手術(shù)管理相關(guān)制度培訓(xùn)

1、 培訓(xùn)目錄培訓(xùn)目錄 1. 手術(shù)分級(jí)管理制度培訓(xùn) 2.術(shù)前討論培訓(xùn) 3.手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度培訓(xùn) 4.術(shù)前履行知情同意培訓(xùn) 5.大手術(shù)報(bào)告審批制度培訓(xùn) 6.急診手術(shù)管理培訓(xùn) 7.圍手術(shù)期管理制度培訓(xùn) 8.非計(jì)劃再次手術(shù)培訓(xùn)一、手術(shù)分級(jí)和手術(shù)醫(yī)師分級(jí)管理制度 （一）手術(shù)分級(jí)（一）手術(shù)分級(jí) 根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)性和難易程度不同，手術(shù)分為四級(jí)： 一級(jí)手術(shù)：風(fēng)險(xiǎn)較低、過程簡(jiǎn)單、技術(shù)難度低的普通手術(shù)。 二級(jí)手術(shù)：有一定風(fēng)險(xiǎn)、過程復(fù)雜程度一般、有一定技術(shù)難度的手術(shù)。 三級(jí)手術(shù)：風(fēng)險(xiǎn)較高、過程較復(fù)雜、難度較大的手術(shù)。 四級(jí)手術(shù)：風(fēng)險(xiǎn)高、過程復(fù)雜、難度大的重大手術(shù)。 注：微創(chuàng)（腔鏡）、介入手術(shù)根據(jù)其技術(shù)的復(fù)雜性分別列入各分級(jí)手

2、術(shù)中。（二二）手術(shù)醫(yī)師分級(jí)）手術(shù)醫(yī)師分級(jí) 根據(jù)其衛(wèi)生技術(shù)資格、受聘技術(shù)職務(wù)、從事相應(yīng)技術(shù)崗位工作的年限和臨床工作經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)定手術(shù)醫(yī)師的分級(jí)。所有手術(shù)醫(yī)師均應(yīng)依法取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，并且執(zhí)業(yè)地點(diǎn)在我院。 1.1.住院醫(yī)師住院醫(yī)師 低年資住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師 3 年以內(nèi)，或獲得碩士學(xué)位、從事住院醫(yī)師 2 年以內(nèi)者。 高年資住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師崗位工作 3 年以上，或碩士生畢業(yè)取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，并從事住院醫(yī)師 2 年以上者。博士生從事臨床工作 1 年以上。 2.2.主治醫(yī)師主治醫(yī)師 低年資主治醫(yī)師：擔(dān)任主治醫(yī)師 3 年以內(nèi)，或臨床博士生畢業(yè) 2年以內(nèi)者。 高年資主治醫(yī)師：擔(dān)任主治醫(yī)師 3 年以上，或

3、臨床博士生畢業(yè) 2年以上者。 3.3.副主任醫(yī)師副主任醫(yī)師 低年資副主任醫(yī)師：擔(dān)任副主任醫(yī)師 3 年以內(nèi)，或博士后從事臨床 2 年以上者。 高年資副主任醫(yī)師：擔(dān)任副主任醫(yī)師 3 年以上者。 4.4.主任醫(yī)師主任醫(yī)師 （三）各級(jí)醫(yī)師手術(shù)權(quán)限（三）各級(jí)醫(yī)師手術(shù)權(quán)限 1.低年資住院醫(yī)師：在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下，逐步開展并熟練掌握一級(jí)手術(shù)。 2.高年資住院醫(yī)師：在熟練掌握一級(jí)手術(shù)的基礎(chǔ)上，在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下逐步開展二級(jí)術(shù)。 3.低年資主治醫(yī)師：熟練開展二級(jí)手術(shù)，并在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下，適當(dāng)開展一些三級(jí)手術(shù)。 4.高年資主治醫(yī)師：掌握三級(jí)手術(shù)，有條件者可在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下，適當(dāng)開展一些四手術(shù)。 5.低年資副主任醫(yī)師：

4、熟練掌握三級(jí)手術(shù)，在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下，逐步開展四級(jí)手術(shù)。 6.高年資副主任醫(yī)師：在主任醫(yī)師指導(dǎo)下，開展四級(jí)手術(shù)，亦可根據(jù)實(shí)際情況單獨(dú)完成部分四級(jí)手術(shù)、新開展的手術(shù)和科研項(xiàng)目手術(shù)。 7.主任醫(yī)師：熟練完成四級(jí)手術(shù)，特別是完成新開展的手術(shù)或引進(jìn)的新手術(shù)，或重大探索性科研項(xiàng)目手術(shù)。 8.對(duì)技術(shù)資格準(zhǔn)入手術(shù)，除必須符合上述規(guī)定外，手術(shù)主持人還必須是已獲得相應(yīng)專項(xiàng)手術(shù)的準(zhǔn)入資格者。（四）手術(shù)準(zhǔn)入（四）手術(shù)準(zhǔn)入 1.科室的手術(shù)準(zhǔn)入：醫(yī)療質(zhì)量管理小組經(jīng)討論后向醫(yī)療技術(shù)管理領(lǐng)導(dǎo)小組提交本科的手術(shù)目錄，醫(yī)療技術(shù)管理領(lǐng)導(dǎo)小組審核后，報(bào)醫(yī)療質(zhì)量和安全管理委員會(huì)審批，確定科室手術(shù)目錄。開展的新技術(shù)新項(xiàng)目按照醫(yī)院的相關(guān)規(guī)

