婦科疾病查房葡萄胎

1、葡萄胎的護(hù)理學(xué)習(xí)目標(biāo) 了解五個(gè)概念：妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾??；妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤；葡萄胎；侵蝕性葡萄胎；絨毛膜癌。 了解葡萄胎的病因、種類、臨床表現(xiàn)及治療要點(diǎn)？ 掌握葡萄胎的護(hù)理診斷及護(hù)理措施？相關(guān)概念 妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾?。℅TD):來(lái)源于胎盤絨毛滋養(yǎng)細(xì)胞的一組疾病。主要包括葡萄胎、侵蝕性葡萄胎和絨毛膜癌及胎盤部位滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤。 侵蝕性葡萄胎（IHM）：葡萄胎組織侵入子宮肌層或轉(zhuǎn)移到子宮腔外，稱具有惡性腫瘤行為。 絨毛膜癌（CC）：滋養(yǎng)細(xì)胞高度增生，完全喪失絨毛結(jié)構(gòu)，是一種高度惡性腫瘤，具有廣泛的侵蝕及轉(zhuǎn)移能力。 侵蝕性葡萄胎、絨毛膜癌及胎盤部位滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤又統(tǒng)稱為妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤（GTN)。 葡萄胎：又

2、稱水泡狀胎塊，指妊娠后胎盤絨毛滋養(yǎng)細(xì)胞異常增生，終末絨毛水腫變性，呈相連成串的水泡，狀如葡萄。滋養(yǎng)細(xì)胞三種病變之間的關(guān)系妊娠足月產(chǎn)、流產(chǎn)、異位妊娠葡萄胎侵蝕性葡萄胎絨毛膜癌1年以下1年以上葡萄胎 惡葡 絨癌的區(qū)別葡萄胎惡葡絨癌良惡性良性惡性惡性絨毛結(jié)構(gòu)有有無(wú)上皮增生+ + + +局部浸潤(rùn)無(wú)有有轉(zhuǎn)移無(wú)有有出血壞死無(wú)有有黃素囊腫可有可有可有葡萄胎 葡萄胎特點(diǎn)：局限于宮腔，不侵入肌層，不發(fā)生原處轉(zhuǎn)移。 分為：完全性葡萄胎 部分性葡萄胎流行病學(xué) 葡萄胎發(fā)生率有明顯地域差異， 東南亞國(guó)家發(fā)生率較高，約1/500600次妊娠 歐美國(guó)家則1/15002000次妊娠 我國(guó)1/1238次妊娠（其中江西、浙江為高

3、發(fā)區(qū)） 患過(guò)一次葡萄胎，1-3%病例可第二次發(fā)生，較第一次葡萄胎的發(fā)病幾率高40倍。 完全性葡萄胎發(fā)生率遠(yuǎn)較部分性葡萄胎高。 病因 病因：不明 1、年齡、飲食：顯著相關(guān)因素（完全性葡萄胎） 40歲20歲 高發(fā) 缺乏VitA 及胡蘿卜素和動(dòng)物脂肪者高發(fā) 部分性葡萄胎發(fā)病與年齡和飲食無(wú)相關(guān) 2、遺傳學(xué)特點(diǎn)： 1、完全性葡萄胎：滋養(yǎng)細(xì)胞染色體核型為二倍體。 系空卵受精 90%為46XX，極少數(shù)為46XY 2、部分性葡萄胎：滋養(yǎng)細(xì)胞染色體核型為三倍體 多為單卵與雙精子受精 80%為69XXY ,其余69XXX 和 69 XYY。 病理 肉眼觀：1、完全性葡萄胎：胎盤絨毛全部呈水泡狀，無(wú)胎兒及胎兒附屬物

