急救培訓(xùn)課件

1、任亞仙任亞仙及急診急癥診治及急診急癥診治心肺腦復(fù)蘇心肺腦復(fù)蘇一、概述一、概述二、診斷要點(diǎn)二、診斷要點(diǎn) 三、救治措施三、救治措施 四、復(fù)蘇有效指征四、復(fù)蘇有效指征 五、五、2005年歐洲心肺復(fù)的變化年歐洲心肺復(fù)的變化六、急癥的診治六、急癥的診治一、概述一、概述心搏驟停心搏驟停是指患者在心臟相對(duì)正?；驘o(wú)是指患者在心臟相對(duì)正?；驘o(wú)全身嚴(yán)重致命性疾病的情況下，在未全身嚴(yán)重致命性疾病的情況下，在未能估計(jì)到的時(shí)間內(nèi)，心搏突然停止，能估計(jì)到的時(shí)間內(nèi)，心搏突然停止，導(dǎo)致有效心泵功能和有效循環(huán)突然中導(dǎo)致有效心泵功能和有效循環(huán)突然中止，為最嚴(yán)重的心臟急癥，如處理不止，為最嚴(yán)重的心臟急癥，如處理不及時(shí)，會(huì)導(dǎo)致腦及全

2、身器官組織的不及時(shí)，會(huì)導(dǎo)致腦及全身器官組織的不可逆損傷而導(dǎo)致死亡?？赡鎿p傷而導(dǎo)致死亡。常見(jiàn)原因分類(lèi)常見(jiàn)原因分類(lèi)心源性因素：心源性因素： 冠心病最為常見(jiàn)，其它見(jiàn)于冠心病最為常見(jiàn)，其它見(jiàn)于各種心律失常、心功能不全、先各種心律失常、心功能不全、先天性心臟病、心肌病、肺栓塞天性心臟病、心肌病、肺栓塞等。等。非心源性因素：非心源性因素： 見(jiàn)于嚴(yán)重的電解質(zhì)紊亂、酸堿平見(jiàn)于嚴(yán)重的電解質(zhì)紊亂、酸堿平衡失調(diào)、腦血管意外、嚴(yán)重創(chuàng)傷、衡失調(diào)、腦血管意外、嚴(yán)重創(chuàng)傷、窒息、中毒、窒息、中毒、嚴(yán)重休克、嚴(yán)重休克、電擊、溺電擊、溺水、水、呼吸衰竭、過(guò)敏反應(yīng)、麻醉及呼吸衰竭、過(guò)敏反應(yīng)、麻醉及手術(shù)意外手術(shù)意外等。等。 猝死發(fā)生

3、后，如果在猝死發(fā)生后，如果在2 24 4分鐘內(nèi)沒(méi)有分鐘內(nèi)沒(méi)有獲得有效的治療，大腦就會(huì)出現(xiàn)不可獲得有效的治療，大腦就會(huì)出現(xiàn)不可逆的損害，超過(guò)逆的損害，超過(guò)8 8分鐘人就死亡了。當(dāng)分鐘人就死亡了。當(dāng)發(fā)現(xiàn)有人突然意識(shí)喪失而倒地時(shí)，應(yīng)發(fā)現(xiàn)有人突然意識(shí)喪失而倒地時(shí)，應(yīng)立即使其平臥，拍擊其面頰并呼叫，立即使其平臥，拍擊其面頰并呼叫，同時(shí)用手觸摸其頸動(dòng)脈部位以確定有同時(shí)用手觸摸其頸動(dòng)脈部位以確定有無(wú)搏動(dòng)，若無(wú)反應(yīng)且沒(méi)有動(dòng)脈搏動(dòng)，無(wú)搏動(dòng)，若無(wú)反應(yīng)且沒(méi)有動(dòng)脈搏動(dòng)，就應(yīng)立刻進(jìn)行心肺復(fù)蘇。就應(yīng)立刻進(jìn)行心肺復(fù)蘇。 猝死急救重在爭(zhēng)分奪秒猝死急救重在爭(zhēng)分奪秒 所謂猝死是指自然發(fā)生、出乎意料的所謂猝死是指自然發(fā)生、出乎意料

4、的突然死亡。其臨床特征主要是突發(fā)意突然死亡。其臨床特征主要是突發(fā)意識(shí)喪失，大動(dòng)脈搏動(dòng)消失，在識(shí)喪失，大動(dòng)脈搏動(dòng)消失，在20203030秒的嘆息樣呼吸后呼吸停止。猝死發(fā)秒的嘆息樣呼吸后呼吸停止。猝死發(fā)生前可能胸疼，氣急，也可毫無(wú)預(yù)兆生前可能胸疼，氣急，也可毫無(wú)預(yù)兆就突然發(fā)生。在成人發(fā)生的全部猝死就突然發(fā)生。在成人發(fā)生的全部猝死中，心臟性猝死占中，心臟性猝死占80%80%以上。以上。二、診斷要點(diǎn)二、診斷要點(diǎn)1 1、突然發(fā)生的意識(shí)喪失或伴有短陣抽搐。突然發(fā)生的意識(shí)喪失或伴有短陣抽搐。2 2、大動(dòng)脈脈搏及心音消失。大動(dòng)脈脈搏及心音消失。3 3、呼吸斷續(xù)，呈嘆息樣，以后、呼吸斷續(xù)，呈嘆息樣，以后呼吸停止

5、。呼吸停止。4 4、雙側(cè)瞳孔散大、雙側(cè)瞳孔散大。5 5、心電圖表現(xiàn)：心電圖表現(xiàn)： 心室顫動(dòng)心室顫動(dòng) 心室停頓心室停頓 電機(jī)械分離電機(jī)械分離. . 對(duì)于心搏驟停的病人采取緊急有效、對(duì)于心搏驟停的病人采取緊急有效、的措施，包括建立人工循環(huán)、人工呼吸的措施，包括建立人工循環(huán)、人工呼吸和氣管內(nèi)插管機(jī)械通氣、直流電非同步和氣管內(nèi)插管機(jī)械通氣、直流電非同步電除顫、復(fù)蘇藥物的應(yīng)用、進(jìn)一步的腦電除顫、復(fù)蘇藥物的應(yīng)用、進(jìn)一步的腦復(fù)蘇等，有可能使之獲得新生，這些措復(fù)蘇等，有可能使之獲得新生，這些措施稱(chēng)之為心肺腦復(fù)蘇（施稱(chēng)之為心肺腦復(fù)蘇（ cardiopulmonary cardiopulmonary cerebr

6、al resuscitation,CPCRcerebral resuscitation,CPCR ）。）。 三三、救治措施、救治措施 心搏驟?，F(xiàn)場(chǎng)應(yīng)急處理能否迅速準(zhǔn)確地心搏驟停現(xiàn)場(chǎng)應(yīng)急處理能否迅速準(zhǔn)確地采取有效搶救措施是復(fù)蘇成敗的關(guān)鍵，初采取有效搶救措施是復(fù)蘇成敗的關(guān)鍵，初期急救處理的核心是針對(duì)心跳、呼吸停止期急救處理的核心是針對(duì)心跳、呼吸停止所采取的心肺復(fù)術(shù)，其中的關(guān)鍵在于：所采取的心肺復(fù)術(shù)，其中的關(guān)鍵在于： 1.1.有效的胸外心臟壓有效的胸外心臟壓 2.2.電除顫及早期呼吸支持。電除顫及早期呼吸支持。 （一）基礎(chǔ)生命支持（一）基礎(chǔ)生命支持(BLS)(BLS) 又稱(chēng)初期復(fù)蘇或現(xiàn)場(chǎng)急救又稱(chēng)初期

7、復(fù)蘇或現(xiàn)場(chǎng)急救1 1、判斷和暢通呼吸道（、判斷和暢通呼吸道（Assessment + Assessment + AirwayAirway，A A）迅速判斷病人有無(wú)意識(shí)，）迅速判斷病人有無(wú)意識(shí)，將病人放置適當(dāng)體位，暢通呼吸道，將病人放置適當(dāng)體位，暢通呼吸道，使用仰頭舉頦法，使病人的口腔軸和使用仰頭舉頦法，使病人的口腔軸和咽喉軸約成直線，判斷呼吸是否停止，咽喉軸約成直線，判斷呼吸是否停止，是否氣道通暢，如無(wú)呼吸，即開(kāi)始是否氣道通暢，如無(wú)呼吸，即開(kāi)始 “ “ B ”B ”。 判斷患者的意識(shí)輕拍患者雙肩并靠輕拍患者雙肩并靠近雙耳旁大聲呼叫：近雙耳旁大聲呼叫：“喂，你怎么了！喂，你怎么了！”擺放仰臥體位

