PEP-3心理教育量表--評(píng)估報(bào)告

1、精品文檔PEP心理教育量表-評(píng)估報(bào)告兒童姓名： 出生日期： 實(shí)際年齡： 發(fā)展年齡： 范圍項(xiàng)目 總分已后能力 （P分）部分能力 （E分）簡(jiǎn)要評(píng)價(jià)功能發(fā)展模仿16強(qiáng)處：知覺13小肌肉16大肌肉18手眼協(xié)調(diào)15弱處：認(rèn)知理解26認(rèn)知表達(dá)27評(píng)分合計(jì)131行 為 表 現(xiàn)R情感關(guān)系12評(píng)分：A 一M_S_M游戲及興趣8評(píng)分：A _M_S_S感覺反應(yīng)12評(píng)分：A_M_JL語(yǔ)百異常11評(píng)分：A_M_ J教育訓(xùn)練綱要:受試者合作程度： 測(cè) 試 人： 測(cè)試日期： PEP心理教育量表-評(píng)估總結(jié)兒童姓名： 評(píng)估日期： 評(píng)估者范圍已有能力（P分）部分能力（E分）未達(dá)到的能力（F分）功能發(fā)展模仿I知覺P 1小肌肉GM大

2、肌肉FA 手眼協(xié)調(diào)1EH1認(rèn)知理解CP1認(rèn)知表達(dá)1CV1行 為 表 現(xiàn)R情感關(guān)系1M游戲及興趣S感覺反應(yīng)L語(yǔ)百異常1家庭養(yǎng)育環(huán)境及家長(zhǎng)期望：PEP心理教育量表一測(cè)試項(xiàng)目測(cè)試員發(fā)展評(píng)分： 第一頁(yè)姓名： 項(xiàng)目RMSL項(xiàng)IPFMGMEHCPCV出生日期： 總分1281211總16131618152627測(cè)試時(shí)間： AP性別： ME年齡: SF偏用：禾1J眼 利手利足 合計(jì)：AMS 合計(jì)：P E F行為表現(xiàn)能力發(fā)展項(xiàng)目及任務(wù)天系情感R游品 戲喜 及好 物M感覺反應(yīng)S語(yǔ)口異常L壩 目 編 號(hào)模 仿I知覺P細(xì) 動(dòng) 作FM粗 動(dòng) 作GM于 眼 協(xié) 調(diào)EH認(rèn) 知 表 現(xiàn) CP口 語(yǔ) 認(rèn) 知 CV泡泡瓶1.擰開

3、泡泡瓶蓋12.吹泡泡23.目光追隨泡泡移動(dòng)34.目光追視跨越中線4三個(gè)觸摸塊5.不適當(dāng)?shù)目疾欤o(wú)/輕/重）5力花筒6.操作力花筒67.表現(xiàn)出使用慣用眼：右 左無(wú)7手按鈴8.按兩次：第一次第二次8膠泥及竹棒9.手指插入膠泥910.抓握竹棒（若12=P，給P）1011.搓膠泥1112.用膠泥做碗12手偶及動(dòng)物叫聲13.操作手偶1314.模仿動(dòng)物叫聲1415.利用物件模仿做動(dòng)作（3）:喂食飲水刷牙抹鼻 1516.指出手偶的身體部位（3）:眼耳鼻嘴1617.指出自己的身體部位（3）眼 耳 鼻 嘴17圖 例Rr mSLIPFMGMEHCPCV得分小計(jì)：AP得分小計(jì)：ME得分小計(jì)：SFPEP心理教育量表一

4、測(cè)試項(xiàng)目第二頁(yè)行為表現(xiàn)能力發(fā)展材料及任務(wù)關(guān) 系 情 感R游品 戲喜 及好物M感覺反應(yīng)S語(yǔ)口異常L項(xiàng)目編號(hào)模 仿I知覺P細(xì) 動(dòng) 作FM粗 動(dòng) 作GM手 眼 協(xié) 調(diào)EH認(rèn) 知 表 現(xiàn) CP口 語(yǔ) 認(rèn) 知 CV18.與手偶作復(fù)雜的交往游戲（若13=F，給F）18幾何形狀拼版19.指出拼板位置（3）:圓形_方形_三角形_1920 .完成拼板（3）:圓形_正方形_三角形_21 .說(shuō)出形名稱3）:圓形_正方形三角形202122.挑選形狀（3）:園形_正方形_三角形_22四件式拼板23.拼出圖形（4）:小雞_雨傘_蝴蝶_梨子2324.跨越中線，取拼塊（1）24大小拼板：手模型25.指7T出拼塊的正確位置（3

