患者術(shù)前討論及病情評估制度培訓通用課件

1、v為了確保醫(yī)療安全，提高醫(yī)療為了確保醫(yī)療安全，提高醫(yī)療質(zhì)量，嚴格掌握手術(shù)適應癥，質(zhì)量，嚴格掌握手術(shù)適應癥，為患者選擇最佳的手術(shù)治療方為患者選擇最佳的手術(shù)治療方案，特制定術(shù)前討論制度，要案，特制定術(shù)前討論制度，要求相關(guān)科室嚴格執(zhí)行。求相關(guān)科室嚴格執(zhí)行。v（一）（一）術(shù)前討論術(shù)前討論是指因患者病情較重或手是指因患者病情較重或手術(shù)難度較大，手術(shù)前在上級醫(yī)師主持下，術(shù)難度較大，手術(shù)前在上級醫(yī)師主持下，對擬實施手術(shù)方式選擇、術(shù)前準備、手術(shù)對擬實施手術(shù)方式選擇、術(shù)前準備、手術(shù)適應癥、手術(shù)禁忌癥、術(shù)中可能出現(xiàn)的風適應癥、手術(shù)禁忌癥、術(shù)中可能出現(xiàn)的風險及應對措施等所作的討論。要求至少在險及應對措施等所作的討論

2、。要求至少在手術(shù)前一天完成。三級以上（含三級）手手術(shù)前一天完成。三級以上（含三級）手術(shù)和病情危重、有合并癥、基礎疾病嚴重術(shù)和病情危重、有合并癥、基礎疾病嚴重的二級手術(shù)必須進行術(shù)前討論。的二級手術(shù)必須進行術(shù)前討論。v（二）二級手術(shù)的術(shù)前討論由手術(shù)組醫(yī)師（二）二級手術(shù)的術(shù)前討論由手術(shù)組醫(yī)師完成，原則上由主刀醫(yī)師主持，必要時由完成，原則上由主刀醫(yī)師主持，必要時由科主任組織全科討論；三級以上（含三級）科主任組織全科討論；三級以上（含三級）手術(shù)、疑難手術(shù)、新技術(shù)、新項目手術(shù)應手術(shù)、疑難手術(shù)、新技術(shù)、新項目手術(shù)應進行全科討論，并由科主任或主任醫(yī)師進行全科討論，并由科主任或主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）主持。護士長

3、、床位分管（副主任醫(yī)師）主持。護士長、床位分管護士或其他科室有關(guān)醫(yī)師應參加術(shù)前討論。護士或其他科室有關(guān)醫(yī)師應參加術(shù)前討論。v（三）特殊手術(shù)包括：被手術(shù)者系外賓、（三）特殊手術(shù)包括：被手術(shù)者系外賓、華僑、港、澳、臺同胞或系特殊保健對象華僑、港、澳、臺同胞或系特殊保健對象如高級干部、著名專家、學者、知名人士如高級干部、著名專家、學者、知名人士及民主黨派負責人等；手術(shù)可能導致毀容及民主黨派負責人等；手術(shù)可能導致毀容或致殘者；涉及刑事、糾紛的手術(shù)；患者或致殘者；涉及刑事、糾紛的手術(shù)；患者24小時內(nèi)需再次手術(shù)者及外院醫(yī)師來我院小時內(nèi)需再次手術(shù)者及外院醫(yī)師來我院參加手術(shù)者。高度風險手術(shù)是指威脅患者參加手術(shù)

4、者。高度風險手術(shù)是指威脅患者生命或病情危重隨時可能造成患者死亡的生命或病情危重隨時可能造成患者死亡的任何級別手術(shù)。任何級別手術(shù)。v特殊手術(shù)、高風險手術(shù)需要報請醫(yī)務部，特殊手術(shù)、高風險手術(shù)需要報請醫(yī)務部，必要時組織全院術(shù)前討論。全院術(shù)前討論必要時組織全院術(shù)前討論。全院術(shù)前討論由醫(yī)務科組織，患者所在科室科主任主持，由醫(yī)務科組織，患者所在科室科主任主持，必要時請主管副院長參加。必要時請主管副院長參加。v（一）術(shù)前討論時主管醫(yī)師應詳細介紹患（一）術(shù)前討論時主管醫(yī)師應詳細介紹患者病情，并提供患者充足的病歷資料，包者病情，并提供患者充足的病歷資料，包括影像學、實驗室檢查等結(jié)果。括影像學、實驗室檢查等結(jié)果。