8、擺放仰臥體位 擺放為仰臥位；擺放為仰臥位； 放在地面或硬放在地面或硬床板上；床板上； 脊椎外傷整體脊椎外傷整體 翻轉(zhuǎn)；翻轉(zhuǎn)； 頭、頸身體頭、頸身體同軸轉(zhuǎn)動(dòng)。同軸轉(zhuǎn)動(dòng)。昏迷病人舌和會(huì)厭阻塞上呼吸道昏迷病人舌和會(huì)厭阻塞上呼吸道舉額仰頜法判斷呼吸判斷呼吸 2 2、人工呼吸、人工呼吸 ( Breathing，B ) 搶救者開(kāi)放病搶救者開(kāi)放病 人的氣道，右手拇指和食指捏緊病人的鼻孔，用人的氣道，右手拇指和食指捏緊病人的鼻孔，用自己的雙唇包繞封住病人的口外部，然后向病人自己的雙唇包繞封住病人的口外部，然后向病人口內(nèi)吹氣，直至病人胸部上抬，使病人的肺膨脹，口內(nèi)吹氣，直至病人胸部上抬，使病人的肺膨脹，成人一次

9、吹氣量為成人一次吹氣量為 8001000ml,吹氣頻率吹氣頻率 1014次次min, 兒童約兒童約1216次次 分，嬰兒分，嬰兒 1822 次分，觸摸頸動(dòng)脈搏動(dòng)，如無(wú)搏動(dòng)，次分，觸摸頸動(dòng)脈搏動(dòng)，如無(wú)搏動(dòng)，即開(kāi)始即開(kāi)始“ C ” 口對(duì)口人工呼吸口對(duì)口人工呼吸3 3、人工循環(huán)人工循環(huán) ( Circulation，C) 建立人工建立人工循環(huán)是指用人工的方法促使血液在血管循環(huán)是指用人工的方法促使血液在血管內(nèi)流動(dòng)，并使人工呼吸后帶有新鮮空氣內(nèi)流動(dòng)，并使人工呼吸后帶有新鮮空氣的血液從肺部血管流向心臟，再流經(jīng)動(dòng)的血液從肺部血管流向心臟，再流經(jīng)動(dòng)脈，供給全身主要臟器，以維持重要臟脈，供給全身主要臟器，以維持重

10、要臟器的功能。器的功能。方法有兩種：方法有兩種： 胸外心臟按壓術(shù)及開(kāi)胸心臟按壓術(shù)胸外心臟按壓術(shù)及開(kāi)胸心臟按壓術(shù)。 胸外心臟按壓術(shù)操作手法：胸外心臟按壓術(shù)操作手法： 搶救者左手掌根部置于病人胸骨的胸骨中下?lián)尵日咦笫终聘恐糜诓∪诵毓堑男毓侵邢?1/3 1/3 交界處，右手放在左手背部上，兩手手指相交界處，右手放在左手背部上，兩手手指相互交叉并翹起（不要接觸到病人的胸壁），兩臂互交叉并翹起（不要接觸到病人的胸壁），兩臂伸直，肘關(guān)節(jié)不屈，直上直下地均勻按壓和放伸直，肘關(guān)節(jié)不屈，直上直下地均勻按壓和放松，放松時(shí)手掌不離開(kāi)胸壁，但應(yīng)盡量放松，使松，放松時(shí)手掌不離開(kāi)胸壁，但應(yīng)盡量放松，使胸骨不受任何壓力；

11、按壓深度成人胸骨不受任何壓力；按壓深度成人4 45 cm5 cm，5 51313歲為歲為3cm3cm，嬰幼兒為，嬰幼兒為2cm2cm；無(wú)論單人還是雙人心；無(wú)論單人還是雙人心肺復(fù)蘇，均按肺復(fù)蘇，均按 30 30 次胸外按壓和次胸外按壓和2 2次人工呼吸的次人工呼吸的比例進(jìn)行。比例進(jìn)行。 沿肋弓下緣滑至劍突劍突上兩橫指（約2cm），另一手掌根部置于胸骨上雙手指指交叉，一手手掌緊貼患者胸骨雙臂繃直，與胸部垂直用上半身重量往下壓錯(cuò)誤的手法錯(cuò)誤的雙手交叉手法（二）、高級(jí)生命支持（二）、高級(jí)生命支持（ALSALS） 又稱(chēng)二期復(fù)蘇或高級(jí)生命維護(hù)又稱(chēng)二期復(fù)蘇或高級(jí)生命維護(hù) ALS ALS是在是在BLSBLS基

12、礎(chǔ)上應(yīng)用器械和藥物，建立和基礎(chǔ)上應(yīng)用器械和藥物，建立和維持有效的通氣和循環(huán)，識(shí)別及控制心律失常，維持有效的通氣和循環(huán)，識(shí)別及控制心律失常，除顫，建立有效的靜脈通道，使用各種復(fù)蘇藥物除顫，建立有效的靜脈通道，使用各種復(fù)蘇藥物及治療原發(fā)疾病。并盡早進(jìn)行及治療原發(fā)疾病。并盡早進(jìn)行ALSALS，包括非同步，包括非同步直流電除顫、氣管內(nèi)插管，可取得較高的療效。直流電除顫、氣管內(nèi)插管，可取得較高的療效。如病人未恢復(fù)自主循環(huán)與自主呼吸，在采取進(jìn)一如病人未恢復(fù)自主循環(huán)與自主呼吸，在采取進(jìn)一步生命支持的治療措施時(shí)，應(yīng)不間斷步生命支持的治療措施時(shí)，應(yīng)不間斷CPRCPR。 1、非同步直流電除顫：非同步直流電除顫：

13、是中止心室顫動(dòng)最有是中止心室顫動(dòng)最有效方法效方法, ,應(yīng)盡早除顫，首次電除顫所用能量一般應(yīng)盡早除顫，首次電除顫所用能量一般為為 200J200J如無(wú)效可改用如無(wú)效可改用300J300J，最大可達(dá)，最大可達(dá)360J360J。首。首次電除顫無(wú)效時(shí)可靜脈注入利多卡因次電除顫無(wú)效時(shí)可靜脈注入利多卡因5050100mg 100mg 或溴芐胺或溴芐胺5 510mg/kg10mg/kg，以降低除顫閾，提高再，以降低除顫閾，提高再次電除顫成功率。若心室顫動(dòng)為細(xì)顫，可立即次電除顫成功率。若心室顫動(dòng)為細(xì)顫，可立即注射腎上腺素注射腎上腺素1 mg1 mg，使之變?yōu)榇诸澰傩?，使之變?yōu)榇诸澰傩谐?。除顫?；萜针p向波除顫

14、儀飛利浦單向波除顫儀2 2、氣管內(nèi)插管：氣管內(nèi)插管：應(yīng)盡早進(jìn)行，應(yīng)盡早進(jìn)行，在有條件在有條件的情況下，盡量選擇氣管內(nèi)插管并行機(jī)的情況下，盡量選擇氣管內(nèi)插管并行機(jī)械械 通氣代替通氣代替 口對(duì)口人工呼吸，可提高復(fù)口對(duì)口人工呼吸，可提高復(fù)蘇的成功率。蘇的成功率。 氣管內(nèi)插管氣管內(nèi)插管3、心電監(jiān)護(hù)：心電監(jiān)護(hù)：是專(zhuān)業(yè)急救人員現(xiàn)場(chǎng)心肺是專(zhuān)業(yè)急救人員現(xiàn)場(chǎng)心肺復(fù)蘇的基本檢測(cè)手段。為贏得時(shí)間，復(fù)蘇的基本檢測(cè)手段。為贏得時(shí)間，對(duì)心搏驟停的即刻心肺復(fù)蘇時(shí)首先要對(duì)心搏驟停的即刻心肺復(fù)蘇時(shí)首先要有除顫電極板進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)并進(jìn)行心有除顫電極板進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)并進(jìn)行心電記錄，完成了相應(yīng)的治療措施后再電記錄，完成了相應(yīng)的治療措施后

15、再換作常規(guī)導(dǎo)聯(lián)線監(jiān)護(hù)換作常規(guī)導(dǎo)聯(lián)線監(jiān)護(hù)。 4、迅速建立可靠有效的靜脈通道及復(fù)蘇藥物的迅速建立可靠有效的靜脈通道及復(fù)蘇藥物的 應(yīng)用：應(yīng)用：盡早建立可靠靜脈通路以便使用各種盡早建立可靠靜脈通路以便使用各種 藥物和液體。復(fù)蘇用藥的目的在于增加腦、藥物和液體。復(fù)蘇用藥的目的在于增加腦、 心等重要器官的血液灌注，糾正酸中毒和提心等重要器官的血液灌注，糾正酸中毒和提 高室顫閾值或心肌張力，以有利于除顫。復(fù)高室顫閾值或心肌張力，以有利于除顫。復(fù) 蘇用藥途徑以靜脈給藥為首選，其次是氣管蘇用藥途徑以靜脈給藥為首選，其次是氣管 滴入法。滴入法?；謴?fù)及維持心跳和血壓恢復(fù)及維持心跳和血壓 復(fù)蘇時(shí)患者心跳恢復(fù)后低血壓狀