5、定審批。 2.醫(yī)師的手術(shù)準(zhǔn)入：在科室手術(shù)目錄范圍內(nèi)，由手術(shù)醫(yī)師向本科醫(yī)療質(zhì)量管理小組申報(bào)個(gè)人資質(zhì)能力，先由科室進(jìn)行資格審查，再由醫(yī)療技術(shù)管理領(lǐng)導(dǎo)小組根據(jù)手術(shù)級(jí)別、專業(yè)特點(diǎn)、醫(yī)師實(shí)際被聘任的專業(yè)技術(shù)崗位和手術(shù)技能，對(duì)醫(yī)師進(jìn)行臨床應(yīng)用能力技術(shù)審核，審核合格后授予相應(yīng)手術(shù)權(quán)限。 3.醫(yī)師的手術(shù)準(zhǔn)入辦法：人填寫孝昌縣第一人民醫(yī)院手術(shù)權(quán)限申請(qǐng)表，醫(yī)療質(zhì)量管理小組討論同意后由科主任簽署意見，報(bào)醫(yī)療技術(shù)管理領(lǐng)導(dǎo)小組審批，醫(yī)務(wù)科備案。醫(yī)師具備的實(shí)際能力超過技術(shù)等級(jí)，確因工作需要申請(qǐng)?jiān)郊?jí)手術(shù)資質(zhì)的，應(yīng)在完成 5 例更高級(jí)別手術(shù)第一助手后，如實(shí)填寫孝昌縣第一人民醫(yī)師定期能力評(píng)價(jià)與再授權(quán)表，報(bào)醫(yī)療技術(shù)管理領(lǐng)導(dǎo)小組審

6、批，醫(yī)務(wù)科備案。 （五）術(shù)醫(yī)師能力評(píng)價(jià)、再授權(quán)管理與流程（五）術(shù)醫(yī)師能力評(píng)價(jià)、再授權(quán)管理與流程 1.醫(yī)院對(duì)手術(shù)醫(yī)師的手術(shù)級(jí)別兩年進(jìn)行一次能力評(píng)價(jià)，并動(dòng)態(tài)管理。能力評(píng)價(jià)以個(gè)人資歷、實(shí)際技術(shù)水平和能力、“非計(jì)劃再次手術(shù)”指標(biāo)、有無醫(yī)療差錯(cuò)事故等方面為考評(píng)指標(biāo)。 2.手術(shù)醫(yī)師根據(jù)上述條款申請(qǐng)?jiān)偈跈?quán)同級(jí)別手術(shù)或晉級(jí)手術(shù)權(quán)限，填寫孝昌縣第一人民醫(yī)院手術(shù)醫(yī)師定期能力評(píng)價(jià)與再授權(quán)表，醫(yī)療質(zhì)量管理小組討論同意后由科主任簽署意見，報(bào)醫(yī)療技術(shù)管理領(lǐng)導(dǎo)小組審批后，醫(yī)務(wù)科備案。 3.如果醫(yī)師同一類手術(shù)連續(xù) 3 次出現(xiàn)技術(shù)能力原因造成的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)和缺陷，醫(yī)療質(zhì)量管理小組組織全科就其手術(shù)資質(zhì)進(jìn)行討論，討論結(jié)果須降一級(jí)手術(shù)權(quán)

7、限或暫停其某一類手術(shù)資質(zhì)，填寫孝昌縣第一人民醫(yī)院醫(yī)師降級(jí)手術(shù)資格審批表并將結(jié)果報(bào)醫(yī)療技術(shù)管理領(lǐng)導(dǎo)小組審批，醫(yī)務(wù)科備案。 4.對(duì)兩年內(nèi)連續(xù)發(fā)生兩起及以上醫(yī)療事故的人員降一級(jí)手術(shù)權(quán)限，直至取消手術(shù)資格，并填寫醫(yī)師降級(jí)手術(shù)資格審批表報(bào)醫(yī)療技術(shù)管理領(lǐng)導(dǎo)小組審批，醫(yī)務(wù)科備案。重新恢復(fù)手術(shù)資格時(shí)需要填寫手術(shù)醫(yī)師定期能力評(píng)價(jià)與再授權(quán)表，并由醫(yī)療質(zhì)量管理小組討論同意后報(bào)醫(yī)療技術(shù)管理領(lǐng)導(dǎo)小組審批，醫(yī)務(wù)科備案。 （六）手術(shù)審批權(quán)限（六）手術(shù)審批權(quán)限 手術(shù)審批權(quán)限是指對(duì)擬施行的不同級(jí)別手術(shù)以及不同情況、不同類別手術(shù)的審批權(quán)限，是控制手術(shù)質(zhì)量的關(guān)鍵。 常規(guī)手術(shù)常規(guī)手術(shù) 1級(jí)手術(shù)：由主治醫(yī)師（及以上）醫(yī)師審批，并簽發(fā)手

8、術(shù)通知單。 2級(jí)手術(shù)：由科主任審批，副主任醫(yī)師（及以上）醫(yī)師簽發(fā)手術(shù)通知單。 3級(jí)手術(shù)：由科主任審批，由科主任簽發(fā)手術(shù)通知單。 4級(jí)手術(shù)：由科主任審批，術(shù)前經(jīng)科內(nèi)討論同意由科主任簽發(fā)手術(shù)通知單。 新開展手術(shù)，根據(jù)我院新技術(shù)準(zhǔn)入及臨床應(yīng)用管理制度的規(guī)定，在獲得準(zhǔn)入資格后方可實(shí)施。 二、術(shù)前討論制度二、術(shù)前討論制度 目的：目的：為了確保醫(yī)療安全，提高醫(yī)療質(zhì)量，嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)癥，為患者選擇最佳的手術(shù)治療方案，特制定術(shù)前討論制度，要求相關(guān)科室嚴(yán)格執(zhí)行。1 1、術(shù)前討論要求、術(shù)前討論要求 （一）術(shù)前討論是指因患者病情較重或手術(shù)難度較大，手術(shù)前在上級(jí)醫(yī)師主持下，對(duì)擬實(shí)施手術(shù)方式選擇、術(shù)前準(zhǔn)備、手術(shù)適應(yīng)癥

