【醫(yī)學(xué)課件】中國良性前列腺增生癥診治指南解讀

1、中國良性前列腺增生癥診治指南中國良性前列腺增生癥診治指南解解 讀讀 韓先生，韓先生，6868歲，退休老干部。不知從何時起，老人晚歲，退休老干部。不知從何時起，老人晚上要小便上要小便3535次，每次尿量都不多，排尿時非常費力，次，每次尿量都不多，排尿時非常費力，而且排出的尿線細(xì)而無力，老人總覺得是因為年紀(jì)大而且排出的尿線細(xì)而無力，老人總覺得是因為年紀(jì)大了，排尿出現(xiàn)問題屬于自然生理現(xiàn)象了，排尿出現(xiàn)問題屬于自然生理現(xiàn)象 ，所以也沒有就，所以也沒有就醫(yī)?？墒呛髞?，夜尿到達(dá)醫(yī)?？墒呛髞恚鼓虻竭_(dá)7 7、8 8次，排尿更加困難，偶次，排尿更加困難，偶爾還會出現(xiàn)尿潴溜、尿失禁現(xiàn)象，老人苦不堪言爾還會出現(xiàn)尿潴

2、溜、尿失禁現(xiàn)象，老人苦不堪言病病 例例主要內(nèi)容主要內(nèi)容 根本知識根本知識 關(guān)注良性前列腺增生關(guān)注良性前列腺增生 良性前列腺增生的診斷、鑒別診斷良性前列腺增生的診斷、鑒別診斷 良性前列腺增生的治療良性前列腺增生的治療 良性前列腺增生的隨訪良性前列腺增生的隨訪 前列腺是男性特有前列腺是男性特有的腺體，前列腺位于的腺體，前列腺位于膀胱下面，包繞著連膀胱下面，包繞著連接膀胱的近端尿道。接膀胱的近端尿道。 正常前列腺重量正常前列腺重量20g20g，臨床描述為，臨床描述為“栗子大小。栗子大小。前列腺的解剖前列腺的解剖根本知識根本知識是引起中老年男性排尿障礙原因中最為常見的一種良性疾病。主要是引起中老年男性

3、排尿障礙原因中最為常見的一種良性疾病。主要表現(xiàn)為組織學(xué)上的前列腺間質(zhì)和腺體成分的增生、解剖學(xué)上的前列腺增大表現(xiàn)為組織學(xué)上的前列腺間質(zhì)和腺體成分的增生、解剖學(xué)上的前列腺增大BPEBPE、下尿路病癥為主的臨床病癥以及尿動力學(xué)上的膀胱出口梗阻。、下尿路病癥為主的臨床病癥以及尿動力學(xué)上的膀胱出口梗阻。1-1-正常的前列腺腺體正常的前列腺腺體2-2-增生的前列腺腺體增生的前列腺腺體3-3-狹窄的尿道狹窄的尿道正常前列腺正常前列腺增生的前列腺增生的前列腺壓迫尿道壓迫尿道根本知識根本知識良性前列腺增生概念良性前列腺增生概念 BPH 具體機制尚不明確，可能由于上皮和間質(zhì)細(xì)胞的增殖和細(xì)具體機制尚不明確，可能由于

4、上皮和間質(zhì)細(xì)胞的增殖和細(xì)胞凋亡失衡引起。相關(guān)因素：雄激素及與雌激素的相互作用、胞凋亡失衡引起。相關(guān)因素：雄激素及與雌激素的相互作用、前列腺間質(zhì)腺上皮細(xì)胞相互作用、生長因子、炎癥、神經(jīng)前列腺間質(zhì)腺上皮細(xì)胞相互作用、生長因子、炎癥、神經(jīng)遞質(zhì)及遺傳因素等遞質(zhì)及遺傳因素等 。根本知識根本知識病病 因因l前列腺分區(qū)前列腺分區(qū) 外周帶：占腺體的外周帶：占腺體的70%70%，是前列腺癌最常發(fā)生的部位，是前列腺癌最常發(fā)生的部位 中央帶：占腺體的中央帶：占腺體的25%25% 移行帶：占腺體的移行帶：占腺體的5%5%，是前列腺增生的起始部位，是前列腺增生的起始部位 尿道周圍腺體區(qū)尿道周圍腺體區(qū)l增生成份增生成份