5、）:大_中_小_2526.完成拼板（3）:大一中_小_2627.說(shuō)出物彳牛大?。?）: 第1次:大一小 第2次:大小2728.挑選大小物件（4）第1次：大 _小_ 第2次：大_小_28相連拼圖：貓29.指示出拼塊應(yīng)放的位置（4） *自行/小范，完成塊數(shù)： （若23=F，給F）2930.緊扣拼塊（4）:緊扣一塊（若23=F,給F）306塊拼圖：牛31、完成拼圖（6）*自行/需示范（若23=F,給F） 完成塊數(shù):31顏色碟及積木32.在碟上將顏色積木配對(duì)（5）紅黃_藍(lán)白綠不明白指示？示范？3233.說(shuō)出顏色名稱（5）紅黃：_藍(lán)：_白：_綠： （積木）3334、挑選顏色（5）紅黃藍(lán)_6綠（紙碟）34

6、響板35、聆聽及轉(zhuǎn)向響板聲3536、對(duì)響板聲的反應(yīng)：*無(wú)反應(yīng)/怪異反應(yīng)36圖例:R:MSLI 1PFMGMEHCPCV得分小計(jì)：AP得分小計(jì)：ME得分小計(jì)：SF第三頁(yè)P(yáng)EP心理教育量表一測(cè)試項(xiàng)目行為表現(xiàn)能力發(fā)展項(xiàng)目及任務(wù)天系情感R游品 戲喜 及好 物M感覺反應(yīng)S語(yǔ)口異常L壩 目 編 號(hào)模 仿I知覺P細(xì) 動(dòng) 作FM粗 動(dòng) 作GM于 眼 協(xié) 調(diào)EH認(rèn) 知 表 現(xiàn)CP口 語(yǔ) 認(rèn) 知 CV體能活動(dòng)37、單獨(dú)步行3738、拍手3839、單腳站立（若23=F ,給F）3940、雙腳離地跳躍（若37=F或E,給F）4041、模仿大肌肉動(dòng)作（3）舉單手：_摸鼻：_舉手+摸鼻_4142、有次序地以拇指接觸同一雙

7、手的其他手指動(dòng)作（3）42球43、接球（1/3） 第1次第2次_第3次_4344、拋球（1/3） 第1次第2次第3次_4445、踢球（1/3） 第1次第2次第3次4546、表現(xiàn)出使用慣用腳； 慣用腳4647、持球（4步）（若37=F,給F）4748、推球（4步）（若44=P,給P）48梯級(jí)49、雙腳交替地上梯級(jí)（若37=F,給F）49兒童椅子50、坐上椅子50四輪車51、用腳在地上推動(dòng)四輪車51杯子或毛巾及喜愛的玩具52、嬰兒社交游戲（若18=P,給P）5253、找尋隱藏的物件（若108=P,給P）53鏡子54、對(duì)鏡中自己影像的反應(yīng)*拒絕/過(guò)分興奮54身體接觸55、對(duì)身體接觸的反應(yīng)*拒絕/過(guò)分

