顱腦損傷的護理(1)備課講稿

1、顱腦損傷的護理(1)o急性期死亡率高急性期死亡率高n主要死亡原因：顱內(nèi)高壓、腦疝、上消化道出主要死亡原因：顱內(nèi)高壓、腦疝、上消化道出血、感染、血、感染、ARDSARDS、急性腎功能衰竭。、急性腎功能衰竭。o嚴密監(jiān)護能及時而準確地掌握病情。嚴密監(jiān)護能及時而準確地掌握病情。o給予正確治療，盡可能的減少繼發(fā)性損傷（給予正確治療，盡可能的減少繼發(fā)性損傷（腦腦干損傷、腦梗塞、腦水腫干損傷、腦梗塞、腦水腫）。）。o使患者平穩(wěn)度過危險期，為疾病的恢復(fù)提供良使患者平穩(wěn)度過危險期，為疾病的恢復(fù)提供良好的治療環(huán)境和條件。好的治療環(huán)境和條件。o降低危重病人的死亡率、致殘率。降低危重病人的死亡率、致殘率。o意識的觀察

2、意識的觀察o格拉斯哥昏迷評分格拉斯哥昏迷評分o瞳孔的觀察瞳孔的觀察o肌力的分級肌力的分級o常見的護理內(nèi)容（常見的護理內(nèi)容（119）o意識清醒的標準：病人對熟悉的人、事、時間和空間能否正確定向嗜睡嗜睡對外界認知能力輕度下降對外界認知能力輕度下降受刺激能覺醒受刺激能覺醒對答切題對答切題神志模糊神志模糊 對外界認知能力進一步下對外界認知能力進一步下降降受刺激能覺醒受刺激能覺醒對答不切題對答不切題淺昏迷淺昏迷認知能力明顯障礙認知能力明顯障礙對疼痛刺激肢體對疼痛刺激肢體有逃避反應(yīng)有逃避反應(yīng)可有發(fā)音，但可有發(fā)音，但不能言語不能言語昏迷昏迷認知能力明顯障礙認知能力明顯障礙對疼痛刺激有肢對疼痛刺激有肢體反應(yīng)體

3、反應(yīng)無發(fā)音無發(fā)音深昏迷深昏迷對外界認知能力完全障礙對外界認知能力完全障礙對任何刺激均無對任何刺激均無反應(yīng)反應(yīng)o去大腦皮層綜合征去大腦皮層綜合征n由于大腦皮層嚴重缺氧所致，外傷和腦血管病由于大腦皮層嚴重缺氧所致，外傷和腦血管病等引起廣泛性皮層損害而形成，表現(xiàn)為語言、等引起廣泛性皮層損害而形成，表現(xiàn)為語言、運動和意識喪失，而保留無意識的皮質(zhì)下機能，運動和意識喪失，而保留無意識的皮質(zhì)下機能，如：瞳孔反射、角膜反射、咀嚼反射和吞咽運如：瞳孔反射、角膜反射、咀嚼反射和吞咽運動。動。o持續(xù)性植物狀態(tài)持續(xù)性植物狀態(tài)n指頭部外傷或腦卒中引起的去大腦皮層綜合征指頭部外傷或腦卒中引起的去大腦皮層綜合征癥狀并持續(xù)癥

4、狀并持續(xù)3個月以上不見好轉(zhuǎn)者個月以上不見好轉(zhuǎn)者睜眼反應(yīng)睜眼反應(yīng)言語反應(yīng)言語反應(yīng)運動反應(yīng)運動反應(yīng)自動睜眼自動睜眼 4呼喚睜眼呼喚睜眼 3刺痛睜眼刺痛睜眼 2無睜眼無睜眼 1回答正確回答正確 5回答錯誤回答錯誤 4用詞不當用詞不當 3 只能發(fā)音只能發(fā)音 2不能發(fā)音不能發(fā)音 1按囑動作按囑動作 6刺痛定位刺痛定位 5刺痛能躲避刺痛能躲避 4刺痛刺痛異常屈曲（去皮異常屈曲（去皮層狀態(tài)）層狀態(tài)） 3刺痛異常伸展（去腦刺痛異常伸展（去腦狀態(tài)）狀態(tài)） 2無反應(yīng)無反應(yīng) 1o判斷腦干功能損害程度的主要指標之一o觀察內(nèi)容：大小、是否正圓、對光反射o正常直徑：34mm瞳孔輕度增大，瞳孔輕度增大，對光反射遲鈍對光反射

5、遲鈍可能是顱內(nèi)高壓可能是顱內(nèi)高壓單側(cè)瞳孔散大單側(cè)瞳孔散大同側(cè)顳葉鉤回疝同側(cè)顳葉鉤回疝雙側(cè)瞳孔散大雙側(cè)瞳孔散大顳葉鉤回疝繼續(xù)不斷惡化，病情危急顳葉鉤回疝繼續(xù)不斷惡化，病情危急雙側(cè)針尖樣瞳雙側(cè)針尖樣瞳孔孔橋腦出血橋腦出血o5級級 肌力正常。肌力正常。o4級級 可對抗阻力活動?？蓪棺枇顒?。o3級級 肢體能對抗重力，抬離地面。肢體能對抗重力，抬離地面。o2級級 肌肉可收縮，不能對抗重力。肌肉可收縮，不能對抗重力。o1級級 肌肉僅能抽動，無肢體活動。肌肉僅能抽動，無肢體活動。o0級級 不能活動。不能活動。1）恐懼；2）軀體移動障礙；3）自理缺陷；4）語言溝通障礙；5）腦組織灌注量不足；6）意識障礙；

