《醫(yī)學(xué)一語千金》word版參考模板

1、1） 剛參加工作時(shí)，每次看到呼吸衰竭患者，總感到他們的顏面很特殊，浮腫、呼吸困難、急促、兩眼炯炯有神.，心中很是納悶，有一日，老教授查房，自言自語道：“水汪汪的眼睛，呼吸衰竭，CO2潴留”，一句話令我眼前敞亮。2） 曾接管一位肺部感染患者，10年前曾有腫瘤手術(shù)史（具體什么腫瘤記不清了），入院治療2周，癥狀基本緩解，唯有血象WBC一直在1100013000之間徘徊，尋找別的原因沒有結(jié)論，恰好科里有患者請上海中山醫(yī)院專家會(huì)診，順便請專家看看，匯報(bào)病史，檢查病人后，教授發(fā)言道：患者情況很好的，長期服用激素病人，血象可以升高的。一句話令我無地自容，這么簡單的道理我怎么沒有想到呢？（患者自手術(shù)后長期服用

2、激素5mg/日）記憶太深刻了。3） 還是一位呼吸衰竭合并肺性腦病患者，病情危重，在住院治療過程中又合并心衰，真是經(jīng)歷了千辛萬苦，終于將病人從死亡線上拉了回來。住院治療3周，終于可以出院了。在出院前一天，病人還在病房里開心的散步，但第二天早上查房，患者又出現(xiàn)呼吸困難癥狀，急忙再次加用呼吸興奮劑和別的相關(guān)藥物，是我藥物減量太快還是別的因素？百思不得其解。恰好另一家醫(yī)院同行來院辦事情，中午共餐時(shí)提及此事，同行笑道：你想的太復(fù)雜了，這樣的氣候他肯定受不了的！我的眼前豁然開朗病人出院當(dāng)天氣溫驟降近10度，原因就這么簡單！忍不住我敬了同行3杯酒。4） 幾天前在急診室值班,抬來一個(gè)拔牙后流血不止的病人。病人

3、面色蒼白，明顯的貧血貌。趕緊補(bǔ)液，對癥處理。半個(gè)小時(shí)后出現(xiàn)抽搐。當(dāng)時(shí)查雙側(cè)巴氏征陽性，而且神志不清。做CT有陳舊腦梗死。一起值班的一個(gè)大夫說了一句：查個(gè)血糖吧。結(jié)果出來了：1.8mmol/L.5） 在神經(jīng)內(nèi)科進(jìn)修時(shí)，兩個(gè)主治醫(yī)生，一個(gè)副教授管一個(gè)從消化內(nèi)科轉(zhuǎn)來的腦梗塞病人，一個(gè)很胖的老太太。梗塞癥狀逐漸好轉(zhuǎn)了，但病人每次查房都說累，當(dāng)時(shí)都認(rèn)為是肥胖，梗塞后肌力未恢復(fù)，就沒做處理。沒過幾天，俺轉(zhuǎn)心血管了，聽說那病人也轉(zhuǎn)心血管了，心衰。暈.原來病人一直主訴疲乏，是慢性心衰的表現(xiàn)。6） 曾在讀書的時(shí)候老師講過一病例，一大口嘔血的病人送到急診科，請消化內(nèi)科，年輕人，沒腹部癥狀，排除，請耳鼻喉科，排除，

4、請呼吸內(nèi)科，排除.在急診科幾乎搞了一個(gè)半小時(shí) ，驚動(dòng)了我們的副廳級的院長，還是束手無策.真是那個(gè)慘啦，病人家屬都煩了，還在時(shí)不時(shí)大口嘔血，最后一進(jìn)修醫(yī)生說了一句，要不請口腔科會(huì)診一哈.當(dāng)時(shí)還遭到值班醫(yī)生的嘲笑，但也沒辦法了啊，還是請了.其結(jié)果是一顆蛀牙脫落，牙槽出血，口腔科用了2分鐘就搞定了.那個(gè)真是慘啦，堂堂1300張床的教學(xué)醫(yī)院，全國百佳醫(yī)院，三甲醫(yī)院，*大學(xué)二附醫(yī)院，丑丟盡了7）在心血管進(jìn)修大查房時(shí)，老教授給俺們講了個(gè)可怕的故事“一個(gè)優(yōu)秀的醫(yī)學(xué)生畢業(yè)了，在心血管獨(dú)立值班了，晚上，一個(gè)病人心率快，呼吸困難，他去看了，聽診肺部無啰音，就沒處理，觀察病情。很快，病人雙肺出現(xiàn)大量濕啰音，咯粉紅色

5、泡沫痰，急性肺水腫。搶救，病人還是死了。后來處理這件事，他說教材上說，急性肺水腫有大量濕啰音的.最后他沒能留在該醫(yī)院，調(diào)走了?！甭牭冒忱浜怪泵?，換了是俺，也不會(huì)當(dāng)時(shí)就診斷急性肺水腫，立即處理啊。怕了.8）有一次收住一老年慢性阻塞性肺疾病，慢性肺源性心臟病患者。經(jīng)治療后肺部干濕性啰音好轉(zhuǎn)，但患者嗜睡，呼吸淺緩，PCO2=50mmHg。按肺性腦病治療后，血?dú)夥治龌謴?fù)好轉(zhuǎn)。但下肢浮腫無明顯緩解，幾天后患者昏迷，頭顱MRI，心電圖，心肌酶譜均正常弄了好久，后來主任說查一下甲狀腺功能. 結(jié)果系甲減，替代治療后,病人蘇醒，真受啟發(fā).9）讀研究生期間近日在胸外科值班。一名食管癌術(shù)后2天的病人，術(shù)后一直很平穩(wěn)

6、，胃腸減壓（通過右鼻孔）引出暗紅色血液。量也不多。有咳嗽，但無咳痰帶血，也無咯血。夜間突然出現(xiàn)咯血，為鮮紅色帶泡沫血痰。胃腸減壓量2小時(shí)增加了200多毫升。血性液顏色較為新鮮。左鼻孔出血，也為鮮紅色血液。我在這方面也沒經(jīng)驗(yàn)，靜點(diǎn)了止血藥，正迷惑于病人是嘔血，還是咯血，病人還是出血不止。家屬反復(fù)來找我去看，我立即打電話請示了那個(gè)治療組教授，我當(dāng)時(shí)并沒有說鼻孔也出血，教授首先考慮是吻合口出血。于是急診行胃鏡檢查。結(jié)果吻合口及殘胃沒有活動(dòng)性出血。沒有陽性結(jié)果，我發(fā)蒙了。值班一名老護(hù)士跟我說，“病人能不能有鼻出血。下胃管時(shí)，很費(fèi)力”我立刻醒悟，急請耳鼻喉科會(huì)診，結(jié)果發(fā)現(xiàn)是后鼻道出血。給予填塞止血。血很