16、態(tài)時(shí)常見(jiàn)的復(fù)蘇時(shí)患者心跳恢復(fù)后低血壓狀態(tài)時(shí)常見(jiàn)的情況，導(dǎo)致這種狀態(tài)常見(jiàn)原因主要有：情況，導(dǎo)致這種狀態(tài)常見(jiàn)原因主要有： 相對(duì)相對(duì)血容量不足血容量不足 缺氧性心肌損害缺氧性心肌損害心律失常。根心律失常。根據(jù)上述情況，應(yīng)該對(duì)患者采取針對(duì)性措施中首選據(jù)上述情況，應(yīng)該對(duì)患者采取針對(duì)性措施中首選就是補(bǔ)充血容量，其次是加強(qiáng)心功能以及病因治就是補(bǔ)充血容量，其次是加強(qiáng)心功能以及病因治療，在經(jīng)過(guò)擴(kuò)容和病因治療后血壓仍然明顯低于療，在經(jīng)過(guò)擴(kuò)容和病因治療后血壓仍然明顯低于平時(shí)水平時(shí)，方可適當(dāng)應(yīng)用升壓藥物。平時(shí)水平時(shí)，方可適當(dāng)應(yīng)用升壓藥物。復(fù)蘇藥物的應(yīng)用復(fù)蘇藥物的應(yīng)用 在臨床實(shí)踐中，可以把復(fù)蘇時(shí)使在臨床實(shí)踐中，可以把復(fù)

17、蘇時(shí)使用的藥物分兩部分：用的藥物分兩部分：BLS-CPR BLS-CPR 時(shí)的首時(shí)的首選藥和選藥和 ALSALS或或 CPRCPR已獲初步療效后使已獲初步療效后使用的藥物。用的藥物。 BLS-CPRBLS-CPR時(shí)的第一線藥時(shí)的第一線藥腎上腺素腎上腺素 為為CPRCPR時(shí)首選藥物。其興奮時(shí)首選藥物。其興奮受體可增加冠脈灌注和受體可增加冠脈灌注和腦血流量；興奮腦血流量；興奮受體可增強(qiáng)心肌收縮力；還可使室顫受體可增強(qiáng)心肌收縮力；還可使室顫波由細(xì)變粗而容易被電除顫。心臟驟停后，腎上腺素是波由細(xì)變粗而容易被電除顫。心臟驟停后，腎上腺素是第一個(gè)經(jīng)靜脈注射（或稀釋后由氣管內(nèi)注入）的藥物。第一個(gè)經(jīng)靜脈注射（

18、或稀釋后由氣管內(nèi)注入）的藥物。無(wú)論是室性顫動(dòng)，心室停搏或心電無(wú)論是室性顫動(dòng)，心室停搏或心電- -機(jī)械分離，均適用。機(jī)械分離，均適用。劑量：劑量：0.1%0.1%腎上腺素常用劑量為每次腎上腺素常用劑量為每次1mg1mg靜脈注射，隨靜脈注射，隨即推注即推注10ml10ml生理鹽水；如已作氣管插管，可用生理鹽水；如已作氣管插管，可用2 22.5mg2.5mg加加10ml10ml等滲鹽液稀釋后經(jīng)氣管注入；必要時(shí)每隔等滲鹽液稀釋后經(jīng)氣管注入；必要時(shí)每隔3 35min5min重復(fù)重復(fù)1 1次。再次應(yīng)用腎上腺素的劑量可分別用次。再次應(yīng)用腎上腺素的劑量可分別用3mg3mg和和5mg5mg。 BLS-CPRBL

19、S-CPR時(shí)的第一線藥時(shí)的第一線藥阿托品阿托品 為抗副交感神經(jīng)藥物，常用于繼發(fā)于為抗副交感神經(jīng)藥物，常用于繼發(fā)于嚴(yán)重竇性心動(dòng)過(guò)緩、竇房傳導(dǎo)阻滯、房室嚴(yán)重竇性心動(dòng)過(guò)緩、竇房傳導(dǎo)阻滯、房室傳導(dǎo)阻滯的心臟驟停患者或銻劑中毒所致傳導(dǎo)阻滯的心臟驟?；颊呋蜾R劑中毒所致的心臟驟停者。劑量：靜脈注射的心臟驟停者。劑量：靜脈注射1mg1mg，3 35 min5 min后可重復(fù)，亦可經(jīng)氣管注入。后可重復(fù)，亦可經(jīng)氣管注入。利多卡因利多卡因 能減慢興奮的傳導(dǎo)速度，延長(zhǎng)動(dòng)作電位效不應(yīng)期能減慢興奮的傳導(dǎo)速度，延長(zhǎng)動(dòng)作電位效不應(yīng)期 ，從而降低心室肌的應(yīng)激性，提高致顫閾，且很少產(chǎn)生不從而降低心室肌的應(yīng)激性，提高致顫閾，且很少

20、產(chǎn)生不利的血流動(dòng)力學(xué)影響，適用于心室顫動(dòng)或室性快速性心利的血流動(dòng)力學(xué)影響，適用于心室顫動(dòng)或室性快速性心律失常。劑量：利多卡因律失常。劑量：利多卡因1 12mg/kg2mg/kg，靜注，速度不宜，靜注，速度不宜超過(guò)超過(guò)50mg/min50mg/min，也可由氣管給藥。必要時(shí)，也可由氣管給藥。必要時(shí)3 35 5分鐘后重分鐘后重復(fù)至總量達(dá)復(fù)至總量達(dá)300mg300mg，繼之可靜脈點(diǎn)滴維持，防止室顫復(fù)，繼之可靜脈點(diǎn)滴維持，防止室顫復(fù)發(fā)，滴速為發(fā)，滴速為2 24mg/min4mg/min。ALSALS或或CPRCPR已獲初步效果時(shí)的用藥已獲初步效果時(shí)的用藥碳酸氫鈉碳酸氫鈉 碳酸氫鈉已不再作為心臟驟停時(shí)的

21、第一線藥物。目碳酸氫鈉已不再作為心臟驟停時(shí)的第一線藥物。目前多強(qiáng)調(diào)通過(guò)心肺復(fù)蘇措施前多強(qiáng)調(diào)通過(guò)心肺復(fù)蘇措施( (包括電除顫包括電除顫) )達(dá)到改善通氣達(dá)到改善通氣換氣和血液循環(huán)，而不主張?jiān)趶?fù)蘇早期應(yīng)用碳酸氫鈉糾換氣和血液循環(huán)，而不主張?jiān)趶?fù)蘇早期應(yīng)用碳酸氫鈉糾正酸中毒。如果正酸中毒。如果CPRCPR開(kāi)始及時(shí)，通氣充分，不必使用碳酸開(kāi)始及時(shí)，通氣充分，不必使用碳酸氫鈉；若心搏驟停前病人已有明顯代謝酸中毒或伴有高氫鈉；若心搏驟停前病人已有明顯代謝酸中毒或伴有高鉀血癥，應(yīng)盡早給予適量的碳酸氫鈉治療。如果經(jīng)過(guò)鉀血癥，應(yīng)盡早給予適量的碳酸氫鈉治療。如果經(jīng)過(guò)CPRCPR電除顫等以后，血?dú)夥治霭l(fā)現(xiàn)有嚴(yán)重的代謝

22、性酸中毒，電除顫等以后，血?dú)夥治霭l(fā)現(xiàn)有嚴(yán)重的代謝性酸中毒，此時(shí)可考慮應(yīng)用適量的碳酸氫鈉，以糾正因乳酸積聚所此時(shí)可考慮應(yīng)用適量的碳酸氫鈉，以糾正因乳酸積聚所致的酸中毒致的酸中毒。多巴胺多巴胺 是具有劑量相關(guān)的多巴胺源性和是具有劑量相關(guān)的多巴胺源性和及及腎上腺興奮活性的內(nèi)源性?xún)翰璺影芬蜃印ＤI上腺興奮活性的內(nèi)源性?xún)翰璺影芬蜃?。劑量劑?-7.5g./kg.min 3-7.5g./kg.min 時(shí)是時(shí)是興奮劑作用，興奮劑作用，增加心搏量和心率?，F(xiàn)被認(rèn)為在心動(dòng)過(guò)緩增加心搏量和心率?，F(xiàn)被認(rèn)為在心動(dòng)過(guò)緩阿托品無(wú)效時(shí)，安全地替代異丙腎上腺素。阿托品無(wú)效時(shí)，安全地替代異丙腎上腺素。也常與間羥胺聯(lián)合應(yīng)用于也常與間