8、抗拒55搔癢56、對(duì)被榴癢的反應(yīng)*拒絕/過(guò)分反應(yīng)156(A/M/S )圖 例RMSLIPFMGMEHCPCV得分小計(jì)：Ap得分小計(jì)：ME得分小計(jì)：SFPEP心理教育量表一測(cè)試項(xiàng)目第四頁(yè)行為表現(xiàn)能力發(fā)展項(xiàng)目及任務(wù)天系情感R游品 戲喜 及好 物M感覺反應(yīng)S語(yǔ)口異常L壩 目 編 號(hào)模 仿I知覺P細(xì) 動(dòng) 作FM粗 動(dòng) 作GM于 眼 協(xié) 調(diào)EH認(rèn) 知 表 現(xiàn)CP口 語(yǔ) 認(rèn) 知 CV哨子57、聆聽及轉(zhuǎn)向哨子聲5758、對(duì)哨子聲的反應(yīng)：*輕微/無(wú)反應(yīng)58手勢(shì)59、對(duì)手勢(shì)的反應(yīng)：叫名字+招手坐下_拿走積木 _交回顏色筆 _其他:59杯子及果汁6060、用杯子喝飲品罐及喜愛的物件61、示意求助61珠子、繩子及紡

9、錘62、對(duì)繩子的反應(yīng)*無(wú)興趣/怪異反應(yīng)16263、用繩子串珠子（1）完成一粒6364、擺動(dòng)串上珠子的繩子6465、拿走包絨織線上的珠粒（6）完成一粒6566.使用紡錘串珠子（3）完成_粒（若63=P給P）6667.協(xié)調(diào)地運(yùn)用雙手6768.將物件由一手交到另一手68識(shí)別自己69.你是誰(shuí)？?jī)和鸢福?970.你是男孩還是女孩兒童答案：一70書寫簿71.自發(fā)地涂寫7172.表現(xiàn)出使用慣用手慣用手:7273.仿寫 垂直線（1/3） （若71=F，給F）7374.仿書圓形（1/3）（若71=F，給F）慣用手：7475.仿與止方形（1/3） （若73=F,給F）7576.仿寫三角形（1/3）（若73=F,

10、給F）7677.仿寫萋形（1/3） （若73=F,給F）7778.界內(nèi)著色（若71=F，給F）7879.沿線描書圓形（若74-77=P或E,給P）圓形：止方形二角形：麥形79RMSLIPFMGMEHCPCV得分小計(jì)：AP得分小計(jì)：ME得分小計(jì)：SFPEP心理教育量表一測(cè)試項(xiàng)目第五頁(yè)行為表現(xiàn)能力發(fā)展項(xiàng)目及任務(wù)天系情感R游品 戲喜 及好 物M感覺反應(yīng)S語(yǔ)口異常L壩 目 編 號(hào)模 仿I知覺P細(xì) 動(dòng) 作FM粗 動(dòng) 作GM于 眼 協(xié) 調(diào)EH認(rèn) 知 表 現(xiàn)CP口 語(yǔ) 認(rèn) 知 CV字卡80.生字配對(duì)(9)80人口上山刀天火手田81.說(shuō)出生字(9)81人_口_山_刀_天_火_手_田_82.辨別生字(9)82人

11、口上山刀天 火手田書寫簿83.抄寫字母(7)(若73=F,給F)8384.繪畫1個(gè)完整的人形(若73=F,給F)8485.寫出名字(若83=F,給F)85紙及男力86.用男力男紙865件物件及布袋87.辨別及交出物件(4)87鉛筆球積木蠟筆硬幣88.觸覺辨物(4)(無(wú)視覺提示)88鉛筆球積木蠟筆硬幣絨板及絨塊89.用絨塊拼出男孩89頭發(fā)一臉_雙眼_鼻口 身腳自由活動(dòng)90.單獨(dú)玩耍*無(wú)興趣/怪異行為9。|91.引發(fā)社會(huì)溝通*被動(dòng)/完全無(wú)反應(yīng)網(wǎng)92.對(duì)測(cè)試員的聲音的反應(yīng)*無(wú)反應(yīng)/遲緩92小積木及盒子93.疊積木(8)93第1次:塊第2次:塊第3次:塊94.將積木放進(jìn)盒中(1)放入塊9495.數(shù)出2