7、快就不出了。第二天早上交班，主任還表揚(yáng)了我，說我觀察仔細(xì)。我得感謝那個(gè)護(hù)士。沒有她一句話提醒，我還在發(fā)蒙呢10）許多年以前到一位上司家串門,主家母親已經(jīng)是八十多歲的人了,坐在那里,言語不是很清,一些舉動(dòng)大家沒有注意。大家玩耍閑時(shí)談?wù)摷胰耍藭r(shí)一位上級大夫說道，老人“腦?！?。開始大家沒有反過神來，再一看老人，口角似乎有涎液流出，口角認(rèn)真的看的確有點(diǎn)歪，一些神經(jīng)體癥已經(jīng)是明顯了，到院CT證實(shí)上級的診斷。就是大家不注意的時(shí)候，老師這么一眼就看出病，說明經(jīng)驗(yàn)和學(xué)識，觀察能力。對我啟發(fā)很大，以后我也有些一眼技能。一些經(jīng)驗(yàn)特別對大家有用。我的一位老師說，腹痛重，碾轉(zhuǎn)不安，活動(dòng)頻繁的患者不可怕，一般都是不會(huì)

8、危害生命的疾病如結(jié)石、闌尾炎等，如果是安靜腹痛的，并且面色萎黃的可能是危癥，如心?；蚴菉A層。的確臨床上就常用上。11）病房有一位老年晚期腫瘤患者(MM),近幾日出現(xiàn)咳嗽氣急癥狀,胸片示右上葉大片感染灶,馬上予積極抗感染。兩天后氣急突發(fā)加重，臉色瘡白，大汗，伴咳帶紅色血絲白色粘痰，血壓155/88，心率160，要后仰半臥位，雙下肢無水腫，考慮為急性肺部感染誘發(fā)急性心衰，經(jīng)強(qiáng)心利尿擴(kuò)血管吸氧，嗎啡降氧耗，甚至無創(chuàng)通氣都用了，還是沒有緩解，本身就是晚期患者，就和家屬談話也準(zhǔn)備放棄，這時(shí)一位護(hù)士嘟喏了一句“達(dá)美康有沒有?！?，才想起患者原有糖尿病，一直在用達(dá)美康，病情加重胃口差了藥卻沒停，趕緊查血糖1.

9、1mmol/l,還是用了大量激素后,背心直冒汗。患者是兩天后才去世的，總體病情是無法挽回的，但心里仍內(nèi)疚。12）剛工作時(shí)到腎科輪轉(zhuǎn)，管一個(gè)腎功能衰竭靠透析維持生命的七十多歲老年人，每天晚上發(fā)心衰，當(dāng)班的醫(yī)生量血壓都在180/ 100mmHg以上，心率快，患者端坐呼吸。每次給他靜脈泵入硝酸甘油，癥狀緩解都不明顯。大家覺得是腎衰后水負(fù)荷過重引起的心衰。有一次早晨給患者體檢數(shù)脈搏時(shí)發(fā)現(xiàn)橈動(dòng)脈感覺象貓喘樣，當(dāng)時(shí)我不知道是何原因，就將這種現(xiàn)象匯報(bào)給了主任，主任忙叫護(hù)士用繃帶扎緊橈動(dòng)脈，患者住院期間再也沒有發(fā)心衰了。原來是以前透析用的動(dòng)靜脈瘺閉合后右開放了。13）畢業(yè)不久，在內(nèi)科急診工作，有一70歲老年男

10、性患者，述關(guān)節(jié)疼痛，低熱。體檢見雙側(cè)腕關(guān)節(jié)紅腫，上肢散在皮下結(jié)節(jié)，診為風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎。翌日偶查房時(shí)見有呼吸科主任來看熟人，偶請他順便看過該病人。主任問過病史及目前考慮疾病后問偶，見過70歲才發(fā)的風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎嗎？一語驚醒，敢緊查胸片，中央型肺癌。是肺性骨關(guān)節(jié)病。14）前幾年一急性心梗病人,胸痛厲害,給予嗎啡多次鎮(zhèn)痛,后出現(xiàn)氣促,端坐呼吸,雙肺哮鳴音,考慮心梗合并心衰,積極治療病情卻越來越重,束手無策之時(shí)一病人家屬說患者年輕時(shí)也這樣過,恍然大悟,嗎啡誘發(fā)支氣管哮喘,地米20mg搞定.15）休克搶救時(shí)，不要緊盯著心電監(jiān)測上的指標(biāo)用藥，一定要注意患者的酸堿失衡！這是俺自己總結(jié)的，雖然是很簡單的道理，但在

11、轉(zhuǎn)科過程中真是覺得這一點(diǎn)很容易被忽略。呼吸科大夫關(guān)注血?dú)?，其他科就不那么重視了。而在休克時(shí)，代酸的嚴(yán)重影響不言而喻，及時(shí)糾正，會(huì)有很大轉(zhuǎn)機(jī)。曾經(jīng)一個(gè)患者血壓持續(xù)下降，多巴胺、間羥胺等升壓藥簡直直接往里灌了，還是不行，醫(yī)師家屬都打算放棄了，血?dú)饣貋恚瑖?yán)重代酸，碳酸氫鈉100，100進(jìn)了幾次都不行，后來壯起膽子，碳酸氫鈉大量使用，然后，奇跡出現(xiàn)了，血壓慢慢回升了，代酸糾正了，對升壓藥才能敏感。16）最近床上有個(gè)老奶奶，COPD,肺性鬧病昏迷入院，予氣管插管、機(jī)械通氣后好轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)出RICU，發(fā)現(xiàn)右下肢紅腫，考慮其在RICU期間靜脈輸液引起的靜脈炎，且患者本身有下肢水腫，僅予硫酸鎂熱敷，一直不見好轉(zhuǎn)。請皮