5、v（二）討論時各級醫(yī)師應充分發(fā)表意見，（二）討論時各級醫(yī)師應充分發(fā)表意見，全面分析，作出明確結(jié)論，形成手術(shù)方案。全面分析，作出明確結(jié)論，形成手術(shù)方案。v（三）術(shù)前討論必須對患者術(shù)中可能出現(xiàn)（三）術(shù)前討論必須對患者術(shù)中可能出現(xiàn)的困難及意外，做好充分討論，并作出相的困難及意外，做好充分討論，并作出相應預案及防患措施（包括術(shù)后觀察事項以應預案及防患措施（包括術(shù)后觀察事項以及護理要求）。及護理要求）。v（四）術(shù)前討論由專人記錄，必須填寫參（四）術(shù)前討論由專人記錄，必須填寫參加人員、討論時間、發(fā)言詳細內(nèi)容、結(jié)論加人員、討論時間、發(fā)言詳細內(nèi)容、結(jié)論等，記錄者須簽名并經(jīng)主刀醫(yī)師或科主任等，記錄者須簽名并經(jīng)主

6、刀醫(yī)師或科主任簽字確認。一式兩份，在病歷中和科室術(shù)簽字確認。一式兩份，在病歷中和科室術(shù)前討論記錄本中各置一份存檔。前討論記錄本中各置一份存檔。v（五）術(shù)前討論后由主管醫(yī)師與主刀醫(yī)師（五）術(shù)前討論后由主管醫(yī)師與主刀醫(yī)師共同將討論結(jié)果向患者或患者家屬進行交共同將討論結(jié)果向患者或患者家屬進行交待，要求詳細、準確、全面、真實，用詞待，要求詳細、準確、全面、真實，用詞得當，將手術(shù)討論的基本問題、相關(guān)風險、得當，將手術(shù)討論的基本問題、相關(guān)風險、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥以及解決方案向家屬交可能出現(xiàn)的并發(fā)癥以及解決方案向家屬交代，取得家屬的理解，充分溝通并簽署知代，取得家屬的理解，充分溝通并簽署知情同意書。如家屬對術(shù)

7、前討論有異議或有情同意書。如家屬對術(shù)前討論有異議或有其他要求，需及時向上級醫(yī)師匯報，及時其他要求，需及時向上級醫(yī)師匯報，及時溝通解決。溝通解決。v（一）醫(yī)務科定期抽查術(shù)前討論記錄，如（一）醫(yī)務科定期抽查術(shù)前討論記錄，如未按規(guī)定完成術(shù)前討論者，醫(yī)務部有權(quán)停未按規(guī)定完成術(shù)前討論者，醫(yī)務部有權(quán)停其手術(shù)，并對當事人及科主任予以處罰，其手術(shù)，并對當事人及科主任予以處罰，同時在全院通報批評。同時在全院通報批評。v（二）未按規(guī)定完成術(shù)前討論者，出現(xiàn)醫(yī)（二）未按規(guī)定完成術(shù)前討論者，出現(xiàn)醫(yī)療過失，醫(yī)院將追究當事人及科主任責任。療過失，醫(yī)院將追究當事人及科主任責任。v1、明確規(guī)定對患者進行評估工作由注冊、明確規(guī)定

8、對患者進行評估工作由注冊的職業(yè)醫(yī)師和護士，或者經(jīng)醫(yī)院授權(quán)的其的職業(yè)醫(yī)師和護士，或者經(jīng)醫(yī)院授權(quán)的其他崗位的衛(wèi)生技術(shù)人員實施。他崗位的衛(wèi)生技術(shù)人員實施。v2、醫(yī)院制定患者評估的項目、重點范圍、醫(yī)院制定患者評估的項目、重點范圍、評估標準與內(nèi)容、時限要求、記錄文件格評估標準與內(nèi)容、時限要求、記錄文件格式、評估操作規(guī)范與程序。式、評估操作規(guī)范與程序。v3、患者評估的結(jié)果需要記錄在住院病歷、患者評估的結(jié)果需要記錄在住院病歷中，用于指導對患者的診療活動。中，用于指導對患者的診療活動。v4、醫(yī)院職能部門定期實施檢查、考核、醫(yī)院職能部門定期實施檢查、考核、評價和監(jiān)管患者評估工作，對考核結(jié)果定評價和監(jiān)管患者評估工