9、、手術(shù)禁忌癥、術(shù)中可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)及應(yīng)對(duì)措施等所作的討論。要求至少在手術(shù)前12天完成。三級(jí)以上（含三級(jí)）手術(shù)和病情危重、有合并癥、基礎(chǔ)疾病嚴(yán)重的二級(jí)手術(shù)必須進(jìn)行術(shù)前討論。 （二）二級(jí)手術(shù)的術(shù)前討論由手術(shù)組醫(yī)師完成，原則上由主刀醫(yī)師主持，必要時(shí)由科主任組織全科討論；三級(jí)以上（含三級(jí)）手術(shù)、疑難手術(shù)、新技術(shù)、新項(xiàng)目手術(shù)、非計(jì)劃再次手術(shù)應(yīng)進(jìn)行全科討論，并由科主任或主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）主持。護(hù)士長(zhǎng)、床位分管護(hù)士或其他科室有關(guān)醫(yī)師應(yīng)參加術(shù)前討論。2 2、術(shù)前討論內(nèi)容、術(shù)前討論內(nèi)容 （一）術(shù)前討論時(shí)主管醫(yī)師應(yīng)詳細(xì)介紹患者病情，并提供患者充足的病歷資料，包括影像學(xué)、實(shí)驗(yàn)室檢查等結(jié)果。 （二）討論時(shí)各級(jí)醫(yī)師應(yīng)

10、充分發(fā)表意見，全面分析，作出明確結(jié)論，形成手術(shù)方案。 （三）術(shù)前討論必須對(duì)臨床診斷、手術(shù)方案、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)與利弊、術(shù)中可能出現(xiàn)的困難及意外、術(shù)前各項(xiàng)工作的準(zhǔn)備、術(shù)中相應(yīng)預(yù)案及防患措施（包括術(shù)后觀察事項(xiàng)以及護(hù)理要求,人員組織和必要的藥品及設(shè)備準(zhǔn)備）以及是否需分次手術(shù)等內(nèi)容進(jìn)行詳細(xì)討論。2 2、術(shù)前討論內(nèi)容、術(shù)前討論內(nèi)容 （四）術(shù)前討論由專人記錄，必須填寫參加人員、討論時(shí)間、發(fā)言詳細(xì)內(nèi)容、結(jié)論等，記錄者須簽名并經(jīng)主刀醫(yī)師或科主任簽字確認(rèn)。相關(guān)內(nèi)容應(yīng)在在病歷和科室術(shù)前討論記錄本中記錄。 （五）術(shù)前討論后由主管醫(yī)師與主刀醫(yī)師共同將討論結(jié)果向患者或患者家屬進(jìn)行交待，要求詳細(xì)、準(zhǔn)確、全面、真實(shí)，用詞得當(dāng)，將手

11、術(shù)討論的基本問題、相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥以及解決方案向家屬交代，取得家屬的理解，充分溝通并簽署知情同意書。如家屬對(duì)術(shù)前討論有異議或有其他要求，需及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)，及時(shí)溝通解決。3、術(shù)前討論記錄 一般的二級(jí)手術(shù)術(shù)前討論直接記入病歷中。 新開展的手術(shù)、復(fù)雜、疑難的手術(shù)（三級(jí)以上）風(fēng)險(xiǎn)較大的手術(shù)，參加討論者的姓名，專業(yè)技術(shù)職務(wù)，討論日期，記錄者的簽名及討論內(nèi)容除記入病歷中外，還需記入術(shù)前討論記錄本、及疑難危重病例討論記錄本中。三、病情評(píng)估制度培訓(xùn)三、病情評(píng)估制度培訓(xùn) （一）目的（一）目的 保障患者從入院及全程診療中，能夠得到醫(yī)務(wù)人員客觀科學(xué)的病情評(píng)估，醫(yī)務(wù)人員能夠依據(jù)評(píng)估結(jié)果做出及時(shí)科學(xué)的診療

12、和護(hù)理計(jì)劃。 （二）評(píng)估人員資質(zhì)（二）評(píng)估人員資質(zhì) 對(duì)患者進(jìn)行病情評(píng)估必須是在我院注冊(cè)的醫(yī)務(wù)人員，評(píng)估結(jié)果應(yīng)經(jīng)上級(jí)醫(yī)師核準(zhǔn)。 （三）評(píng)估的范圍（三）評(píng)估的范圍 醫(yī)師對(duì)接診的每位患者都應(yīng)進(jìn)行病情評(píng)估，包括入院時(shí)、手術(shù)前、麻醉前、手術(shù)后、危重患者病情發(fā)生變化時(shí)、出院前等內(nèi)容，包括入院超過 30 天患者的病情評(píng)估。（四）評(píng)估重點(diǎn)環(huán)節(jié)（四）評(píng)估重點(diǎn)環(huán)節(jié) 1.門診病人評(píng)估：綜合評(píng)估門診患者病情，準(zhǔn)確掌握收住院標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)禁將需要住院治療的病人安排在門(急)診觀察。若醫(yī)生判定病人需要住院治療患者提出拒絕，必須履行知情告知可能面臨的風(fēng)險(xiǎn)，在門診病歷或門診登記本中記錄，并由患者或家屬簽字。 2.對(duì)新入院患者進(jìn)行首