23、羥胺聯(lián)合應(yīng)用于 CPR CPR 后心臟搏動(dòng)后心臟搏動(dòng)已恢復(fù)，但尚不能保持正常血壓時(shí)。已恢復(fù)，但尚不能保持正常血壓時(shí)。多巴酚丁胺多巴酚丁胺 是具有增強(qiáng)心肌收縮力作用的是具有增強(qiáng)心肌收縮力作用的受體興受體興奮劑，對(duì)于心肌收縮無(wú)力所致心功能受損，奮劑，對(duì)于心肌收縮無(wú)力所致心功能受損，它已被認(rèn)為是第一線藥物，與硝普鈉聯(lián)合使它已被認(rèn)為是第一線藥物，與硝普鈉聯(lián)合使用時(shí)，有協(xié)同作用。劑量：用時(shí)，有協(xié)同作用。劑量：2.52.515g/15g/(kg(kgminmin) )，靜脈點(diǎn)滴，由較小劑量開(kāi)始。劑，靜脈點(diǎn)滴，由較小劑量開(kāi)始。劑量大于量大于20g/(kg20g/(kgmin)min)時(shí)，心率可以加速，時(shí)，心

24、率可以加速，可能加重心肌缺血?？赡芗又匦募∪毖０辈鑹A氨茶堿 增加心臟復(fù)跳的可能性和心臟復(fù)跳后增加心臟復(fù)跳的可能性和心臟復(fù)跳后提高心率的藥物，常用劑量是提高心率的藥物，常用劑量是0.250.250.5g0.5g用生理鹽水稀釋至用生理鹽水稀釋至20 ml20 ml彈丸式靜脈注射，彈丸式靜脈注射，如果無(wú)效可于如果無(wú)效可于5 5分鐘后重復(fù)，應(yīng)用分鐘后重復(fù)，應(yīng)用2 24 4次次。 納絡(luò)酮納絡(luò)酮 可拮抗內(nèi)啡肽所介導(dǎo)的效應(yīng)，增加心肌可拮抗內(nèi)啡肽所介導(dǎo)的效應(yīng)，增加心肌收縮力，升高動(dòng)脈血壓，改善組織血液灌收縮力，升高動(dòng)脈血壓，改善組織血液灌注，有利于驟停后的心臟復(fù)蘇。納絡(luò)酮可注，有利于驟停后的心臟復(fù)蘇。納絡(luò)酮

25、可迅速通過(guò)血腦屏障，解除中樞抑制，有利迅速通過(guò)血腦屏障，解除中樞抑制，有利于腦功能的恢復(fù)。劑量：于腦功能的恢復(fù)。劑量：0.01mg/kg0.01mg/kg靜脈注靜脈注射，可重復(fù)應(yīng)用，后以射，可重復(fù)應(yīng)用，后以2g/kg2g/kgminmin滴注。滴注。尼可剎米（可拉明）尼可剎米（可拉明） 1.1251.1251.875g1.875g（3 35 5支）加入到媒支）加入到媒介液體介液體 250250500ml500ml靜點(diǎn)，根據(jù)患者情況靜點(diǎn)，根據(jù)患者情況調(diào)整單位時(shí)間用量，如果無(wú)效可于調(diào)整單位時(shí)間用量，如果無(wú)效可于 2020 3030分鐘后靜脈注射分鐘后靜脈注射0.375g0.375g（1 1支）并加

26、快支）并加快 靜點(diǎn)速度靜點(diǎn)速度。山梗菜堿（洛貝林）山梗菜堿（洛貝林） 3 36mg6mg肌肉注射，肌肉注射，3mg 3mg 稀釋后緩慢靜稀釋后緩慢靜脈注射以及脈注射以及 121215mg15mg加入到加入到250250500ml500ml媒介液體中靜點(diǎn)，效果不明顯時(shí)可于媒介液體中靜點(diǎn)，效果不明顯時(shí)可于3030分分鐘后重復(fù)靜注一次并加快給藥速度。鐘后重復(fù)靜注一次并加快給藥速度。 （三）（三）腦復(fù)蘇及腦保護(hù)腦復(fù)蘇及腦保護(hù) 心肺復(fù)蘇的最終目的是恢復(fù)患者的智力心肺復(fù)蘇的最終目的是恢復(fù)患者的智力和生活、工作能力，腦功能的恢復(fù)是復(fù)蘇和生活、工作能力，腦功能的恢復(fù)是復(fù)蘇成敗的關(guān)鍵。而恢復(fù)腦功能的關(guān)鍵是采取成

27、敗的關(guān)鍵。而恢復(fù)腦功能的關(guān)鍵是采取各種措施盡快的恢復(fù)向腦部供血供氧，降各種措施盡快的恢復(fù)向腦部供血供氧，降低腦組織的的氧耗量，改善腦細(xì)胞代謝，低腦組織的的氧耗量，改善腦細(xì)胞代謝，消除導(dǎo)致腦細(xì)胞損害的因素，減輕腦細(xì)胞消除導(dǎo)致腦細(xì)胞損害的因素，減輕腦細(xì)胞損傷，盡快恢復(fù)其功能。損傷，盡快恢復(fù)其功能。 1 1、盡快建立和恢復(fù)持續(xù)的有氧血液循環(huán)。、盡快建立和恢復(fù)持續(xù)的有氧血液循環(huán)。2 2、適當(dāng)提高血壓，維持腦灌注。、適當(dāng)提高血壓，維持腦灌注。3 3、物理降溫療法：常用的方法有頭部冷敷降、物理降溫療法：常用的方法有頭部冷敷降溫，采用冰帽、冷氣帽等。溫，采用冰帽、冷氣帽等。4 4、腦復(fù)蘇的藥物療法：冬眠療法

28、、腦復(fù)蘇的藥物療法：冬眠療法 、腦代謝抑制腦代謝抑制劑劑 、脫水利尿劑脫水利尿劑 、糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素 、鈣拮抗劑鈣拮抗劑 、自由基清除劑自由基清除劑 、促進(jìn)腦細(xì)胞代謝的藥物促進(jìn)腦細(xì)胞代謝的藥物、高高壓氧治療等。壓氧治療等。 四、復(fù)蘇有效指征四、復(fù)蘇有效指征1 1、可捫及頸動(dòng)脈、股動(dòng)脈搏動(dòng)；、可捫及頸動(dòng)脈、股動(dòng)脈搏動(dòng)；2 2、擴(kuò)大的瞳孔縮小，對(duì)光反射恢復(fù)；、擴(kuò)大的瞳孔縮小，對(duì)光反射恢復(fù)；3 3、病人面色、口唇、甲床及皮膚顏色、病人面色、口唇、甲床及皮膚顏色 改善，紫紺減退；改善，紫紺減退；4 4、自主呼吸恢復(fù)；、自主呼吸恢復(fù)；5 5、收縮壓、收縮壓60mmHg60mmHg；6 6、患者可出現(xiàn)

29、手腳開(kāi)始抽動(dòng)掙扎，、患者可出現(xiàn)手腳開(kāi)始抽動(dòng)掙扎， 是腦功能恢復(fù)的早期表現(xiàn)；是腦功能恢復(fù)的早期表現(xiàn)；五、五、20052005年歐洲心肺復(fù)蘇指南的變化年歐洲心肺復(fù)蘇指南的變化 有效的心臟按壓；有效的心臟按壓； 單人單人CPR CPR 按壓按壓/ /通氣比通氣比 3030：2 2； 每次人工呼吸為每次人工呼吸為1Sec1Sec并可見(jiàn)到胸部起伏；并可見(jiàn)到胸部起伏； 除顫時(shí)僅做除顫時(shí)僅做1 1次電擊，之后立即行次電擊，之后立即行CPRCPR，2min2min檢查檢查1 1次心律；次心律； 認(rèn)可認(rèn)可20032003年年ILCORILCOR有關(guān)有關(guān)1-81-8歲兒童使歲兒童使 用用AEDAED的推薦意見(jiàn)。的

30、推薦意見(jiàn)。有效的心臟按壓有效的心臟按壓20002000 未強(qiáng)調(diào)胸外按壓的質(zhì)量和速率，胸腔完全恢復(fù)狀態(tài)，未強(qiáng)調(diào)胸外按壓的質(zhì)量和速率，胸腔完全恢復(fù)狀態(tài)，以及減少中斷胸外按壓的重要性。以及減少中斷胸外按壓的重要性。20052005 CPRCPR時(shí)，有效的胸外按壓才可能產(chǎn)生適當(dāng)?shù)难?。時(shí)，有效的胸外按壓才可能產(chǎn)生適當(dāng)?shù)难鳌?要求要求 “ “用力和快速地按壓用力和快速地按壓”, ,按壓頻率按壓頻率100100次次/ /分。分。 每次按壓后使胸廓完全恢復(fù)到正常位置，壓每次按壓后使胸廓完全恢復(fù)到正常位置，壓/ /放時(shí)間大致放時(shí)間大致相等。相等。 應(yīng)盡量控制中斷胸外按壓的時(shí)間。應(yīng)盡量控制中斷胸外按壓的時(shí)間。

