顯微外科基礎操作-吉林大學中日聯(lián)誼醫(yī)院

1、顯微外科基礎操作顯微外科基礎操作吉林大學中日聯(lián)誼醫(yī)院吉林大學中日聯(lián)誼醫(yī)院顯微整形外科顯微整形外科劉劉 軍軍導讀 顯微外科基礎操作主要分為：顯微血管吻合技術；顯微神經(jīng)吻合技術；顯微肌腱吻合技術；顯微小管道吻合技術 只有熟練掌握以上手術基礎操作技術，才能順利完成手術 本課講述了以上技術的實施方法及注意事項，字里行間滲透出作者多年臨床經(jīng)驗的結(jié)晶 顯微血管吻合顯微血管吻合是指吻合直徑3毫米的微小血管的操作技術顯微血管吻合注意事項： 1.徹底清創(chuàng) 2.微創(chuàng)顯露 3.口徑一致 4.張力適中 5.合理、精確吻合顯微血管吻合注意事項徹底清創(chuàng) 若吻合的血管有損傷，需將損傷段的血管切除，然后再進行吻合，不應對損傷

2、血管勉強吻合微創(chuàng)顯露 微創(chuàng)顯露要吻合的血管，修整血管斷端及外膜，沖洗管腔口徑一致 縫合的血管盡量保持口徑接近，當一側(cè)斷端口徑小于另一側(cè)直徑的1/2時，宜行端側(cè)吻合 顯微血管吻合注意事項張力適中 張力過大，可以引起血管危象，造成血管栓塞；張力過小，血管迂曲，血流不暢合理、精確吻合 選擇合理的血管吻合方法 吻合需注意平整對合，保證內(nèi)膜外翻，外膜不內(nèi)翻，邊距、針距要均勻?qū)ΨQ，針數(shù)適宜，血管周圍要有健康的組織基床常用顯微血管吻合方法1.端端吻合法2.端側(cè)吻合法3.套疊吻合法4.剪開套接吻合法5.其他吻合方法血管端端吻合法手術步驟： 血管斷端修整 沖洗管腔 縫合血管分為四定點吻合法和三定點吻合法四定點吻

3、合法血管外膜修剪方法修剪后的血管斷端 用血管鑷將血管外膜夾住牽向斷側(cè)，使外膜盡量拉出 用剪刀將過長的外膜剪去，修剪后外膜自動回縮 一般剝離吻合口周圍血管外膜長約23毫米四定點吻合法 斷端的血管腔如有血液或血塊存在，可用0.125%肝素鹽水沖洗干凈 若血管斷端有痙孿時，可用血管鑷準確伸入血管腔作輕柔擴張 四定點吻合法縫合第一針 將兩吻合的血管端端對合后，如以斷口按鐘面計算，在吻合口緣9點和3點處，用9/0至11/0的單絲尼龍無損傷縫線，縫合第一針和第二針，分別打結(jié)，留牽引線縫合第二針四定點吻合法 第三針縫合在血管壁緣12點處，第四針縫合在1點半處，第五針縫在10點半處縫合第三、四針四定點吻合法

4、然后翻轉(zhuǎn)血管180，于血管壁緣6點處縫合第六針，于4點半處縫合第七針，最后于8點半處縫合第八針 縫合后去除血管夾，檢驗是否通血 這種等分的縫合方法容易使針距一致，減少滲漏與補針縫合第三、四針后翻轉(zhuǎn)血管縫合第六至八針去血管夾后，檢驗是否通血，若通血順暢，縫合完畢三定點吻合法 在吻合口緣12點和6點處，縫合第一針和第二針，分別打結(jié)，留牽引線 在血管前壁緣2點處縫合第三針，在4點處縫合第四針，然后牽引第二針牽引線使血管翻轉(zhuǎn)180讓血管吻合口的后壁緣暴露 分別于后壁緣8點和10點處縫合第五針和第六針 至此血管縫合完畢 剪除牽引線，放松血管夾通血血管縫合共六針，按圖描述順序縫合血管端側(cè)吻合法 端側(cè)吻合通

