骨質(zhì)疏松指南解讀ppt課件

1、 Only For Scientific Exchange骨質(zhì)疏松診療指南簡(jiǎn)介骨質(zhì)疏松診療指南簡(jiǎn)介第一頁(yè)，共六十一頁(yè)。1 Only For Scientific Exchange全球發(fā)布的骨質(zhì)疏松臨床診療指南全球發(fā)布的骨質(zhì)疏松臨床診療指南歐洲歐洲拉美拉美中東及非洲中東及非洲北美北美亞洲亞洲正式發(fā)布指正式發(fā)布指南的國(guó)家南的國(guó)家共20個(gè)國(guó)家阿根廷智利伊朗、黎巴嫩、沙特、南非美國(guó)加拿大共7個(gè)國(guó)家和地區(qū)區(qū)域性指南區(qū)域性指南（發(fā)布機(jī)構(gòu)）（發(fā)布機(jī)構(gòu)）國(guó)際骨質(zhì)疏松基金會(huì)（IOF），2008拉美骨礦物代謝協(xié)會(huì)（SIBOMM）,2009中東和北非骨質(zhì)疏松共識(shí)（MENACO），2007亞太風(fēng)濕病學(xué)聯(lián)合會(huì)（APLA

2、R），2006指南代表及指南代表及發(fā)布機(jī)構(gòu)發(fā)布機(jī)構(gòu)英國(guó)：國(guó)家骨質(zhì)疏松指南小組（NOGG），2009國(guó)家衛(wèi)生醫(yī)療質(zhì)量?jī)?yōu)化研究院（NICE）2011阿根廷：阿根廷骨質(zhì)疏松協(xié)會(huì)（SAO）和阿根廷骨礦物代謝協(xié)會(huì)（AAOMM） ，2007南非：南非國(guó)家骨質(zhì)疏松基金會(huì)（NOFSA），2010美國(guó)：國(guó)家骨質(zhì)疏松基金會(huì)（NOF），2008,2013北美絕經(jīng)協(xié)會(huì)（NAMS），2010美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)（ACR），2010中國(guó)：老年學(xué)學(xué)會(huì)，1999中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科分會(huì)，2008中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨質(zhì)疏松與骨礦鹽疾病分會(huì)，2011,香港骨質(zhì)疏松協(xié)會(huì)2013/national-reg

3、ional-osteoporosis-guidelines第二頁(yè)，共六十一頁(yè)。2 Only For Scientific Exchange中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病分會(huì)中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病分會(huì)2011年年原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診治指南原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診治指南第三頁(yè)，共六十一頁(yè)。3 Only For Scientific Exchange主要內(nèi)容主要內(nèi)容第四頁(yè)，共六十一頁(yè)。4 Only For Scientific Exchange原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診治指南原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診治指南(2011(2011年年) )新指南更新內(nèi)容概述新指南更新內(nèi)容概述危險(xiǎn)因素危險(xiǎn)因素及風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估診斷與診

4、斷與鑒別診斷鑒別診斷預(yù)防預(yù)防及治療及治療2011年新指南新增：l更詳細(xì)闡述危險(xiǎn)因素l風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具l風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)工具l跌倒及其危險(xiǎn)因素新增：l鑒別診斷l(xiāng)鑒別診斷需要做的基本檢查l骨質(zhì)疏松診斷流程新增：l國(guó)內(nèi)新批準(zhǔn)的抗骨質(zhì)疏松藥物l對(duì)各類藥物的應(yīng)用和注意事項(xiàng)闡述得更清楚明了l每類藥物安全性問(wèn)題l聯(lián)合用藥和療效監(jiān)測(cè)l康復(fù)治療2006年指南l簡(jiǎn)單闡述了危險(xiǎn)因素l沒(méi)有風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估l沒(méi)有提到鑒別診斷以及骨質(zhì)疏松診斷流程l藥物治療闡述比較簡(jiǎn)單，籠統(tǒng)。l沒(méi)有提到聯(lián)合用藥等問(wèn)題第五頁(yè)，共六十一頁(yè)。5 Only For Scientific Exchange20112011年新指南臨床意義年新指南臨床意義 更強(qiáng)調(diào)篩查高風(fēng)