4、。2、部分性葡萄胎：胎盤絨毛部分水泡，胎兒多已死亡，可并發(fā)畸形。（胎兒與部分性葡萄胎并存時(shí)，一般具有三倍體特征，包括胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩，多發(fā)性先天性畸形如并指、并趾和腦積水。 ） 組織學(xué)特點(diǎn)：1、滋養(yǎng)細(xì)胞異常增生；2、絨毛間質(zhì)水腫；3、間質(zhì)內(nèi)血管減少或消失； 這些變化在完全性葡萄胎呈彌漫性；部分性葡萄胎則為局灶性改變，即部分絨毛水腫，而其他絨毛基本正常，且滋養(yǎng)細(xì)胞增生程度較輕，間質(zhì)內(nèi)可見胎源性血管。 黃素化囊腫：大量HCG刺激卵泡內(nèi)膜細(xì)胞發(fā)生黃素化而形成囊腫。部分性葡萄胎一般不伴有黃素化囊腫。 臨床表現(xiàn)一、完全性葡萄胎 停經(jīng)后陰道流血 平均停經(jīng)12周出血，可伴有水泡組織流出 子宮異常增大，變軟

5、無(wú)胎心胎體查及 妊娠劇吐及妊高征：與HCG異常升高相關(guān) 甲狀腺功能亢進(jìn)征象：心動(dòng)過(guò)速、皮膚潮濕和震顫等 腹痛：陣發(fā)性下腹隱痛二、部分性葡萄胎 癥狀不典型 停經(jīng)后陰道流血 子宮大小與月份多數(shù)相符或小于停經(jīng)月份 妊娠嘔吐少見并輕 常無(wú)腹痛 常不伴卵巢黃素囊腫診斷 病史：停經(jīng)后陰道流血 體征：子宮異常增大變軟 輔助檢查：1、HCG測(cè)定：100kIU/L 持續(xù)不下降2、B超：增大子宮內(nèi)落雪征，無(wú)孕囊和胎兒結(jié)構(gòu) 多普勒：無(wú)胎心，僅血流雜音 病理檢查：刮宮物病檢確診鑒別診斷雙胎流產(chǎn)羊水過(guò)多B超HCG產(chǎn)檢處理 迅速清除宮腔內(nèi)容物： 大管吸宮 輕柔刮宮 子宮大于孕12周：吸刮宮2次（隔1周） 刮出物送病檢 預(yù)

6、防性治療 1、子宮切除：年齡大于40歲無(wú)生育要求者。 2、預(yù)防性化療：有惡變高危因素者。葡萄胎惡變的高危因素 血HCG 100 000IU/L； 子宮明顯大于停經(jīng)月份，黃素化囊腫直徑6cm； 年齡40歲者；并發(fā)癥及處理并發(fā)癥大出血葡萄胎不全流產(chǎn)葡萄胎栓塞穿孔感染惡變卵巢黃素囊腫扭轉(zhuǎn)止血抗休克手術(shù)切除化療刮宮不宜過(guò)甚應(yīng)用抗生素10%20%清宮抗感染并發(fā)癥 大出血 葡萄胎如未及時(shí)診斷、處理，可發(fā)生反復(fù)出血，宮腔積血，造成失血，也可在自然排出時(shí)有可能發(fā)生大流血。在已經(jīng)貧血的基礎(chǔ)上，可發(fā)生出血性休克，甚至死亡。故葡萄胎應(yīng)做為急癥處理，短期延誤就有可能造成更多的失血，危害病人。 葡萄胎不全流產(chǎn) 自然流產(chǎn)

7、或吸宮流產(chǎn)后，可能有殘存水泡狀胎塊。葡萄胎病人入院前不長(zhǎng)時(shí)間自然流產(chǎn)者，能承受清宮手術(shù)者，應(yīng)立即清宮。排出時(shí)間長(zhǎng)者，有感染征象者，應(yīng)用抗生互控制數(shù)日后進(jìn)行清宮。 葡萄胎栓塞 水泡狀胎塊可隨血運(yùn)轉(zhuǎn)移或游走至身體其他部位，最常見的是肺和陰道，并可在局部形成出血灶。小量栓子或未經(jīng)嚴(yán)密檢查，有可能自行消退。國(guó)內(nèi)報(bào)告，1例因用催產(chǎn)素引產(chǎn)而引起葡萄胎廣泛性肺轉(zhuǎn)移，發(fā)生肺小動(dòng)脈痊攣綜合征，死于肺水腫，心力衰竭。葡萄胎栓塞可以不同于惡性腫瘤轉(zhuǎn)移，能被自身免疫抑制而消失。目前發(fā)現(xiàn)后仍以實(shí)行化療為好。 子宮穿孔： 葡萄胎時(shí)子宮壁很薄很軟，因此吸刮宮時(shí)易發(fā)生穿孔，為了防止穿孔，第一次清宮時(shí)，不宜刮宮過(guò)甚，疑有殘存，