6、7）清理呼吸道低效；8）中樞性發(fā)熱；9）有體液不足的危險；10）有受傷的危險；11）有營養(yǎng)不良的可能；12）有皮膚受損的可能；13）有引流異常的可能；14）潛在并發(fā)癥-顱內(nèi)出血；15）潛在并發(fā)癥-尿崩癥；16）潛在并發(fā)癥-癲癇；17）潛在并發(fā)癥-消化道出血；18）潛在并發(fā)癥-感染；19）預(yù)感性悲哀o相關(guān)因素相關(guān)因素o主要表現(xiàn)主要表現(xiàn)o護理目標護理目標o重點評價重點評價o護理措施護理措施o相關(guān)因素：n死亡威脅n疾病不良預(yù)后：如癱瘓、失明、植物生存n治療護理操作：如腰穿、注射、翻身、吸痰 1.環(huán)境刺激：監(jiān)護和搶救設(shè)備、搶救場面、鄰床病人死亡o主要表現(xiàn)：n主訴心神不安、恐慌、頭痛加重n哭泣、躲避、挑

7、釁行為1.失眠、惡夢、肌張力增高、拒絕配合治療和護理o護理目標：護理目標： n病人能說出引起恐懼的原因病人能說出引起恐懼的原因n能正確采取減輕恐懼的方法能正確采取減輕恐懼的方法n恐懼感減輕恐懼感減輕1.重點評價：病人的恐懼感是否減輕或消失重點評價：病人的恐懼感是否減輕或消失o鼓勵病人表達并耐心傾聽其恐懼的原因，評估其程度鼓勵病人表達并耐心傾聽其恐懼的原因，評估其程度n理解病人的感受，常和病人交談理解病人的感受，常和病人交談n介紹治愈病例，使其樹立信心介紹治愈病例，使其樹立信心n減少和消除引起恐懼的醫(yī)源性因素，治療、護理前耐心解釋其目減少和消除引起恐懼的醫(yī)源性因素，治療、護理前耐心解釋其目的，指

8、導(dǎo)病人如何配合的，指導(dǎo)病人如何配合n避免直接接觸搶救病人和病人死亡等場面，使用屏風遮擋避免直接接觸搶救病人和病人死亡等場面，使用屏風遮擋n適當安排探視，小兒安排陪伴適當安排探視，小兒安排陪伴n及時肯定和鼓勵病人的進步，使其樹立信心、戰(zhàn)勝恐懼感及時肯定和鼓勵病人的進步，使其樹立信心、戰(zhàn)勝恐懼感o相關(guān)因素：n因意識障礙，不能有目的移動軀體n因疼痛和不適，不愿移動軀體n因肢體癱瘓，軀體移動受限1.臥床限制活動o主要表現(xiàn)：n軀體活動范圍減少n不能活動或不愿活動1.被動體位，使用約束帶o護理目標：護理目標：n生活需要得到滿足生活需要得到滿足n未發(fā)生褥瘡、血栓性靜脈炎、肺不張等并發(fā)癥未發(fā)生褥瘡、血栓性靜脈

9、炎、肺不張等并發(fā)癥o重點評價：重點評價：n軀體移動障礙的程度軀體移動障礙的程度n病人臥床期間的生活需要是否得以滿足病人臥床期間的生活需要是否得以滿足1.是否并發(fā)褥瘡、肺不張等是否并發(fā)褥瘡、肺不張等o保持病人舒適體位保持病人舒適體位n翻身拍背，翻身拍背，Q2hn做好生活護理。口腔護理做好生活護理?？谇蛔o理 Bid；鼻飼；大；鼻飼；大小便后及時清潔肛周及會陰小便后及時清潔肛周及會陰n躁動、意識障礙病人，使用床欄、約束帶，躁動、意識障礙病人，使用床欄、約束帶，防墜床防墜床n保持肢體功能位置，并行肢體按摩保持肢體功能位置，并行肢體按摩 Tidn補充足夠的水分，多食纖維素豐富的食物，補充足夠的水分，多食

10、纖維素豐富的食物，預(yù)防便秘預(yù)防便秘o相關(guān)因素： n意識、精神、視力障礙n癱瘓n臥床，活動限制n耐力下降，使活動能力下降1.舒適狀態(tài)改變：頭痛o主要表現(xiàn)： n不能獨立完成進餐、洗漱、沐浴、大小便等日常生活1.不能有目的地完成翻身動作o護理目標：護理目標：n臥床期間的生活需要得到滿足臥床期間的生活需要得到滿足n舒適，無口腔炎、褥瘡、墜床等發(fā)生舒適，無口腔炎、褥瘡、墜床等發(fā)生o重點評價：重點評價： n臥床期間的生活需要是否得到滿足臥床期間的生活需要是否得到滿足1.是否存在發(fā)生并發(fā)癥的危險因素是否存在發(fā)生并發(fā)癥的危險因素 o日常生活護理，如口腔護理每天日常生活護理，如口腔護理每天2次；擦澡；鼻飼次；擦

11、澡；鼻飼n大小便后及時清潔肛周及會陰，隨時更換污染的衣大小便后及時清潔肛周及會陰，隨時更換污染的衣被被n協(xié)助病人翻身、拍背，協(xié)助病人翻身、拍背，Q2hn隨時清除口、鼻分泌物、嘔吐物，保持呼吸道通暢隨時清除口、鼻分泌物、嘔吐物，保持呼吸道通暢n意識、精神障礙病人，使用床欄、約束帶，必要時意識、精神障礙病人，使用床欄、約束帶，必要時專人守護專人守護n嚴格掌握熱水袋、冰袋使用指征，防止燙傷或凍傷嚴格掌握熱水袋、冰袋使用指征，防止燙傷或凍傷o相關(guān)因素：n氣管插管或氣管切開不能發(fā)音n意識、精神障礙不能言語或語言有錯誤n文化程度低、方言1.幼兒，表達能力差 o主要表現(xiàn)： n說話或發(fā)音困難、含糊不清n不說話