5、基質(zhì)內(nèi)的纖維平滑肌結(jié)節(jié)基質(zhì)內(nèi)的纖維平滑肌結(jié)節(jié) 腺體的腺泡結(jié)節(jié)腺體的腺泡結(jié)節(jié) 混合的纖維腺結(jié)節(jié)混合的纖維腺結(jié)節(jié)根本知識根本知識病病 理理患者病癥產(chǎn)生的機制患者病癥產(chǎn)生的機制排尿期病癥排尿期病癥梗阻機制逼尿肌機制*機械性梗阻(50%)與前列腺大小有關(guān)*動力性梗阻(50%)與后尿道平滑肌張力有關(guān)*逼尿肌收縮力減低 長期梗阻的影響 老年性疾病 膀胱老化 排尿躊躇，尿線變細(xì)，尿程變短，尿不盡，尿潴留根本知識根本知識病理生理病理生理根本知識根本知識儲尿期病癥儲尿期病癥病理生理病理生理患者病癥產(chǎn)生的機制患者病癥產(chǎn)生的機制下尿路病癥的臨床意義下尿路病癥的臨床意義儲尿期病癥儲尿期病癥排尿期病癥排尿期病癥逼尿肌機

6、制逼尿肌機制尿道機制尿道機制梗阻機制梗阻機制逼尿肌機制逼尿肌機制提示老年男性出現(xiàn)病癥，不僅僅與前列腺增生有關(guān)提示老年男性出現(xiàn)病癥，不僅僅與前列腺增生有關(guān)!根本知識根本知識下尿路病癥下尿路病癥病理生理病理生理主要內(nèi)容主要內(nèi)容 根本知識根本知識 關(guān)注良性前列腺增生關(guān)注良性前列腺增生 良性前列腺增生的診斷、鑒別診斷良性前列腺增生的診斷、鑒別診斷 良性前列腺增生的治療良性前列腺增生的治療 良性前列腺增生的隨訪良性前列腺增生的隨訪 進(jìn)展性進(jìn)展性 高發(fā)性高發(fā)性 影響生活質(zhì)量影響生活質(zhì)量進(jìn)展性的定義進(jìn)展性的定義BPH是一種緩慢進(jìn)展的良性疾病，隨著年齡的是一種緩慢進(jìn)展的良性疾病，隨著年齡的增加而進(jìn)行性加重，并

7、出現(xiàn)相應(yīng)并發(fā)癥。增加而進(jìn)行性加重，并出現(xiàn)相應(yīng)并發(fā)癥。進(jìn)展性內(nèi)容包括：下尿路病癥加重而導(dǎo)致患者生進(jìn)展性內(nèi)容包括：下尿路病癥加重而導(dǎo)致患者生活質(zhì)量下降、最大尿流率進(jìn)行性下降、急性尿潴留、活質(zhì)量下降、最大尿流率進(jìn)行性下降、急性尿潴留、反復(fù)血尿、復(fù)發(fā)性尿路感染以及腎功能損害等，接受反復(fù)血尿、復(fù)發(fā)性尿路感染以及腎功能損害等，接受外科治療是疾病進(jìn)展的最終表現(xiàn)形式。外科治療是疾病進(jìn)展的最終表現(xiàn)形式。進(jìn)展性的評價指標(biāo)進(jìn)展性的評價指標(biāo)臨床進(jìn)展的危險因素分析臨床進(jìn)展的危險因素分析多多數(shù)數(shù)研研究究支支持持前列腺體積前列腺體積PV是疾病進(jìn)展強效預(yù)測因子是疾病進(jìn)展強效預(yù)測因子相對危險度相對危險度基線前列腺體積基線前列腺

8、體積(ml)(ml)基線前列腺體積增大，患者發(fā)生基線前列腺體積增大，患者發(fā)生AUR的相對危險度的相對危險度控制控制PSA組組n=1513基線基線PSAPSA血清前列腺特異性抗原血清前列腺特異性抗原PSA 是疾病進(jìn)展強效預(yù)測因子是疾病進(jìn)展強效預(yù)測因子年自發(fā)性年自發(fā)性發(fā)生率發(fā)生率良性前列腺增生的高發(fā)性良性前列腺增生的高發(fā)性青春期至青春期至3030歲，前列腺增長較快，可每歲，前列腺增長較快，可每年增長年增長1.6g1.6g；31903190歲每年增長歲每年增長0.4g0.4g5050歲以上男性約有歲以上男性約有50%50%患患BPHBPH8080歲以上患病者到達(dá)歲以上患病者到達(dá)80%80%至至100