9、作，對考核結(jié)果定期分析，及時反饋，落實整改，保證醫(yī)療期分析，及時反饋，落實整改，保證醫(yī)療質(zhì)量。質(zhì)量。v5、醫(yī)師對接診的每位患者都應進行病情、醫(yī)師對接診的每位患者都應進行病情評估。重點加強手術(shù)前、麻醉前、急危重評估。重點加強手術(shù)前、麻醉前、急危重患者的病情評估、危重病人營養(yǎng)評估、住患者的病情評估、危重病人營養(yǎng)評估、住院病人再評估、手術(shù)后評估、出院前評估。院病人再評估、手術(shù)后評估、出院前評估。v6、醫(yī)師對門診病人進行評估時要嚴格掌、醫(yī)師對門診病人進行評估時要嚴格掌握住院標準，嚴格按照患者的病情作為制握住院標準，嚴格按照患者的病情作為制定下一步治療的依據(jù)，嚴禁將需住院治療定下一步治療的依據(jù)，嚴禁將需

10、住院治療的病人進行門診觀察治療。假如門診醫(yī)生的病人進行門診觀察治療。假如門診醫(yī)生決定需要住院的患者拒絕入院治療，醫(yī)生決定需要住院的患者拒絕入院治療，醫(yī)生必須做好必要的知情告知，詳細告知患者必須做好必要的知情告知，詳細告知患者可能面臨的風險，并簽署患者的名字?？赡苊媾R的風險，并簽署患者的名字。v7、病人入院后，主管醫(yī)師應對病人全面、病人入院后，主管醫(yī)師應對病人全面情況進行評估，包括病情輕重、急緩、營情況進行評估，包括病情輕重、急緩、營養(yǎng)狀況等做出正確的評估，做出正確的診養(yǎng)狀況等做出正確的評估，做出正確的診斷，參照疾病診治標準，制定出經(jīng)濟、合斷，參照疾病診治標準，制定出經(jīng)濟、合理、有效的治療方案并

11、告知患者或者其委理、有效的治療方案并告知患者或者其委托人。托人。v8、對病人在入院后發(fā)生的特殊情況的，、對病人在入院后發(fā)生的特殊情況的，應及時向上級醫(yī)生請示，再請科主任共同應及時向上級醫(yī)生請示，再請科主任共同再次評估。必要時可申請會診，再集體評再次評估。必要時可申請會診，再集體評估。估。v9、病人在入院經(jīng)評估后，本院不能治療、病人在入院經(jīng)評估后，本院不能治療或治療效果不能肯定的，應及時與家屬溝或治療效果不能肯定的，應及時與家屬溝通，協(xié)商在本院或者轉(zhuǎn)院治療，并做好必通，協(xié)商在本院或者轉(zhuǎn)院治療，并做好必要的知情告知。要的知情告知。v10、麻醉科手術(shù)室實行患者病情評估制度，、麻醉科手術(shù)室實行患者病情

12、評估制度，對手術(shù)科室的病人進行風險判斷，要求手對手術(shù)科室的病人進行風險判斷，要求手術(shù)科室在術(shù)前小結(jié)、術(shù)前討論中予以評估，術(shù)科室在術(shù)前小結(jié)、術(shù)前討論中予以評估，及時調(diào)整診療方案。及時調(diào)整診療方案。v11、手術(shù)前實行患者病情評估，術(shù)前主管、手術(shù)前實行患者病情評估，術(shù)前主管醫(yī)師應對病人按照手術(shù)風險評估表內(nèi)容逐醫(yī)師應對病人按照手術(shù)風險評估表內(nèi)容逐項評估。項評估。v12、對于急危重癥患者實行患者病情評估，、對于急危重癥患者實行患者病情評估，根據(jù)患者病情變化采取定期評估、隨機評根據(jù)患者病情變化采取定期評估、隨機評估兩種形式。及時調(diào)整治療方案。估兩種形式。及時調(diào)整治療方案。v一、住院患者在住院期間由有資質(zhì)的

13、醫(yī)師、護士及相關(guān)人員對患者進行病情評估。v二、通過詢問病史、體格檢查和相關(guān)輔助檢查等手段，明確患者病情嚴重程度、心理和生理狀況、營養(yǎng)狀況、治療依從情況、家庭支持情況、醫(yī)患溝通情況及自理能力等，以此為依據(jù)，制定適宜有效的診療方案，保證醫(yī)療質(zhì)量和患者安全。v三、患者病情評估的重點范圍包括：患者病情評估的重點范圍包括： 所有住院患者評估，手術(shù)前評估、麻醉評估、危重病人評估、住院患者再評估，包括手術(shù)后評估、出院前評估等。v四、應在規(guī)定的時限內(nèi)完成對患者的評估：應在規(guī)定的時限內(nèi)完成對患者的評估： 普通患者病情綜合評估應在8小時內(nèi)完成,急診患者在1小時內(nèi)完成，ICU患者應在15分鐘完成，特殊情況除外。v五