13、次病情評(píng)估，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)對(duì)病人全面情況進(jìn)行評(píng)估，填寫入院患者病情評(píng)估表，包括病情評(píng)估、社會(huì)保障情況、醫(yī)患溝通等做出正確的評(píng)估，做出正確的診斷，參照疾病診治標(biāo)準(zhǔn)，制定出經(jīng)濟(jì)、合理、有效的治療方案并告知患者或者其委托人。 3.首次上級(jí)醫(yī)師查房應(yīng)對(duì)病人進(jìn)行病情評(píng)估，并對(duì)住院醫(yī)師的病情評(píng)估、診療方案的適宜性進(jìn)行核準(zhǔn)。 4.手術(shù)病人術(shù)前、術(shù)后的病情評(píng)估。 5.住院病人病情發(fā)生變化時(shí)、實(shí)施危重癥搶救后。 6.對(duì)應(yīng)用新的診療技術(shù)的診療效果。 7.對(duì)住院超過 30 天患者進(jìn)行評(píng)估。內(nèi)容包括病情評(píng)估、醫(yī)患溝通、住院時(shí)間超過 30 天原因等。 8.出院前的病情評(píng)估。 （五）評(píng)估的記錄（五）評(píng)估的記錄 各科對(duì)接診的每

14、位患者都應(yīng)進(jìn)行病情評(píng)估，并將評(píng)估資料及評(píng)估結(jié)果記入病歷。 （六）告知要求（六）告知要求 首次評(píng)估結(jié)果應(yīng)記錄在首次病程記錄內(nèi)：其它評(píng)估結(jié)果的告知填寫相關(guān)知情同意書、談話記錄、專用病情評(píng)估表(如入院病情評(píng)估表、手術(shù)患者術(shù)前病情和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表等)。 （七）評(píng)估時(shí)限要求（七）評(píng)估時(shí)限要求 普通患者病情綜合評(píng)估應(yīng)在 24 小時(shí)內(nèi)完成，危重患者 1 小時(shí)內(nèi)完成；對(duì)于急危重癥患者實(shí)行患者病情評(píng)估，根據(jù)患者病情變化采取定期評(píng)估、隨機(jī)評(píng)估兩種形式。根據(jù)評(píng)估結(jié)果及時(shí)調(diào)整治療方案，以保證患者安全。 （八）注意事項(xiàng)（八）注意事項(xiàng) 1.醫(yī)師對(duì)門診病人進(jìn)行病情評(píng)估時(shí)，要嚴(yán)格掌握住院標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)禁將需住院治療的病人進(jìn)行門診觀察治

15、療。對(duì)于病情復(fù)雜患者，可向門診部提出多科會(huì)診，請(qǐng)多科醫(yī)師對(duì)患者進(jìn)行病情評(píng)估，確定治療方案。如果需要住院的患者拒絕入院治療，接診醫(yī)生必須做好必要的知情告知，并讓患者或其家屬簽字。 2.臨床醫(yī)生除了對(duì)患者的病情進(jìn)行正確科學(xué)的評(píng)估，還應(yīng)該對(duì)患者的心理狀況作出正確客觀的評(píng)估，全面衡量患者的心理狀況，對(duì)需要作心理輔導(dǎo)的患者隨時(shí)請(qǐng)心理科醫(yī)生給予必要的心理治療。對(duì)病人在入院后發(fā)生的特殊情況的，應(yīng)及時(shí)向上級(jí)醫(yī)生請(qǐng)示，再請(qǐng)科主任共同再次評(píng)估。必要時(shí)可申請(qǐng)多科會(huì)診，進(jìn)行集體評(píng)估。 3.患者入院經(jīng)評(píng)估后，本院不能治療或治療效果不能肯定的，應(yīng)及時(shí)與家屬溝通，協(xié)商轉(zhuǎn)科或者轉(zhuǎn)院治療，并做好必要的知情告知。 4.實(shí)行手術(shù)風(fēng)

16、險(xiǎn)評(píng)估制度，對(duì)手術(shù)科室的病人進(jìn)行手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，要求手術(shù)科室在術(shù)前小結(jié)、術(shù)前討論及手術(shù)患者術(shù)前病情及風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表中予以評(píng)估，及時(shí)調(diào)整診療方案。手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估按照有關(guān)要求執(zhí)行。5.當(dāng)患者的治療效果不滿意或者未能達(dá)到預(yù)期的治療效果時(shí)，主管醫(yī)生應(yīng)該在上級(jí)醫(yī)生的指導(dǎo)下對(duì)治療手段進(jìn)行必要的修改，修改時(shí)一定要嚴(yán)格按照患者的病情變化和實(shí)驗(yàn)室檢查的結(jié)果為依據(jù)，結(jié)合醫(yī)生的臨床經(jīng)驗(yàn)給予及時(shí)有效的修改。 6.對(duì)于重大的治療手段的修改或者變更時(shí)，經(jīng)治醫(yī)生必須在上級(jí)醫(yī)生的協(xié)助下共同向科主任匯報(bào)并征得同意才可以實(shí)施，假如存在疑問或者困難，必須在科主任的組織下進(jìn)行科內(nèi)或院內(nèi)會(huì)診，必要時(shí)向醫(yī)務(wù)科報(bào)告。 7.對(duì)于有病情加重傾向患者治