12、或不能言語1.用詞不當或表達不清o護理目標：護理目標： n主動表達自己的感受和需要主動表達自己的感受和需要n表達需要的要求得到理解表達需要的要求得到理解1.重點評價：病人能否有效交流重點評價：病人能否有效交流 o熱情接待，主動關(guān)心和詢問感受及需要熱情接待，主動關(guān)心和詢問感受及需要n耐心傾聽病人的言語，鼓勵病人表達清楚耐心傾聽病人的言語，鼓勵病人表達清楚n氣管插管、氣管切開病人發(fā)音不清時，鼓勵并教氣管插管、氣管切開病人發(fā)音不清時，鼓勵并教會其使用手語，利于病人表達自己的需要會其使用手語，利于病人表達自己的需要n文化程度低的病人表達自己的需求時，應(yīng)不厭其文化程度低的病人表達自己的需求時，應(yīng)不厭其煩

13、、多次反復(fù)傾聽，不可表露出厭煩情緒煩、多次反復(fù)傾聽，不可表露出厭煩情緒n對不能理解醫(yī)務(wù)人員語言的病人，可借助于同鄉(xiāng)、對不能理解醫(yī)務(wù)人員語言的病人，可借助于同鄉(xiāng)、親友幫助解釋親友幫助解釋o相關(guān)因素相關(guān)因素o顱內(nèi)出血，使腦血流灌注減少顱內(nèi)出血，使腦血流灌注減少o顱內(nèi)壓升高，使腦血液循環(huán)障礙顱內(nèi)壓升高，使腦血液循環(huán)障礙o腦水腫，造成腦組織發(fā)生功能和結(jié)構(gòu)上的損害腦水腫，造成腦組織發(fā)生功能和結(jié)構(gòu)上的損害o腦缺血腦缺血/腦梗塞，局部腦組織缺血、缺氧腦梗塞，局部腦組織缺血、缺氧1.腦缺氧，造成腦細胞代謝障礙腦缺氧，造成腦細胞代謝障礙o頭痛、惡心或噴射性嘔吐頭痛、惡心或噴射性嘔吐n意識障礙加重，瞳孔散大、對反

14、光射減弱或消失，意識障礙加重，瞳孔散大、對反光射減弱或消失，生命體征改變，癲癇發(fā)作，繼發(fā)性偏癱，腦疝生命體征改變，癲癇發(fā)作，繼發(fā)性偏癱，腦疝n顱內(nèi)壓升高顱內(nèi)壓升高ICP15mmHgn血氣分析：血氣分析：PO245mmHg；n血生化指標：血生化指標：n低鈉或高鈉血癥低鈉或高鈉血癥n血糖升高血糖升高o護理目標：護理目標： n腦組織灌注不足的表現(xiàn)減輕，表現(xiàn)為腦組織灌注不足的表現(xiàn)減輕，表現(xiàn)為GCS13n未出現(xiàn)或少出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙及其并發(fā)癥未出現(xiàn)或少出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙及其并發(fā)癥o重點評價：重點評價：n心電、脈搏、呼吸、血壓、顱內(nèi)壓、心電、脈搏、呼吸、血壓、顱內(nèi)壓、SpO2等監(jiān)等監(jiān)測指標是否正常測指

15、標是否正常n腦組織灌注量不足的表現(xiàn)是否減輕腦組織灌注量不足的表現(xiàn)是否減輕1.是否出現(xiàn)新的神經(jīng)系統(tǒng)損害及并發(fā)癥是否出現(xiàn)新的神經(jīng)系統(tǒng)損害及并發(fā)癥 o全麻清醒后取抬高床頭全麻清醒后取抬高床頭15-30度，意識障度，意識障礙者取頭側(cè)臥位，禁臥患側(cè)，并保持頭部正礙者取頭側(cè)臥位，禁臥患側(cè)，并保持頭部正直，防止呼吸不暢直，防止呼吸不暢n吸氧，保持呼吸道通暢吸氧，保持呼吸道通暢n吸痰前先吸入純氧或過度通氣，防止腦缺氧吸痰前先吸入純氧或過度通氣，防止腦缺氧n連續(xù)監(jiān)測心電、呼吸、脈搏、血壓、血氧飽連續(xù)監(jiān)測心電、呼吸、脈搏、血壓、血氧飽和度、顱內(nèi)壓等，以及時發(fā)現(xiàn)病情變和度、顱內(nèi)壓等，以及時發(fā)現(xiàn)病情變n神志、瞳孔、生

16、命體征、尿量、尿比重、神志、瞳孔、生命體征、尿量、尿比重、傷口敷料傷口敷料 Q0.5-6h觀察觀察1次次n視病情調(diào)節(jié)輸液速度，準確記錄視病情調(diào)節(jié)輸液速度，準確記錄24小時出小時出入水量入水量n保持各種引流通暢，防止管道位置過高、保持各種引流通暢，防止管道位置過高、過低、扭曲、脫出，并密切觀察引流管量、過低、扭曲、脫出，并密切觀察引流管量、色色n遵醫(yī)囑及時、準確留取各種檢驗標本遵醫(yī)囑及時、準確留取各種檢驗標本n避免引起顱內(nèi)壓升高的護理活動避免引起顱內(nèi)壓升高的護理活動o相關(guān)因素：相關(guān)因素：n腦水腫致腦組織發(fā)生功能和結(jié)構(gòu)上的損害腦水腫致腦組織發(fā)生功能和結(jié)構(gòu)上的損害n腦缺氧致腦細胞代謝障礙腦缺氧致腦細

17、胞代謝障礙n顱內(nèi)壓升高致腦血循環(huán)障礙顱內(nèi)壓升高致腦血循環(huán)障礙o主要表現(xiàn)：主要表現(xiàn)：n嗜睡嗜睡。為早期較輕微的意識障礙，病人處于睡眠狀態(tài)，。為早期較輕微的意識障礙，病人處于睡眠狀態(tài)，給予輕微刺激即可清醒，喚醒后能回答問題給予輕微刺激即可清醒，喚醒后能回答問題n朦朧朦朧。病人對人、物、時間、地點的意識能力均有障礙，。病人對人、物、時間、地點的意識能力均有障礙，反應(yīng)遲鈍，回答問題不正確反應(yīng)遲鈍，回答問題不正確n淺昏迷淺昏迷。意識大部分喪失，僅存在吞咽、咳嗽、角膜和。意識大部分喪失，僅存在吞咽、咳嗽、角膜和睫毛反射，對疼痛刺激有痛苦表情和防御反射睫毛反射，對疼痛刺激有痛苦表情和防御反射n深昏迷深昏迷。

