中國(guó)胸痛中心建設(shè)專家共識(shí)解讀

1、2021/4/261共識(shí)共識(shí)出臺(tái)過程出臺(tái)過程 20102010年年6 6月月 在北京第一次討論會(huì)在北京第一次討論會(huì) 20102010年年8 8月初月初 在烏魯木齊第二次討論會(huì)在烏魯木齊第二次討論會(huì) 20102010年年8 8月底月底 在杭州第三次討論會(huì)在杭州第三次討論會(huì)2021/4/262共識(shí)共識(shí)主要內(nèi)容主要內(nèi)容一、共識(shí)目的二、“急性非創(chuàng)傷性胸痛”救治現(xiàn)狀三、“胸痛中心”概念起源、發(fā)展與優(yōu)勢(shì)四、我國(guó)建立“胸痛中心”及規(guī)范“急性胸痛” 救治流程的必要性五、胸痛中心組織構(gòu)架及功能六、急性非創(chuàng)傷性胸痛救治規(guī)范流程七、對(duì)心源性胸痛患者無創(chuàng)診斷的應(yīng)用建議2021/4/263共識(shí)共識(shí)目的目的n規(guī)范急性胸痛

2、的救治流程n提高我國(guó)胸痛診斷、鑒別診斷與治療水平n提高致命性胸痛早期診斷和早期救治率n篩查ACS低危人群及其他導(dǎo)致胸痛的病因n改善患者預(yù)后n避免過度檢查和治療，節(jié)約社會(huì)醫(yī)療資源2021/4/264一、當(dāng)前一、當(dāng)前“急性非創(chuàng)傷性胸痛急性非創(chuàng)傷性胸痛” 救治存在的問題救治存在的問題2021/4/265急性胸痛急性胸痛n 急診科常見就診癥狀n 如何快速、準(zhǔn)確診斷是難點(diǎn)和重點(diǎn)n 與之相關(guān)的致命性疾病包括：急性冠狀動(dòng)脈綜合征（ACS）肺栓塞主動(dòng)脈夾層張力性氣胸等等2021/4/266 心臟 心絞痛 心包炎 呼吸系統(tǒng) 氣胸 肺炎 消化系統(tǒng) 胃食管返流 食管痙攣 膽囊炎 胃潰瘍 胰腺炎2021/4/267

3、肋軟骨炎 帶狀皰疹 肌肉骨骼疾病 焦慮2021/4/268風(fēng)險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)高：高： 心血管病 = 我國(guó)死亡人數(shù)的36% 首要死因數(shù)目大：數(shù)目大：“胸痛” = 占急診就診量的 5.3%美國(guó)數(shù)據(jù)） 57% 住院，但僅有30%發(fā)生急性冠脈綜合癥 陰性檢查每年花費(fèi) $30億。 責(zé)責(zé)任重：任重：漏診的心肌梗死 = 2.3% (0-11%),原因何在?： 病史：33% 不發(fā)生“胸痛” 心電圖：35% 非診斷性；8%“正?！? 心肌標(biāo)志物：44% 在到達(dá)急診時(shí)正常2021/4/2692021/4/2610當(dāng)前存在的主要問題當(dāng)前存在的主要問題n急性非創(chuàng)傷性胸痛的鑒別診斷缺乏規(guī)范流程n因胸痛治療過度和治療不足現(xiàn)象并存n

4、醫(yī)療資源應(yīng)用不合理n各種原因?qū)е翧CS治療延誤n心肌梗死患者預(yù)后差9、 人的價(jià)值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2022-6-292022-6-29Wednesday, June 29, 202210、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2022-6-292022-6-292022-6-296/29/2022 11:16:54 PM11、人總是珍惜為得到。2022-6-292022-6-292022-6-29Jun-2229-Jun-2212、人亂于心，不寬余請(qǐng)。2022-6-292022-6-292022-6-29Wednesday, June 29, 202213、生氣是拿別人做錯(cuò)的事來懲罰自己。20