12、膚科會(huì)診：典型的丹毒，且患者有足癬。然后一摸皮膚，果然局部皮溫增高；讓患者脫下襪子“腳氣”暴露無疑。按丹毒予抗生素治療并行理療后好轉(zhuǎn)出院。從這一小事，我覺得凡事都不能想當(dāng)然！17）這是幾年前的事了.一個(gè)有機(jī)磷中毒的病人突然發(fā)現(xiàn)吐的痰(或者是唾液)是蘭色的,上前觀察果然衛(wèi)生紙上的痰都是淡蘭色.但吐在毛巾上的卻是白色的.不解.幸中學(xué)化學(xué)知識尚記得一點(diǎn).那時(shí)醫(yī)院不知何故沒有氯磷定,只有解磷定,又名碘解磷定.是不是碘和淀粉反應(yīng)做的怪呢?立即找來患者用的衛(wèi)生紙和殘余的解磷定液,原本雪白的衛(wèi)生紙和透明的解磷定液碰到一起立即呈現(xiàn)出漂亮的天蘭色.原來衛(wèi)生紙廠家為了增加衛(wèi)生紙的吸濕性在上面添加了含淀粉的成份.1

13、8）一日到凌晨被叫到外科會(huì)診：呼吸機(jī)反復(fù)報(bào)警！到達(dá)以后經(jīng)過密切檢查，無論呼吸模式以及呼吸機(jī)管道未見明顯異常，可是患者血氧監(jiān)測有逐漸下降趨勢。實(shí)在搞不明白就給上級醫(yī)生打了電話，上級醫(yī)生說：問護(hù)士是不是給予氣囊放氣了么？我一看，蒼天，原來護(hù)士早晨給予氣囊放氣后忘了充氣！19）一日夜班，有個(gè)患者胸悶氣短口唇手指發(fā)紺，端坐呼吸呼吸急速不能活動(dòng)做檢查，趕上床頭照也壞了，問病史下午做過胸穿，按急性肺水腫治療無效，請示帶班主任主任查體背部觸診皮下氣腫，原來胸穿扎破了肺子20）一位當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為肝硬化原發(fā)性肝癌患者出現(xiàn)"嘔血",考慮食管-胃底靜脈曲張或急性胃黏膜)病變出血,在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院保守治

14、療無效,以"消化道出血"急診轉(zhuǎn)入我科.入科后值班查體時(shí)發(fā)現(xiàn)患者"吐出"的血非常新鮮,且小量持續(xù)的"嘔吐".向主任匯報(bào),主任指示"仔細(xì)檢查口腔",結(jié)果發(fā)現(xiàn)患者右側(cè)扁桃體II度大,表面糜爛大面積滲血,急請五官科會(huì)診.初診"扁桃體出血-扁桃體癌?", 遂行手術(shù)治療. 術(shù)后血止. 病理:扁桃體癌. 體會(huì):經(jīng)驗(yàn)主義要不得.21）曾收了一位56歲女性患者，來時(shí)精神萎靡，面色蒼白，皮膚可見較多的色素沉著斑，自訴28歲有流產(chǎn)大出血史，（懷孕3月）當(dāng)時(shí)血色素剩三克左右，我當(dāng)時(shí)考慮有無席漢綜合癥，后來主任查房說了一

15、句話：流產(chǎn)不引起席漢，最后患者經(jīng)檢查是糖尿病腎病和糖尿病所致的皮膚改變。席漢的發(fā)生是由于妊辰后期各種激素水平升高，垂體代償性增大，并受到周圍骨性結(jié)構(gòu)限制，大出血時(shí)缺乏側(cè)枝循環(huán)所致。孕3月垂體還沒有增大，所以流產(chǎn)不會(huì)引起席漢，這句話記憶較深刻，與大家分享!22）實(shí)習(xí)時(shí)，一個(gè)組的同學(xué)在一起，我在急診他正在呼吸科。碰上一名30歲的患者昏迷，大小便失禁，我正考慮腦梗塞，他來了一句：“病人挺胖的，還打鼾?！币幌绿嵝蚜舜蠹?。腦ct果然沒事，sao2才60，床旁彩超提示肺心病。原來病人打鼾多年，已經(jīng)osars合并肺心病、呼吸衰竭導(dǎo)致腦缺氧大小便失禁啊23）搶救有機(jī)磷中毒時(shí)阿托品中毒的例子。一日，急診送來一年

16、女性，家屬說喝了一大碗敵敵畏。急診常規(guī)洗胃后靜脈注射阿托品10mg后收入院。入院后見病人無阿托品化，繼續(xù)用阿托品10mg，q2h靜脈注射，結(jié)果病人漸昏迷?？紤]阿托品用量不足，增加劑量至25mg,q15分鐘，患者出現(xiàn)高熱，抽搐，考慮阿托品中毒，減量后患者漸清醒。問其所喝量，謂一小口而已。經(jīng)驗(yàn)：1、不要過分相信家屬提供的情況，患者清醒的話，盡量向其采集資料，再向家屬求證，必要時(shí)向患者交待厲害關(guān)系，2、要注意藥物的個(gè)體耐受差異，情況不明時(shí)要反復(fù)思量，分析所有可能的原因，不要一條道走到黑。24）一天我一個(gè)病人要出院了。83歲的老年癡呆患者，有多年腦梗、心梗、COPD病史。常年癱瘓臥床，神志不清。這回因

17、喘息1周入院。1周未解大便。查體不配合，滿肺哮鳴音，心臟普大，下肢重度凹陷性水腫。輔助檢查提示胸腔腹腔積液，低鈉低蛋白血癥，血象升高。自然是按照肺部感染、心衰處理。抗感染3天后肺部呼吸音正常了，血象正常了，可精神越來越差，水腫越來越厲害一直到鎖骨。沒兩天血象又高起來，但肺上很干凈，查體才發(fā)現(xiàn)口腔潰瘍很嚴(yán)重。又抗感染。一天她的長期陪護(hù)說，總共3周時(shí)間，未解一次大便。是呀，我也很郁悶，都可以算腸梗阻了，但腸鳴音都是好的。我隨口問了一句“她不會(huì)沒吃飽吧？”陪護(hù)說，怎么會(huì)，一天喂4次。她喂的是雀巢的紐純素，還有芝麻糊。我算了一下，這個(gè)病人每日最少需要700大卡，我以營養(yǎng)最好的紐純素來算，這個(gè)病人每天攝