14、、執(zhí)行患者病情評估人員的職責五、執(zhí)行患者病情評估人員的職責 （一）在科主任（護士長）指導下，對患者進行檢查、診斷、治療，書寫醫(yī)囑和病歷。 （二）隨時掌握患者的病情變化，并根據(jù)病情變化及疾病診療流程，適時的對患者進行病情評估。 （三）在對患者進行病情評估的過程中，應采取有效措施，保護患者隱私。 （四）評估結(jié)果應告知患者或其委托人，患者不能知曉或無法知曉的，必須告知患者委托的家屬或其直系親屬，同時醫(yī)院啟用住院病人（或家屬）知情談話記錄，對住院患者入院后、住院病程、出院前必須要有三次談話記錄，評估結(jié)果必須在三次談話記錄中較準確的體現(xiàn)。 （五）積極參加患者病情評估專業(yè)教育、培訓工作，掌握專門的病情評估

15、知識和技能，定期參與考核，持續(xù)改進評估質(zhì)量。v六、醫(yī)師對患者病情評估六、醫(yī)師對患者病情評估 （一）醫(yī)師對患者的病情評估主要通過詢問病史、體格檢查和相關(guān)輔助檢查等手段進行。 （二）按照相關(guān)制度，在規(guī)定時限內(nèi)完成首次病程記錄、入院記錄等病歷書寫。新入院患者還應在首次病程記錄中進行首次患者病情評估及病例分型并有規(guī)范的記錄。 （三）手術(shù)（或介入診療）患者還應在術(shù)前依照手術(shù)風險評估制度進行術(shù)前評估。 （四）患者在入院后發(fā)生病重、病危等特殊情況的，主管醫(yī)師應及時向上級醫(yī)師請示，科室組織再次評估。必要時申請全院會診，進行集體評估。 （五）住院時間30天的患者、15天內(nèi)再次住院患者、再次手術(shù)患者，主管醫(yī)師應按

16、照相應的評估要求進行病情評估，重點針對患者長期住院、再次入院的原因、再次手術(shù)原因進行評估。 （六）患者入院經(jīng)正確評估后，本院不能治療或治療效果不能肯定的，應及時與家屬溝通，協(xié)商在本院或者轉(zhuǎn)院治療，并做好必要的知情告知。 （七）對出院患者要進行出院前評估，完成出院記錄，評估內(nèi)容包括：患者現(xiàn)狀、治療效果、隨訪事項、飲食注意事項、康復注意事項及尚未解決的問題等。 （八）入院48小時主治醫(yī)師查房和72小時副主任醫(yī)師（或主任醫(yī)師）查房時要對患者病情進行動態(tài)評估，并將病情評估結(jié)果記錄于病程記錄中，記錄必須要標明“病情評估”字樣. （九）患者入院第8天，必須由上級醫(yī)師再次對患者病情評估，并在查房病程記錄中進

17、行記錄。 （十）當患者病情發(fā)生變化，更改重要醫(yī)囑及患者實行重大操作（如血透、呼吸機輔助呼吸氣管插管等）、手術(shù)前及手術(shù)后第一日均要對患者進行病情評估，并在病程記錄中完整記錄。 （十一）轉(zhuǎn)科病歷必須在轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入記錄中記錄對患者的病情評估，轉(zhuǎn)入病歷視為新入院病歷，轉(zhuǎn)入后主治醫(yī)師和副主任醫(yī)師以上人員必須在48小時或72小時內(nèi)要對患者病情再次評估并記錄于病程記錄中。v七、護理對患者的病情評估七、護理對患者的病情評估 （一）初次評估： 1責任護士在患者入院后2小時內(nèi)完成初次評估并記錄，主要內(nèi)容包括：生理狀態(tài)；心理狀態(tài)；費用支付及經(jīng)濟狀況；營養(yǎng)狀況；自理能力和活動耐受力；患者安全；家庭支持；教育需求；疼痛和癥狀管理；出院后照顧者和居住情況。 2鼓勵患者/家屬參與治療護理計劃的制定和實施，并提供必要的教育及幫助。 （二）再次評估 1護士至少每班對危重、手術(shù)前一天、手術(shù)當天、術(shù)后三天內(nèi)患者進行評估、記錄，主要內(nèi)容：按醫(yī)囑定期測量生命體征；生理狀態(tài)；心理狀態(tài)；營養(yǎng)狀況；自理能力和活動耐受力；患者安全；家庭支持；教育需求；疼痛和癥狀管理；治療依從性。 2在下列情況下，需對患者及時評估及記錄；評估重點內(nèi)容按醫(yī)囑及病情需要決定。判斷患者對藥物、治療及護