17、療手段的變更：對(duì)于無創(chuàng)轉(zhuǎn)有創(chuàng)治療的變更；對(duì)于擴(kuò)大手術(shù)范圍、手術(shù)方式的變更；對(duì)于重大致殘手術(shù)的實(shí)施等必須慎重決定，要嚴(yán)格以患者的病情、實(shí)驗(yàn)室檢查等作為客觀依據(jù)，及時(shí)向科主任報(bào)告，必要時(shí)上報(bào)醫(yī)務(wù)科、請(qǐng)多科醫(yī)師會(huì)診，同時(shí)做好充分的知情告知，并讓患者或委托人簽字。 8.對(duì)于由傳統(tǒng)治療手段改變?yōu)樾录夹g(shù)治療時(shí)，必須嚴(yán)格按照新技術(shù)開展準(zhǔn)入規(guī)定進(jìn)行，做好相關(guān)的登記和知情告知。 9.凡涉及到醫(yī)學(xué)倫理方面的治療手段變更，必須嚴(yán)格按照醫(yī)學(xué)倫理的規(guī)定，提交醫(yī)院倫理委員會(huì)討論通過。 10.凡涉及患者隱私的治療手段變更，醫(yī)生必須嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療保密制度，確保患者的隱私得到有效的保護(hù)。 11.麻醉科手術(shù)室實(shí)行患者病情評(píng)估制度，

18、按五級(jí)分類對(duì)手術(shù)科室的病人進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)判斷，要求在麻醉前病程記錄中體現(xiàn)。 四、術(shù)前履行知情同意培訓(xùn)四、術(shù)前履行知情同意培訓(xùn) 1.知情同意的概念：患者知情同意是患者對(duì)病情、診療（手術(shù)）方案、風(fēng)險(xiǎn)益處、費(fèi)用開支、臨床實(shí)驗(yàn)等真實(shí)情況有了解與被告知的權(quán)利，患者在知情的情況下有選擇、接受與拒絕的權(quán)利。醫(yī)院全體醫(yī)務(wù)人員應(yīng)充分尊重患者的知情同意權(quán)，自覺履行醫(yī)療告知義務(wù)。2.知情同意告知的基本要求 （一）告知方式有門診告示、入院須知、各類知情同意書、醫(yī)患溝通單，病程記錄、口頭告知等形式，具體采用何種形式依告知的具體情況而定。 （二）進(jìn)行醫(yī)療告知的人員為具有我院執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)護(hù)人員及有關(guān)職能部門人員。3.關(guān)于知情同意

19、權(quán)相關(guān)規(guī)定 一 不具備完全民事行為能力人 1 .未成年人（18周歲以下）：，應(yīng)告知患者的法定監(jiān)護(hù)人，具體順序?yàn)椋焊改?，祖父母，外祖父母，成年兄、姐，其他近親屬 2 .精神病人：（包括癡呆患者)，應(yīng)告知患者的法定監(jiān)護(hù)人，具體順序?yàn)椋号渑?，父母，成年子女，其他近親屬。 3 .在醫(yī)療活動(dòng)中，部分患者由于疾病導(dǎo)致無法行使知情選擇權(quán)（患者雖年滿18周歲，但處于昏迷、休克、等意識(shí)喪失狀態(tài)）或是因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，其知情同意權(quán)由具有完全民事行為能力的近親屬代為行使。 二 具備完全民事行為能力人 病人具有完全民事行為能力時(shí)，知情同意權(quán)一般情況下應(yīng) 由患者本人作出才有效，不能由親屬代為。但

20、當(dāng)患者在受到疾病打擊，情緒低落，文化程度低，年齡偏大等原因不能正確理解治療方案或可能給患者帶來不良后果時(shí)，可采取近親屬代理的方法，按規(guī)定委托代理人，由委托人簽署知情同意書。委托代理人需簽署患者病情委托書4. 術(shù)前告知的相關(guān)內(nèi)容 病人機(jī)體狀況、手術(shù)適應(yīng)癥、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)利弊； 高值耗材的使用與選擇； 手術(shù)并發(fā)癥及防范措施、術(shù)中替代方案； 腫瘤手術(shù)應(yīng)以病理診斷為決定手術(shù)的方式或根據(jù)術(shù)中冰凍病理診斷結(jié)果調(diào)整手術(shù)方式； 術(shù)中、術(shù)后血制品使用的必要性、風(fēng)險(xiǎn)利弊等；5.術(shù)前告知的相關(guān)要求 術(shù)前告知應(yīng)由主刀醫(yī)師在術(shù)前1-2天內(nèi)完成。 通俗告知，明確告知。對(duì)患者的告知，應(yīng)盡可能將專業(yè)術(shù)語(yǔ)轉(zhuǎn)化為通俗易懂的語(yǔ)言進(jìn)行。如

21、遇某些說地方語(yǔ)言的患者，醫(yī)患雙方直接交流有困難，應(yīng)當(dāng)設(shè)法通過適當(dāng)?shù)姆椒ǎ屷t(yī)患雙方準(zhǔn)確了解彼此表達(dá)的意愿，避免發(fā)生誤解。 對(duì)患者的告知，要注意與保護(hù)性醫(yī)療結(jié)合進(jìn)行，避免告知加重病情發(fā)展、增加患者心理負(fù)擔(dān)等情況的發(fā)生。凡可能增加患者心理負(fù)擔(dān)情況的告知，應(yīng)首先告知家屬或者其他法定代理人，待病情允許后再告知患者本人。 對(duì)患者的告知，應(yīng)注意不同文化背景、不同宗教信仰、不同種族和民族的差異，尊重他們的習(xí)俗和文化特點(diǎn)。 6.知情同意書的簽訂 概念：患者知情同意書的簽署，是患者或家屬（代理人）在知情的前提和條件下，對(duì)擬實(shí)施的特殊診療操作、處置，做出的承諾或同意的意思表示，說明醫(yī)務(wù)人員已向患者履行了醫(yī)療行為不

