急診醫(yī)學(xué)課件3(PPT_131頁(yè))

1、1急診醫(yī)學(xué)急診醫(yī)學(xué)一門新專業(yè)一門新專業(yè)？= =全科、通科？全科、通科？急診醫(yī)學(xué)科急診醫(yī)學(xué)科2“ “歷史悠久歷史悠久”的的“新興學(xué)科新興學(xué)科”z 急診室急診室z 急診科急診科z 急診醫(yī)療體系急診醫(yī)療體系(EMSS)3美國(guó)模式美國(guó)模式將病人接到醫(yī)院來將病人接到醫(yī)院來z有統(tǒng)一的呼救電話有統(tǒng)一的呼救電話z有多個(gè)派送中心：分別屬于州、縣、市、私人、有多個(gè)派送中心：分別屬于州、縣、市、私人、消防隊(duì)等消防隊(duì)等z急救車為法定緊急車輛急救車為法定緊急車輛z有急救直升機(jī)有急救直升機(jī)z急救車或急救直升機(jī)上有不同層次的急救車或急救直升機(jī)上有不同層次的z院前急救與院內(nèi)院前急救與院內(nèi)z急救車與派送中心以及基地醫(yī)院有急救車

2、與派送中心以及基地醫(yī)院有，急救醫(yī)士可以直接接受前往醫(yī)院的急救醫(yī)士可以直接接受前往醫(yī)院的4美國(guó)模式美國(guó)模式院內(nèi)急救院內(nèi)急救z 醫(yī)生來源：急診專業(yè)培訓(xùn)的住院醫(yī)生（或其他科室輪轉(zhuǎn)的醫(yī)生來源：急診專業(yè)培訓(xùn)的住院醫(yī)生（或其他科室輪轉(zhuǎn)的醫(yī)生）醫(yī)生）z 很多醫(yī)院的急診科醫(yī)生只處理危重病人和外傷病人很多醫(yī)院的急診科醫(yī)生只處理危重病人和外傷病人y“注意分診區(qū)，特別是在較忙的時(shí)間，有些操作可以在分診區(qū)進(jìn)注意分診區(qū)，特別是在較忙的時(shí)間，有些操作可以在分診區(qū)進(jìn)行，而不必等病人進(jìn)入診室。護(hù)士會(huì)提醒住院醫(yī)如果病人在分診行，而不必等病人進(jìn)入診室。護(hù)士會(huì)提醒住院醫(yī)如果病人在分診區(qū)超過區(qū)超過4小時(shí)小時(shí) ”z 急診科內(nèi)不再分科急

3、診科內(nèi)不再分科z 急診病人在就診前有分診護(hù)士按體征分診，分區(qū)。不同區(qū)急診病人在就診前有分診護(hù)士按體征分診，分區(qū)。不同區(qū)的應(yīng)診時(shí)間不同的應(yīng)診時(shí)間不同z 急診科醫(yī)生有安排病人的特權(quán)急診科醫(yī)生有安排病人的特權(quán)5歐洲模式歐洲模式將醫(yī)院將醫(yī)院 送到病人身邊送到病人身邊瑞典瑞典z自然情況自然情況y島國(guó)，水域面積大島國(guó)，水域面積大y寒冷季節(jié)長(zhǎng)寒冷季節(jié)長(zhǎng)y人口稀少，老齡化嚴(yán)重人口稀少，老齡化嚴(yán)重z醫(yī)療情況醫(yī)療情況y全民公費(fèi)醫(yī)療全民公費(fèi)醫(yī)療y醫(yī)療設(shè)施完善，人均病床數(shù)多醫(yī)療設(shè)施完善，人均病床數(shù)多y社會(huì)穩(wěn)定，暴力少社會(huì)穩(wěn)定，暴力少y疾病和以外（冰凍、溺水、自殺）是主要急診問題疾病和以外（冰凍、溺水、自殺）是主要急診

4、問題6急診醫(yī)學(xué)在中國(guó)急診醫(yī)學(xué)在中國(guó) 1983年年z第一個(gè)急診科第一個(gè)急診科z急診醫(yī)學(xué)會(huì)成立急診醫(yī)學(xué)會(huì)成立z第一屆全國(guó)急診醫(yī)學(xué)研討會(huì)第一屆全國(guó)急診醫(yī)學(xué)研討會(huì)7急診醫(yī)學(xué)在中國(guó)急診醫(yī)學(xué)在中國(guó)z 1987年年5月成立了全國(guó)急診學(xué)會(huì)。同年月成立了全國(guó)急診學(xué)會(huì)。同年11月和月和 1989年年4月在北京召開了城市急救和急診與災(zāi)害月在北京召開了城市急救和急診與災(zāi)害 醫(yī)學(xué)國(guó)際會(huì)議，至此，我國(guó)急診急救醫(yī)學(xué)被提醫(yī)學(xué)國(guó)際會(huì)議，至此，我國(guó)急診急救醫(yī)學(xué)被提 高到一個(gè)新的水平。高到一個(gè)新的水平。8近年急診需求增加近年急診需求增加z 富起來了富起來了y小康：貧困人口從小康：貧困人口從7676年年90%90%到到2000200