12、塊及7塊積木(1)2塊一7塊_ .9596.交出2塊及6塊積木2塊一6塊一9697.執(zhí)彳T 2部分的指令97把1塊積木放在杯子里，然后把杯子放在地上圖 例Rr mSLI 1PFMGMEHCPCV得分小計(jì)：AP得分小計(jì)：ME得分小計(jì)：SFPEP心理教育量表一測(cè)試項(xiàng)目第六頁(yè)行為表現(xiàn)能力發(fā)展項(xiàng)目及任務(wù)關(guān)系情感R游品 戲喜 及好 物M感覺反應(yīng)S語(yǔ)口異常L項(xiàng)目編號(hào)模 仿I知覺P細(xì) 動(dòng) 作 FM粗 動(dòng) 作 GM手 眼 協(xié) 調(diào) EH認(rèn) 知 表 現(xiàn) CP口 語(yǔ) 認(rèn) 知 CV積木、籌碼及透明罐98. 2種物件分類（6）（若94=5給F） 完成積木_塊完成籌碼_塊9899.將積木投入罐內(nèi)（1）（若98=P或E,給

13、P）投入_塊99數(shù)字背誦100.重復(fù)數(shù)字2及3個(gè)數(shù)字7- 9 _5- 3 _2- 4- 1 _5- 7- 9 _100101.重復(fù)數(shù)字2及3個(gè)數(shù)字101102.重復(fù)數(shù)字：4及5個(gè)數(shù)字（若10減10件給F） 5-8-6-1-1-4-2 _3-2-9-4-8 _7-4-8-3-1 _102103.重復(fù)數(shù)字：4及5個(gè)數(shù)字（若10減10件給F）103唱數(shù)104.唱數(shù)1,2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9,10104數(shù)字卡105.認(rèn)識(shí)數(shù)字（10）1,2,3,4,5, 6,7,8,9,10105心算加減數(shù)106.解答第二人稱數(shù)學(xué)問(wèn)題（2）（若95=匕給F）1 .你有1個(gè)球，我再給你2個(gè)球，你一共

14、有幾個(gè)球呀？（3）_2 .你有2元，我再給你多4元，你一共有多少錢呀?（6）3 .你有5粒糖，你吃了 2粒，你還剩幾粒糖呀?（3）106107.解答第三稱數(shù)學(xué)問(wèn)題（2）（若95=匕給F）1 .小明有5個(gè)球我再給你2個(gè)球，你一共有幾個(gè)球呀?（3） _2 .大文有2元，媽媽再給他4元，他一共有多少錢呀?（6）3 .小珍有3只積木，爸爸再給他1只,他一共有多少只積木？（4）_1073只杯子及糖果108.橋下尋物（2）（若53=F或E,給F）第1次第2次_第3次108109.利用前二指鉗法109物件功用圈卡110.假裝使用物件（5）哨子一球3 鑰匙雨傘一110圖 例RMSLIPFMGMEHCPCV得分

15、小計(jì)：AP得分小計(jì)：ME得分小計(jì)：S FPEP心理教育量表一測(cè)試項(xiàng)目第七頁(yè)行為表現(xiàn)能力發(fā)展項(xiàng)目及任務(wù)天系情感R游品 戲喜 及好 物M感覺反應(yīng)S語(yǔ)口異常L壩 目 編 號(hào)模 仿I知覺P細(xì) 動(dòng) 作FM粗 動(dòng) 作GM于 眼 協(xié) 調(diào)EH認(rèn) 知 表 現(xiàn) CP口 語(yǔ) 認(rèn) 知 CV手搖鈴111.聆聽及轉(zhuǎn)向手搖鈴聲111112.對(duì)手搖鈴聲的反應(yīng)：*無(wú)反應(yīng)/過(guò)分反應(yīng)回手搖鈴、響板及匙子113.模仿使用發(fā)聲物（3）響板手鈴匙子_113形狀色卡114根據(jù)顏色或形狀作圓卡分類（12）（若32=F或E給F）*自行完成/部分示范/全部示范完成 _張114實(shí)物及圓卡115.實(shí)物配對(duì)圓卡（5）鞋子杯子牙刷匙子剪刀_梳子鉛筆_1