5、險(xiǎn)人群，并及早診斷，及時(shí)治療 明確提出了骨質(zhì)疏松診斷流程，對(duì)臨床指導(dǎo)意義很大，具有可操作性、實(shí)用性 新指南在舊指南的基礎(chǔ)上更詳細(xì)闡述了各類藥物的應(yīng)用和注意事項(xiàng)，特別增加了對(duì)每類藥物安全性問(wèn)題的關(guān)注，以及聯(lián)合用藥的問(wèn)題。第六頁(yè)，共六十一頁(yè)。6 Only For Scientific Exchange第七頁(yè)，共六十一頁(yè)。7 Only For Scientific Exchange2種簡(jiǎn)易篩選方式第八頁(yè)，共六十一頁(yè)。8 Only For Scientific Exchange 亞洲人骨質(zhì)疏松自我篩查工具（OSTA)(1) OSTA指數(shù)計(jì)算方法是： （體重-年齡）0.2 結(jié)果評(píng)定如下：骨質(zhì)疏松風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

6、骨質(zhì)疏松風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)級(jí)別風(fēng)險(xiǎn)級(jí)別OSTA指數(shù)指數(shù)低 OSTA= -1中-4=OSTA-1高OSTA35mL/min的病人使用 5 mg 唑來(lái)膦酸，注射時(shí)間不少于15分鐘，保持勻速注射腎安全性腎安全性 短期短期: 注射后注射后9-11天，隨訪天，隨訪 5000 病人病人1.81%病人血清肌酐暫時(shí)性升高病人血清肌酐暫時(shí)性升高 (安慰劑組安慰劑組 0.81%) ，病人都能緩解并能再次接受注射，病人都能緩解并能再次接受注射27/31病人既往血清肌酐正常，升高后一月內(nèi)恢復(fù)正常病人既往血清肌酐正常，升高后一月內(nèi)恢復(fù)正?？傮w來(lái)看，對(duì)腎功能無(wú)長(zhǎng)期影響總體來(lái)看，對(duì)腎功能無(wú)長(zhǎng)期影響.病人在注射唑來(lái)膦酸前，藥物必須

7、適當(dāng)?shù)厮∪嗽谧⑸溥騺?lái)膦酸前，藥物必須適當(dāng)?shù)厮?注射唑來(lái)膦酸可以不考慮食物影響第三十七頁(yè)，共六十一頁(yè)。37 Only For Scientific Exchange骨質(zhì)疏松的預(yù)防和治療骨質(zhì)疏松的預(yù)防和治療（20112011原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診治指南）原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診治指南）1、雙膦酸鹽類雙膦酸鹽類(Biphosphonates)注意問(wèn)題：注意問(wèn)題：1、不宜使用：、不宜使用：消化性潰瘍，食管炎；消化性潰瘍，食管炎；栓塞性病變者及出血傾向者；栓塞性病變者及出血傾向者；腎功能不全；腎功能不全；骨折急性期。骨折急性期。2、骨轉(zhuǎn)換率正?；蚪档驼卟灰藛为?dú)或長(zhǎng)期用二膦酸鹽治療。、骨轉(zhuǎn)換率正?；蚪档驼卟灰?/p>