5、0年年3%3%y對(duì)生活質(zhì)量要求高了，有病不抗著了對(duì)生活質(zhì)量要求高了，有病不抗著了y壽命長(zhǎng)了，帶病生存多了壽命長(zhǎng)了，帶病生存多了y交通便了，原來到不了的到了交通便了，原來到不了的到了z 就醫(yī)觀念變了就醫(yī)觀念變了y老年人：多種病、急發(fā)、加重、晚期老年人：多種病、急發(fā)、加重、晚期y中年人：快節(jié)奏工作，不急不來中年人：快節(jié)奏工作，不急不來y小兒：都是寶貝，有點(diǎn)事就是急的小兒：都是寶貝，有點(diǎn)事就是急的z 醫(yī)保政策引導(dǎo)醫(yī)保政策引導(dǎo)y自費(fèi)病人不急不看，農(nóng)村自費(fèi)病人不急不看，農(nóng)村87%87%自費(fèi)自費(fèi)y低水平醫(yī)保，城低水平醫(yī)保，城32.14%/32.14%/農(nóng)農(nóng)63.13%(63.13%(北青北青報(bào)報(bào)12.28

6、)12.28)y急診可報(bào)銷急診可報(bào)銷9急診對(duì)醫(yī)院重要性增加急診對(duì)醫(yī)院重要性增加z住院病人的重要來源，而且會(huì)越來越重要住院病人的重要來源，而且會(huì)越來越重要z成本低，效益大戶成本低，效益大戶z社會(huì)看醫(yī)院的主要窗口之一社會(huì)看醫(yī)院的主要窗口之一y社會(huì)要求高社會(huì)要求高/糾紛高發(fā)糾紛高發(fā)z醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量是一根環(huán)環(huán)相扣的鏈醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量是一根環(huán)環(huán)相扣的鏈y(cè)各專業(yè)和科室都只只是一環(huán)，急診也是各專業(yè)和科室都只只是一環(huán)，急診也是y鏈的強(qiáng)度取決于其中最薄弱的一環(huán)鏈的強(qiáng)度取決于其中最薄弱的一環(huán)y只把急診作為年輕醫(yī)師訓(xùn)練基地是不夠的只把急診作為年輕醫(yī)師訓(xùn)練基地是不夠的10臨床醫(yī)學(xué)發(fā)展趨勢(shì)臨床醫(yī)學(xué)發(fā)展趨勢(shì)z知識(shí)積累、分科更細(xì)

7、知識(shí)積累、分科更細(xì)y主要以臟器為基礎(chǔ)主要以臟器為基礎(chǔ)y?？拼蠓?qū)？拼蠓? /專病大夫?qū)２〈蠓騳對(duì)疾病了解深了對(duì)疾病了解深了y張孝騫沒有了土壤張孝騫沒有了土壤z分科細(xì)也有問題分科細(xì)也有問題y專業(yè)間界面多了、大夫知專業(yè)間界面多了、大夫知識(shí)窄了識(shí)窄了y可能導(dǎo)致醫(yī)療質(zhì)量下降可能導(dǎo)致醫(yī)療質(zhì)量下降11發(fā)展引出新專業(yè)發(fā)展引出新專業(yè)z繼續(xù)“縱”向z發(fā)展“橫”向x普通內(nèi)科x危重醫(yī)學(xué)x急診醫(yī)學(xué)x通科z裝備、技術(shù)豐富裝備、技術(shù)豐富z這些是老師那代沒有的ICU/CCM急診醫(yī)學(xué)普內(nèi)普外12急診專業(yè)急診專業(yè)？z知識(shí)積累、技術(shù)進(jìn)步展示出疾病急性發(fā)生、加重、惡化及危重期有不同平時(shí)的規(guī)律，傳統(tǒng)分科已不能涵蓋疾病全過程，因此有了