31、CPR CPR 按壓按壓/ /通氣比通氣比20002000 建議成人建議成人CPRCPR按壓按壓/ /通氣比率為通氣比率為15:215:2，而嬰兒和兒，而嬰兒和兒童童CPRCPR時(shí)，建議按壓時(shí)，建議按壓/ /通氣比率為通氣比率為5:15:1。20052005 建議對(duì)嬰兒至成人患者建議對(duì)嬰兒至成人患者, ,所有單人所有單人CPRCPR時(shí)，通氣時(shí)，通氣/ /按按壓比為壓比為30:2.30:2.人工呼吸人工呼吸20002000 建議有氧或無(wú)氧人工呼吸，每次吹氣建議有氧或無(wú)氧人工呼吸，每次吹氣1 1秒或秒或1-21-2秒。秒。20052005 每次人工呼吸應(yīng)在每次人工呼吸應(yīng)在1 1秒鐘以上，應(yīng)見(jiàn)到胸部

32、起伏秒鐘以上，應(yīng)見(jiàn)到胸部起伏, , 應(yīng)該避免過(guò)度吹氣（超過(guò)建議的時(shí)間）或吹氣過(guò)應(yīng)該避免過(guò)度吹氣（超過(guò)建議的時(shí)間）或吹氣過(guò)用力。用力。 現(xiàn)場(chǎng)電除顫現(xiàn)場(chǎng)電除顫20002000 對(duì)應(yīng)對(duì)應(yīng)“電擊電擊”的心臟驟停，給連續(xù)的心臟驟停，給連續(xù)3 3次電擊，電擊次電擊，電擊之間不進(jìn)行之間不進(jìn)行CPRCPR。在給予電擊前后均檢查心律。在給予電擊前后均檢查心律。20052005 需電除顫時(shí)，只給需電除顫時(shí)，只給1 1次電擊，而后立即進(jìn)行次電擊，而后立即進(jìn)行CPRCPR，應(yīng)在給了應(yīng)在給了5 5組組3030：2 CPR2 CPR（約（約2min2min）后再檢查患）后再檢查患 者的心律。者的心律。 BLS BLS的人

33、員操作流程圖的人員操作流程圖判斷患者的意識(shí)開(kāi)放氣道判斷患者的呼吸2次人工呼吸如無(wú)呼吸判斷患者頸動(dòng)脈搏動(dòng)2：30CPR5個(gè)循環(huán)電擊除顫一次如出現(xiàn)室顫繼續(xù)5個(gè)循環(huán)CPR搏動(dòng)消失單人徒手心肺復(fù)蘇參照評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)單人徒手心肺復(fù)蘇參照評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)項(xiàng)目目總總分分考考 核核 內(nèi)內(nèi) 容容應(yīng)應(yīng)得得分分實(shí)實(shí)得得分分評(píng)分細(xì)則評(píng)分細(xì)則準(zhǔn)備質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)10分1.儀表端莊，衣帽整齊，佩戴胸卡2.備齊用物：紗布2塊、彎盤(pán)2個(gè)55一項(xiàng)不符合要求扣1分少一樣扣0.5分（包括物品擺放有序）操作流程質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)80分（舉手示意計(jì)時(shí)開(kāi)始）1.拍患者肩部，呼喚“喂！怎么了？”，看患者有無(wú)反應(yīng)判斷意識(shí)是否喪失2.觸摸頸動(dòng)脈搏動(dòng)是否消失3.聽(tīng)呼吸音，用

34、頰部感覺(jué)氣流，看胸部是否有呼吸動(dòng)作，識(shí)別呼吸是否停止4.將患者去枕平臥在硬板床或地上，呼叫醫(yī)生（或其他人）5.暢通氣道：清除患者口鼻咽污物，取出假牙（口述），站于患者右肩側(cè)，解開(kāi)患者衣領(lǐng)及褲帶6.仰頭舉頦法：一手掌根置于患者的前額，向后方施加壓力，仰頭舉頦法：一手掌根置于患者的前額，向后方施加壓力，另一手中指、食指向上向前托起下頦，使患者口張開(kāi)另一手中指、食指向上向前托起下頦，使患者口張開(kāi)7.立即進(jìn)行口對(duì)口人工呼吸：連續(xù)吹氣立即進(jìn)行口對(duì)口人工呼吸：連續(xù)吹氣2次，用按于前額的拇指、食指捏緊患者鼻孔（患者口上墊紗布）術(shù)者正常吸氣后，將患者的口完全包在操作者的口中，均勻緩慢（12秒）將氣吹入，直到患

35、者胸部上抬，一次吹氣完畢后，松手、離口，面向胸部，可見(jiàn)患者胸部向下塌陷。緊接著做第二次吹氣8.胸外心臟按壓：胸外心臟按壓：部位：胸骨中下1/3交界處（操作者要有定位手法）方法：一手掌根部緊貼按壓部位，另一手重疊其上，指指交叉，雙臂伸直與患者胸部呈垂直方向，用上半身重量及肩臂肌力量向下用力按壓，力量均勻、有節(jié)律，頻率為100次/分，按壓深度為45cm（成人）9.心臟按壓與吹氣的配合：按壓與吹氣比率心臟按壓與吹氣的配合：按壓與吹氣比率30：2。要求做5個(gè)循環(huán)，判斷自主呼吸是否恢復(fù)，頸動(dòng)脈搏動(dòng)是否恢復(fù)，瞳孔是否縮小（復(fù)蘇成功）（舉手示意操作結(jié)束，停止計(jì)時(shí)）3246551051030一項(xiàng)不符合要求扣1

36、分未做到不得分一項(xiàng)不符合要求扣2分一項(xiàng)不符合要求扣3分一項(xiàng)不符合要求扣1分手法不正確扣3分吸氣、吸氣無(wú)效一次扣3分不松手扣3分未面向胸部扣2分部位不正確（無(wú)動(dòng)作）扣5分方法不正確扣3分按壓深度不夠扣3分頻率過(guò)快或過(guò)慢扣1.5分少一個(gè)循環(huán)扣6分順序顛倒扣3分未判斷結(jié)果每項(xiàng)扣2分急癥的診治急癥的診治一、概述一、概述二、診斷二、診斷思路思路三三、診斷、診斷要點(diǎn)要點(diǎn)四、救治措施四、救治措施昏迷昏迷 昏迷是高級(jí)中樞神經(jīng)結(jié)構(gòu)與昏迷是高級(jí)中樞神經(jīng)結(jié)構(gòu)與功能受損，繼而導(dǎo)致嚴(yán)重持續(xù)性功能受損，繼而導(dǎo)致嚴(yán)重持續(xù)性意識(shí)障礙，但生命體征存在。除意識(shí)障礙，但生命體征存在。除神經(jīng)系統(tǒng)嚴(yán)重疾病外，重要器官神經(jīng)系統(tǒng)嚴(yán)重疾病外

37、，重要器官功能?chē)?yán)重?fù)p害也可致昏迷。其特功能?chē)?yán)重?fù)p害也可致昏迷。其特點(diǎn)是起病急、進(jìn)展快，常危及生點(diǎn)是起病急、進(jìn)展快，常危及生命或造成嚴(yán)重殘疾。命或造成嚴(yán)重殘疾。病因分類(lèi)1、顱內(nèi)病變和顱外病變；2、感染性疾病或非感染性疾病 意識(shí)狀態(tài)分級(jí)1、嗜睡：病理性睡眠過(guò)深，能喚醒，可正確做出反應(yīng)，停止刺激又迅速入睡；2、昏睡：強(qiáng)烈刺激可睜眼，躲避，可做簡(jiǎn)單模糊的回答；3、昏迷：淺昏迷：對(duì)劇烈疼痛刺激稍有反應(yīng)，部分生理反射減弱；深昏迷：對(duì)各種刺激無(wú)反應(yīng)，生命 體征出現(xiàn)不同程度的障礙。一、概述一、概述二、診斷思路二、診斷思路三、診斷要點(diǎn)三、診斷要點(diǎn)四、救治措施四、救治措施 二、診斷思路o 是不是昏迷？o 昏迷的程