22、利后果的告知義務(wù)和醫(yī)務(wù)人員不同程度的關(guān)注義務(wù)，即患者行使知情同意權(quán)的法定形式或醫(yī)務(wù)人員履行告知義務(wù)的法定形式。7.知情同意書簽訂的相關(guān)要求一、知情同意書中條款要完善，意思表達(dá)要正確、真實(shí)、精確；字跡要工整，形式要合法。內(nèi)容可包括：項(xiàng)目名稱、目的、適應(yīng)癥、替代醫(yī)療方案、風(fēng)險(xiǎn)（可能發(fā)生的意外、并發(fā)癥及不良后果）、防范措施、患者陳述、患者及相關(guān)人簽名、日期時(shí)間、醫(yī)師簽名等內(nèi)容。知情同意書應(yīng)先由手術(shù)醫(yī)師簽署，然后由患者或相應(yīng)委托人簽署。二、簽字同意的第一資格主體是患者本人，知情同意書的簽屬應(yīng)遵循：1.簽字人的認(rèn)定遵循確定告知對(duì)象的原則；2.手術(shù)過程中出現(xiàn)方案改變?cè)谥委熢试S的情況下應(yīng)由被委托代理人簽字；

23、3.存在免除知情同意告知的情況時(shí)，正常工作日期間，由院長(zhǎng)授權(quán)分管院長(zhǎng)或醫(yī)務(wù)處主任簽字；夜間及節(jié)假日期間，由院長(zhǎng)授權(quán)醫(yī)院總值班簽字。五、重大手術(shù)報(bào)告審批制度五、重大手術(shù)報(bào)告審批制度一、為什么要實(shí)行重大手術(shù)審批制度 保保 證證 醫(yī)醫(yī) 療療 質(zhì)質(zhì) 量量降降 低手低手 術(shù)風(fēng)術(shù)風(fēng) 險(xiǎn)險(xiǎn)重大手術(shù)重大手術(shù)審批審批病情復(fù)雜及疑難手術(shù)必須實(shí)行審批制度病情復(fù)雜及疑難手術(shù)必須實(shí)行審批制度二、什么手術(shù)屬于重大手術(shù)（一）我院界定的重大手術(shù)為（一）我院界定的重大手術(shù)為1.疑難手術(shù)；2.臟器移植、人工關(guān)節(jié)置入等特殊手術(shù)、重要臟器切除、截肢；3.首次在臨床應(yīng)用的新手術(shù)；4.涉及有醫(yī)療糾紛或可能發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥病人的手術(shù)；5.手

24、術(shù)原因?qū)е職莼蛑職埖模?.可能引起司法糾紛的；7.手術(shù)者系外賓、華僑、港、澳、臺(tái)同胞的；8.被手術(shù)者系特殊保健對(duì)象如省級(jí)以上的高級(jí)干部、著名專家、學(xué)者、知名人士及民主黨派負(fù)責(zé)人；9.涉及突發(fā)公共衛(wèi)生事件患者需做的手術(shù)。10.經(jīng)術(shù)前手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估后，NNIS分級(jí)為3的手術(shù)。（二）重大手術(shù)目錄：（二）重大手術(shù)目錄：1.肝臟腫瘤左、右半肝切除術(shù)2.擴(kuò)大全胰腺切除術(shù)3.胃及十二指腸全切術(shù)4.全胸膜全肺切除術(shù)5.高頸段或腦干腫瘤切除術(shù)6.全膀胱切除+腸道尿流分流手術(shù)7.全關(guān)節(jié)人工關(guān)節(jié)置換術(shù)及返修術(shù)（膝、髖、肩、踝）8.截肢術(shù)9.子宮全切手術(shù)（難治性產(chǎn)后出血）10.眼球摘除術(shù)11.喉切除術(shù)及發(fā)音重建術(shù)12

25、.上頜骨全切及擴(kuò)大切除13.新開展的手術(shù)（三）報(bào)告審批程序（三）報(bào)告審批程序 1.依據(jù)醫(yī)院手術(shù)分級(jí)管理，凡屬重大手術(shù)的病例，必須由科主任組織全科術(shù)前討論，手術(shù)醫(yī)師、麻醉師、護(hù)士長(zhǎng)及有關(guān)人員參加，必要時(shí)可以申請(qǐng)醫(yī)務(wù)科參加。討論內(nèi)容包括：分析病情、明確診斷、制定治療方案 及手術(shù)方案等，充分評(píng)估手術(shù)中可能發(fā)生的情況，并擬定出具體的搶救措施。2.術(shù)前討論由經(jīng)治醫(yī)師完成，上級(jí)醫(yī)師審閱簽字后一式兩份，一份保存于住院病歷，一份科室留存。3.重大手術(shù)及截肢手術(shù)術(shù)前討論后，必須至少提前兩天填寫重大手術(shù)報(bào)告審批單，科主任簽字后報(bào)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)，該審批單應(yīng)及時(shí)歸入住院病歷。管床醫(yī)生應(yīng)全面填寫“術(shù)前知情同意書”，醫(yī)務(wù)科將

26、在術(shù)前一天和主刀醫(yī)生（或科室主任）共同與患者家屬進(jìn)行術(shù)前談話，簽署“術(shù)前知情同意書”。4.即屬重大手術(shù)又是外請(qǐng)專家手術(shù)的病例除上述程序外，還需同時(shí)填寫院外專家會(huì)診邀請(qǐng)函、院外專家會(huì)診備案表。5.屬于新開展手術(shù)的病例，需執(zhí)行醫(yī)療新技術(shù)準(zhǔn)入、中止制度。 以上規(guī)定僅限于非急癥的擇期或限期手術(shù)，急癥手術(shù)必須向科室主任匯報(bào)，必要時(shí)由科室主任向醫(yī)務(wù)科或行政總值班匯報(bào)。 對(duì)違反本制度超權(quán)限手術(shù)的責(zé)任人，將追究相關(guān)人員的責(zé)任，對(duì)由此而造成的醫(yī)療糾紛，依法追究相應(yīng)責(zé)任。重大手術(shù)申報(bào)審批制度是規(guī)范醫(yī)療行為，保障醫(yī)療安全，維護(hù)病人利益的有力措施，各科室必須嚴(yán)格遵照?qǐng)?zhí)行。 此規(guī)定自下發(fā)之日?qǐng)?zhí)行。六、急診手術(shù)相關(guān)培訓(xùn)六