8、必要性z技術(shù)快速進(jìn)步使急診醫(yī)學(xué)從傳統(tǒng)專業(yè)中分出有了可能性z以前分科不細(xì)，手段不多，老師全面13醫(yī)學(xué)專業(yè)的特征醫(yī)學(xué)專業(yè)的特征z確定的醫(yī)學(xué)專業(yè)領(lǐng)域和穩(wěn)定病源確定的醫(yī)學(xué)專業(yè)領(lǐng)域和穩(wěn)定病源z有獨(dú)特專業(yè)知識(shí)基礎(chǔ)有獨(dú)特專業(yè)知識(shí)基礎(chǔ)z有自身特點(diǎn)的臨床思維有自身特點(diǎn)的臨床思維z有自身特點(diǎn)的診療措施有自身特點(diǎn)的診療措施z有自身特點(diǎn)的管理結(jié)構(gòu)模式有自身特點(diǎn)的管理結(jié)構(gòu)模式14明確的專業(yè)領(lǐng)域和病源明確的專業(yè)領(lǐng)域和病源z Acutely ill or injured persons who appear either on site pre-hospitally or in the Emergency area in

9、a hospital z所有因急性發(fā)病、急性惡化或急性創(chuàng)傷所有因急性發(fā)病、急性惡化或急性創(chuàng)傷需要醫(yī)務(wù)幫助的人需要醫(yī)務(wù)幫助的人y院前，含災(zāi)害、戰(zhàn)爭(zhēng)院前，含災(zāi)害、戰(zhàn)爭(zhēng)y院內(nèi)，含急診及其他區(qū)域內(nèi)院內(nèi)，含急診及其他區(qū)域內(nèi)15EMEM專業(yè)范圍專業(yè)范圍z 腹部及胃腸疾病腹部及胃腸疾病z 心血管疾病心血管疾病z 皮膚疾患皮膚疾患z 免疫、變態(tài)反應(yīng)性疾病免疫、變態(tài)反應(yīng)性疾病z 血液系統(tǒng)疾病血液系統(tǒng)疾病z 內(nèi)分泌、代謝營(yíng)養(yǎng)性疾病內(nèi)分泌、代謝營(yíng)養(yǎng)性疾病z 頭頸部疾患頭頸部疾患z 嬰幼兒及兒童期疾病嬰幼兒及兒童期疾病 人體各部的急性病變?nèi)梭w各部的急性病變z 肌肉骨骼系統(tǒng)疾患肌肉骨骼系統(tǒng)疾患z 心理疾患心理疾患z 胸

10、部及呼吸系疾患胸部及呼吸系疾患z 泌尿生殖系疾患泌尿生殖系疾患z 急診科管理急診科管理z 社會(huì)社會(huì)EMS管理管理z 各種急診必要操作技術(shù)各種急診必要操作技術(shù)自：自：American College of Emergency Physician16院前急救院前急救z院前急救系統(tǒng)院前急救系統(tǒng)EMSS： Emergency Medical Service Systemy急救指揮中心急救指揮中心y救護(hù)站救護(hù)站y社會(huì)特點(diǎn)，非純粹醫(yī)學(xué)社會(huì)特點(diǎn)，非純粹醫(yī)學(xué)z從醫(yī)學(xué)角度：治療盡量前移從醫(yī)學(xué)角度：治療盡量前移yBLS、ALS、ACLS、ATLSy“Mobile ICU”yTele-communication17

11、災(zāi)害醫(yī)學(xué)災(zāi)害醫(yī)學(xué)z災(zāi)害醫(yī)學(xué)災(zāi)害醫(yī)學(xué)y應(yīng)對(duì)突發(fā)的、由于某種社會(huì)或自然事件導(dǎo)致超過應(yīng)對(duì)突發(fā)的、由于某種社會(huì)或自然事件導(dǎo)致超過EMSS和醫(yī)院常規(guī)能力的急性醫(yī)療需求的醫(yī)學(xué)科學(xué)和醫(yī)院常規(guī)能力的急性醫(yī)療需求的醫(yī)學(xué)科學(xué)z災(zāi)害在增加災(zāi)害在增加y飛機(jī)失事、火車出軌、樓房倒塌、隧道爆炸、坑道塌飛機(jī)失事、火車出軌、樓房倒塌、隧道爆炸、坑道塌方、化學(xué)泄露、食品中毒、飲水污染、生物武器、街方、化學(xué)泄露、食品中毒、飲水污染、生物武器、街頭動(dòng)亂、足球騷亂、核事故、地震、火災(zāi)、戰(zhàn)爭(zhēng)、沉頭動(dòng)亂、足球騷亂、核事故、地震、火災(zāi)、戰(zhàn)爭(zhēng)、沉船、水災(zāi)船、水災(zāi)z社會(huì)的責(zé)任、醫(yī)學(xué)的責(zé)任，近期較快發(fā)展社會(huì)的責(zé)任、醫(yī)學(xué)的責(zé)任，近期較快發(fā)展18獨(dú)