5、22-6-292022-6-292022-6-292022-6-296/29/202214、抱最大的希望，作最大的努力。2022年6月29日星期三2022-6-292022-6-292022-6-2915、一個(gè)人炫耀什么，說明他內(nèi)心缺少什么。2022年6月2022-6-292022-6-292022-6-296/29/202216、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。2022-6-292022-6-29June 29, 202217、一個(gè)人即使已登上頂峰，也仍要自強(qiáng)不息。2022-6-292022-6-292022-6-292022-6-292021/4/2612二、二、 “胸痛中心胸痛中心”概念、發(fā)

6、展及概念、發(fā)展及 優(yōu)勢(shì)優(yōu)勢(shì)2021/4/2613“胸痛中心胸痛中心”概念及發(fā)展概念及發(fā)展n全球第一家“胸痛中心”于1981年在美國(guó)巴爾地摩St.ANGLE 醫(yī)院n目前多個(gè)國(guó)家已相繼設(shè)立“胸痛中心”，美國(guó)“胸痛中心”已達(dá)5000余家n“胸痛中心”已從最初降低急性心肌梗死發(fā)生率和死亡率，演變?yōu)槎鄬W(xué)科合作對(duì)胸痛患者進(jìn)行快速篩查、合理有效的診治n“胸痛中心”包括急救醫(yī)療系統(tǒng)（EMS）、急診科、心內(nèi)科、影像學(xué)科、心外科、胸外科、消化科、呼吸科等相關(guān)科室2021/4/2614“胸痛中心胸痛中心”的診治優(yōu)勢(shì)的診治優(yōu)勢(shì)n“胸痛中心”在縮短救治時(shí)間、改善治療預(yù)后、節(jié)約醫(yī)療資源等方面顯現(xiàn)出巨大的優(yōu)勢(shì)降低胸痛確診時(shí)

7、間降低STEMI再灌注治療時(shí)間縮短STEMI住院時(shí)間降低胸痛患者再次就診次數(shù)和再住院次數(shù)減少不必要檢查和治療費(fèi)用改善患者健康相關(guān)生活質(zhì)量和就診滿意度2021/4/2615$898 對(duì)比對(duì)比 $1,522) 住院時(shí)間更短住院時(shí)間更短 (11.9 對(duì)比對(duì)比 22.8 小時(shí)小時(shí)) Roberts (JAMA 1997) 165($1528對(duì)比對(duì)比$2095) 住院時(shí)間更短住院時(shí)間更短 (33.1 小時(shí)對(duì)比小時(shí)對(duì)比 44.8 小時(shí)小時(shí)) Farkouh (NEJM 1998) 424 臨床效力相似、所用資源減少臨床效力相似、所用資源減少 Goodacre (BMJ 2004) 972 住院率降低住院率

8、降低 (37%對(duì)比對(duì)比 54%) 無論是效力、衛(wèi)生資源的利用、還是開支都有所改善無論是效力、衛(wèi)生資源的利用、還是開支都有所改善2021/4/2616心梗漏診率降低 (從4% 到 0.4%) ，同時(shí)收治入院的患者更少。 證據(jù)證據(jù) Graff / CHEPER, Popep 0.001胸痛診療規(guī)范改善醫(yī)生診治能力2021/4/2617三、三、我國(guó)建立我國(guó)建立“胸痛中心胸痛中心”及規(guī)范及規(guī)范 “急性胸痛急性胸痛”救治流程的必要性救治流程的必要性2021/4/2618我國(guó)胸痛病因組成24%11%北京進(jìn)行的一項(xiàng)急診胸痛注冊(cè)研究2021/4/2619我國(guó)我國(guó)ACSACS治療的不足治療的不足n患者求治延遲明

9、顯n診斷流程不規(guī)范n治療欠規(guī)范nACS患者臨床預(yù)后差2021/4/2620D2ND2N及及D2BD2B時(shí)間明顯延長(zhǎng)時(shí)間明顯延長(zhǎng)n平均開始溶栓時(shí)間(D2N)為83分鐘n入門-球囊時(shí)間（D2B）為132分鐘北京市關(guān)于STEMI急診救治現(xiàn)狀的多中心注冊(cè)研究?jī)H7%7%接受溶栓患者D2N時(shí)間30分鐘僅22%22%接受溶栓患者D2B時(shí)間6h50%18.8%44.6%20.3%北京市STEMI急診救治現(xiàn)狀多中心注冊(cè)研究 無暈厥發(fā)作、癥狀間斷、癥狀能夠耐受、未將癥狀歸于心臟病是患者就醫(yī) 延遲的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素2021/4/2635及早意識(shí)到心臟病發(fā)作 (EHAC)如果 “從抵達(dá)醫(yī)院到球囊擴(kuò)張”時(shí)間理想，但 “從梗