27、、急診手術(shù)相關(guān)培訓(xùn) 1.1.目的：目的：加強(qiáng)急診手術(shù)的管理 確保急診手術(shù)及時(shí)順暢開展 2.適用范圍：全院各臨床手術(shù)科室 （一）急診手術(shù)是指由于病情危重累及生命，經(jīng)經(jīng)治醫(yī)生或值班醫(yī)師評(píng)估后認(rèn)為需要在最短的時(shí)間內(nèi)進(jìn)行的手術(shù)，如危及母子安全的產(chǎn)科急癥、嚴(yán)重的肝脾損傷、嚴(yán)重的顱腦損傷、急性顱內(nèi)出血、嚴(yán)重的開放性心胸外傷、氣管異物、大血管破裂等。 （二）急診手術(shù)醫(yī)師術(shù)前須嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)癥，疑難、危重患者或破壞性、重大手術(shù)的病例必須組織相關(guān)科室專家討論，明確手術(shù)適應(yīng)癥及制定手術(shù)方案。 （三）預(yù)期手術(shù)的類別在值班醫(yī)生權(quán)限級(jí)別內(nèi)時(shí)，可通知并施行手術(shù)。高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)或預(yù)期手術(shù)超出自己手術(shù)權(quán)限級(jí)別時(shí)，應(yīng)緊急上報(bào)規(guī)定

28、的上級(jí)醫(yī)師審批。 （四）急診手術(shù)中如發(fā)現(xiàn)需施行的手術(shù)超出自己手術(shù)權(quán)限且上級(jí)醫(yī)生確實(shí)因特殊原因無法到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)的情況下，手術(shù)醫(yī)師應(yīng)立即向上級(jí)醫(yī)生或科室主任請(qǐng)示，在上級(jí)醫(yī)生指示、科主任同意的前提下，按具體情況主持其認(rèn)為合理的搶救手術(shù)。不得延誤搶救時(shí)機(jī)。 （五）疑難危重手術(shù)、毀損性手術(shù)、致殘手術(shù)，原則上由科主任或副主任以上醫(yī)師參與會(huì)診后決定，參與或安排有相應(yīng)手術(shù)權(quán)限的醫(yī)師參與手術(shù)，并報(bào)告醫(yī)務(wù)科，完成審批手續(xù)，必要時(shí)匯報(bào)分管院長(zhǎng)或院長(zhǎng)。 （六）重大手術(shù)、非計(jì)劃再次手術(shù)按照規(guī)定的程序上報(bào)。 （七）急診手術(shù)前要做好風(fēng)險(xiǎn)告知，特別應(yīng)強(qiáng)調(diào)急診手術(shù)屬于緊急搶救措施，風(fēng)險(xiǎn)極大，患者可能存在其它疾病，或其它部位病損還需

29、明確、治療，甚至進(jìn)一步手術(shù)搶救治療可能。 （八）手術(shù)室和麻醉科應(yīng)積極主動(dòng)配合急診手術(shù)，在接到手術(shù)通知后，要盡快做好手術(shù)前的準(zhǔn)備工作，麻醉醫(yī)師進(jìn)行麻醉評(píng)估并制定麻醉方案，急診手術(shù)要盡快實(shí)施。 （九）嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度、手術(shù)安全核查制度和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度，防止醫(yī)療差錯(cuò)事故發(fā)生。 （十）嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作原則，入手術(shù)室前應(yīng)完成備皮、污物清理、更換手術(shù)衣服等。緊急情況下可酌情處置。 （十一）由手術(shù)執(zhí)行科室完成必要的術(shù)前檢查、配血、術(shù)前檢查及準(zhǔn)備。注意事項(xiàng) 1.搶救患者的特急手術(shù)，必須爭(zhēng)分奪秒。 2.對(duì)特急手術(shù)患者應(yīng)立即開通綠色通道。 3.急診手術(shù)應(yīng)提前通知手術(shù)室和麻醉科進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備。特殊情況下（如需立即手

30、術(shù)），手術(shù)室可先接受患者，盡可能縮短搶救時(shí)間，挽救患者生命。 4.醫(yī)技科室等相關(guān)科室應(yīng)無條件配合完成相關(guān)工作。七、七、圍手術(shù)期管理制度培訓(xùn)術(shù)前管理術(shù)前管理1.凡需手術(shù)治療的病人，各級(jí)醫(yī)生應(yīng)嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)癥，及時(shí)完成手術(shù)前的各項(xiàng)準(zhǔn)備和必需的檢查。準(zhǔn)備輸血的病人必須檢查血型及感染篩查（肝功、乙肝五項(xiàng)、HCV、H1V、梅毒抗體）。2.手術(shù)前術(shù)者及麻醉醫(yī)師必須親自查看病人，向病人及家屬或病人授權(quán)代理人履行告知義務(wù)，包括：病人病情、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、麻醉風(fēng)險(xiǎn)、自付費(fèi)項(xiàng)目等內(nèi)容，征得其同意并由病人或病人授權(quán)代理人簽字。如遇緊急手術(shù)或急救病人不能簽字，病人家屬或授權(quán)代理人又未在醫(yī)院不能及時(shí)簽字時(shí)，按醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l