16、15116.說(shuō)出物彳名稱（5）鞋子杯子_牙刷匙子剪刀_梳子_鉛筆116117.在要求下交出物件（3）鞋子杯子牙刷匙子剪刀梳子鉛筆_117118.小范使用物件（4）杯子匙子剪刀梳子鉛筆_118燈制119.開關(guān)燈制（按鈕）119測(cè)試用書120.對(duì)圖書感興趣120121.辨認(rèn)圖書（14）121122.說(shuō)出圖書名稱（14）122重復(fù)聲音、字詞及名子123.重復(fù)聲音(3)練習(xí)：da-da; 1.m-m-m2.ba-ba3.la-la123124.重復(fù)字詞（2）街街一車車一拜拜 一124125.重復(fù)短句（2）（若124=F，給F）1.BB看著2.我要f干3.他大聲哭125126.重復(fù)簡(jiǎn)單句子（2）（若12

17、5=F或E,給F）1.BB要紅色的球2.我那架飛機(jī)飛得很高3.小明要玩具娃娃和1輛車子126127.重復(fù)復(fù)雜句子（2）（若126=F或E,給F）1271.如果你坐得好，你就可以有一本書2.吃飯之前，我會(huì)洗手3.雖然我那只狗叫得厲，但那只貓沒(méi)有走開圖例RImSLI 1PFMGMEHCPCV得分小計(jì)：AP得分小計(jì)：ME得分小計(jì)：SFPEP心理教育量表一測(cè)試項(xiàng)目第八頁(yè)行為表現(xiàn)能力發(fā)展天 系 情游品 戲喜感覺反語(yǔ) 言 異壩 目 編模知細(xì) 動(dòng)粗 動(dòng)于 眼 協(xié)認(rèn)知表口語(yǔ)認(rèn)項(xiàng)目及任務(wù)感R及好物M應(yīng)S常 L號(hào)仿 I覺 P作FM作GM調(diào)EH現(xiàn)CP知CV盒子、手偶、杯子、椅子及球 128.對(duì)語(yǔ)言指令的反應(yīng)（4）1

18、281.拍拍盒子_2.摸摸小狗_3.站起來(lái)跳一下4.把杯子放在合子里，然后坐下_5.敲敲門，然后摸摸墻_模仿129.對(duì)他人模仿自己的動(dòng)作的反應(yīng) （若41=P，給P）129130.對(duì)他人模仿自己的聲音的反應(yīng)（若124=P, 2& P）130指令131.對(duì)簡(jiǎn)單指令的反應(yīng)（3）131坐下 _起立 _過(guò)來(lái) _給我 _放下手開門其他：兒童的語(yǔ)言運(yùn)用132.運(yùn)用只詞句子（3）132兒童的語(yǔ)句：（參考使用手冊(cè)）133.運(yùn)用3個(gè)或以上的詞語(yǔ)所組成的句子133兒童的語(yǔ)句：（參考使用手冊(cè)）134.運(yùn)用多數(shù)的字眼（2）134兒童使用的詞語(yǔ)：（參考使用手冊(cè)）135.運(yùn)用代名詞（1）135兒童使用的詞語(yǔ)：（參考使用手冊(cè)

19、）測(cè)試用書136.讀出單字（3）136球狗貓屋137.讀出短句（1） （若136=尸或E,給F）137138.較少錯(cuò)誤地誦讀（若137=尸或E,給F）138139.閱讀理解（2）（若137=尸或E,給F）1391.小明有動(dòng)物呀？（狗、貓）_2.小明同小貓、小狗一齊玩什么？（球）_3.什么跳過(guò)小明的皮球？140.閱讀及遵從指令（若137=尸或E,給F）140拿起皮球皮球放桌子上完成籃141.預(yù)想常規(guī)141揮手再見142.揮手再見（若74=P、給P）142圖例RMSLIPFMGMEHCPCV得分小計(jì)：AP得分小計(jì)：ME得分小計(jì)：SFPEP心理教育量表一測(cè)試項(xiàng)目第九頁(yè)行為表現(xiàn)能力發(fā)展項(xiàng)目及任務(wù)天系情感R游品 戲喜 及好 物M感覺反應(yīng)S語(yǔ)口異常L壩 目 編 號(hào)模 仿I知覺P細(xì) 動(dòng) 作FM粗 動(dòng) 作GM于 眼 協(xié) 調(diào)EH認(rèn) 知 表 現(xiàn)CP口 語(yǔ) 認(rèn) 知 CV輕掐143.對(duì)輕