38、度如何？o 引起昏迷的病因是什么？o 是顱腦疾病或者是全身 性疾病？一、概述一、概述二、診斷思路二、診斷思路三、診斷要點(diǎn)三、診斷要點(diǎn)四、救治措施四、救治措施三、診斷要點(diǎn) 確定患者是否昏迷、昏迷程度及病因。診斷從病史、體檢及輔助檢查入手。體檢需注意生命體征、皮膚黏膜、氣味、瞳孔、體位及腦膜刺激征等。臨床常根據(jù)患者對(duì)外界刺激的反應(yīng)分嗜睡、昏睡和昏迷（包括淺、中度和深昏迷）病史采集1、發(fā)生昏迷的時(shí)間、誘因、起病的緩急、方式 及其演變過(guò)程；2、昏迷的伴隨癥狀以及相互間的關(guān)系；3、昏迷發(fā)生前有無(wú)服藥物、毒物或接觸毒物及 外傷史；4、既往有無(wú)癲癇、精神疾病、長(zhǎng)期頭痛、肢體活動(dòng)受限、高血壓和嚴(yán)重的肝、腎、肺

39、、心臟疾病以及內(nèi)分泌代謝性疾病等。伴隨癥狀u昏迷伴有肢體癱瘓、瞳孔不等大及腦膜刺激征、病理反射陽(yáng)性，多為腦血管疾病、顱內(nèi)血腫等；u昏迷伴有瞳孔縮小，見(jiàn)于有機(jī)磷中毒、腦干出血、巴比妥類(lèi)藥物中毒及嗎啡、海洛因等中毒；u昏迷伴有瞳孔擴(kuò)大，見(jiàn)于顱內(nèi)高壓、 腦疝晚期或阿托品類(lèi)中毒；伴隨癥狀u昏迷伴有腦膜刺激征、高熱者，見(jiàn)于流行性腦脊髓膜炎、乙型腦炎；u昏迷伴有低血壓、心律失常，多見(jiàn)于休克、內(nèi)臟出血、心肌梗死、阿-斯綜合征等；u昏迷伴有口腔異味，如糖尿病酮癥酸中毒有爛蘋(píng)果中味，尿毒癥有尿味，肝昏迷有肝臭味，有機(jī)磷中毒為大蒜味，酒精中毒為酒味。詳盡、系統(tǒng)的體格檢查u一般檢查：包括皮膚粘膜、呼吸氣味 頭部、五

40、官、心、肺、腹等體征；u生命體征：體溫、脈搏、呼吸、血壓；u神經(jīng)系統(tǒng)：瞳孔變化、腦膜刺激征、體位及運(yùn)動(dòng)功能、病理反射等。輔助檢查u常規(guī)檢查：血、尿、便常規(guī)，血糖等生化檢查，心電圖； u特殊檢查：根據(jù)臨床提示可做肝、腎功能測(cè)定及腦CT檢查、腦脊液測(cè)定等；一、概述一、概述二、診斷思路二、診斷思路三、診斷要點(diǎn)三、診斷要點(diǎn) 四、救治措施四、救治措施 原則原則 維持生命是關(guān)鍵，包括緊急處理、對(duì)癥治療及病因治療三、救治措施（一）緊急處理，在尚未取得全面的病史、正確的（一）緊急處理，在尚未取得全面的病史、正確的 診斷和一系列復(fù)雜檢查以前就應(yīng)迅速完成的緊急診斷和一系列復(fù)雜檢查以前就應(yīng)迅速完成的緊急措施，以防止

41、病情的進(jìn)一步發(fā)展，特別是社區(qū)醫(yī)措施，以防止病情的進(jìn)一步發(fā)展，特別是社區(qū)醫(yī)師對(duì)于這一期的處置，是很重要的一步！師對(duì)于這一期的處置，是很重要的一步！ 1 1、保持呼吸道通暢，及時(shí)吸痰清除道分泌物、保持呼吸道通暢，及時(shí)吸痰清除道分泌物、 異物或嘔吐物，必要時(shí)放置口咽通氣管。異物或嘔吐物，必要時(shí)放置口咽通氣管。 2 2、吸氧（應(yīng)注意濕化），維持通氣功能，、吸氧（應(yīng)注意濕化），維持通氣功能， 必要時(shí)加壓面罩給氧或氣管插管給氧。必要時(shí)加壓面罩給氧或氣管插管給氧。 3 3、維持有效血循環(huán)：強(qiáng)心、升壓、糾正、維持有效血循環(huán)：強(qiáng)心、升壓、糾正 休克、水及電解質(zhì)紊亂休克、水及電解質(zhì)紊亂（二）進(jìn)一步處理，病因治療或

42、對(duì)癥治療（二）進(jìn)一步處理，病因治療或?qū)ΠY治療 1、建立靜脈通道，維持循環(huán)功能，有循環(huán) 衰竭者，應(yīng)補(bǔ)充血容量，酌情選用升壓藥， 糾正酸中毒。 2、明確病因者給予針對(duì)性處理或?qū)ΠY處理。有顱內(nèi)壓增高者，及早用20%甘露醇250ml快速靜脈點(diǎn)滴，或選用呋塞米（速尿）、地塞米松等；麻醉鎮(zhèn)靜劑、酒精中毒、卒中等情況，可應(yīng)用納絡(luò)酮減輕昏迷和呼吸抑制；驚厥抽搐者選用苯巴比妥、地西泮（安定）肌肉注射或靜脈緩慢推注等。高熱者行物理降溫。（三）病因治療（三）病因治療 高滲性昏迷：大量補(bǔ)液、盡早使用胰島素 低血糖昏迷：注射葡萄糖 顱內(nèi)病變：脫水治療，感染者選用透過(guò)血腦屏障藥物 中毒：清、促、排及解毒藥物應(yīng)用 一氧化碳

43、中毒：有效吸氧或高壓氧概述 休克休克是一種急性微循環(huán)障礙為主的是一種急性微循環(huán)障礙為主的復(fù)雜的臨床綜合癥。雖然其類(lèi)型不一，病復(fù)雜的臨床綜合癥。雖然其類(lèi)型不一，病因各異，臨床癥狀也不盡相同，但本質(zhì)相因各異，臨床癥狀也不盡相同，但本質(zhì)相同。即休克發(fā)生后體內(nèi)重要器官微循環(huán)處同。即休克發(fā)生后體內(nèi)重要器官微循環(huán)處于低灌注狀態(tài)，導(dǎo)致細(xì)胞缺氧，營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)于低灌注狀態(tài)，導(dǎo)致細(xì)胞缺氧，營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)缺乏，或細(xì)胞不能正常代謝其營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，缺乏，或細(xì)胞不能正常代謝其營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，最終導(dǎo)致細(xì)胞損害，無(wú)法維持正常的代謝最終導(dǎo)致細(xì)胞損害，無(wú)法維持正常的代謝功能。功能。病歷. 男性、男性、4444歲以歲以“腹瀉兩天腹瀉兩天”為主訴為主訴

44、來(lái)診。查體：面色蒼白，無(wú)語(yǔ)，急查血來(lái)診。查體：面色蒼白，無(wú)語(yǔ)，急查血壓時(shí)，患者出現(xiàn)暈厥，送入搶救室，吸壓時(shí)，患者出現(xiàn)暈厥，送入搶救室，吸氧，靜點(diǎn)鹽水加多巴胺氧，靜點(diǎn)鹽水加多巴胺20mg20mg，急查血常，急查血常規(guī)、電解質(zhì)、腎功能，白細(xì)胞規(guī)、電解質(zhì)、腎功能，白細(xì)胞19191010中中性粒細(xì)胞性粒細(xì)胞9292，診斷：，診斷：休克，加休克，加類(lèi)類(lèi)藥物治療。藥物治療。病歷. 男性、男性、6464歲以歲以“咳嗽?xún)商炜人詢(xún)商臁睘橹髟V為主訴來(lái)診查體：面色灰白，端坐呼吸，訴來(lái)診查體：面色灰白，端坐呼吸，訴胸悶急送入搶救室監(jiān)護(hù)胸悶急送入搶救室監(jiān)護(hù)P158P158次分，次分，BpBp未測(cè)出，雙下肺羅音，無(wú)哮鳴音

45、，靜未測(cè)出，雙下肺羅音，無(wú)哮鳴音，靜推甲強(qiáng)龍推甲強(qiáng)龍40mg40mg，患者呼吸心跳驟停，立，患者呼吸心跳驟停，立即行即行CPRCPR，腎上腺素，腎上腺素1mg.iv.1mg.iv.氣管插管等氣管插管等 診斷：？診斷：？診斷診斷19821982年年2 2月全國(guó)急性月全國(guó)急性“三衰三衰”會(huì)議制定的休會(huì)議制定的休克診斷試行標(biāo)準(zhǔn)克診斷試行標(biāo)準(zhǔn)診斷診斷 診斷要點(diǎn)1 1、由各種原因造成的出血、大量丟失、由各種原因造成的出血、大量丟失體液、燒傷、嚴(yán)重創(chuàng)傷、感染或過(guò)體液、燒傷、嚴(yán)重創(chuàng)傷、感染或過(guò)敏等病史。敏等病史。2 2、低血壓、低血壓 成人收縮壓成人收縮壓 10.7kPa 10.7kPa（90mmHg90m