18、入不到400大卡。也就是說，這個(gè)病人已經(jīng)餓了3個(gè)禮拜了。我給她簡單設(shè)計(jì)了一下飲食，每天喂6-7次。過了兩天這個(gè)陪護(hù)又來抱怨，大便太多，一直往外冒，很難清理。再過幾天查血象正常了，蛋白明顯升上去了，身上一點(diǎn)都不腫了，患者精神也好起來，開始哼哼唧唧的亂叫了。明天她就可以出院了。我查房看見那個(gè)陪護(hù)開著窗戶透氣，患者光著身子躺在床上哼哼唧唧，只蓋了一床被子，氣溫也就10度多一點(diǎn)，沒有暖氣。這時(shí)二線說了一句關(guān)鍵的話，打電話告訴家屬，回去換陪護(hù)。25）幾天前一位20歲的學(xué)生，大量氣胸，壓縮95，找外科會(huì)診后，給予閉式引流，但過了幾分鐘患者訴胸悶加重，開始咳粉紅色泡沫樣痰，是壓縮的肺突然復(fù)張引起了肺水腫，主

19、任說就少交代了一句話，讓放氣時(shí)慢慢放，放一會(huì)用夾子夾一會(huì)兒。幸虧搶救及時(shí)，小命保住了。26）以前在急診值班，120拉來一個(gè)喝多的，患者50多歲男性滿身酒味，來時(shí)候意識不清，太忙了也沒仔細(xì)查體給兩支納絡(luò)酮，一瓶糖就去處理別的患者了，30分鐘后護(hù)士去換藥回來和我說：感覺這個(gè)人不象喝多！我猶豫了一下放下手邊的活去仔細(xì)查體，右側(cè)巴氏癥陽性，趕緊送去做頭CT，結(jié)果回來是腦出血，那一夜就再?zèng)]敢睡覺（真怕啊、差點(diǎn)誤診），多虧護(hù)士的提醒！以后查體問病史再也不敢大意了！27）曾經(jīng)一次值班時(shí)急診送來一個(gè)病人，既往有“支氣管哮喘”病史數(shù)十年，此次因“喘息一天”直接由家人送住院，聽診兩肺滿布哮鳴音，呼吸音基本對稱。按

20、哮喘處理效果差，仍喘息不停，后經(jīng)主任提醒是否為“氣胸”，急拍床旁胸片證實(shí)為“右下肺局限性氣胸”，經(jīng)胸腔閉式引流后很快好轉(zhuǎn)。對于有哮喘或慢支肺氣腫的病人一定要警惕氣胸的可能，尤其是局限性氣胸，體檢大多沒有氣胸的典型表現(xiàn)28）曾經(jīng)見到一個(gè)病例：女，28歲，以“發(fā)熱咳嗽七天，皮疹兩天”為主述入院。查體：咽腔充血，肺部未聞及濕羅音。其家人懷疑是不是麻疹，但管床醫(yī)生說大人哪有出麻疹的，未重視，治療兩天無效，并出現(xiàn)腹瀉，請感染科會(huì)診考慮為麻疹，?？浦委熀笕鲈骸Ｓ行┘膊”憩F(xiàn)不是非常典型，不能靠經(jīng)驗(yàn)。29）我在外科實(shí)習(xí)的時(shí)候,有一BPH(良性前列腺增生肥大)的七十歲病人入院,當(dāng)時(shí)病人只叫尿急,后來就開始昏

21、睡,半邊肢體抽搐,馬上就進(jìn)入昏迷狀態(tài)呼之不應(yīng),此病人有高血壓病史.當(dāng)時(shí)我還以為是腦卒中了,我們上級醫(yī)生過來一看,一問有沒糖尿病史,后來一查 :糖尿病酮癥酸中毒,立馬降糖補(bǔ)液治療 后來主任說明明有爛蘋果味道嘛一語驚醒夢中人!30）我曾收治一糖尿病合并尿路感染的女性患者，七十多歲，入院時(shí)畏寒高熱，尿頻，尿急，尿痛癥狀很明顯。血糖高。當(dāng)時(shí)予氧氟沙星等抗感染，以及格列齊特降血糖對癥處理。兩天后病人熱退，但出現(xiàn)煩躁，精神異常，隨地大小便。而且不肯輸液。當(dāng)時(shí)考慮奎諾酮抗生素的副反應(yīng)，停用抗生素。但無好轉(zhuǎn)?？紤]精神病，建議家屬辦理出院到精神病院治療。出院前與主任說了一聲。主任說給他查一下血糖吧，可能低血糖。

22、一查嚇一跳，血糖1.1mmol/L強(qiáng)制性靜注高糖后，病人逐漸好轉(zhuǎn)。現(xiàn)在想想還是后怕啊。如果當(dāng)時(shí)辦出院了怎么辦？31）我在實(shí)習(xí)的時(shí)候,有一次跟一位普外科副主任醫(yī)師出門診,那天上午快要下班時(shí)來了一位中年婦女,說右側(cè)乳房下面"發(fā)炎"了,還反復(fù)發(fā)燒了2天,在鎮(zhèn)醫(yī)院吃了消炎藥沒有好轉(zhuǎn),那位帶教老師看了一下,發(fā)現(xiàn)乳房下緣褶皺處一個(gè)小丘疹及針頭樣大小的破潰口黑點(diǎn)而已,無明顯疼痛,乳房沒有包塊及周圍沒有潰瘍紅腫等表現(xiàn),就隨便開了一些消炎藥便準(zhǔn)備放她走了.我想了一下:患者那么一個(gè)小丘疹所致的炎癥也不至于引起反復(fù)的發(fā)熱吧,會(huì)不會(huì)有傳染病?記得以前老師給我們上傳染病學(xué)時(shí)曾經(jīng)說過"對于不

23、明原因的發(fā)熱要想到傳染病的可能",于是我仔細(xì)問了那人的職業(yè)說是附近公園的園林維護(hù)工,最近常于草叢中從事勞動(dòng),發(fā)熱較厲害達(dá)39度左右,我順便查了一下右側(cè)腋窩淋巴結(jié)發(fā)現(xiàn)其腫大,便懷疑恙蟲病,予查外斐反應(yīng)居然是陽性并趕緊收住院了,那位帶教也不得不佩服我們這些剛學(xué)完傳染病學(xué)沒有多久的準(zhǔn)醫(yī)生.如果隨便把她放走不知到會(huì)是什么后果!32）我曾遇到一個(gè)病例：是一個(gè)女大學(xué)生20多歲，因咳嗽，痰中帶血絲，發(fā)熱于校醫(yī)院拍片懷疑“肺癌”，遂轉(zhuǎn)診到我院，一看片子示右肺門增大，邊緣有毛刺，很典型的中央型肺癌的影像學(xué)表現(xiàn)，立即做肺CT：右肺門處團(tuán)塊狀影，密度不均，邊緣有毛刺，并有氣道狹窄變形的表現(xiàn)，當(dāng)時(shí)初步診斷為