18、意識完全喪失，對外界刺激毫無反應(yīng)，一切反。意識完全喪失，對外界刺激毫無反應(yīng)，一切反射消失射消失1.GCS13分分o護理目標：護理目標：n意識障礙程度減輕意識障礙程度減輕n無繼發(fā)性損傷無繼發(fā)性損傷o重點評價：重點評價：n意識狀態(tài)意識狀態(tài)1.護理措施是否妥當有效，是否出現(xiàn)繼發(fā)性損傷護理措施是否妥當有效，是否出現(xiàn)繼發(fā)性損傷 n神志，記錄對外界刺激的反應(yīng)（神志，記錄對外界刺激的反應(yīng)（GCS評分），評分），Q1/2-1hn保持體位舒適，并予以翻身拍背，保持體位舒適，并予以翻身拍背，Q2hn保持呼吸道通暢保持呼吸道通暢n預(yù)防繼發(fā)性損傷預(yù)防繼發(fā)性損傷o以床欄、約束帶保護病人，防止墜床以床欄、約束帶保護病人，

19、防止墜床o吞咽、咳嗽反射障礙時不可經(jīng)口喂飲食，以免引起吞咽、咳嗽反射障礙時不可經(jīng)口喂飲食，以免引起吸入性肺炎、窒息吸入性肺炎、窒息o眼瞼閉合不全者，以氯霉素眼藥水滴眼眼瞼閉合不全者，以氯霉素眼藥水滴眼 Tid，四環(huán)，四環(huán)素眼膏涂眼素眼膏涂眼 QN，并以眼墊覆蓋患眼，以免發(fā)生暴，并以眼墊覆蓋患眼，以免發(fā)生暴露性角膜炎露性角膜炎n做好生活護理做好生活護理o隨時更換尿濕、滲濕的床單、床褲隨時更換尿濕、滲濕的床單、床褲o翻身時注意保持肢體功能位置翻身時注意保持肢體功能位置o相關(guān)因素：o氣管插管、氣管切開或呼吸機的作用，使咳嗽、排痰受到限制o因意識障礙而不能自行排痰o后組顱神經(jīng)損傷致咳嗽反射障礙1.臥床

20、使痰液淤積 o主要表現(xiàn)：n訴胸悶、呼吸不暢或不敢咳嗽n喉部痰鳴音、面色紫紺、呼吸困難或鼾聲呼吸n行氣管插管、氣管切開或呼吸機輔助呼吸n血氣指標：PO245mmHg1.肺部聽診有干濕啰音o護理目標：護理目標：o無喉部痰鳴音無喉部痰鳴音o無呼吸道堵塞及窒息發(fā)生無呼吸道堵塞及窒息發(fā)生oSaO295%o血氣指標正常血氣指標正常o重點評價：重點評價：n呼吸道是否有痰鳴音或堵塞呼吸道是否有痰鳴音或堵塞n有無繼發(fā)感染征象：肺部聽診有無啰音，體溫是否正常，有無繼發(fā)感染征象：肺部聽診有無啰音，體溫是否正常，痰液是否增多等痰液是否增多等1.SaO2 、血氣指標是否正常、血氣指標是否正常 o鼓勵并指導(dǎo)清醒病人咳嗽、

21、排痰鼓勵并指導(dǎo)清醒病人咳嗽、排痰o保持病室清潔、維持室溫保持病室清潔、維持室溫18-22、濕度、濕度50%-60%，避免空氣干燥，避免空氣干燥o密切觀察病人呼吸、面色、意識、瞳孔變化，密切觀察病人呼吸、面色、意識、瞳孔變化，Q0.5-1ho監(jiān)測體溫監(jiān)測體溫 Q4ho保持呼吸道通暢，防止腦缺氧保持呼吸道通暢，防止腦缺氧o隨時清除呼吸道分泌物、嘔吐物隨時清除呼吸道分泌物、嘔吐物o翻身拍背，使呼吸道痰痂松脫，便于引流翻身拍背，使呼吸道痰痂松脫，便于引流o吸痰前先吸入純氧，每次吸痰時間吸痰前先吸入純氧，每次吸痰時間39。多出現(xiàn)于術(shù)后。多出現(xiàn)于術(shù)后48小時內(nèi)小時內(nèi)1.常伴有意識障礙、瞳孔散大、呼吸增速及

22、脈搏常伴有意識障礙、瞳孔散大、呼吸增速及脈搏增快等增快等o護理目標：護理目標：n體溫在正常范圍體溫在正常范圍n未發(fā)生并發(fā)癥未發(fā)生并發(fā)癥n重點評價：重點評價：n降溫措施是否有效降溫措施是否有效1.有無并發(fā)癥，如局部凍傷、肺部感染。有無并發(fā)癥，如局部凍傷、肺部感染。 o監(jiān)測體溫，監(jiān)測體溫，Q1-4ho體溫體溫38，即采取降溫措施，即采取降溫措施o體溫體溫38-39時，予以溫水擦浴時，予以溫水擦浴o體溫體溫39時，以時，以30%-50%酒精酒精200-300mL擦浴，置冰袋于大血管處，頭部置冰帽擦浴，置冰袋于大血管處，頭部置冰帽o夏季可用電扇、空調(diào)降低環(huán)境溫度，撤除棉被夏季可用電扇、空調(diào)降低環(huán)境溫度