5、常以供區(qū)血管的末端與受區(qū)血管的側(cè)壁切開口縫合 供區(qū)血管端剪成45斜面，受區(qū)血管側(cè)壁剪成橢圓形開口，開口周徑最好和縫合的血管斷端口徑相同 在選定受區(qū)血管側(cè)壁開孔部位后，先要剪除開孔部血管外膜，用小鑷子夾作開孔處血管壁輕輕提起，然后依血管的縱軸方向剪去血管壁如圖示，將血管斷端修整為45斜面后，在血管側(cè)壁剪開一橢圓形開口血管端側(cè)吻合法如圖示，先縫合血管近心端及遠心端，以這兩針作為牽引處 先縫合血管遠心端與近心端的兩針，使吻合口對合后打結(jié)，暫不剪線以留作牽引血管端側(cè)吻合法如圖示，于第一、二針中間，縫合第三針，之后于第三針中間分別加縫2針，縫血管前壁；后壁采用同樣方式縫合 依次縫合前壁中間的一針，再縫合

6、上述三針間的兩針 前壁縫合完畢后，將血管翻轉(zhuǎn)，用血管攝輕輕提起血管壁，通過后壁自血管腔查看上述五針縫合的情況 按前壁縫合方法縫合后壁血管套疊吻合法該方法是按照血流的方向?qū)⒀艿囊欢颂兹肓硪欢说墓芮粌?nèi)，然后將套在外面的血管邊緣縫合于套入血管的外膜上以防滑脫優(yōu)點 管腔無縫合線或很少有縫合線暴露，不損傷血管內(nèi)膜，縫合針數(shù)少，操作簡便，節(jié)省手術時間血管套疊吻合法 確定套入端及套鞘端后，按“端端吻合法”徹底剝離套入端血管外膜，剝離長度為血管直徑的2倍血管套疊吻合法 第一針在套入端根部處，自外向內(nèi)僅縫外膜及部分肌層；在距套鞘端管口約2mm處自內(nèi)膜進針，貫穿全層，由外膜出針 用同樣方法在間隔120處縫合第二

7、、三針 第一、二針打結(jié)后，將套入端輕輕送入套鞘端，然后打結(jié)第三針血管套疊吻合法 將血管理順展平，放松血管夾，檢查通血情況，如有滲漏，可在適當位置加針血管剪開套接吻合法 該方法是在套疊吻合法的基礎上加以改進而設計的新方法 該方法具有套疊吻合法的優(yōu)點，又克服了套疊吻合法套入困難的弊端，操作更加簡單、省時、通暢率高 血管剪開套接吻合法 先在套鞘端正中或一側(cè)作一縱形切口，其長度與血管外徑相等血管剪開套接吻合法 第一針，將套鞘端剪口頂部與相對應的套入端縫合在一起，兩端均全層縫合，打結(jié)，留牽引線血管剪開套接吻合法 第二針，在第一針對側(cè)的套入端距血管口略長于血管外徑處進針，只縫合血管外膜與中層，套鞘端的對應

8、處則全層縫合，打結(jié)血管剪開套接吻合法 第三針，全層縫合切開管壁的兩側(cè)基底，并吊縫套入段對應部位的外膜和部分中膜，打結(jié)后修復血管的切開部分，完成剪開套接吻合 縫合完畢后放松血管夾，實現(xiàn)通血，如有漏血可用鹽水紗布稍加壓迫，壓迫無效時可適當加針血管其他吻合方法 除了上述常用的血管吻合方法外，其他方法，如套管吻合法、激光吻合法、黏合劑吻合法、可溶性血管內(nèi)支架吻合法等，這些方法在臨床上均不常用，原理與上述常用方法基本一致。在此不做詳細講解顯微神經(jīng)吻合注意事項： 1.神經(jīng)組織必須正常 2.避免扭轉(zhuǎn) 3.無張力縫合 4.保證局部血供顯微神經(jīng)吻合優(yōu)點： 可做到神經(jīng)束的精確解剖，徹底切除損傷的神經(jīng)殘端及神經(jīng)周圍

