的概念，其中預(yù)防患者從階段A進(jìn)展至階段B，即防

6、止發(fā)生結(jié)構(gòu)性心臟??；以及預(yù)防從階段B進(jìn)展至階段C，即防止出現(xiàn)心衰的癥狀和體征，尤為重要。慢性心衰患者的臨床評(píng)估 一、臨床狀況評(píng)估 (一)判斷心臟病的性質(zhì)及程度 1病史、癥狀及體征：詳細(xì)的病史采集及體格檢查可提供各種心臟疾病的病因線索。心衰患者多因下列3種原因之一就診：運(yùn)動(dòng)耐量降低、液體潴留以及其他心原性或非心原性疾病，均會(huì)有相應(yīng)癥狀和體征門。接診時(shí)要評(píng)估容量狀態(tài)及生命體征，監(jiān)測體質(zhì)量，估測頸靜脈壓，了解有無水腫、夜間陣發(fā)性呼吸困難以及端坐呼吸。 2心衰的常規(guī)檢查：是每位心衰患者都應(yīng)當(dāng)做的檢查，包括以下幾方面： (1)二維超聲心動(dòng)圖及多普勒超聲： 診斷心包、心肌或心瓣膜疾病； 定量分析心臟結(jié)構(gòu)及

7、功能各指標(biāo)； 區(qū)別舒張功能不全和收縮功能不全； 估測肺動(dòng)脈壓； 為評(píng)價(jià)治療效果提供客觀指標(biāo)。 (2)心電圖： 可提供既往心肌梗死(MI)、左心室肥厚、廣泛心肌損害及心律失常等信息?？膳袛嗍欠翊嬖谛呐K不同步，包括房室、室間和(或)室內(nèi)運(yùn)動(dòng)不同步。有心律失常或懷疑存在無癥狀性心肌缺血時(shí)應(yīng)作24 h動(dòng)態(tài)心電圖。 (3)實(shí)驗(yàn)室檢查： 全血細(xì)胞計(jì)數(shù)、尿液分析、血生化(包括鈉、鉀、鈣、血尿素氮、肌酐、肝酶和膽紅素、血清鐵總鐵結(jié)合力)、空腹血糖和糖化血紅蛋白、血脂及甲狀腺功能等應(yīng)列為常規(guī)。 (4)生物學(xué)標(biāo)志物： 血漿利鈉肽B型利鈉肽(BNP)或N末端B型利鈉肽原(NTproBNP)測定： 可用于因呼吸閑難而

8、疑為心衰患者的診斷和鑒別診斷，BNP35ngL，NTproBNP125 ngL時(shí)不支持慢性心衰診斷，其診斷敏感性和特異性低于急性心衰時(shí)。利鈉肽可用來評(píng)估慢性心衰的嚴(yán)重程度和預(yù)后。 心肌損傷標(biāo)志物： 心臟肌鈣蛋白(cTn)可用于診斷原發(fā)病如AMI，也可以對(duì)心衰患者作進(jìn)一步的危險(xiǎn)分層。 其他生物學(xué)標(biāo)志物： 纖維化、炎癥、氧化應(yīng)激、神經(jīng)激素紊亂及心肌和基質(zhì)重構(gòu)的標(biāo)記物已廣泛應(yīng)用于評(píng)價(jià)心衰的預(yù)后，如反映心肌纖維化的可溶性ST2及半乳糖凝集素-3等指標(biāo)在慢性心衰的危險(xiǎn)分層中可能提供額外信息。 (5)X線胸片： 可提供心臟增大、肺淤血、肺水腫及原有肺部疾病的信息。 3心衰的特殊檢查： 用于部分需要進(jìn)一步明