31、例相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，報(bào)告上級(jí)主管部門，在病歷詳細(xì)記錄。3.主管醫(yī)師應(yīng)做好術(shù)前小結(jié)記錄。中等以上手術(shù)均需行術(shù)前討論。重大手術(shù)、特殊病員手術(shù)及新開展的手術(shù)等術(shù)前討論須由科主任主持討論制訂手術(shù)方案，討論內(nèi)容須寫在術(shù)前討論記錄單上，并上報(bào)醫(yī)務(wù)科備案。4.手術(shù)醫(yī)師確定應(yīng)按手術(shù)分級(jí)管理制度執(zhí)行。重大手術(shù)及各類探查性質(zhì)的手術(shù)須由有經(jīng)驗(yàn)的副主任醫(yī)師以上職稱的醫(yī)師或科主任擔(dān)任術(shù)者，必要時(shí)須上報(bào)醫(yī)務(wù)科備案。5.手術(shù)時(shí)間安排提前通知手術(shù)室，檢查術(shù)前護(hù)理工作實(shí)施情況及特殊器械準(zhǔn)備情況。所有醫(yī)療行為應(yīng)在病歷上有記錄。如有不利于手術(shù)的疾患必須及時(shí)請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診。6.手術(shù)前患者固定好識(shí)別用的腕帶，所標(biāo)的信息準(zhǔn)確無誤；同時(shí)完成手

32、術(shù)部位標(biāo)記。 手術(shù)當(dāng)日管理手術(shù)當(dāng)日管理 1.醫(yī)護(hù)人員要在接診時(shí)及手術(shù)開始前要認(rèn)真核對(duì)病人姓名、性別、病案號(hào)、床號(hào)、診斷、手術(shù)部位、手術(shù)房間等。病人進(jìn)手術(shù)室前須摘除假牙，貴重物品由家屬保管。 2.當(dāng)日參加手術(shù)團(tuán)隊(duì)成員（手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、臺(tái)上與巡回護(hù)士、其它相關(guān)人員）應(yīng)提前進(jìn)入手術(shù)室，由手術(shù)者講述重要步驟、可能的意外的對(duì)策、嚴(yán)格按照術(shù)前討論制定的手術(shù)方案和手術(shù)安全核對(duì)的要求執(zhí)行。 3.手術(shù)過程中術(shù)者對(duì)病人負(fù)有完全責(zé)任，助手須按照術(shù)者要求協(xié)助手術(shù)。手術(shù)中發(fā)現(xiàn)疑難問題，必要時(shí)須請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師。 4.手術(shù)過程中麻醉醫(yī)師應(yīng)始終監(jiān)護(hù)病人，不得擅自離崗。 5.手術(shù)中如確需更改原訂手術(shù)方案、術(shù)者或決定術(shù)前未確定

33、的臟器切除，使用貴重耗材等情況時(shí)，要及時(shí)請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師，必要時(shí)向醫(yī)務(wù)科或主管院長(zhǎng)報(bào)告；并須再次征得患者或家屬同意并簽字后實(shí)施。 6.核查術(shù)中植入的假體材料、器材標(biāo)示上的信息及效期，條形碼應(yīng)貼在麻醉記錄單的背面。 7.術(shù)中切除的病理標(biāo)本須向患者或家屬展示并在病案中記錄。手術(shù)中切取標(biāo)本及時(shí)按要求處理，在標(biāo)本容器上注明科別、姓名、住院號(hào)，由手術(shù)醫(yī)師填寫病理檢查申請(qǐng)單。手術(shù)中需做冰凍切片時(shí)，切除的標(biāo)本由手術(shù)室專人及時(shí)送病理科，專人取回病理報(bào)告。 8.凡參加手術(shù)的工作人員，要嚴(yán)肅認(rèn)真地執(zhí)行各項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)操作常規(guī)，注意執(zhí)行保護(hù)性醫(yī)療制度，術(shù)中不談?wù)撆c手術(shù)無關(guān)的事情。術(shù)中實(shí)施自體血回輸時(shí)，嚴(yán)格執(zhí)行臨床輸血技術(shù)規(guī)

34、范。 術(shù)后管理術(shù)后管理 1.手術(shù)結(jié)束后，術(shù)者對(duì)病人術(shù)后需要特殊觀察的項(xiàng)目及處置（各種引流管和填塞物的處理）要有明確的書面交待（手術(shù)記錄或病程記錄）。手術(shù)記錄應(yīng)在規(guī)定時(shí)限內(nèi)及時(shí)、準(zhǔn)確、真實(shí)、全面地完成。 2.麻醉科醫(yī)師要對(duì)實(shí)施麻醉的所有病人進(jìn)行麻醉后評(píng)估，尤其對(duì)全麻術(shù)后病人，麻醉科醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格依照全麻病人恢復(fù)標(biāo)準(zhǔn)確定病人去向（術(shù)后恢復(fù)室或病房或外科監(jiān)護(hù)室）。并對(duì)重點(diǎn)病人實(shí)行術(shù)后24 小時(shí)隨訪且有記錄。病人送至病房后，接送雙方必須有書面交接，以病歷中簽字為準(zhǔn)。 3.凡實(shí)施中等以上手術(shù)或接受手術(shù)病情復(fù)雜的高?；颊邥r(shí)，手術(shù)者應(yīng)在病人術(shù)后24小時(shí)內(nèi)查看病人。如有特殊情況必須做好書面交接工作。術(shù)后3天之內(nèi)必須至少有1次查房記錄。 圍手術(shù)期醫(yī)囑管理圍手術(shù)期醫(yī)囑管理 1.手術(shù)前后醫(yī)囑必須由手術(shù)醫(yī)師或由術(shù)者授權(quán)委托的醫(yī)師開具。 2.對(duì)特殊治療、抗菌藥物和麻醉鎮(zhèn)痛藥品按