24、肺癌？，大家都為之婉惜，在抗炎治療的同時(shí)，做了支氣管鏡欲取病理以證實(shí)，但是氣管鏡下完全正常，又過了幾天，主治醫(yī)師還是不死心，覺得那個(gè)鏡檢的是個(gè)年輕的大夫，他還想找個(gè)氣管鏡高手再作一次，這時(shí)一個(gè)老教授說，“雖然影像學(xué)極像肺癌，但是畢竟是年輕患者，已經(jīng)抗炎治療這些天了，別總一個(gè)思路了，先做個(gè)胸透再說吧”，就領(lǐng)著患者做了胸透，一看右肺門的陰影已經(jīng)基本上完全吸收，又作了個(gè)CT一看明顯的右肺門處還有些炎癥，但與上一次CT相比，已經(jīng)明顯吸收，其實(shí)做氣管鏡那時(shí)可能已經(jīng)吸收很多了，所以位于大氣道氣管鏡仍然發(fā)現(xiàn)不了。所以這次給我的體會(huì)就是：一定要克服思維定勢，一定要綜合分析，試想如果再作一個(gè)氣管鏡患者遭罪不說，

25、還是不會(huì)有所發(fā)現(xiàn)的，我覺得作一個(gè)好醫(yī)生，首先要有扎實(shí)的醫(yī)學(xué)基本功，這樣才能考慮周全，觸類旁通，我們在作出診斷時(shí)，不能漫無目的的胡亂猜謎，不能把醫(yī)院開展的檢查都給患者做了，那樣即使診斷出來，你也不是個(gè)好醫(yī)生，一定要有針對性開展輔助檢查項(xiàng)目。其次，必須多在臨床實(shí)踐，增加臨床經(jīng)驗(yàn)，使理論和實(shí)踐相結(jié)合，通過理論指導(dǎo)實(shí)踐，通過實(shí)踐驗(yàn)證理論，擴(kuò)展理論。只有理論和實(shí)踐都過硬，才能成為一個(gè)出色的醫(yī)生。33）一位76歲的老爺爺因行走不穩(wěn)多年就診于我院神經(jīng)科，給與相關(guān)治療效果不滿意。解釋是：年紀(jì)大，腦動(dòng)脈硬化，腔隙性腦梗塞。五年前因患肺感染住我科，無意中查甲功系列甲減，治療很快好轉(zhuǎn)。34） 一多年肺心病老患者,長

26、期臥床吸氧在我科住院,平日病情相對平穩(wěn),突然一天主訴心慌氣短胸悶,端坐呼吸,不能平臥,值班醫(yī)生共做三次心電圖均為竇性心動(dòng)過速,心肌缺血,查心肌酶均正常,急查動(dòng)脈血?dú)?血氧分壓較前所查明顯降低為I型呼衰,先后多次給予西地蘭及速尿靜推并開大吸氧流量開關(guān)均無改善,值班醫(yī)生懷疑有無肺栓塞請示上級醫(yī)生做肺CT及肺灌注顯像,上級醫(yī)生指示,先查一下吸氧管有無漏氣,經(jīng)查吸氧管漏氣的厲害,更換吸氧管后不一會(huì)患者明顯好轉(zhuǎn).原來老人家大半天就一口氧氣都沒吸上.做醫(yī)生一定要注意細(xì)節(jié)呀!35）一多年肺心病老患者,長期臥床吸氧在我科住院,平日病情相對平穩(wěn),突然一天主訴心慌氣短胸悶,端坐呼吸,不能平臥,值班醫(yī)生共做三次心電

27、圖均為竇性心動(dòng)過速,心肌缺血,查心肌酶均正常,急查動(dòng)脈血?dú)?血氧分壓較前所查明顯降低為I型呼衰,先后多次給予西地蘭及速尿靜推并開大吸氧流量開關(guān)均無改善,值班醫(yī)生懷疑有無肺栓塞請示上級醫(yī)生做肺CT及肺灌注顯像,上級醫(yī)生指示,先查一下吸氧管有無漏氣,經(jīng)查吸氧管漏氣的厲害,更換吸氧管后不一會(huì)患者明顯好轉(zhuǎn).原來老人家大半天就一口氧氣都沒吸上.做醫(yī)生一定要注意細(xì)節(jié)呀!36）我在心內(nèi)時(shí)收到一個(gè)病人，72歲老年男性，因劍下隱痛2小時(shí)入急診，既往有冠心病，一共做過2次冠脈造影，三支病變，左回旋和右冠，左前降分別放了三個(gè)支架（3年前），最后一次造影是兩年前，左前降有一個(gè)90%的狹窄沒有解決，當(dāng)時(shí)患者家屬不同意再

28、植入支架；既往有高血壓病史糖尿病史多年，血壓血糖控制不詳；膽囊結(jié)石病史多年，未有過膽絞痛發(fā)作。在急診給予降壓，降糖，擴(kuò)冠等對癥治療，8小時(shí)后癥狀無明顯好轉(zhuǎn)，查心電圖，心肌酶陰性，考慮不穩(wěn)定型心絞痛收入病房。入病房后查體：體溫正常，血壓高，（具體記不清楚了），劍下仍然有疼痛，壓痛弱陽性；懷疑主動(dòng)脈夾層，作了胸腹增強(qiáng)CT示急性化膿性膽囊炎，周圍已有大量炎癥滲出。此時(shí)患者出現(xiàn)體溫升高，T38.0度，請外科會(huì)診：建議手術(shù)治療，但風(fēng)險(xiǎn)大（基礎(chǔ)疾病多，心臟情況差）。與家屬商量中T升至39.5 度，出現(xiàn)肝區(qū)叩擊痛弱陽性，能觸到脹大的膽囊，但是Murphy sign仍然是陰性（外科大夫查體）。后急診手術(shù)示：梗