46、mHg），脈壓差），脈壓差 2.7 kPa 2.7 kPa（23mmHg23mmHg）; ;3 3、心動(dòng)過(guò)速、心動(dòng)過(guò)速100100次次/ /分或不能觸及；分或不能觸及；4 4、尿量減少、尿量減少30ml/h30ml/h或無(wú)尿；或無(wú)尿；診斷要點(diǎn)5 5、周?chē)芄嘧⒉蛔悖核闹珴窭洌嫔?、周?chē)芄嘧⒉蛔悖核闹珴窭?，面色和?口唇蒼白，肢體出現(xiàn)斑點(diǎn)，脈搏弱快而口唇蒼白，肢體出現(xiàn)斑點(diǎn)，脈搏弱快而 捫不清等。捫不清等。6 6、精神狀態(tài)改變：不安、激動(dòng)、精神錯(cuò)、精神狀態(tài)改變：不安、激動(dòng)、精神錯(cuò) 亂，亦可神志淡漠或煩躁不安、意識(shí)模亂，亦可神志淡漠或煩躁不安、意識(shí)模 糊甚至昏迷等。糊甚至昏迷等。救治措施1 1

47、、置病人仰臥或腿抬高仰臥位；血壓正、置病人仰臥或腿抬高仰臥位；血壓正 ?；虻陀谡５姆嗡[患者應(yīng)置坐位；?；虻陀谡５姆嗡[患者應(yīng)置坐位；2 2、給氧，可采用鼻導(dǎo)管、正壓給氧，或、給氧，可采用鼻導(dǎo)管、正壓給氧，或高濃度面罩給氧；高濃度面罩給氧；3 3、鎮(zhèn)靜；、鎮(zhèn)靜；4 4、保持正常體溫，注意保暖及有效的降、保持正常體溫，注意保暖及有效的降溫；溫；5 5、積極消除病因；、積極消除病因；救治措施6 6、補(bǔ)充血容量：這是治療的關(guān)鍵。立即靜脈輸、補(bǔ)充血容量：這是治療的關(guān)鍵。立即靜脈輸液，恢復(fù)足夠的血容量，按先晶體液后膠體液液，恢復(fù)足夠的血容量，按先晶體液后膠體液原則補(bǔ)充；原則補(bǔ)充；7 7、血管活性藥物

48、的應(yīng)用：休克早期不宜用血管、血管活性藥物的應(yīng)用：休克早期不宜用血管收縮藥物，只有血容量已基本補(bǔ)足，又無(wú)繼續(xù)收縮藥物，只有血容量已基本補(bǔ)足，又無(wú)繼續(xù)出血以及酸中毒與心功能不全時(shí)，可選用多巴出血以及酸中毒與心功能不全時(shí)，可選用多巴胺等；胺等；8 8、過(guò)敏性體克緊急使用腎上腺素，繼而使用抗、過(guò)敏性體克緊急使用腎上腺素，繼而使用抗組織胺藥和激素。嚴(yán)重呼吸困難或喉頭水腫時(shí)，組織胺藥和激素。嚴(yán)重呼吸困難或喉頭水腫時(shí)，應(yīng)保證氣道通暢，可給氧或做氣管插管或切開(kāi)。應(yīng)保證氣道通暢，可給氧或做氣管插管或切開(kāi)。輔助檢查輔助檢查1 1、一般實(shí)驗(yàn)室檢查、一般實(shí)驗(yàn)室檢查 ：血象、紅細(xì)胞壓積、血小板測(cè)定；病原學(xué)檢查；尿常規(guī)；

49、腎功能；血?dú)夥治?；血生化（包括血清酶、電解質(zhì)和腎功能）；DIC檢查；內(nèi)毒素測(cè)定；藥敏試驗(yàn)等。2 2、體液因子的測(cè)定、體液因子的測(cè)定 ：如TNF、IL、PAF等。3、血乳酸監(jiān)測(cè)血乳酸監(jiān)測(cè) ：休克時(shí)血乳酸含量升高，提示組織灌注不足，其程度往往被作為判斷休克嚴(yán)重程度與預(yù)后的指標(biāo)。4胃黏膜內(nèi)胃黏膜內(nèi)PHPH測(cè)定測(cè)定 ：Phi監(jiān)測(cè)使用方便、無(wú)創(chuàng)，結(jié)果可靠。5血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè) ：（shock index SI ）： SI心率/收縮壓，正常為0.50.7。（CVP）：它可指導(dǎo)用藥，避免輸液過(guò)量或不足，正常值為612cmH2O。（PAWP）：較好的反映左室搏血功能，在心功能不全時(shí)，對(duì)指導(dǎo)輸液、用藥

50、，防止肺水腫較CVP更有效。正常值為812mmHg。 PAWP 18mmHg時(shí)，提示有肺淤血，應(yīng)限制輸液。注意事項(xiàng)1、休克患者應(yīng)密切觀察意識(shí)狀態(tài)、脈搏、休克患者應(yīng)密切觀察意識(shí)狀態(tài)、脈搏、血壓、周?chē)嘧?、尿量等情況；判斷有血壓、周?chē)嘧?、尿量等情況；判斷有無(wú)低氧、水電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)、注無(wú)低氧、水電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)、注意腎功能情況及有無(wú)二重感染。意腎功能情況及有無(wú)二重感染。2 2、注意監(jiān)測(cè)中心靜脈壓、肺毛細(xì)血管嵌壓、注意監(jiān)測(cè)中心靜脈壓、肺毛細(xì)血管嵌壓（PCWPPCWP）、動(dòng)脈血?dú)夥治?、血清電解質(zhì)、）、動(dòng)脈血?dú)夥治?、血清電解質(zhì)、心排出量等。心排出量等。注意事項(xiàng)3、鑒別、鑒別休克原因?qū)χ委熡兄匾?/p>

51、參考價(jià)值。休克原因?qū)χ委熡兄匾獏⒖純r(jià)值。 低血容量休克院前治療為一邊輸液，一低血容量休克院前治療為一邊輸液，一邊使用升壓藥多巴胺；邊使用升壓藥多巴胺； 感染性休克應(yīng)用多巴胺、阿拉明時(shí)要注感染性休克應(yīng)用多巴胺、阿拉明時(shí)要注意滴速；意滴速； 心源性休克的急救最困難，應(yīng)用多巴胺心源性休克的急救最困難，應(yīng)用多巴胺后，若血壓改善可同時(shí)使用硝酸甘油、多巴后，若血壓改善可同時(shí)使用硝酸甘油、多巴酚丁胺。酚丁胺。注意事項(xiàng) 心源性休克的病因不同在處理上有顯著的源性休克的病因不同在處理上有顯著的不同，如室性心動(dòng)過(guò)速引起的休克，主要是不同，如室性心動(dòng)過(guò)速引起的休克，主要是復(fù)律治療，風(fēng)濕性心肌炎主要是抗風(fēng)濕治、復(fù)律治療

52、，風(fēng)濕性心肌炎主要是抗風(fēng)濕治、療，急性心臟填塞主要是心包穿刺抽液減療，急性心臟填塞主要是心包穿刺抽液減壓。壓。 多發(fā)性創(chuàng)傷引起的休克不宜用快速補(bǔ)液多發(fā)性創(chuàng)傷引起的休克不宜用快速補(bǔ)液糾正休克。糾正休克。 休克治療的關(guān)鍵在于盡快補(bǔ)充血容量，糾休克治療的關(guān)鍵在于盡快補(bǔ)充血容量，糾正血流動(dòng)力學(xué)異常，改善組織器官的灌注和缺正血流動(dòng)力學(xué)異常，改善組織器官的灌注和缺氧，提高病人的血氧含量，穩(wěn)定細(xì)胞膜，恢復(fù)氧，提高病人的血氧含量，穩(wěn)定細(xì)胞膜，恢復(fù)細(xì)胞功能及代謝。盡可能使病人在細(xì)胞功能及代謝。盡可能使病人在12122424小時(shí)小時(shí)內(nèi)脫離危險(xiǎn)。內(nèi)脫離危險(xiǎn)。平臥、保溫、休克體位，保持呼吸道通暢。平臥、保溫、休克體位

53、，保持呼吸道通暢。盡快護(hù)送病人到上級(jí)醫(yī)院，途中密切監(jiān)測(cè)病情盡快護(hù)送病人到上級(jí)醫(yī)院，途中密切監(jiān)測(cè)病情變化。變化。吸氧，快速補(bǔ)液。吸氧，快速補(bǔ)液。(4)監(jiān)測(cè)病情監(jiān)測(cè)病情(5)針刺患者的人中、十宣。針刺患者的人中、十宣。仍未建立靜脈補(bǔ)液途徑的，應(yīng)快速建立并仍未建立靜脈補(bǔ)液途徑的，應(yīng)快速建立并快速補(bǔ)液。快速補(bǔ)液。 補(bǔ)什么？先用等張晶體液，后用膠體液。補(bǔ)什么？先用等張晶體液，后用膠體液。 等張晶體液：包括生理鹽水、乳酸林格液、等張晶體液：包括生理鹽水、乳酸林格液、平衡鹽溶液平衡鹽溶液 膠體液：包括全血、血漿、人血白蛋白、右膠體液：包括全血、血漿、人血白蛋白、右旋糖酐、旋糖酐、706706代血漿和羥乙基淀