10、死發(fā)生到抵達(dá)醫(yī)院” 時(shí)間拖延 . . . . . 則結(jié)果依然是不理想的 可能是死亡或終生的充血性心衰2021/4/2636胸痛中心通過教育有效降低死亡率胸痛中心通過教育有效降低死亡率n就醫(yī)延遲是缺血性心臟病最終發(fā)展為致命性疾病的主要原因n無暈厥發(fā)作、癥狀間斷、癥狀能夠耐受、未將癥狀歸于心臟病是患者就醫(yī)延遲的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素在社區(qū)接受CPR培訓(xùn)未在社區(qū)接受CPR培訓(xùn)心臟驟停后CPR救治成功率(%)北京市心肌梗死患者心肺復(fù)蘇現(xiàn)狀研究22%7%2021/4/2637各級(jí)胸痛中心建設(shè)各級(jí)胸痛中心建設(shè)n社區(qū)醫(yī)院和二級(jí)醫(yī)院參與胸痛中心建設(shè)決定了中國(guó)胸痛中心建設(shè)的最終效果u三級(jí)醫(yī)院胸痛中心建設(shè)u二級(jí)醫(yī)院胸痛中心

11、建設(shè)u社區(qū)醫(yī)院胸痛中心建設(shè)美國(guó)救護(hù)車內(nèi)部宛若小型急診室“巨無霸”救護(hù)車救護(hù)車功能繁多堪比醫(yī)院2021/4/2638胸痛中心建立的前期準(zhǔn)備胸痛中心建立的前期準(zhǔn)備學(xué)習(xí)專家共識(shí)文件，了解胸痛中心理念和模式成立胸痛中心工作小組在擬建胸痛中心進(jìn)行胸痛現(xiàn)狀和STEMI救治流程調(diào)查1個(gè)月，明確本中心胸痛救治中存在的問題改善胸痛救治流程并執(zhí)行一個(gè)月胸痛中心工作小組自評(píng)確定流程通暢，提交書面申請(qǐng)報(bào)告“胸痛專家委員會(huì)”審核通過醫(yī)務(wù)人員接受培訓(xùn)正式成立胸痛中心2021/4/2639五、五、急性非創(chuàng)傷性胸痛救治規(guī)范流程急性非創(chuàng)傷性胸痛救治規(guī)范流程2021/4/2640救治規(guī)范流程救治規(guī)范流程n 第一步：評(píng)估和緊急處理

12、（見流程圖1）n 第二步：根據(jù)癥狀、心電圖和心肌生化標(biāo)志物明確診斷ACS者，見流程圖2，3院前和院中STEMI救治具體流程見流程圖2、流程圖3我國(guó)針對(duì)UA/NSTEMI患者診治具體流程請(qǐng)見流程圖2n 第三步：經(jīng)上述檢查，未發(fā)現(xiàn)明確病因，癥狀提示為ACS，進(jìn)入ACS篩查流程。（見流程圖4）2021/4/2641急性胸痛提示嚴(yán)重疾病，呼叫EMSEMS:l 12導(dǎo)聯(lián)心電圖，12導(dǎo)聯(lián)無線心電傳輸系統(tǒng)l 吸氧，監(jiān)測(cè)血壓l 建立靜脈通路l 嚼服阿司匹林300mg,氯吡格雷300mgl 如BP90/60mmHg，每5分鐘舌下含服硝酸甘油1片，最多3次ST段抬高或新發(fā)LBBB按照STEMI救治流程操作是否瀕死