29、阻性化膿性膽囊炎，膽囊已經(jīng)部分壞疽。術(shù)后轉(zhuǎn)重癥監(jiān)護(hù)室，恢復(fù)良好出院。37）在呼吸可實(shí)習(xí)時(shí)收了一個(gè) 咯血的病人,老年女性,否認(rèn)潮熱盜汗咳嗽咳痰聲音嘶啞發(fā)熱等,.咯血量每次20ml左右,均在夜間睡覺時(shí)發(fā)生.病人一般情況良好.胸部ct未見異常.查體血壓170/90mmhg,其余無特殊.病人有高血壓,服藥不規(guī)則.第2天主任查房后直接叫病人看口腔科,經(jīng)潔牙病控制血壓后未再"咯血".想起來真是汗顏啊.38）今天科室來了個(gè)腦梗病人，在開遺囑時(shí)主任給我們這幫輪轉(zhuǎn)實(shí)習(xí)生講了腦血管病患者補(bǔ)液應(yīng)注意的問題，下面這句話我記得非常深刻：“腦血管意外病人少用糖水補(bǔ)液”當(dāng)時(shí)還不清楚為什么不能用，回去查資

30、料一看，明白了，原來腦血管意外患者大腦處于缺氧狀態(tài)，糖水補(bǔ)進(jìn)去后，腦細(xì)胞在缺氧狀態(tài)下會(huì)增加糖酵解，使乳酸堆積.39）一名患者低血鉀，給予靜脈持續(xù)泵入補(bǔ)鉀，并復(fù)查監(jiān)測血鉀。白天查血鉀還偏低3.2，結(jié)果晚上8點(diǎn)夜班復(fù)查就6.9mmol/l了，仔細(xì)看了報(bào)告但沒標(biāo)有溶血，當(dāng)時(shí)考慮患者有心律失常病史，立即給予靜推葡萄糖酸鈣降血鉀，后來復(fù)查又低了下去：3.4mmol/l。當(dāng)時(shí)沒想明白。結(jié)果第二天主任查訪問：昨天抽血是從哪邊抽的？汗.原來護(hù)士抽血時(shí)，新來的護(hù)士是從泵鉀的那條靜脈近心端抽出來的.40）一老年病號，肺部感染，具體體征不知道了，總之很嚴(yán)重，來院后查血常規(guī)，WBC2.0 .中性篇高，雖然覺得不對，不

31、過我們科的數(shù)據(jù)一向很準(zhǔn)的，就沒有管了，六小時(shí)后再查，WBC12.0 ，醫(yī)生急忙了，打電話來說不準(zhǔn)，旁邊一同事聽了接過電話說：你的病人感染是不是很重，醫(yī)生說：是，剛才用了激素，醫(yī)生說：是，有休克征象。同事拍了下桌子，這就對了，感染性休克病人，補(bǔ)體介導(dǎo)白細(xì)胞黏附于血管內(nèi)皮，抽血的時(shí)候根本就抽不出來，使用激素之后白細(xì)胞被激發(fā)下來了，當(dāng)然高了。你不信等幾個(gè)小時(shí)再查一下，更高。幾小時(shí)后查，WBC22.0。厲害。檢驗(yàn)也有強(qiáng)人啊。2，一個(gè)好友收了個(gè)肺炎病人，查血常規(guī)，MCV篇高，120左右，MCHC800左右，當(dāng)時(shí)一看，血液標(biāo)本呈顆粒狀，叫同事來看，說：RBC凝集了，冷凝，有沒有支原體感染-一看，肺炎，因?yàn)?/p>

32、和主管醫(yī)生熟，打電話過去問肺炎診斷明確不，病原體找到?jīng)]有，朋友說，沒有，我說，很有可能是支原體，因?yàn)橛欣淠劝凑罩гw處理吧，等幾天，支原體報(bào)告出來了，陽性。41）大約10幾年前剛直班遇一高熱病人,查體雙瞳孔5:5MM,光反射消失,當(dāng)時(shí)就蒙了,腦疝?可病人心率,呼吸,血壓平穩(wěn),主治問:"有無青光眼?"家屬答"有三年了"大汗42）一次，急診科接回了一位在路邊暈倒的病人，年輕女性，昏迷狀態(tài)，瞳孔正常，血壓正常，心率稍快，沒有神經(jīng)定位癥狀，但口唇干裂，口腔干燥，沒有唾液。老教授檢查了患者的嘴唇和口腔后說“糖尿病、高滲性昏迷患者常常是口唇干裂，沒有唾液的，趕快

33、查查血糖尿糖。”血糖結(jié)果：38mmol/L。真讓我欽佩不已。43）剛到結(jié)核科，收到雙側(cè)胸腔積液的病人。主任說：“雙側(cè)胸腔積液，右側(cè)胸水的量較多，多是右心衰引起的；結(jié)核性胸膜炎常常是單側(cè)積液?！焙髞沓樾厮皇锹┏鲆海鲂碾妶D有房顫，彩超肝脾腫大。右心衰引起的胸腔積液。這件事給我的印象很深，以后在工作中遇到雙側(cè)胸腔積液的，我總能想到主任的這句話。44）我剛開始工作時(shí)，到急診科輪轉(zhuǎn)，來了一位在農(nóng)村發(fā)生車禍外傷的病人，當(dāng)時(shí)代教看了一眼病人，就開，線，超單讓家屬帶著去檢查了讓我陪病人去，在快要出門的時(shí)候，我看到病人很煩躁，我就順口說了句是不是病人要休克了，給量個(gè)血壓，輸瓶糖鹽吧護(hù)士忙量血壓mmg帶教老

34、師急忙和我們給輸液可病人已經(jīng)發(fā)生了休克，我們?nèi)尵?，最后病人因?yàn)樾菘怂劳隽?，但帶教說沒有我的測血壓，他可要吃官事了，我們從此真知道測血壓的意義了45）我實(shí)習(xí)時(shí)碰到一個(gè)病例?；颊?，男，76歲，因咳嗽咳痰13年氣急5年，再發(fā)加重7天入院，雙肺聞及濕羅音，雙下肢水腫，診為AECOPD，肺心病，心功能不全，既往有前列腺增生，予抗感染，祛痰，強(qiáng)心，利尿，導(dǎo)尿等治療，4天后出現(xiàn)小便不利，出現(xiàn)小便不利后，考慮可能導(dǎo)尿管脫出或者導(dǎo)尿管不通，重新導(dǎo)尿3次，更換導(dǎo)尿管三根，小便仍不出，主任查房時(shí)看了病人皮膚后說，患者下肢水腫已經(jīng)消退，皮膚出現(xiàn)皺褶，你們看一下出入量，24小時(shí)入量1100ml，出量3400ml，是