12、特的專業(yè)基礎(chǔ)獨(dú)特的專業(yè)基礎(chǔ)z 疾病急重期存在不同于慢性期的知識(shí)基礎(chǔ)疾病急重期存在不同于慢性期的知識(shí)基礎(chǔ)y各臟器功能間關(guān)聯(lián)更密切，并有規(guī)律各臟器功能間關(guān)聯(lián)更密切，并有規(guī)律y注重整體、注重整體、急重病或癥狀一般都累及全身急重病或癥狀一般都累及全身，也注重局部，也注重局部，疾病常自局部起疾病常自局部起，局部放在全身中局部放在全身中y更注重病理生理功能而不是病理解剖更注重病理生理功能而不是病理解剖z 從治療角度抓最要命、最痛苦和影響最大從治療角度抓最要命、最痛苦和影響最大 ABCABCy治療入手的常不是原發(fā)病19不嚴(yán)格按臟器而注重功能狀態(tài)不嚴(yán)格按臟器而注重功能狀態(tài)z 有效有效ECF量量z 組織灌注組織

13、灌注z 酸堿酸堿z 電解質(zhì)電解質(zhì)z 心功能心功能: 左左/右右z 無效無效ECFz 腦皮層狀態(tài)腦皮層狀態(tài) GCSz 腦干功能腦干功能z 疼痛強(qiáng)度疼痛強(qiáng)度z 焦慮強(qiáng)度焦慮強(qiáng)度z 肌力狀態(tài)肌力狀態(tài)z 血液功能血液功能: Hb 凝血凝血z 呼吸道通暢度、排痰能力呼吸道通暢度、排痰能力z 氣體交換狀態(tài)氣體交換狀態(tài)z WOB及呼吸狀態(tài)及呼吸狀態(tài)z 胃腸：消化、運(yùn)動(dòng)、血運(yùn)胃腸：消化、運(yùn)動(dòng)、血運(yùn)z 肝功能肝功能z 腎功能腎功能z 分解代謝強(qiáng)度分解代謝強(qiáng)度z 感染強(qiáng)度感染強(qiáng)度z 營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)與攝入營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)與攝入z 免疫免疫z 內(nèi)分泌：皮質(zhì)功能、其它內(nèi)分泌：皮質(zhì)功能、其它z .每種功能按狀態(tài)分級(jí)20急診醫(yī)學(xué)臨床思維

14、急診醫(yī)學(xué)臨床思維有病什么臟器什么病嚴(yán)重度危重期生命威脅處方傳統(tǒng)?？苽鹘y(tǒng)?？萍痹\科急診科先瞄準(zhǔn)先瞄準(zhǔn)后開火后開火Aimingbeforefiring先開火先開火后瞄準(zhǔn)后瞄準(zhǔn)Firingbeforeaiming21先開槍后瞄準(zhǔn)先開槍后瞄準(zhǔn)？z荒唐？荒唐？yConcorde，巴黎失事，立即全停，巴黎失事，立即全停y911后美國(guó)打本后美國(guó)打本.拉登。拉登。yBaxter透析器透析器2001/10/8-10/13，克羅地亞，血透，克羅地亞，血透中或后不明原因死亡；中或后不明原因死亡；A與與AF型透析器全世界停用，型透析器全世界停用，中國(guó)中國(guó)1.5萬(wàn)支，已用萬(wàn)支，已用7000多無不良反應(yīng)，全部召回多無不良

15、反應(yīng)，全部召回z與先瞄準(zhǔn)后開槍相輔相成與先瞄準(zhǔn)后開槍相輔相成z臨床醫(yī)學(xué)臨床醫(yī)學(xué)-不確定性，尤其病情緊急危重時(shí)不確定性，尤其病情緊急危重時(shí)需要先瞄準(zhǔn)后開槍，也需要先開槍后瞄準(zhǔn)需要先瞄準(zhǔn)后開槍，也需要先開槍后瞄準(zhǔn)22急診思維急診思維z傳統(tǒng)專科傳統(tǒng)?？苰病人是否有器質(zhì)性疾病病人是否有器質(zhì)性疾病y尤其是本專業(yè)系統(tǒng)范圍內(nèi)器質(zhì)性疾病尤其是本專業(yè)系統(tǒng)范圍內(nèi)器質(zhì)性疾病y強(qiáng)調(diào)診斷：精確定位定性，所有可能手段，常需時(shí)間強(qiáng)調(diào)診斷：精確定位定性，所有可能手段，常需時(shí)間y治療：強(qiáng)調(diào)針對(duì)病因治療：強(qiáng)調(diào)針對(duì)病因z急診專科急診?？苰病人是否存在危及生命的緊急情況病人是否存在危及生命的緊急情況y大致診斷大致診斷x利用可能得到的