23、，撤除棉被o降溫毯持續(xù)降溫降溫毯持續(xù)降溫o物理加藥物降溫物理加藥物降溫o降溫降溫30分鐘后復(fù)測體溫并記錄分鐘后復(fù)測體溫并記錄o經(jīng)上述處理體溫仍不下降者，可用冬眠低溫療法：經(jīng)上述處理體溫仍不下降者，可用冬眠低溫療法： o用藥前注意觀察病人生命體征，如有脈搏過快、呼吸減用藥前注意觀察病人生命體征，如有脈搏過快、呼吸減慢、血壓偏低，應(yīng)報告醫(yī)生更換藥物慢、血壓偏低，應(yīng)報告醫(yī)生更換藥物o用藥半小時后配合使用物理降溫用藥半小時后配合使用物理降溫o降溫速度不宜過快降溫速度不宜過快o定時測體溫并觀察全身情況，降溫有肛溫定時測體溫并觀察全身情況，降溫有肛溫32-34為宜為宜o出現(xiàn)寒顫、雞皮疙瘩、肌緊張時，應(yīng)暫時

24、撤除冰袋出現(xiàn)寒顫、雞皮疙瘩、肌緊張時，應(yīng)暫時撤除冰袋o冬眠低溫治療時間不宜過長，一般為冬眠低溫治療時間不宜過長，一般為3-5天，以防肺部天，以防肺部感染、凍傷、褥瘡等并發(fā)癥發(fā)生感染、凍傷、褥瘡等并發(fā)癥發(fā)生o停止冬眠治療時，應(yīng)先停物理降溫，并為病人蓋上被褥，停止冬眠治療時，應(yīng)先停物理降溫，并為病人蓋上被褥，使體溫自然回升，必要時以熱水袋復(fù)溫或遵醫(yī)囑使用激使體溫自然回升，必要時以熱水袋復(fù)溫或遵醫(yī)囑使用激素等藥物素等藥物o降溫過程中應(yīng)注意：降溫過程中應(yīng)注意： n酒精擦浴時禁擦前胸、后頸及腹部，以免反射性心跳減酒精擦浴時禁擦前胸、后頸及腹部，以免反射性心跳減慢；酒精過敏者，不可醇浴慢；酒精過敏者，不可

25、醇浴n醇浴時頭部置冰袋，足部置熱水袋醇浴時頭部置冰袋，足部置熱水袋n熱水袋、冰袋應(yīng)以雙層棉布或雙層布套包裹，每半小時熱水袋、冰袋應(yīng)以雙層棉布或雙層布套包裹，每半小時更換更換1次部位，防止燙傷、凍傷次部位，防止燙傷、凍傷n隨時更換汗?jié)竦囊卤?，保持床單干燥隨時更換汗?jié)竦囊卤唬３执矄胃稍飋鼓勵病人多飲水，進食清淡、易消化、高熱量飲食，鼓勵病人多飲水，進食清淡、易消化、高熱量飲食，以補充機體消耗的熱量和水分以補充機體消耗的熱量和水分o加強口腔護理，及時翻身加強口腔護理，及時翻身o相關(guān)因素：o高熱、嘔吐、腹瀉、消化道出血o尿崩癥造成水、鹽丟失o高滲利尿劑使用o腦脊液外漏1.神經(jīng)源性糖尿病，產(chǎn)生滲透性利

26、尿o主要表現(xiàn)：n體溫持續(xù)升高、出汗、嘔吐、腹瀉、黑便、腦脊液耳漏或鼻漏n胃內(nèi)抽出咖啡色液體，尿多（200mL/h），尿糖陽性1.腦水腫使用脫水利尿藥物o護理目標：護理目標： o體液丟失減輕或控制體液丟失減輕或控制o水、電解質(zhì)維持平衡水、電解質(zhì)維持平衡o重點評價：重點評價：n有無可能導(dǎo)致體液不足的因素有無可能導(dǎo)致體液不足的因素1.體液不足是否被控制或減輕體液不足是否被控制或減輕 o按醫(yī)囑輸液，準確記錄按醫(yī)囑輸液，準確記錄24小時出入量，出現(xiàn)異常及時報告小時出入量，出現(xiàn)異常及時報告o高熱、尿多時，鼓勵病人喝鹽開水，以補充丟失的水分或鹽高熱、尿多時，鼓勵病人喝鹽開水，以補充丟失的水分或鹽o高熱時及時

27、采取降溫措施高熱時及時采取降溫措施o嘔吐、腹瀉、便血時暫禁食，以免加重胃腸負擔嘔吐、腹瀉、便血時暫禁食，以免加重胃腸負擔o合理使用止嘔、止瀉、止血藥物合理使用止嘔、止瀉、止血藥物o尿多（尿量尿多（尿量4000mL/d或或200mL/h）、尿糖陽性時，）、尿糖陽性時，遵醫(yī)囑使用抗利尿及降糖藥物，如彌凝、胰島素遵醫(yī)囑使用抗利尿及降糖藥物，如彌凝、胰島素o嚴格掌握高滲利尿劑使用指征，并注意觀察利尿效果嚴格掌握高滲利尿劑使用指征，并注意觀察利尿效果o腦脊液外漏時，準確記錄漏液量。腦脊液外漏時，準確記錄漏液量。 o相關(guān)因素：o意識障礙o精神障礙o癲癇發(fā)作o感覺障礙1.肢體活動障礙o主要表現(xiàn)：n意識障礙，

28、精神異常，癲癇發(fā)作，感覺遲鈍或消失，肢體癱瘓1.翻身、熱敷、冰敷、保護措施等操作方法不當o護理目標：病人不發(fā)生意外損傷護理目標：病人不發(fā)生意外損傷o重點評價：重點評價：n是否存在受傷的危險因素，如意識障礙、癲癇是否存在受傷的危險因素，如意識障礙、癲癇發(fā)作、熱敷、冰敷等發(fā)作、熱敷、冰敷等1.對病人使用的保護措施是否妥當，有效對病人使用的保護措施是否妥當，有效 o臥床病人使用氣墊床臥床病人使用氣墊床n協(xié)助病人體位時動作輕穩(wěn)、方法正確協(xié)助病人體位時動作輕穩(wěn)、方法正確n對躁動、精神興奮、幻覺等病人約束四肢時，不可環(huán)形纏繞肢對躁動、精神興奮、幻覺等病人約束四肢時，不可環(huán)形纏繞肢體，松緊以約束后能容納一個