35、利尿太過，血容量不足導(dǎo)致的少尿，現(xiàn)在停利尿藥，加大補(bǔ)液量。按照主任指示，當(dāng)晚，病人小便解出。教訓(xùn)，利尿要注意出入平衡，太少太多都不行。46）九年前，收治了本院一名職工，影像學(xué)表現(xiàn)為左肺舌葉環(huán)形不規(guī)則陰影，因?yàn)槭潜驹郝毠?，所以我拿著片子到省城找多名專家?huì)診，有說結(jié)核的，有說腫瘤的，其中一名教授說“右肺中葉病變腫瘤少見，多為結(jié)核或炎癥，但左肺舌葉病變要高度考慮腫瘤，盡快手術(shù)吧?！辈槲彝扑]了當(dāng)年中華呼吸與結(jié)核雜志一篇文章，我看到了左肺舌葉病變近八成是腫瘤，但病人未采納，采取了保守的抗結(jié)核治療，結(jié)果半年后復(fù)查胸片心包轉(zhuǎn)移了。去年再次收治一病人，50歲，有糖尿病，影像學(xué)表現(xiàn)為左肺舌葉近側(cè)胸壁一斑片狀不

36、規(guī)則陰影，抗炎治療無變化，我給她做了經(jīng)皮肺活檢，提示炎癥，有了上次教訓(xùn)，我沒死心，又請了一名三甲醫(yī)院的教授做了第二次經(jīng)皮肺活檢，仍提示炎癥并傾向于結(jié)核，那位教授給她開出了抗結(jié)核治療一月復(fù)查胸片的處方，我仍沒死心，說服患者家屬將病人轉(zhuǎn)往上海一家醫(yī)院，又做了兩次經(jīng)皮肺活檢，最后確診肺腺癌，家屬回來告訴我，就記住你那句話“左肺舌葉病變要高度考慮腫瘤，”所以在上海第一次經(jīng)皮肺活檢沒結(jié)果，醫(yī)生說換個(gè)方法再做一次時(shí)，我們一點(diǎn)都沒有猶豫。左肺舌葉病變要高度考慮腫瘤，47）去年我在門診大廳看到一胃痛病人,做完胃鏡檢查約20分鐘.再拿藥的過程中再次出現(xiàn)劇烈的胃痛.大汗.我檢查時(shí)尖突下壓痛明顯,心率快,反復(fù)訊問病

37、史否認(rèn)有心臟病,但經(jīng)過心電圖檢查確診為心肌大面積梗死.建議高年齡病人心前疼痛或胃部疼痛建議先心電圖檢查.值的學(xué)習(xí).48）碰到一咯血的病人，請結(jié)核，呼吸啥科都看沒問題，沒找出原因，下過月又來了，后來發(fā)現(xiàn)是婦科的問題，子宮內(nèi)膜異位，象月經(jīng)一樣每月來一回49）一肺ca病人，入院后給予了，肺部穿刺定性；病人術(shù)后恢復(fù)良好，無不適。給予紫杉淳類藥物化療，同時(shí)給予了地米、甲瓜、格拉思瓊等減輕藥物毒副反應(yīng)。于用藥兩天后，患者出現(xiàn)咳血，余體征無異常；正考慮給予肺部輔助檢查以排除，手術(shù)部位或腫瘤出血可能；家屬說了句，這兩天老人臉也發(fā)紅，一下想起了，患者正口服地米7.5mg Bid，給予停藥后咳血消失；等后來的另一

38、個(gè)病人出現(xiàn)相同情況時(shí)，就沒有猶豫的加用了云南白藥。50）一年前收了個(gè)胸痛的老太太,有冠心病史,剛好是心前區(qū)疼痛,可急診科卻以胸痛收到了呼吸科,胸片正常,怎么辦,查吧,心電圖只有ST-T異常,心梗三聯(lián)陰性.心內(nèi)科會(huì)診說不是心絞痛和心梗,那是什么啊,那就只好對癥處理吧,和其他科室大夫閑聊,說有的帶狀皰疹不出疹,心中一亮,請皮膚科會(huì)診,是頓挫型帶狀皰疹,抗病毒治療,病情很快好轉(zhuǎn).所以以后遇到這樣的病人,都會(huì)想起這個(gè).51）一天去兒科玩，見朋友在為、一個(gè)抽搐的病人為難，患兒11個(gè)月，發(fā)熱咳嗽流涕兩天，查體無陽性體征，在診所靜點(diǎn)青霉素病毒唑治療過程中突然出現(xiàn)抽搐，體溫38.2，無頸強(qiáng)，當(dāng)時(shí) 朋友考慮高熱

39、。物理降溫，使用安定，均無效，也考慮病腦，但抽搐反復(fù)發(fā)做，見患兒方顱，問病史是喂奶粉飼養(yǎng)，考慮低鈣，靜點(diǎn)后稀釋性低鈣加重，建議補(bǔ)鈣，抽搐消失，病兒恢復(fù)正常52） 前不久收了主訴為"反復(fù)發(fā)作左下腹痛一月余,再發(fā)三天".前幾次查血象都偏高,考慮婦科炎癥給予抗炎腹痛好轉(zhuǎn),三天前再次發(fā)作查B超內(nèi)臟均反位,胸透心臟位于右邊.左下腹見一包塊后診斷為化膿性闌尾炎手術(shù)治療明確了診斷.這個(gè)病人提醒大家思維一定要廣!個(gè)人的小小經(jīng)驗(yàn)供大家學(xué)習(xí)!53）某夏，女，以咳痰等給以PN靜點(diǎn)第三日約150ML，與患者聊天中，患者自述右腳癢，一會(huì)，左腳癢，我心理納悶剛想到過敏，就后背癢，吸氧，副腎，患者極力反

40、對，因?yàn)樗莻€(gè)醫(yī)生家屬，說沒有其他情況是蚊子我沒有聽。按過敏給以處理，通知家屬遭拒。20分鐘之后 患者開始?xì)舛蹋瑹┰?，胸悶，我的心也提到了嗓子眼，?jīng)過積極處理他終于有所緩解且明顯好轉(zhuǎn)，我的心可有點(diǎn)受不了，怕呀！咱是診所54）我去年的一個(gè)病人:上環(huán)一年,一次月經(jīng)后(月經(jīng)規(guī)則)陰道點(diǎn)滴出血不凈,自認(rèn)為上環(huán)引起,到醫(yī)生處開了一些消炎止血藥物,仍不見好轉(zhuǎn).來我處就診,我說:"先還是查個(gè)尿HCG吧."她說:"什么?我懷孕呀,不可能,月經(jīng)好準(zhǔn)時(shí)來的.又上了環(huán)的."后來經(jīng)檢查是輸卵管妊娠流產(chǎn),給于保守治療痊愈.對于女性病人,陰道流血或者下腹痛(有的醫(yī)院甚至上腹)都首先