9、%100%良性前列腺增生是泌尿外科最常見的疾病之一良性前列腺增生是泌尿外科最常見的疾病之一良性前列腺增生影響患者生活質(zhì)量良性前列腺增生影響患者生活質(zhì)量受受累累患患者者的的百百分分比比27.1%27.1%32.4%32.4%34.7%34.7%29.9%29.9%0 05 5101015152020252530303535不不去去無無廁廁所所的的地地方方缺少睡眠缺少睡眠睡前限制飲水睡前限制飲水出行前限制飲水出行前限制飲水主要內(nèi)容主要內(nèi)容 根本知識根本知識 關(guān)注良性前列腺增生關(guān)注良性前列腺增生 良性前列腺增生的診斷、鑒別診斷良性前列腺增生的診斷、鑒別診斷 良性前列腺增生的治療良性前列腺增生的治療

10、良性前列腺增生的隨訪良性前列腺增生的隨訪診診斷斷依依據(jù)據(jù)重點介紹重點介紹下尿路病癥的特點、持續(xù)時間及其伴隨病癥；手術(shù)史、外傷史，尤其是盆腔手術(shù)或外傷史；既往史和性傳播疾病、糖尿病、神經(jīng)系統(tǒng)疾??；藥物史，可了解患者目前或近期是否服用了影響膀胱出口功能的藥物；患者的一般狀況；國際前列腺病癥評分：病史詢問個方面病史詢問個方面I-PSSI-PSS的評分范圍是的評分范圍是0 03535分分n輕度癥狀輕度癥狀: 07分分n中度癥狀中度癥狀: 819分分n重度癥狀重度癥狀: 2035分分國際前列腺病癥國際前列腺病癥 I-PSS I-PSS 評分表評分表 病癥總評分病癥總評分= = 生活質(zhì)量評分QOL：分，是

11、了解患者對其目前下尿路病癥水平伴隨其一生的主觀感受，是否能夠忍受，因此叫困擾評分。生活質(zhì)量指數(shù)生活質(zhì)量指數(shù)QOL QOL 評分表評分表 直腸指診：在排空膀胱后檢查，直腸指診：在排空膀胱后檢查，可觸到增大的前列腺外表光滑、可觸到增大的前列腺外表光滑、質(zhì)韌，中央溝消失或隆起。質(zhì)韌，中央溝消失或隆起。 指診為鑒別良惡性提供依據(jù)指診為鑒別良惡性提供依據(jù) 局部神經(jīng)系統(tǒng)檢查包括運動和局部神經(jīng)系統(tǒng)檢查包括運動和感覺感覺體格檢查體格檢查 尿常規(guī)尿常規(guī)：可以確定下尿路感染患者是否有血尿、蛋白：可以確定下尿路感染患者是否有血尿、蛋白尿、膿尿、尿糖等。尿、膿尿、尿糖等。 血清血清PSA：前列腺癌、：前列腺癌、 BP

12、H、前列腺炎都可能使血、前列腺炎都可能使血清清PSA升高。并不是升高。并不是前列腺癌特有的前列腺癌特有的。另外，泌尿。另外，泌尿系感染、前列腺穿刺、急性尿潴留、留置導(dǎo)尿、直腸系感染、前列腺穿刺、急性尿潴留、留置導(dǎo)尿、直腸指診及前列腺按摩也可以影響血清指診及前列腺按摩也可以影響血清PSA的值。的值。 血清血清PSA值和前列腺體積相關(guān)，但血清值和前列腺體積相關(guān)，但血清PSA與與BPH的相關(guān)性為的相關(guān)性為0.3ng/ml,與前列腺癌為與前列腺癌為3.5ng/ml。 PSA可以作為前列腺穿刺活檢的指征。一般臨床分可以作為前列腺穿刺活檢的指征。一般臨床分界點界點PSAng/ml。作為一項危險因素可以。作