29、手指為宜，防止造成肢端血液回體，松緊以約束后能容納一個手指為宜，防止造成肢端血液回流障礙、肢體遠端缺血壞死流障礙、肢體遠端缺血壞死n對躁動、精神障礙病人派專人守護，必要時遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜劑對躁動、精神障礙病人派專人守護，必要時遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜劑n癲癇發(fā)作時，正確使用牙墊，勿強行按壓肢體，以免造成舌咬癲癇發(fā)作時，正確使用牙墊，勿強行按壓肢體，以免造成舌咬傷及骨折傷及骨折n做好日常生活護理做好日常生活護理n嚴格掌握熱水袋、冰袋使用指征，使用方法正確，防止燙傷及嚴格掌握熱水袋、冰袋使用指征，使用方法正確，防止燙傷及凍傷凍傷o相關(guān)因素：o因意識障礙或吞咽障礙而不能進食o嘔吐、腹瀉、消化道出血o高熱，代謝增

30、加1.機體修復(fù)，需要量增加o主要表現(xiàn)：n持續(xù)發(fā)熱，體溫37.2，反復(fù)嘔吐、腹瀉、消化道出血1.意識障礙、吞咽反射障礙o護理目標：o病人的營養(yǎng)需要得到滿足o造成營養(yǎng)不良的因素減少或被控制 o重點評價： o是否存在構(gòu)成營養(yǎng)不良的影響因素1.營養(yǎng)需要量是否足夠 o護理措施： n術(shù)后6小時病人清醒、無嘔吐及吞咽障礙者，予以少量流質(zhì)飲食n意識障礙、吞咽障礙鼻飼n出現(xiàn)腹脹、嘔吐、腹瀉、胃腸道出血癥狀，及時報告醫(yī)師處理，癥狀解除后可恢復(fù)鼻飼n保證胃腸營養(yǎng)的熱卡供給1.保持輸液及靜脈營養(yǎng)的通暢o相關(guān)因素： o因意識障礙、肢體癱瘓、傷口疼痛而不能自行改變體位，致局部長時間受壓o限制體位o全身營養(yǎng)不良1.局部物理

31、、化學刺激o主要表現(xiàn)：o意識障礙、肢體癱瘓、傷口疼痛o術(shù)后限制體位，尿液、汗液刺激1.老年；全身消瘦、水腫；皮膚瘙癢o護理目標：護理目標：n病人無皮膚損傷病人無皮膚損傷o重點評價：重點評價：o有無造成皮膚損傷的因素有無造成皮膚損傷的因素1.有無皮膚損傷有無皮膚損傷 o評估全身營養(yǎng)狀況、皮膚情況評估全身營養(yǎng)狀況、皮膚情況n定時協(xié)助改變體位，按摩骨隆突部。限制體位者，受定時協(xié)助改變體位，按摩骨隆突部。限制體位者，受壓部位輪流減壓壓部位輪流減壓n及時更換汗?jié)?、尿濕、滲濕的衣被，并及時抹洗局部及時更換汗?jié)瘛⒛驖?、滲濕的衣被，并及時抹洗局部n為病人抹澡時，避免用力擦、搓，受壓部位撲爽身粉為病人抹澡時，避

32、免用力擦、搓，受壓部位撲爽身粉n皮膚瘙癢，應(yīng)適當約束雙手，以免抓破皮膚；勤剪指皮膚瘙癢，應(yīng)適當約束雙手，以免抓破皮膚；勤剪指甲，防止自傷甲，防止自傷n加強飲食護理，改善全身營養(yǎng)狀況，增強機體抵抗力加強飲食護理，改善全身營養(yǎng)狀況，增強機體抵抗力o相關(guān)因素：o術(shù)后留置腦室引流、創(chuàng)腔引流、膿腔引流、硬膜下引流1.引流袋位置過高、過低，引流管脫出、扭曲o主要表現(xiàn)：n引流量過多或不暢n引流液顏色由淡變深1.病人出現(xiàn)頭痛、嘔吐、意識障礙、瞳孔散大等顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)o護理目標：護理目標：n維持各引流管的有效引流維持各引流管的有效引流n未發(fā)生因引流不當而導(dǎo)致病情變化未發(fā)生因引流不當而導(dǎo)致病情變化o重點評價：重點

33、評價：n是否有造成引流不當?shù)囊蛩亍Ｈ缫鞔恢眠^是否有造成引流不當?shù)囊蛩?。如引流袋位置過高、過低高、過低1.病情變化是否與引流不當有關(guān)病情變化是否與引流不當有關(guān) o術(shù)后病人立即接引流袋于床頭術(shù)后病人立即接引流袋于床頭o保持引流通暢，引流管不可受壓、扭曲、保持引流通暢，引流管不可受壓、扭曲、折疊折疊o適當制動頭部，翻身及護理操作時避免牽適當制動頭部，翻身及護理操作時避免牽拉引流管拉引流管o每天更換引流袋，準確記錄引流量、色每天更換引流袋，準確記錄引流量、色o引流袋一般放置引流袋一般放置3-4天即拔管，以免逆行感天即拔管，以免逆行感染。染。 加強引流管的護理加強引流管的護理o引流袋懸掛于距側(cè)腦室中