8、單獨(dú)或長(zhǎng)期用二膦酸鹽治療。第三十八頁(yè)，共六十一頁(yè)。38 Only For Scientific Exchange骨質(zhì)疏松的預(yù)防和治療骨質(zhì)疏松的預(yù)防和治療（20112011原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診治指南）原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診治指南）3、關(guān)于下頜骨壞死：、關(guān)于下頜骨壞死：雙膦酸鹽相關(guān)的下頜骨壞死罕見(jiàn)，絕大多數(shù)發(fā)生于惡性腫瘤患者、存在嚴(yán)重口腔健康問(wèn)題的患者，如嚴(yán)重牙周病或多次牙科手術(shù)等。故對(duì)患有嚴(yán)重口腔疾病或需要接受牙科手術(shù)的患者不建議使用此類藥物。（如正在服用者，可停藥半年以后或骨吸收轉(zhuǎn)化標(biāo)志物達(dá)正常水平后才施行手術(shù)，且術(shù)后至少停用雙膦酸鹽3個(gè)月。）雙膦酸鹽療程一般雙膦酸鹽療程一般5年左右年左右第三十九頁(yè)

9、，共六十一頁(yè)。39 Only For Scientific Exchange骨質(zhì)疏松的預(yù)防和治療骨質(zhì)疏松的預(yù)防和治療（20112011原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診治指南）原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診治指南）2、降鈣素類、降鈣素類(Calcitonin)為鈣調(diào)節(jié)激素，可抑制破骨細(xì)胞的生物活性和減少破骨細(xì)胞的數(shù)量，從而阻止骨量丟失并增加骨量。能明顯緩解骨痛能明顯緩解骨痛，對(duì)骨質(zhì)疏松性骨折或骨骼變形所致的慢性疼痛及骨腫瘤等疾病引起的骨痛均有效，最適脆性骨折急性期。常用制劑：鮭魚(yú)降鈣素（密鈣息），鰻魚(yú)降鈣素。注意：注意：1、總體安全性良好，少數(shù)患者可有面部潮紅、惡心等不良反應(yīng)，偶有過(guò)敏現(xiàn)象，可按說(shuō)明書(shū)要求確定是否做皮試。

10、 2、療程不超過(guò)6個(gè)月。 第四十頁(yè)，共六十一頁(yè)。40 Only For Scientific Exchange骨質(zhì)疏松的預(yù)防和治療骨質(zhì)疏松的預(yù)防和治療（20112011原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診治指南）原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診治指南）3、雌激素類、雌激素類(Estrogen)可抑制骨轉(zhuǎn)換抑制骨轉(zhuǎn)換，阻止骨丟失。臨床研究證實(shí)激素療法（包括雌激素補(bǔ)充療法和雌孕激素補(bǔ)充療法）是防治絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松的有效措施。適應(yīng)證：60歲以前的圍絕經(jīng)和絕經(jīng)后婦女，特別是有絕經(jīng)期癥狀（如潮熱、出汗等）及有泌尿生殖道萎縮癥狀的婦女。禁忌證：雌激素依賴性腫瘤（乳腺癌、子宮內(nèi)膜癌）、血栓性疾病、不明原因的陰道出血及活動(dòng)性肝病和結(jié)締組織病為

11、絕對(duì)禁忌證。子宮肌瘤、子宮內(nèi)膜異位癥、有乳腺癌家族史、膽囊疾病和垂體泌乳素瘤者慎用。第四十一頁(yè)，共六十一頁(yè)。41 Only For Scientific Exchange雌激素類 利利 增加骨密度增加骨密度1%-5% 降低骨折風(fēng)險(xiǎn)降低骨折風(fēng)險(xiǎn)25% 緩解潮熱與陰道干燥緩解潮熱與陰道干燥 降低降低 LDL； 升高升高HDL 可能預(yù)防可能預(yù)防Alzheimers病病 相對(duì)便宜（相對(duì)便宜（$30/30日）日） 弊弊 停藥后骨丟失加重停藥后骨丟失加重 子宮癌風(fēng)險(xiǎn)增加（單用）子宮癌風(fēng)險(xiǎn)增加（單用） 血栓風(fēng)險(xiǎn)增加血栓風(fēng)險(xiǎn)增加 乳腺癌風(fēng)險(xiǎn)增加乳腺癌風(fēng)險(xiǎn)增加 乳房脹痛；撤退出血乳房脹痛；撤退出血 冠心病患者第