9、不健康組織或瘢痕組織 神經(jīng)束對合準確，在鏡下可根據(jù)神經(jīng)的形狀、神經(jīng)外膜上的血管位置和神經(jīng)束的分布關系，進行精確的對合 利用無創(chuàng)傷線縫合神經(jīng)，可減少神經(jīng)束間出血及瘢痕形成顯微神經(jīng)吻合顯微神經(jīng)吻合術分為： 顯微神經(jīng)外膜吻合法 顯微神經(jīng)束膜吻合法 顯微神經(jīng)外膜束膜吻合法顯微神經(jīng)外膜吻合法 用鋒利刀片修整神經(jīng)斷端或逐漸切除斷端損傷神經(jīng)，直至斷面呈現(xiàn)正常神經(jīng)束為止 顯微神經(jīng)外膜吻合法 將神經(jīng)兩斷端在無張力下對合 在手術顯微鏡觀察下，先將兩斷端的營養(yǎng)血管及系膜旁膜對合 再根據(jù)斷面上神經(jīng)束的大小及位置，逐一對合 顯微神經(jīng)外膜吻合法按“血管端端吻合法”的縫合方法將神經(jīng)外膜均勻縫合思考：神經(jīng)與血管在結(jié)構上有何相

10、似之處？顯微神經(jīng)束膜吻合法 用鋒利刀片修整神經(jīng)斷端或逐漸切除斷端損傷神經(jīng)，直至斷面呈現(xiàn)正常神經(jīng)束為止 修剪神經(jīng)斷端5mm的神經(jīng)外膜顯微神經(jīng)束膜吻合法 先對合兩斷端的營養(yǎng)血管及神經(jīng)系膜，再根據(jù)神經(jīng)束形態(tài)及位置，分別對合 縫合神經(jīng)束膜，每根神經(jīng)束縫合1-2針，切忌入針太深，以免傷及神經(jīng)束顯微神經(jīng)束膜吻合法 縫合神經(jīng)束膜后，進行神經(jīng)束組縫合 束組縫合時，縫合神經(jīng)束周圍的結(jié)締組織 神經(jīng)束組需縫合2-3針神經(jīng)束膜縫合完畢顯微神經(jīng)外膜束膜吻合法 相隔120間斷縫合外膜2針 在兩定點間由深及淺縫合神經(jīng)束膜，再在兩定點牽引線之間縫合外膜23針顯微神經(jīng)外膜束膜吻合法 翻轉(zhuǎn)神經(jīng)，對合神經(jīng)組束；然后由深及淺縫合神經(jīng)束膜；最后間斷縫合神經(jīng)外膜 顯微肌腱吻合肌腱修復要在熟練掌握肌腱的功能解剖的前提下進行常用的肌腱吻合方法： Bunnell縫合法、8字縫合法、Kessler縫合法及其改良縫合法、Kleinert縫合法、Koch-Mason縫合法、斜行縫合法、Tsuge縫合法等顯微肌腱吻合 各種肌腱縫合方法均有各自優(yōu)缺點 無論選擇哪種方法，均應采用顯微外科技術，按照無創(chuàng)操作的原則進行手術，一期修復腱鞘與肌腱周圍組織，以減少肌腱粘連顯微小管道吻合 包括顯微淋巴管吻合、輸精管吻合、輸卵管吻合、輸尿管吻合、鼻淚管吻合等 要根據(jù)不同的組織類型及治療要求進行合理的吻合 注意采用顯微技術，減少創(chuàng)傷，以取得