13、否是急診室：l 吸氧l 心電、血壓監(jiān)護(hù)l 12導(dǎo)聯(lián)心電圖（如無）l 抽血測(cè)心肌標(biāo)志物、血?dú)夥治觥⒀Ｒ?guī)、腎功、凝血像l 床旁胸部X線檢查，床旁超聲心動(dòng)圖心肺復(fù)蘇生命體征穩(wěn)定高級(jí)生命支持否癥狀提示為ACS(見附件表1)是否非心源性胸痛見ACS救治流程危及生命的胸痛（心率110次/分，血壓5分鐘或含服NTG 1片無效呼叫EMS或直接急診就診EMS和急診室首先處理如下：l備12導(dǎo)聯(lián)心電圖和12導(dǎo)聯(lián)無線心電傳輸系統(tǒng)l10分鐘完成心電圖，心肌標(biāo)志物檢查l監(jiān)測(cè)血壓、心率，l吸氧l建立靜脈通路l嚼服阿司匹林300mg、氯吡格雷300mgl如確診STEMI，推薦EMS院前溶栓l對(duì)患者進(jìn)行ACS治療方法介紹不能

14、做PCI醫(yī)院能做PCI醫(yī)院，且D2B時(shí)間90min，可行直接PCI治療 溶栓，Door-to-needle時(shí)間30分鐘患者具有高危特征，胸痛發(fā)作3小時(shí)后就診，出血高?；颊?預(yù)計(jì)轉(zhuǎn)院D2B時(shí)間90分鐘具有高危特征，溶栓后即刻轉(zhuǎn)院PCI預(yù)計(jì)D2B時(shí)間90min, 建議就近選擇醫(yī)院是是否否ST段下移或T波倒置，持續(xù)胸痛，肌鈣蛋白陽性或血流動(dòng)力學(xué)異常，確診UA/NSTEMI收 入 院 ， 按 照UA/NSTEMI處理2021/4/2643患者癥狀發(fā)作呼叫EMSEMS行心電圖檢查路徑1#含服硝酸甘油不超過2#EMS通知急診科有STEMI患者，如有可能傳送ECG，建立靜脈通路，抽血懷疑STEMI？是是急診

15、科呼叫術(shù)者和導(dǎo)管室工作人員，一個(gè)電話啟動(dòng)導(dǎo)管室確認(rèn)已通知導(dǎo)管室人員到達(dá)，在30分鐘內(nèi)準(zhǔn)備路徑3#將患者直接轉(zhuǎn)運(yùn)至導(dǎo)管室（轉(zhuǎn)運(yùn)的患者）導(dǎo)管室最后檢查或書寫知情同意書開始PCI有PCI指征嗎？是否收入CCU患者到達(dá)急診科院前心電圖提示STEMI？ 急診科啟動(dòng)治療簽署進(jìn)行導(dǎo)管操作的知情同意書急診科與導(dǎo)管室聯(lián)系，準(zhǔn)備運(yùn)送患者急診科運(yùn)送患者至導(dǎo)管室患者到達(dá)急診科，沒有院前心電圖急診科在10分鐘內(nèi)完成心電圖繼續(xù)在急診科治療，必要時(shí)取消導(dǎo)管室否是急診科通知導(dǎo)管室是導(dǎo)管室人員到達(dá)，在30分鐘內(nèi)準(zhǔn)備完否路徑2#確認(rèn)是STEMI？確認(rèn)已通知流程圖流程圖3 3：急性：急性STST段抬高心肌梗死啟動(dòng)段抬高心肌梗死啟動(dòng)

16、PCIPCI路徑路徑2021/4/2644流程圖流程圖4 4：懷疑：懷疑ACSACS救治流程救治流程胸痛（沒有發(fā)現(xiàn)其他引起胸痛的病因），10分鐘內(nèi)完成心電圖和心肌標(biāo)志物檢查心電圖和心肌標(biāo)志物正常，可能ACS進(jìn)入胸痛中心觀察到胸痛發(fā)作后10-12小時(shí)或入院后6小時(shí)，如胸痛持續(xù)，縮短心電圖和心肌標(biāo)志物復(fù)查時(shí)間沒有復(fù)發(fā)胸痛，重復(fù)心電圖檢查和心肌標(biāo)志物檢查陰性復(fù)發(fā)缺血性胸痛伴心電圖異常，或心肌標(biāo)志物陽性，確診ACS心臟負(fù)荷試驗(yàn)或CTA：中?；颊叱鲈呵埃臀；颊叱鲈汉?2小時(shí)內(nèi)（危險(xiǎn)分層見附件表2和附件3）負(fù)荷試驗(yàn)陽性或CTA陽性負(fù)荷試驗(yàn)陰性或CTA陰性 出院，提醒患者注意觀察癥狀，社區(qū)醫(yī)生隨訪30天再