12、一年事件可能冠心病患者第一年事件可能增加（增加（HERS研究）研究）第四十二頁(yè)，共六十一頁(yè)。42 Only For Scientific Exchange骨質(zhì)疏松的預(yù)防和治療骨質(zhì)疏松的預(yù)防和治療（20112011原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診治指南）原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診治指南）4、甲狀旁腺激素、甲狀旁腺激素(PTH)小劑量rhPTH(1-34) 促進(jìn)骨形成的作用：間歇性小劑量PTH1-34能通過(guò)降低骨細(xì)胞的SOST基因-骨硬化素表達(dá)而促進(jìn)成骨細(xì)胞生成和延長(zhǎng)成骨細(xì)胞的壽命促進(jìn)成骨細(xì)胞生成和延長(zhǎng)成骨細(xì)胞的壽命。 國(guó)外已批準(zhǔn)用于治療男性和女性嚴(yán)重骨質(zhì)疏松。注意：部分患者可能有頭暈或下肢抽搐的不良反應(yīng)。有動(dòng)物研究報(bào)

13、告，rhPTH(1-34)可能增加成骨肉的風(fēng)險(xiǎn)，故對(duì)于合并Pagets病、骨骼疾病放射治療史、腫瘤骨轉(zhuǎn)移及合并高鈣血癥的患者，應(yīng)避免使用。第四十三頁(yè)，共六十一頁(yè)。43 Only For Scientific Exchange甲狀旁腺激素 臨床數(shù)據(jù)：每天皮下注射甲狀旁腺激素（臨床數(shù)據(jù)：每天皮下注射甲狀旁腺激素（Forteo，Teriparatide）40 g 可以增加骨密度可以增加骨密度 9-13% ，降低脊椎骨折風(fēng)險(xiǎn)，降低脊椎骨折風(fēng)險(xiǎn) 65-69 % 副作用：有增加成骨肉瘤風(fēng)險(xiǎn)；偶有頭痛、惡心、體位性低血壓副作用：有增加成骨肉瘤風(fēng)險(xiǎn)；偶有頭痛、惡心、體位性低血壓 FDA推薦劑量：推薦劑量： 2

14、0 g每天皮下注射，每天皮下注射，療程療程624月。月。第四十四頁(yè)，共六十一頁(yè)。44 Only For Scientific Exchange第四十五頁(yè)，共六十一頁(yè)。45 Only For Scientific Exchange 對(duì)骨密度有益 降低首次及再次脊椎骨折風(fēng)險(xiǎn) 降低侵潤(rùn)性乳腺癌發(fā)生風(fēng)險(xiǎn) 不增加子宮出血和子宮內(nèi)膜癌風(fēng)險(xiǎn) 輕度增加靜脈血栓危險(xiǎn) 少數(shù)發(fā)生血管舒縮癥狀SERMs 第四十六頁(yè)，共六十一頁(yè)。46 Only For Scientific ExchangeMOREMultiple Outcomes of Raloxifene Evaluation（對(duì)雷洛昔芬多種效果的評(píng)估）（對(duì)雷洛昔

15、芬多種效果的評(píng)估）第四十七頁(yè)，共六十一頁(yè)。47 Only For Scientific Exchange結(jié)論第四十八頁(yè)，共六十一頁(yè)。48 Only For Scientific Exchange骨質(zhì)疏松的預(yù)防和治療骨質(zhì)疏松的預(yù)防和治療（20112011原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診治指南）原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診治指南）6、鍶鹽、鍶鹽(Strontium)作用機(jī)制作用機(jī)制 不完全了解不完全了解 就鍶鹽可減少骨吸收，增加骨形成尚有爭(zhēng)論就鍶鹽可減少骨吸收，增加骨形成尚有爭(zhēng)論 適應(yīng)癥適應(yīng)癥 治療絕經(jīng)后婦女骨質(zhì)疏松，降低椎體和髖部骨折風(fēng)險(xiǎn)治療絕經(jīng)后婦女骨質(zhì)疏松，降低椎體和髖部骨折風(fēng)險(xiǎn)劑量劑量 2g/日日 (干混懸粉劑，