8、可在1周后行第2次刮宮。 感染： 反復(fù)陰道出血，容易引起感染，術(shù)前可給抗生素，一旦發(fā)生感染，可根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)，積極應(yīng)用抗生素治療。 惡變 成為侵蝕性葡萄胎或絨癌。惡變率約為10%20%。 卵巢黃素化囊腫蒂扭轉(zhuǎn) 多發(fā)生在葡萄胎排出后。發(fā)生蒂扭轉(zhuǎn)時(shí)，應(yīng)立即手術(shù)切除扭轉(zhuǎn)的子宮附件。HCG正?；貧w曲線 清宮后8周降至陰性 最長(zhǎng)不超過(guò)1214周。 持續(xù)性葡萄胎： 葡萄胎完全排空后3個(gè)月，HCG未降至正常，呈持續(xù)陽(yáng)性，多數(shù)發(fā)生惡變。 葡萄胎惡變： 胎塊完全排空后3個(gè)月，HCG未降至正?；蛴稚仙?，或出現(xiàn)肺或陰道轉(zhuǎn)移。隨訪1、血HCG測(cè)定： 清宮后每周一次至正常； 正常后：最初3個(gè)月，每周查一次； 第

9、二個(gè)3個(gè)月每2周查一次； 以后每月一次持續(xù)半年； 第二年改為每半年復(fù)查一次， 共隨訪兩年。2、注意轉(zhuǎn)移癥狀：陰道流血 咳嗽 咯血 陰道結(jié)節(jié)3、其他項(xiàng)目：婦檢 胸片 B超4、嚴(yán)格避孕12年，宜用外用工具避孕。 預(yù)后 完全性葡萄胎排空后 15%侵犯子宮 4%發(fā)生轉(zhuǎn)移 部分性葡萄胎 4%發(fā)展為持續(xù)性葡萄胎 一般不轉(zhuǎn)移病例分析 患者，應(yīng)XX，女性，25歲，0000，因“停經(jīng)2+月，陰道流血半天”于928擬“1、難免流產(chǎn)？2、滋養(yǎng)細(xì)胞疾?。俊比朐?，患者停經(jīng)后自測(cè)尿妊娠試驗(yàn)：陽(yáng)性。停經(jīng)后檢查B超示：宮內(nèi)孕囊樣結(jié)構(gòu)，建議復(fù)查。今上午沒(méi)明顯誘因下出現(xiàn)陰道流血，急來(lái)我院就診。 入院查體：T374 P70次/分

10、R18次/分 BP106/61mmHg ?？茩z查:外陰已婚式,陰毛呈倒三角形分布,陰道暢,內(nèi)見少量鮮紅色血性液,粘膜正常,宮頸輕糜,正常大小,無(wú)接觸性出血,無(wú)抬舉痛,宮體前位,增大如孕2個(gè)月大小,表面光滑,質(zhì)地軟,活動(dòng)度可,無(wú)觸痛,附件區(qū)未觸及異常包塊,無(wú)壓痛。 輔助檢查：B超（2011928）：子宮內(nèi)膜增厚不均、宮內(nèi)孕囊樣回聲，未見胚胎組織，盆腔積液。血HCG（2011928） 200000mIU/ml。 入院后予完善各項(xiàng)相關(guān)輔助檢查，做好術(shù)前準(zhǔn)備，于101行無(wú)痛清宮術(shù)，術(shù)中吸刮出組織物及血液約100ml，術(shù)中感宮壁粗糙，刮出物見水泡樣組織，手術(shù)順利，術(shù)后子宮收縮好，予抗感染、縮宮等治療。