16、最簡(jiǎn)便、快捷、可靠的方法利用可能得到的最簡(jiǎn)便、快捷、可靠的方法 癥狀、病史、體征、快速檢驗(yàn)、快速影象癥狀、病史、體征、快速檢驗(yàn)、快速影象x判斷判斷（1）什么最可能（最致命的、最痛苦）、嚴(yán)重度）什么最可能（最致命的、最痛苦）、嚴(yán)重度 （2）干預(yù)的必要性和最佳方法）干預(yù)的必要性和最佳方法y加重因素加重因素-誘因誘因23急診醫(yī)學(xué)的診療措施急診醫(yī)學(xué)的診療措施針對(duì)最嚴(yán)重的生理紊亂針對(duì)最嚴(yán)重的生理紊亂在臨床醫(yī)學(xué)所有手段中選擇在臨床醫(yī)學(xué)所有手段中選擇最快捷、最有效、最簡(jiǎn)便最快捷、最有效、最簡(jiǎn)便的診斷治療措施的診斷治療措施24急診管理特點(diǎn)急診管理特點(diǎn)z 病人特點(diǎn)病人特點(diǎn)y病人自主決定與選擇是否看急診病人自主決

17、定與選擇是否看急診y病譜廣、病情輕重程度差別大病譜廣、病情輕重程度差別大y2424小時(shí)服務(wù)、全年無休小時(shí)服務(wù)、全年無休y糾紛風(fēng)險(xiǎn)大糾紛風(fēng)險(xiǎn)大z 急診任務(wù)特點(diǎn)急診任務(wù)特點(diǎn)y救命救急救命救急/ /評(píng)估分流評(píng)估分流z 工作人員特點(diǎn)工作人員特點(diǎn)y年輕醫(yī)師、老護(hù)士年輕醫(yī)師、老護(hù)士y急診專科醫(yī)師與輪轉(zhuǎn)醫(yī)師結(jié)合（教學(xué)醫(yī)院）急診?？漆t(yī)師與輪轉(zhuǎn)醫(yī)師結(jié)合（教學(xué)醫(yī)院）z 邊緣學(xué)科，協(xié)調(diào)共事邊緣學(xué)科，協(xié)調(diào)共事25結(jié)論結(jié)論z急診醫(yī)學(xué)的內(nèi)容、方法區(qū)別于各傳統(tǒng)?？?，是一門完全意義上的新興醫(yī)學(xué)專業(yè)z醫(yī)學(xué)進(jìn)步要求對(duì)傳統(tǒng)分科進(jìn)行補(bǔ)充z邊緣學(xué)科y臨床醫(yī)學(xué)整體的不同分工y互相補(bǔ)充、銜接，各有側(cè)重，但不能互相替代y提供與醫(yī)院整體質(zhì)量相

18、適應(yīng)的醫(yī)療服務(wù)，兼作培訓(xùn)26急診實(shí)例急診實(shí)例1： 73 Mz 劇烈胸骨后痛，伴出汗、呼吸困難6小時(shí)到急診z ER :BP 250/134，HR 104 規(guī)則，RR 36，T 37.6y肺：雙肺底羅音，廣泛呼氣性哮鳴音y肢體：脈搏好、無浮腫y心：無雜音、頸v怒張，S1、S2規(guī)則，EKG廣泛ST降低，心超-收縮性下降，CXR：心界大，雙肺水腫y高血壓史，不規(guī)則治療z 大致診斷：y急性心肌缺血，心功不全y嚴(yán)重高血壓27思維思維z心內(nèi)y心肌缺血和高血壓誰(shuí)原發(fā)誰(shuí)繼發(fā)？y推去超聲，造影？CKMBz急診y心臟高后負(fù)荷與心縮性下降是需立即糾正的危害y高血壓是否已引起的各靶臟損害？yCKMB、EKG動(dòng)態(tài)y立即治療！思維 措施28急診實(shí)例急診實(shí)例2 37 Mz 2小時(shí)前從過街天橋摔下z ER：BP 100/60，HR 125，RR 35，T 35神清，耳鼻口有不凝血流出，右股骨開放骨折呼吸淺快，CXR 右6、7肋骨折，右側(cè)血?dú)庑匮獨(dú)猓簆H7.56 PaCO2 27 PaO2 72Hb 130, WBC 10000, Plt 17萬(wàn)Na 134 K 4.4 Cl 99 Cr 1