9、確病閑的患者，包括： (1)心臟核磁共振(CMR)：CMR檢測心腔容量、心肌質(zhì)量和室壁運(yùn)動(dòng)準(zhǔn)確性和可重復(fù)性較好。經(jīng)超聲心動(dòng)圖檢查不能做出診斷時(shí)，CMR是最好的替代影像檢查。疑診心肌病、心臟腫瘤(或腫瘤累及心臟)或心包疾病時(shí)，CMR有助于明確診斷，對(duì)復(fù)雜性先天性心臟病患者則是首選檢查； (2)冠狀動(dòng)脈造影：適用于有心絞痛、MI或心臟停搏史的患者，也可鑒別缺血性或非缺血性心肌病； (3)核素心室造影及核素心肌灌注和(或)代謝顯像 (4)負(fù)荷超聲心動(dòng)圖 (5)經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖 (6)心肌活檢（二） 判斷心衰程度： 心功能分級(jí) I 級(jí) 活動(dòng)不受限。日常體力活動(dòng)不引起明顯的氣促、疲乏或心悸； 級(jí) 活動(dòng)輕

10、度受限。休息時(shí)無癥狀，日常活動(dòng)可引起明顯的氣促、疲乏或心悸； 級(jí) 活動(dòng)明顯受限。休息時(shí)可無癥狀，輕于日?；顒?dòng)即引起顯著氣促、疲乏或心悸； 級(jí) 休息時(shí)也有癥狀，稍有體力活動(dòng)癥狀即加重。任何體力活動(dòng)均會(huì)引起不適。如無需靜脈給藥，可在室內(nèi)或床邊活動(dòng)者為IVa級(jí)，不能下床并需靜脈給藥支持者為b級(jí)。6 min步行試驗(yàn) 輕度心功能不全：426-550m； 中度心功能不全：150-425m 重度心功能不全：150 m(三)判斷液體潴留及其嚴(yán)重程度 這對(duì)應(yīng)用和調(diào)整利尿劑治療十分重要。短時(shí)間內(nèi)體質(zhì)量增加是液體潴留的可靠指標(biāo)。其他征象包括頸靜脈充盈、肝頸靜脈回流征陽性、肺和肝臟充血(肺部噦音、肝臟腫大)，以及水腫

11、如下肢和骶部水腫、胸腔積液和腹水。二、心衰治療評(píng)估 (一)治療效果的評(píng)估 1NYHA心功能分級(jí)：可用來評(píng)價(jià)心衰治療后癥狀的變化。 26 min步行試驗(yàn)：可作為評(píng)估運(yùn)動(dòng)耐力和勞力性癥狀的客觀指標(biāo)，或評(píng)價(jià)藥物治療效果。 3超聲心動(dòng)圖：LVEF和各心腔大小改變可為評(píng)價(jià)治療效果提供客觀指標(biāo)。 4利鈉肽測定： 動(dòng)態(tài)測定能否用來指導(dǎo)心衰治療，尚有爭論，臨床研究的結(jié)果也不一致9。1 。中等質(zhì)量證據(jù)顯示利鈉肽指導(dǎo)治療可以降低75歲患者的病死率”。降低中期(915個(gè)月)心衰住院風(fēng)險(xiǎn)，故可作為評(píng)價(jià)治療效果的一種輔助方法。注： 雖然利鈉肽在治療過程中下降則病死率和住院率風(fēng)險(xiǎn)均下降，但需注意，某些晚期心衰患者利鈉肽水

12、平可能正常，或因肥胖及HFPEF存在假性正常的利鈉肽水平。聯(lián)合多項(xiàng)生物指標(biāo)檢測的策略可能對(duì)指導(dǎo)心衰治療有益。 (二)預(yù)后的評(píng)定 以下臨床參數(shù)有助于判斷心衰的預(yù)后和存活： LVEF下降、NYHA分級(jí)惡化、低鈉血癥及其程度、運(yùn)動(dòng)峰耗氧量減少、血球壓積容積降低、心電圖QRS增寬、慢性低血壓、靜息心動(dòng)過速、腎功能不全血肌酐升高、估算的腎小球?yàn)V過率(eGFR)降低、不能耐受常規(guī)治療，以及難治性容量超負(fù)荷。 此外，心衰住院期間BNP和(或)NTproBNP水平顯著升高或居高不降，或降幅30，均預(yù)示再住院和死亡風(fēng)險(xiǎn)增加。其他標(biāo)志物如可溶性ST2和半乳糖凝集素-3對(duì)利鈉肽的預(yù)后評(píng)估作用有一定的補(bǔ)充價(jià)值。 一、