16、以水沖服，每日一次）干混懸粉劑，以水沖服，每日一次）常見(jiàn)不良事件常見(jiàn)不良事件 常見(jiàn)不良反應(yīng)包括惡心、腹瀉、頭痛、皮炎和濕疹常見(jiàn)不良反應(yīng)包括惡心、腹瀉、頭痛、皮炎和濕疹 具有高靜脈血栓（具有高靜脈血栓（VTE）風(fēng)險(xiǎn)的患者，慎用雷奈酸鍶。）風(fēng)險(xiǎn)的患者，慎用雷奈酸鍶。第四十九頁(yè)，共六十一頁(yè)。49 Only For Scientific Exchange骨質(zhì)疏松的預(yù)防和治療骨質(zhì)疏松的預(yù)防和治療（20112011原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診治指南）原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診治指南）7、維生素、維生素K2：（四烯甲萘醌）：（四烯甲萘醌） 促進(jìn)骨形成，并有一定抑制骨吸收的作用。適應(yīng)證為治療絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥婦促進(jìn)骨形成，并有一

17、定抑制骨吸收的作用。適應(yīng)證為治療絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥婦女。禁用于服用華法令的病人。女。禁用于服用華法令的病人。8、植物雌激素：、植物雌激素： Meta分析結(jié)果顯示，大豆分析結(jié)果顯示，大豆異黃酮異黃酮類可增加絕經(jīng)女性的骨密度和降低骨折風(fēng)險(xiǎn)類可增加絕經(jīng)女性的骨密度和降低骨折風(fēng)險(xiǎn)9、中藥：、中藥： 國(guó)內(nèi)已有數(shù)種經(jīng)國(guó)內(nèi)已有數(shù)種經(jīng)SFDA批準(zhǔn)的治療骨質(zhì)疏松的中成藥，多數(shù)有緩解癥狀、減輕骨批準(zhǔn)的治療骨質(zhì)疏松的中成藥，多數(shù)有緩解癥狀、減輕骨痛的療效。但中藥關(guān)于改善骨密度、降低骨折風(fēng)險(xiǎn)的大型臨床研究尚缺乏，長(zhǎng)痛的療效。但中藥關(guān)于改善骨密度、降低骨折風(fēng)險(xiǎn)的大型臨床研究尚缺乏，長(zhǎng)期療效和安全性需進(jìn)一步研究。期療效和安

18、全性需進(jìn)一步研究。10、RANKL 拮抗劑（拮抗劑（ 代表：代表：Denosumab 狄諾塞麥）狄諾塞麥） 抑制破骨細(xì)胞分化。抑制破骨細(xì)胞分化。第五十頁(yè)，共六十一頁(yè)。50 Only For Scientific Exchange藥物增加藥物增加BMD和預(yù)防骨折和預(yù)防骨折腰椎腰椎BMD增加增加(%)骨折風(fēng)險(xiǎn)降低骨折風(fēng)險(xiǎn)降低(%)唑來(lái)膦酸唑來(lái)膦酸573070依班依班463243利塞利塞573045雷諾昔芬雷諾昔芬233040雌激素雌激素3535降鈣素降鈣素11.52030PTH1-3410155065雷奈酸鍶雷奈酸鍶242035Denosumab365570第五十一頁(yè)，共六十一頁(yè)。51 Only

19、For Scientific Exchange11關(guān)于療程關(guān)于療程最新法國(guó)指南推薦最新法國(guó)指南推薦Adapted from Briot K et al. Joint Bone Spine, 2012, Apr 18理論療程（Theoretical treatment duration）理論療程由年齡、治療反應(yīng)、停藥后療效的維持、安全性等因素共同決定；目前證據(jù)表明在持續(xù)35年的治療過(guò)程中，抗骨松效果均明顯；長(zhǎng)期隨訪：良好的總體安全性和骨安全性。第五十二頁(yè)，共六十一頁(yè)。52 Only For Scientific Exchange12Adapted from Briot K et al. Join