13、為一項危險因素可以預(yù)測預(yù)測BPH的臨床進(jìn)展，從而指導(dǎo)治療方法的選擇。的臨床進(jìn)展，從而指導(dǎo)治療方法的選擇?；灆z查化驗檢查 了解內(nèi)容：前列腺的形態(tài)、大小、有無異常回聲、突入膀胱的程度，以及剩余尿量。 經(jīng)直腸B超：可以精確測定前列腺體積。 經(jīng)腹部B超：可以了解泌尿系統(tǒng)有無積水、擴張、結(jié)石或站位性病變。B超檢查超檢查經(jīng)直腸經(jīng)直腸B超：可以精確測定前列腺體積超：可以精確測定前列腺體積正常正常增生增生l最大尿流率最大尿流率QmaxQmax：更重要。但不：更重要。但不能區(qū)分梗阻和逼尿肌收縮力減低。因為能區(qū)分梗阻和逼尿肌收縮力減低。因為存在很大的個體差異，且有容量依賴性，存在很大的個體差異，且有容量依賴性，

14、因而尿量在因而尿量在150-200ml150-200ml時進(jìn)行檢查較準(zhǔn)確。時進(jìn)行檢查較準(zhǔn)確。l平均尿流率平均尿流率(average flow rate, (average flow rate, Qave)Qave)尿流率檢查尿流率檢查正常膀胱頸正常膀胱頸了解內(nèi)容了解內(nèi)容膀胱鏡膀胱鏡前列腺增生前列腺增生（以兩側(cè)葉為主）（以兩側(cè)葉為主）前列腺增生前列腺增生以中葉和右側(cè)葉為主以中葉和右側(cè)葉為主診斷方法小結(jié)診斷方法小結(jié) 凡凡5050歲以上的男性有夜尿增多、尿頻、進(jìn)行性排尿困難、歲以上的男性有夜尿增多、尿頻、進(jìn)行性排尿困難、尿不盡等病癥應(yīng)考慮有前列腺增生可能。尿不盡等病癥應(yīng)考慮有前列腺增生可能。 既往史

15、：是否伴有糖尿病、神經(jīng)系統(tǒng)疾??；盆腔、尿道的既往史：是否伴有糖尿病、神經(jīng)系統(tǒng)疾??；盆腔、尿道的手術(shù)與外傷。手術(shù)與外傷。 近期有無應(yīng)用影響膀胱功能的藥物，如丁溴東茛菪堿等近期有無應(yīng)用影響膀胱功能的藥物，如丁溴東茛菪堿等 直腸指診是簡單而有價值的診斷方法直腸指診是簡單而有價值的診斷方法 尿常規(guī)尿常規(guī),PSA,PSA判斷疾病進(jìn)展、指導(dǎo)用藥及判斷疾病進(jìn)展、指導(dǎo)用藥及B B超等超等 總體依照前述評估步驟進(jìn)行診斷?？傮w依照前述評估步驟進(jìn)行診斷。鑒別診斷鑒別診斷導(dǎo)致下尿路病癥的疾導(dǎo)致下尿路病癥的疾病病下尿路病癥下尿路病癥膀胱疾病膀胱疾病前列腺疾病前列腺疾病尿道疾病尿道疾病其它其它膀胱癌膀胱癌前列腺癌前列腺癌

16、膀胱頸纖維化增生膀胱頸纖維化增生泌尿系統(tǒng)感染泌尿系統(tǒng)感染神經(jīng)源性膀胱功能障礙神經(jīng)源性膀胱功能障礙鑒別診斷鑒別診斷良惡性鑒別良惡性鑒別急性尿潴留急性尿潴留泌尿系感染泌尿系感染膀胱憩室，膀胱結(jié)石膀胱憩室，膀胱結(jié)石腎積水腎積水血尿血尿腎功能衰竭腎功能衰竭痔瘡痔瘡疝氣疝氣主要內(nèi)容主要內(nèi)容 根本知識根本知識 關(guān)注良性前列腺增生關(guān)注良性前列腺增生 良性前列腺增生的診斷、鑒別診斷良性前列腺增生的診斷、鑒別診斷 良性前列腺增生的治療良性前列腺增生的治療 良性前列腺增生的隨訪良性前列腺增生的隨訪藥物治療是首選！藥物治療是首選！大夫，前列腺增生是不大夫，前列腺增生是不是只能做手術(shù)？是只能做手術(shù)？ 縮小前列腺體積縮