13、一般治療 (一)去除誘發(fā)因素 各種感染(尤其上呼吸道和肺部感染)、肺梗死、心律失常尤其伴快速心室率的心房顫動(dòng)(房顫)、電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡、貧血、腎功能損害、過量攝鹽、過度靜脈補(bǔ)液以及應(yīng)用損害心肌或心功能的藥物等均可引起心衰惡化，應(yīng)及時(shí)處理或糾正。 (二)監(jiān)測體質(zhì)量 每日測定體質(zhì)量以早期發(fā)現(xiàn)液體潴留非常重要。如在3 d內(nèi)體質(zhì)量突然增加2 kg以上，應(yīng)考慮患者已有鈉、水潴留(隱性水腫)，需要利尿或加大利尿劑的劑量。 (三)調(diào)整生活方式 1限鈉； 2限水； 3營養(yǎng)和飲食：宜低脂飲食，戒炯，肥胖患者應(yīng)減輕體質(zhì)量。嚴(yán)重心衰伴明顯消瘦(心臟惡病質(zhì))者，應(yīng)給予營養(yǎng)支持； 4休息和適度運(yùn)動(dòng)：失代償期需臥床休

14、息，多做被動(dòng)運(yùn)動(dòng)以預(yù)防深部靜脈血栓形成。 (四)氧氣治療 氧氣治療可用于急性心衰，對(duì)慢性心衰并無指征。無肺水腫的心衰患者，給氧可導(dǎo)致血液動(dòng)力學(xué)惡化，但對(duì)心衰伴睡眠呼吸障礙者，無創(chuàng)通氣加低流量給氧可改善睡眠時(shí)低氧血癥。 二、藥物治療 (一)利尿劑 利尿劑通過抑制腎小管特定部位鈉或氯的重吸收，消除心衰時(shí)的水鈉潴留。在利尿劑開始治療后數(shù)天內(nèi)就可降低頸靜脈壓，減輕肺淤血、腹水、外周水腫和體質(zhì)量，并改善心功能和運(yùn)動(dòng)耐量。 (二)ACEI ACEI是被證實(shí)能降低心衰患者病死率的第一類藥物，也是循證醫(yī)學(xué)證據(jù)積累最多的藥物，是公認(rèn)的治療心衰的基石和首選藥物。 適應(yīng)證：所有LVEF下降的心衰患者必須且終身使用，

15、除非有禁忌證或不能耐受。階段A為心衰高發(fā)危險(xiǎn)人群，應(yīng)考慮用ACEI預(yù)防心衰; 禁忌證：曾發(fā)生致命性不良反應(yīng)如喉頭水腫，嚴(yán)重腎功能衰竭和妊娠婦女。 (三) -受體阻滯劑 由于長期持續(xù)性交感神經(jīng)系統(tǒng)的過度激活和刺激，慢性心衰患者的心肌p。受體下調(diào)和功能受損，-受體阻滯劑治療可恢復(fù)-受體的正常功能，使之上調(diào)。 (四)醛固酮受體拮抗劑 醛固酮對(duì)心肌重構(gòu)，特別是對(duì)心肌細(xì)胞外基質(zhì)促進(jìn)纖維增生的不良影響?yīng)毩⒑童B加于Ang II的作用。衰竭心臟心室醛同酮生成及活化增加，且與心衰嚴(yán)重程度成正比。長期應(yīng)用ACEI或ARB時(shí)，起初醛固酮降低，隨后即出現(xiàn)“逃逸現(xiàn)象”。因此，加用醛同酮受體拮抗劑，可抑制醛同酮的有害作用