20、t Bone Spine, 2012, Apr 18關(guān)于療程關(guān)于療程最新法國(guó)指南推薦最新法國(guó)指南推薦共識(shí)（Professional consensus）治療5年（唑來(lái)膦酸鈉3年）后重新評(píng)估，評(píng)估內(nèi)容包括：臨床因子（年齡，身高，新發(fā)骨折，其他新的風(fēng)險(xiǎn)因子），BMD，椎體形態(tài)（身高縮減情況）等，重新評(píng)估并不意味著需要終止治療；治療是否延續(xù)（使用同一藥物或其他藥物）取決于初始風(fēng)險(xiǎn)和重新評(píng)估的結(jié)果；符合以下評(píng)估條件的患者，不需要繼續(xù)治療： 無(wú)新發(fā)骨折，無(wú)新增的風(fēng)險(xiǎn)因子，BMD沒(méi)有顯著下降，有嚴(yán)重脆性骨折史的患者還需要股骨頸T-2.5停止治療12年，再評(píng)估，依評(píng)估結(jié)果判斷是否重新開(kāi)始治療第五十三頁(yè)，共六

21、十一頁(yè)。53 Only For Scientific Exchange關(guān)于療程關(guān)于療程2013 NOF指南指南 沒(méi)有任何藥物能無(wú)限期的使用，非雙膦酸鹽類藥物的療效在藥物停止后會(huì)減退，藥物帶來(lái)的獲益亦可消失； 而雙膦酸鹽類藥物在治療中斷時(shí)仍有余效應(yīng)，即使中斷治療仍能獲得較長(zhǎng)的抗骨質(zhì)疏松骨折的獲益。Adapted from2013 Clinicians Guide to Prevention and Treatment of Osteoporosis第五十四頁(yè)，共六十一頁(yè)。54 Only For Scientific Exchange關(guān)于療程關(guān)于療程2013 NOF指南指南 沒(méi)有統(tǒng)一的藥物使用療程

22、推薦適用于所有患者，應(yīng)該根據(jù)患者的情況制定個(gè)體化方案。 經(jīng)過(guò)3-5年的治療后，應(yīng)進(jìn)行全面的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估： 包括間歇期病史, 特別是關(guān)于病程中發(fā)生的骨 折史，新的慢性病史或藥物史,若有任何表明 在治療期間身高縮短的依據(jù)（包括身高測(cè)量， BMD 檢測(cè)和 椎體影像學(xué)結(jié)果）Adapted from2013 Clinicians Guide to Prevention and Treatment of Osteoporosis.第五十五頁(yè)，共六十一頁(yè)。55 Only For Scientific Exchange關(guān)于療效監(jiān)測(cè)關(guān)于療效監(jiān)測(cè)2013OSHK香港指南香港指南 .接受抗骨質(zhì)疏松治療的患者需監(jiān)測(cè)： .治療療效 .足夠的鈣和維生素D攝入（飲食或額外補(bǔ)充） .藥物副作用 .治療依從性 .新的合并癥或可能影響預(yù)期治療效果的其他用藥 .監(jiān)測(cè)療效的指標(biāo)可通過(guò)檢測(cè)BMD和BTMs進(jìn)行。第五十六頁(yè)，共六十一頁(yè)。56 Only For Scientific Exchange關(guān)于療效監(jiān)測(cè)關(guān)于療效監(jiān)測(cè)2013OSHK香港指南香港指南 考慮到LSC（最小有意義變化），個(gè)體患者0-4%BMD丟失對(duì)于大部分儀器的檢測(cè)結(jié)果可解釋為BMD穩(wěn)定或或無(wú)明