17、小前列腺體積 緩解病癥緩解病癥, ,減輕梗阻減輕梗阻 防治遠(yuǎn)期合并癥的發(fā)生防治遠(yuǎn)期合并癥的發(fā)生治療目標(biāo)治療目標(biāo) 患者教育患者教育 生活方式指導(dǎo)生活方式指導(dǎo) 合并用藥指導(dǎo)合并用藥指導(dǎo) 隨訪是接受觀察等待隨訪是接受觀察等待BPHBPH患者的重要臨床過程患者的重要臨床過程 病癥較輕，前列腺體積較小者。輕度下尿路病癥評分病癥較輕，前列腺體積較小者。輕度下尿路病癥評分的患者，以及中度以上病癥評分的患者，以及中度以上病癥評分同時生活質(zhì)量尚未受同時生活質(zhì)量尚未受到明顯影響的患者可以采用觀察等待。到明顯影響的患者可以采用觀察等待。等待觀察等待觀察放任自流放任自流適應(yīng)證內(nèi)容一等待觀察一等待觀察5 5- -復(fù)原酶

18、抑制劑復(fù)原酶抑制劑受體阻滯劑受體阻滯劑 短期目標(biāo)：緩解患者的下尿路病癥。短期目標(biāo)：緩解患者的下尿路病癥。長期目標(biāo)：緩解疾病的臨床進(jìn)展，預(yù)防合并癥的發(fā)生。長期目標(biāo)：緩解疾病的臨床進(jìn)展，預(yù)防合并癥的發(fā)生。總體目標(biāo)：在減少藥物治療副作用的同時保持患者較高總體目標(biāo)：在減少藥物治療副作用的同時保持患者較高的生活質(zhì)量。的生活質(zhì)量。二藥物治療二藥物治療 - -阻滯劑阻滯劑5-5-復(fù)原酶抑制劑復(fù)原酶抑制劑 阻斷交感神阻斷交感神經(jīng)活動，松弛前經(jīng)活動，松弛前列腺和膀胱頸平列腺和膀胱頸平滑肌滑肌改善病癥，改善病癥，增加尿流率增加尿流率 通過激素調(diào)節(jié)通過激素調(diào)節(jié)機制縮小前列腺體機制縮小前列腺體積積改善病癥，增改善病癥

19、，增加尿流率，預(yù)防加尿流率，預(yù)防BPHBPH進(jìn)展進(jìn)展藥理藥理作用松弛前列腺和膀胱頸部的平滑肌，改善排尿作用松弛前列腺和膀胱頸部的平滑肌，改善排尿障礙的病癥，起效較快，屬于對證治療。連續(xù)使用障礙的病癥，起效較快，屬于對證治療。連續(xù)使用1 1個月無明顯病癥改善那么停用。個月無明顯病癥改善那么停用。 受體受體阻滯劑概述阻滯劑概述 分類分類選擇性選擇性 1 1受體阻滯劑：特拉唑嗪受體阻滯劑：特拉唑嗪 2mg/2mg/日日高選擇性高選擇性 1 1受體阻滯劑：鹽酸坦索羅辛受體阻滯劑：鹽酸坦索羅辛 0.2mg/0.2mg/日日 不能縮小前列腺體積不能縮小前列腺體積，也不能降低發(fā)生急性尿潴留也不能降低發(fā)生急性

20、尿潴留及需要手術(shù)的危險性。及需要手術(shù)的危險性。頭暈頭暈頭痛頭痛無力、困倦無力、困倦體位性低血壓易發(fā)生于老年及高血壓患者體位性低血壓易發(fā)生于老年及高血壓患者逆行射精逆行射精 受體受體阻滯劑的副作用阻滯劑的副作用 不僅要控制病癥，更重要的是使體積縮小不僅要控制病癥，更重要的是使體積縮小及防治遠(yuǎn)期并發(fā)癥。及防治遠(yuǎn)期并發(fā)癥。 針對疾病的進(jìn)展性特點，治療目的是阻斷或逆轉(zhuǎn)病程針對疾病的進(jìn)展性特點，治療目的是阻斷或逆轉(zhuǎn)病程睪酮睪酮雙氫睪酮雙氫睪酮5 5 還原酶還原酶縮小縮小BPHBPH患者前列腺體積患者前列腺體積 降低降低BPHBPH患者的膀胱出口梗阻的靜力性因素患者的膀胱出口梗阻的靜力性因素 緩解緩解BPHBPH患者的下尿路癥狀患者的下尿路癥狀 改善排尿困難改善排尿困難 5 5 - -復(fù)原酶抑制劑機理復(fù)原酶抑制劑機理