54、粉。代血漿和羥乙基淀粉。 補(bǔ)多少？按按需補(bǔ)液的原則。補(bǔ)多少？按按需補(bǔ)液的原則。什么時(shí)候用血管活性藥物？血管活性藥物分為收縮什么時(shí)候用血管活性藥物？血管活性藥物分為收縮血管藥物、擴(kuò)張血管藥物和強(qiáng)心藥三大類(lèi)。血管藥物、擴(kuò)張血管藥物和強(qiáng)心藥三大類(lèi)。 使用血管活性藥的原則：使用血管活性藥的原則：A A、正確判斷患者的微循正確判斷患者的微循環(huán)及補(bǔ)液時(shí)是否足夠。環(huán)及補(bǔ)液時(shí)是否足夠。B B、均應(yīng)從小劑量開(kāi)始，一均應(yīng)從小劑量開(kāi)始，一般使血壓控制在般使血壓控制在9090100mmHg/60100mmHg/6080mmHg80mmHg即可。即可。C C、當(dāng)酸中毒、血容量、氧合狀態(tài)改善而機(jī)體對(duì)此類(lèi)藥當(dāng)酸中毒、血容量

55、、氧合狀態(tài)改善而機(jī)體對(duì)此類(lèi)藥物無(wú)反應(yīng)時(shí)，說(shuō)明心肌有損害。物無(wú)反應(yīng)時(shí)，說(shuō)明心肌有損害。D D、注意在擴(kuò)容的注意在擴(kuò)容的同時(shí)糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂。同時(shí)糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂。E E、隨時(shí)調(diào)隨時(shí)調(diào)整用藥的種類(lèi)或聯(lián)合用藥。整用藥的種類(lèi)或聯(lián)合用藥。F F、對(duì)重癥休克病人，對(duì)重癥休克病人，特別是老年人和心臟病病史者，應(yīng)在有監(jiān)護(hù)的條件特別是老年人和心臟病病史者，應(yīng)在有監(jiān)護(hù)的條件下補(bǔ)液。下補(bǔ)液。 收縮血管藥物如多巴胺、間羥胺、去甲腎上腺素、收縮血管藥物如多巴胺、間羥胺、去甲腎上腺素、去氧腎上腺素的應(yīng)用去氧腎上腺素的應(yīng)用 擴(kuò)血管藥物如異丙腎上腺素、腎上腺素、酚妥拉擴(kuò)血管藥物如異丙腎上腺素、腎上腺素

56、、酚妥拉明、莨菪堿類(lèi)、硝普鈉、硝酸甘油等的應(yīng)用明、莨菪堿類(lèi)、硝普鈉、硝酸甘油等的應(yīng)用 強(qiáng)心類(lèi)藥如多巴酚丁胺、毛花甙強(qiáng)心類(lèi)藥如多巴酚丁胺、毛花甙C（西地蘭）（西地蘭）糾正酸中毒糾正酸中毒糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用納洛酮納洛酮及時(shí)轉(zhuǎn)送到上級(jí)醫(yī)院進(jìn)一步監(jiān)護(hù)治療。及時(shí)轉(zhuǎn)送到上級(jí)醫(yī)院進(jìn)一步監(jiān)護(hù)治療。 分類(lèi)及表現(xiàn) 一感染性休克一感染性休克 二心源性休克二心源性休克 三低血容量性休克三低血容量性休克 四過(guò)敏性休克四過(guò)敏性休克 五神經(jīng)源性休克五神經(jīng)源性休克 微循環(huán)血流灌注不足多個(gè)器官缺血缺微循環(huán)血流灌注不足多個(gè)器官缺血缺氧嚴(yán)重臨床綜合癥氧嚴(yán)重臨床綜合癥一、感染性休克感染性休克（一）（一）定義定義： 是指

57、人體受到感染時(shí)，因各種病是指人體受到感染時(shí)，因各種病原體、毒素及其有害的代謝產(chǎn)物作原體、毒素及其有害的代謝產(chǎn)物作用，引起微循環(huán)血流灌注不足，而用，引起微循環(huán)血流灌注不足，而致多個(gè)組織器官的缺血缺氧，發(fā)生致多個(gè)組織器官的缺血缺氧，發(fā)生代謝障礙和細(xì)胞壞死所造成的一種代謝障礙和細(xì)胞壞死所造成的一種嚴(yán)重的全身性臨床綜合癥。嚴(yán)重的全身性臨床綜合癥。（二）病因：（二）病因： 多數(shù)由細(xì)菌感染引起，也可由病毒、多數(shù)由細(xì)菌感染引起，也可由病毒、立克次體、衣原體、支原體、原蟲(chóng)和真立克次體、衣原體、支原體、原蟲(chóng)和真菌等引起。臨床上最常見(jiàn)于由革蘭氏陰菌等引起。臨床上最常見(jiàn)于由革蘭氏陰性桿菌引起，如尿路感染、壞死性膽管

58、性桿菌引起，如尿路感染、壞死性膽管炎、腹膜炎、呼吸道感染、中毒性細(xì)菌炎、腹膜炎、呼吸道感染、中毒性細(xì)菌性痢疾、敗血癥、流行性腦脊髓膜炎等。性痢疾、敗血癥、流行性腦脊髓膜炎等。（三）感染性休克的治療：（三）感染性休克的治療： 吸氧、保暖、解除緊張、補(bǔ)液 1 1）迅速有效控制感染：應(yīng)早、足、有效、）迅速有效控制感染：應(yīng)早、足、有效、聯(lián)合、靜脈給藥聯(lián)合、靜脈給藥?？蛇x用頭孢類(lèi)、林可霉素、可選用頭孢類(lèi)、林可霉素、克林霉素或加用喹諾酮類(lèi)。積極處理并發(fā)灶?？肆置顾鼗蚣佑绵Z酮類(lèi)。積極處理并發(fā)灶。迅速擴(kuò)容，改善微循環(huán)迅速擴(kuò)容，改善微循環(huán)（尿量）2 2）維護(hù)呼吸功能，防治急性呼吸窘迫綜）維護(hù)呼吸功能，防治急性

59、呼吸窘迫綜合征（合征（ARDSARDS）：保持呼吸道通暢、必要時(shí)、）：保持呼吸道通暢、必要時(shí)、考慮做氣管插管或氣管切開(kāi)輔助呼吸，并吸考慮做氣管插管或氣管切開(kāi)輔助呼吸，并吸痰。痰。 3 3）使用糖皮質(zhì)激素：早期、大量、）使用糖皮質(zhì)激素：早期、大量、短短 程程天，不超過(guò)天天，不超過(guò)天 ）血管活性藥物血管活性藥物多巴胺、納絡(luò)酮、多巴胺、納絡(luò)酮、阿托品阿托品 ）改善細(xì)胞代謝改善細(xì)胞代謝每日熱量千大卡、每日熱量千大卡、ATPATP、氨基、氨基酸酸二、心源性休克心源性休克（一）定義：（一）定義： 是指各種原因所致的心臟泵功能極是指各種原因所致的心臟泵功能極度減退、心室射血或充盈障礙、心排度減退、心室射血或

60、充盈障礙、心排血量急劇減少為特征的急性組織灌注血量急劇減少為特征的急性組織灌注不足而引起的臨床綜合征。它可分兩不足而引起的臨床綜合征。它可分兩類(lèi)：冠狀動(dòng)脈性休克和非冠狀動(dòng)脈性類(lèi)：冠狀動(dòng)脈性休克和非冠狀動(dòng)脈性休克休克。（二）病因：（二）病因： 心源性休克最常見(jiàn)的原因?yàn)楣跔顒?dòng)脈性休心源性休克最常見(jiàn)的原因?yàn)楣跔顒?dòng)脈性休克急性心肌梗死，其次還包括急性心肌炎、大克急性心肌梗死，其次還包括急性心肌炎、大面積的肺梗死、乳頭肌和腱索斷裂、瓣葉穿孔、面積的肺梗死、乳頭肌和腱索斷裂、瓣葉穿孔、嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣或肺動(dòng)脈瓣狹窄伴有輕度或中度嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣或肺動(dòng)脈瓣狹窄伴有輕度或中度心動(dòng)過(guò)速、急性心包填塞、嚴(yán)重的二尖瓣或三心