34、點（以耳廓頂點作引流袋懸掛于距側(cè)腦室中點（以耳廓頂點作水平線）高水平線）高10-15cm高度，以維持正常顱高度，以維持正常顱內(nèi)壓內(nèi)壓o早期禁忌引流過快，以免導(dǎo)致硬腦膜外或硬早期禁忌引流過快，以免導(dǎo)致硬腦膜外或硬腦膜下血腫、瘤卒中（腦瘤內(nèi)出血）、腦疝腦膜下血腫、瘤卒中（腦瘤內(nèi)出血）、腦疝形成形成o必要時適當掛高引流袋，以減慢引流速度必要時適當掛高引流袋，以減慢引流速度o控制腦脊液引流量，引流量多時，遵醫(yī)囑補控制腦脊液引流量，引流量多時，遵醫(yī)囑補充水、電解質(zhì)充水、電解質(zhì)o術(shù)后術(shù)后1-2天腦脊液略帶黃色，若為血性，或天腦脊液略帶黃色，若為血性，或術(shù)后血性腦脊液顏色加深，提示有腦室內(nèi)術(shù)后血性腦脊液顏色

35、加深，提示有腦室內(nèi)出血，應(yīng)報告醫(yī)生急行手術(shù)止血出血，應(yīng)報告醫(yī)生急行手術(shù)止血o拔管前拔管前1天夾閉引流管并密切觀察，如病人天夾閉引流管并密切觀察，如病人出現(xiàn)頭痛、嘔吐等癥狀，立即報告醫(yī)生開出現(xiàn)頭痛、嘔吐等癥狀，立即報告醫(yī)生開放引流管放引流管o拔管后，如切口處有腦脊液漏，應(yīng)通知醫(yī)拔管后，如切口處有腦脊液漏，應(yīng)通知醫(yī)生縫合，以免引起顱內(nèi)感染生縫合，以免引起顱內(nèi)感染o術(shù)后術(shù)后48小時內(nèi)，引流袋置于頭部創(chuàng)腔一致小時內(nèi)，引流袋置于頭部創(chuàng)腔一致的位置，以保持創(chuàng)腔內(nèi)一定的液體壓力，的位置，以保持創(chuàng)腔內(nèi)一定的液體壓力，避免腦組織移位避免腦組織移位o術(shù)后術(shù)后48小時后，逐漸放低引流袋，使創(chuàng)腔小時后，逐漸放低引流袋

36、，使創(chuàng)腔內(nèi)液體較快引流，以消滅局部死腔、防止內(nèi)液體較快引流，以消滅局部死腔、防止顱內(nèi)壓增高顱內(nèi)壓增高o與腦室相通的創(chuàng)腔，應(yīng)適當抬高引流袋，與腦室相通的創(chuàng)腔，應(yīng)適當抬高引流袋，以免引流量過多以免引流量過多o引流袋低于膿腔引流袋低于膿腔30cm以上，病人臥位時以上，病人臥位時膿腔位于高位，以期較快地引流膿液膿腔位于高位，以期較快地引流膿液o術(shù)后術(shù)后24小時后方可行囊內(nèi)沖洗，以免引起小時后方可行囊內(nèi)沖洗，以免引起顱內(nèi)彌散性感染顱內(nèi)彌散性感染o沖洗時，每次沖洗量約沖洗時，每次沖洗量約10-20mL，緩慢，緩慢注入，再輕輕抽出，不可過分加壓注入，再輕輕抽出，不可過分加壓o沖洗后注藥液并夾閉引流管沖洗后注

37、藥液并夾閉引流管2-4小時，以維小時，以維持藥效持藥效o引流管逐漸向外退出，直至拔管引流管逐漸向外退出，直至拔管o病人平臥或頭低腳高位，以利體位引流病人平臥或頭低腳高位，以利體位引流o引流袋低于創(chuàng)腔引流袋低于創(chuàng)腔30cmo術(shù)后不使用脫水劑，不限制水分攝入，以術(shù)后不使用脫水劑，不限制水分攝入，以免顱內(nèi)低壓使硬膜下腔隙不易閉合免顱內(nèi)低壓使硬膜下腔隙不易閉合o術(shù)前病人有一側(cè)瞳孔散大，中線結(jié)構(gòu)移位術(shù)前病人有一側(cè)瞳孔散大，中線結(jié)構(gòu)移位10mm，術(shù)中常規(guī)去骨瓣減壓，以緩沖，術(shù)中常規(guī)去骨瓣減壓，以緩沖術(shù)后腦組織腫脹術(shù)后腦組織腫脹o病人翻身側(cè)臥時，避免骨窗受壓，引起腦挫病人翻身側(cè)臥時，避免骨窗受壓，引起腦挫傷

38、或顱內(nèi)壓升高傷或顱內(nèi)壓升高o注意敷料干潔，如發(fā)現(xiàn)皮瓣縫合囗有較多滲注意敷料干潔，如發(fā)現(xiàn)皮瓣縫合囗有較多滲血或滲液，應(yīng)及時報告醫(yī)師處理。以免引起血或滲液，應(yīng)及時報告醫(yī)師處理。以免引起顱內(nèi)感染顱內(nèi)感染o腦脊液經(jīng)由鼻腔、耳道或開創(chuàng)口流出，是顱腦脊液經(jīng)由鼻腔、耳道或開創(chuàng)口流出，是顱腦損傷的嚴重合并癥，可導(dǎo)致顱內(nèi)感染，其腦損傷的嚴重合并癥，可導(dǎo)致顱內(nèi)感染，其發(fā)生率約為發(fā)生率約為29%。o原因：顱骨骨折的同時撕破了硬腦膜和蛛網(wǎng)原因：顱骨骨折的同時撕破了硬腦膜和蛛網(wǎng)膜，以致腦脊液由骨折縫裂口經(jīng)鼻腔、外耳膜，以致腦脊液由骨折縫裂口經(jīng)鼻腔、外耳道或開放傷口流出，使顱腔與外界交通，形道或開放傷口流出，使顱腔與外界