16、，對(duì)心衰患者有益。 (五)ARB ARB可阻斷AngII與Ang 1I的1型受體(ATlR)結(jié)合，從而阻斷或改善因ATl R過度興奮導(dǎo)致的不良作用，如血管收縮、水鈉潴留、組織增生、膠原沉積、促進(jìn)細(xì)胞壞死和凋亡等，這些都在心衰發(fā)生發(fā)展中起作用。ARB還可能通過加強(qiáng)Ang與Ang的2型受體結(jié)合發(fā)揮有益效應(yīng)。 (六)地高辛 洋地黃類藥物通過抑制衰竭心肌細(xì)胞膜Na-K-ATP酶，使細(xì)胞內(nèi)Na+水平升高，促進(jìn)Na-k-ca交換，提高細(xì)胞內(nèi)ca水平，發(fā)揮正性肌力作用。目前認(rèn)為其有益作用可能是通過降低神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)活性，發(fā)揮治療心衰的作用。急性心力衰竭 一、定義： 指心衰癥狀和體征迅速發(fā)生或惡化。臨床上以急

17、性左心衰最為常見，急性有心衰較少見。急性左心衰是指急性發(fā)作或加重的左心功能異常所致的心肌收縮力明顯降低、心臟負(fù)荷加重，造成急性心排血量驟降、肺循環(huán)壓力突然升高、周圍循環(huán)阻力增加，從而引起肺循環(huán)充血而出現(xiàn)急性肺淤血、肺水腫，以及伴組織器官灌注不足的心原性休克的一種臨床綜合征。 二、急性心衰的病因 1急性心衰的常見病因： (1)慢性心衰急性加重； (2)急性心肌壞死和(或)損傷，如廣泛AMI、重癥心肌炎； (3)急性血液動(dòng)力學(xué)障礙。 三、臨床表現(xiàn) 1基礎(chǔ)心血管疾病的病史和表現(xiàn)：大多數(shù)患者有各種心臟疾病史，存在引起急性心衰的各種病因。老年人中主要病因?yàn)楣谛牟?、高血壓和老年性退行性心瓣膜病，年輕人中多

18、由風(fēng)濕性心瓣膜病、擴(kuò)張型心肌病、急性重癥心肌炎等所致。 2早期表現(xiàn)： 原來心功能正常的患者出現(xiàn)原因不明的疲乏或運(yùn)動(dòng)耐力明顯減低，以及心率增加1520次min，可能是左心功能降低的最早期征兆。繼續(xù)發(fā)展可出現(xiàn)勞力性呼吸困難、夜問陣發(fā)性呼吸困難、不能平臥等；檢查可發(fā)現(xiàn)左心室增大、舒張?jiān)缙诨蛑衅诒捡R律、P2亢進(jìn)、兩肺尤其肺底部有濕性噦音，還可有干噦音和哮鳴音，提示已有左心功能障礙。 3急性肺水腫： 起病急驟，病情可迅速發(fā)展至危重狀態(tài)。突發(fā)嚴(yán)重呼吸困難、端坐呼吸、喘息不止、煩躁不安，并有恐懼感，呼吸頻率可達(dá)3050次min；頻繁咳嗽并咯出大量粉紅色泡沫樣血痰；聽診心率快，心尖部?？陕劶氨捡R律；兩肺滿布濕

19、噦音和哮鳴音。 4心原性休克： (1)持續(xù)性低血壓，收縮壓降至90 mmHg以下，且持續(xù)30 rain以上，需要循環(huán)支持。 (2)血液動(dòng)力學(xué)障礙：肺毛細(xì)血管楔壓(PCWP)18mmHg，心臟指數(shù)22 升/分/平方米 (有循環(huán)支持時(shí))或18升/分/平方米 (無循環(huán)支持時(shí))。 (3)組織低灌注狀態(tài)，可有皮膚濕冷、蒼白和紫紺；尿量顯著減少(95(伴COPD者SaO：90)?？刹捎貌煌绞剑罕菍?dǎo)管吸氧：低氧流量(12 Lmin)開始，根據(jù)動(dòng)脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果調(diào)整氧流量。面罩吸氧：適用于伴呼吸性堿中毒患者。必要時(shí)還可采用無創(chuàng)性或氣管插管呼吸機(jī)輔助通氣治療。 3出人量管理： 肺淤血、體循環(huán)淤血及水腫明顯者應(yīng)嚴(yán)格限制飲水量和靜脈輸液速度。無明顯低血容量因素(大出血