11、105復(fù)查B超：子宮附件未見異常。 106復(fù)查HCG:7204.1mIU/ml. 109復(fù)查HCG:2911.8mIU/ml，宮腔刮出物病理診斷示：宮內(nèi)容物部分絨毛水腫，中央見水泡，滋養(yǎng)葉細(xì)胞輕度增生，符合部分性水泡狀胎塊。 10-10出院。 葡萄胎診斷依據(jù) 病史：停經(jīng)后陰道流血 體征：子宮增大變軟，刮出物刮出物見水泡樣組織。 輔助檢查：血HCG（2011928） 200000mIU/ml。 B超：子宮內(nèi)膜增厚不均、宮內(nèi)孕囊樣回聲，未見胚胎組織，盆腔積液。 病理：宮內(nèi)容物部分絨毛水腫，中央見水泡，滋養(yǎng)葉細(xì)胞輕度增生，符合部分性水泡狀胎塊。護(hù)理評(píng)估一健康史停經(jīng)史陰道出血情況陰道排出物此次妊娠情況

12、葡萄胎清宮史護(hù)理評(píng)估二身體估評(píng)癥狀體征停經(jīng)妊娠反應(yīng)陰道出血腹痛妊高征征象卵巢黃素囊腫子宮增大變軟護(hù)理評(píng)估三輔助檢查B超HCG測(cè)定病理診斷護(hù)理評(píng)估四社會(huì)、心理狀況護(hù)理診斷 有感染的危險(xiǎn)：與反復(fù)出血及貧血，清宮術(shù)及機(jī)體抵抗力下降有關(guān)。 預(yù)感性悲哀：與切盼胎兒，又被明確診斷為葡萄胎有關(guān)。 恐懼：與疾病對(duì)健康的威脅及將要接受清宮術(shù)有關(guān)。 知識(shí)缺乏：缺乏疾病的信息及隨訪知識(shí)有關(guān)。護(hù)理目標(biāo) 病人情緒穩(wěn)定，正視疾病，積極配合治療。 病人無(wú)感染發(fā)生 病人了解葡萄胎疾病的知識(shí)，能陳述隨訪方法及其重要性。護(hù)理措施一、一般護(hù)理：婦科一般常規(guī)護(hù)理。二、心理護(hù)理：評(píng)估患者焦慮的程度，用恰當(dāng)?shù)姆椒ㄡ槍?duì)性地進(jìn)行疏導(dǎo)。耐心講

13、解治療方法與治療效果，列舉成功的病例，幫助病人樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。鼓勵(lì)家屬對(duì)患者多加關(guān)心、愛護(hù)。 三、對(duì)癥護(hù)理 陰道出血的護(hù)理：觀察腹痛及陰道流血情況，檢查陰道排出物內(nèi)有無(wú)水泡狀胎塊組織，并保留會(huì)陰墊，以評(píng)估出血量及排出物的性質(zhì)。大失血者，密切觀察血壓、脈搏、呼吸等，建立靜脈通路，做好輸液、輸血的準(zhǔn)備。 觀察有無(wú)轉(zhuǎn)移癥狀，如胸痛，咯血，呼吸困難等。 預(yù)防感染四、清宮術(shù)護(hù)理 清宮術(shù)是葡萄胎的首選治療措施清宮術(shù)是葡萄胎的首選治療措施1.清宮術(shù)前應(yīng)建立靜脈通道，配血備用，并準(zhǔn)備好縮宮素和搶救藥品及物品。2.備大號(hào)吸管吸取子宮內(nèi)容物。3.控制負(fù)壓53.4Kpa。4.1周后再次清宮。5.選取近宮壁組織送檢。五、健康教育1. 隨訪： 目的：葡萄胎排出后，防止和早期發(fā)現(xiàn)惡變，應(yīng)定期隨訪 時(shí)間：葡萄胎清宮后，每周測(cè)血或尿中HCG1次，至HCG正 常后改每月1次，至半年后改每3個(gè)月1次，1年后改半年1次，直至2年。 內(nèi)容：測(cè)血或尿中HCG；注意以下癥狀與體征：不規(guī)則陰道出血、咳嗽、咯血；陰道紫藍(lán)色結(jié)節(jié)，子宮大小、質(zhì)地、有無(wú)結(jié)節(jié)狀