39、交通，形成漏孔，同時，空氣也能逆行逸入造成氣顱成漏孔，同時，空氣也能逆行逸入造成氣顱 o腦脊液鼻漏：顱前窩底骨折常致鼻漏，傷后腦脊液鼻漏：顱前窩底骨折常致鼻漏，傷后常有血性液體從鼻腔溢出、眼眶皮下瘀血、常有血性液體從鼻腔溢出、眼眶皮下瘀血、眼結(jié)膜下出血眼結(jié)膜下出血o腦脊液耳漏：常為顱中窩底骨折累及鼓室所腦脊液耳漏：常為顱中窩底骨折累及鼓室所致致o腦脊液傷口漏：多見于火器性腦穿通傷初期腦脊液傷口漏：多見于火器性腦穿通傷初期處理不當所致處理不當所致o體位：頭高體位：頭高30，臥向患側(cè)，使腦組織沉，臥向患側(cè)，使腦組織沉落在漏口處，以利貼附愈合，有利于漏出落在漏口處，以利貼附愈合，有利于漏出液引流液引

40、流o保持鼻腔、耳道清潔，避免擤鼻、咳嗽、保持鼻腔、耳道清潔，避免擤鼻、咳嗽、及用力屏氣，保持大便通暢及用力屏氣，保持大便通暢o限制液體入量，適當投給減少腦脊液分泌限制液體入量，適當投給減少腦脊液分泌的藥物的藥物o相關(guān)因素：n顱內(nèi)壓改變，使止血處再次出血n術(shù)中止血不夠徹底 1.凝血功能障礙o主要表現(xiàn)：o意識改變。病人意識清楚后逐漸由嗜睡進入昏迷狀態(tài)o一側(cè)瞳孔散大，對光反射遲鈍；晚期出現(xiàn)雙側(cè)瞳孔散大，對光反射消失1.高熱，抽搐，生命體征紊亂等o護理目標：護理目標：o警惕顱內(nèi)出血先兆，一旦出現(xiàn)顱內(nèi)出血，及時警惕顱內(nèi)出血先兆，一旦出現(xiàn)顱內(nèi)出血，及時配合醫(yī)師采取手術(shù)止血準備，以搶救病人生命配合醫(yī)師采取手

41、術(shù)止血準備，以搶救病人生命o避免護理不當導(dǎo)致顱內(nèi)壓升高避免護理不當導(dǎo)致顱內(nèi)壓升高o重點評價：重點評價：o是否出現(xiàn)意識改變、瞳孔散大等顱內(nèi)出血征象是否出現(xiàn)意識改變、瞳孔散大等顱內(nèi)出血征象1.是否有造成顱內(nèi)出血的危險因素是否有造成顱內(nèi)出血的危險因素 o監(jiān)測意識、瞳孔、生命體征，出現(xiàn)異常，及時報告監(jiān)測意識、瞳孔、生命體征，出現(xiàn)異常，及時報告醫(yī)師醫(yī)師o避免顱內(nèi)壓升高避免顱內(nèi)壓升高o遵醫(yī)囑及時準確使用脫水藥物遵醫(yī)囑及時準確使用脫水藥物o翻身時動作輕穩(wěn)，避免頭部扭曲使呼吸不暢翻身時動作輕穩(wěn)，避免頭部扭曲使呼吸不暢o保持呼吸道通暢；高流量輸氧保持呼吸道通暢；高流量輸氧o保暖，防止因感冒發(fā)熱而增加腦耗氧量保暖

42、，防止因感冒發(fā)熱而增加腦耗氧量o保持大便通暢，囑病人勿用力排便保持大便通暢，囑病人勿用力排便o控制或減少癲癇發(fā)作控制或減少癲癇發(fā)作o正確護理各種引流管正確護理各種引流管o一旦發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)出血征象，立即報告醫(yī)師，一旦發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)出血征象，立即報告醫(yī)師，并遵醫(yī)囑處理并遵醫(yī)囑處理o準確應(yīng)用脫水藥物，觀察脫水效果準確應(yīng)用脫水藥物，觀察脫水效果o配合做好配合做好CT檢查，以確定出血部位及出血量檢查，以確定出血部位及出血量o配合做好再次手術(shù)準備配合做好再次手術(shù)準備o相關(guān)因素：o蝶鞍區(qū)附近病變或損傷造成視上核到垂體后葉的纖維束損傷1.手術(shù)創(chuàng)傷o主要表現(xiàn)：o口渴、多飲、多尿，尿量4000mL/d，甚至可達10000m

43、L/d，尿比重200mL/h，尿比重尿比重200mL/h、尿比重、尿比重37.5、ICP15mmHgo護理目標：護理目標：o病人不發(fā)生感染病人不發(fā)生感染o病人感染征象被及時發(fā)現(xiàn)，得以控制病人感染征象被及時發(fā)現(xiàn)，得以控制o重點評價：重點評價：o是否有感染發(fā)生征象：體溫是否有感染發(fā)生征象：體溫37.5，引流液，引流液混濁、絮狀物等混濁、絮狀物等1.預(yù)防或控制感染的措施是否妥當預(yù)防或控制感染的措施是否妥當 o進行無菌操作時，嚴格遵守操作規(guī)程進行無菌操作時，嚴格遵守操作規(guī)程o密切觀察感染的征象，遵醫(yī)囑合理使用抗生素密切觀察感染的征象，遵醫(yī)囑合理使用抗生素o控制探視，減少外源性感染因素控制探視，減少外源性感染因素o鼓勵并協(xié)助病人進食營養(yǎng)豐富的食物，以增強機體鼓勵并協(xié)助病人進食營養(yǎng)豐富的食物，以增強機體抵抗力抵抗力o如有皮膚破損，及時換藥，防止受壓如有皮膚破損，及時換藥，防止受壓o做好腦脊液外漏的護理做好腦脊液外漏的護理o監(jiān)測體溫，每監(jiān)測體溫，每4-8小時小時1次次o正確護理氣管切開及其他管道：正確護理氣管切開及其他管道