17、發(fā)胸痛，重新評(píng)估高 危 ， 中 危（ 危 險(xiǎn) 分 層見附件4）收入院低危2021/4/2645六、六、對(duì)心源性胸痛患者無創(chuàng)診斷的對(duì)心源性胸痛患者無創(chuàng)診斷的 應(yīng)用建議應(yīng)用建議2021/4/2646心源性胸痛患者無創(chuàng)診斷應(yīng)用建議心源性胸痛患者無創(chuàng)診斷應(yīng)用建議n解剖診斷主要包括超聲心動(dòng)圖、冠狀動(dòng)脈CT和心臟磁共振成像（MRI）n功能診斷包括運(yùn)動(dòng)心電圖、負(fù)荷核素心肌灌注顯像、藥物負(fù)荷超聲心動(dòng)圖非心源性胸痛主要無創(chuàng)檢查手段u胸部X光檢查、胸部CT、肺動(dòng)脈CT、主動(dòng)脈CT和磁共振成像不能明確心源性和非心源性胸痛，胸部三聯(lián)CT檢查可作為一種選擇冠狀動(dòng)脈CT專家共識(shí)2021/4/2647、和培訓(xùn)2021/4/

18、2648要素要素7 2021/4/2649“胸痛中心胸痛中心”建設(shè)的意義建設(shè)的意義“我國(guó)醫(yī)療保健的質(zhì)量參差不齊而且不夠理想. . .”提高心臟病患者評(píng)估與管理的質(zhì)量績(jī)效已經(jīng)成為醫(yī)療保健事業(yè)的當(dāng)務(wù)之急n對(duì)管理式醫(yī)療理念的實(shí)踐n開啟心源性和非心源性性胸痛設(shè)立不同臨床路徑的大門n提高臨床醫(yī)生對(duì)胸痛診斷和鑒別診斷的能力n提高心肌梗死早期救治的能力n促進(jìn)多學(xué)科優(yōu)勢(shì)整合，合理利用醫(yī)療資源2021/4/2650胸痛中心學(xué)會(huì)協(xié)助胸痛中心建設(shè)規(guī)范化 胸痛中心學(xué)會(huì)認(rèn)證的醫(yī)院胸痛中心學(xué)會(huì)認(rèn)證的醫(yī)院 607 607 家得到資格認(rèn)證的胸痛中心家得到資格認(rèn)證的胸痛中心 443 家胸痛中心 能夠能夠 PCI (STEMI

19、中心) 164 家胸痛中心 不能夠不能夠 PCI 2 家國(guó)際 1919家得到資格認(rèn)證的心衰診療中心家得到資格認(rèn)證的心衰診療中心2021/4/2651Am J Cardiol 2008;102:1201242021/4/2652結(jié)論 經(jīng)過資格認(rèn)證的胸痛中心在ACS患者標(biāo)準(zhǔn)化診療中扮演關(guān)鍵角色 資格認(rèn)證原則普遍適用，并提供客觀方法來整合與驗(yàn)證診療程序 胸痛中心學(xué)會(huì)將與同道全面合作，改善 ACS 患者的診療2021/4/26539、 人的價(jià)值，在招收誘惑的一瞬間被決定。22.6.2922.6.29Wednesday, June 29, 202210、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。*6/29/2022 11:16:57 PM11、人總是珍惜為得到。22.6.29*Jun-2229-Jun-2212、人亂于心，不寬余請(qǐng)。*Wednesday, June 29, 202213、生氣是拿別人做錯(cuò)的事來懲罰自己。22.6.2922.6.29*June 29, 202214、抱最大的希望，作最大的努力。2022年6月29日星期三*22.6.2915、一個(gè)人炫耀什么，說明他內(nèi)心缺