41、排除妊娠疾病的.55）某患兒,女,12歲,下腹痛一月伴腹部包塊入院,查下中腹可觸及8*6CM大小的包塊,有時(shí)較大有時(shí)小,活動(dòng)度大,邊緣清,質(zhì)軟,表面光滑,壓痛陽性.經(jīng)B超,消化道照影及CT檢查均未明確診斷,待手術(shù)探查前一天發(fā)現(xiàn)排果醬樣大便,才確診.果醬樣大便,腸套疊的典型表現(xiàn)56）早些年，有一小伙子流鼻血厲害，找偶處理。偶在緊急處理的同時(shí)。旁邊有一侯診的老者插言道：“這娃血熱了，你看他的眼睛紅的。”趕緊靜脈輸注清開靈。少頃，該患者鼻血也止了，眼睛也也不紅了。當(dāng)然，流鼻血的病因是復(fù)雜的。但是我們臨床上經(jīng)常遇到這樣的“血熱”了的流鼻血的患者，倒也不必讓他們做更復(fù)雜的檢查，省去不必要的花銷。57）我

42、剛工作時(shí)遇到一個(gè)小姑娘19歲，上腹疼痛,內(nèi)科外科一通忙,結(jié)果是宮外妊,差點(diǎn)出人命,汗!58）記得我剛當(dāng)醫(yī)生不久,有位80多歲的老太太因腹部發(fā)現(xiàn)腫塊半年多就診,半年來下腹部腫塊緩慢地進(jìn)行性增大,無腹痛.我檢查發(fā)現(xiàn)臍下腹部有一個(gè)直徑約15CM的硬塊,無壓痛.活動(dòng)差.查B超競?cè)骨晃窗l(fā)現(xiàn)占位性病灶.婦科會(huì)診也不能查出問題.百思不解.后聽患者女兒說:"她小便次數(shù)較多".遂考慮為尿潴留,予導(dǎo)尿后放出數(shù)千ML尿后腫塊消矢.59） 收一風(fēng)心病人.因勞力性心悸、氣促入院治療，數(shù)日后好轉(zhuǎn)即將辦出院，患者訴左下肢疼痛，反復(fù)考慮原因。其為風(fēng)心重點(diǎn)懷疑左下肢血栓，但心臟采超未見血栓。家屬一句點(diǎn)醒，

43、今早護(hù)理時(shí)摸到左下肢冰涼。遂查體，右下肢暖和，可觸及足背動(dòng)脈搏動(dòng)，左下肢冰涼未觸及足背動(dòng)脈搏動(dòng)但股動(dòng)脈可及搏動(dòng)。急查雙下肢采超證實(shí)足背動(dòng)脈栓塞，后轉(zhuǎn)外科治療。60）患者男，歲.發(fā)燒咳嗽.全身疼痛天，從上級醫(yī)院轉(zhuǎn)來打點(diǎn)滴(返鄉(xiāng)農(nóng)工),處方:0.9%鹽水500毫升,加入曲泰松1克的3個(gè),         5%500毫升的糖,加入清開靈20毫升.         5%500毫升糖加入0.3克克林3支我們看到患者顏面略微浮腫,然后建議先查一個(gè)尿

44、常規(guī)發(fā)現(xiàn)尿糖(+)蛋白(+),我們立即提高警惕,建議作一個(gè)全血分析,及腎功能,又發(fā)現(xiàn)肌酐CRE.960vmol/L,WBC38.2X109/L.馬上意識到糖尿病腎衰,立即轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院避免了一次大誤診61）一嘔血老人入院,雙肺大量濕羅音,無胃病史.神清,經(jīng)老師提醒才考慮蛛網(wǎng)膜下腔出血62）頸椎損傷患者伴左腎挫傷,留置尿管,鮮紅血尿,請我科會(huì)診,查;腹脹,叩診呈實(shí)音,尿袋約400鮮紅血尿,建議腎臟CT檢查,考慮是否手術(shù)治療,后詢問護(hù)士尿液多長時(shí)間沒有增加,自尿管注入10ML空氣,大量鮮紅血尿流出<間斷放出的>,腹脹消失,叩診呈鼓音,哈哈63）我實(shí)習(xí)時(shí)聽老師講的一件事,科室一天收了一個(gè)

45、腹痛病人,但腹部檢查無異常,正準(zhǔn)備作輔助檢查時(shí),一個(gè)實(shí)習(xí)生正按全身體檢程序檢察,發(fā)現(xiàn)病人牙齦上有淡藍(lán)線.原來病人是鉛中毒.64）我在臨床遇到一例病人，最初右側(cè)頭痛，呈波動(dòng)性跳痛不高，考慮為性頭痛，給予藥物口服，一日后又回仍然痛難以忍受建議等輔助檢查后回來說大夫說：沒事奇怪又給予藥物第七天患者回來說頭右側(cè)起了水皰后恍悟頓挫型頭部帶狀皰疹隨調(diào)方案逐遇65）我有一位病人，咳嗽、咯痰、食少、口干、乏力2天，見皮膚彈性極差，口唇干裂，小便多，問其有無糖尿病史，自己說無，我堅(jiān)持查血糖，結(jié)果16.7mmol/L，診斷為糖尿病。肺炎。急轉(zhuǎn)醫(yī)院，第三天患者出現(xiàn)昏迷，后經(jīng)治無效死亡。好險(xiǎn)，我們可是基層衛(wèi)生站。這個(gè)

46、病人是一個(gè)危急重癥。應(yīng)當(dāng)注意一些細(xì)微的癥狀。66）前段時(shí)間有一老年患者拿著CT片來看病，說有氣管炎，老咳嗽?？纯碈T片，就是慢支、肺氣腫的改變，沒有什么特殊的，訊問病史，患者說近半年間斷有咳痰帶少許血絲。說服患者做了纖維支氣管鏡，發(fā)現(xiàn)左肺上葉固有段開口有一新生物，病理為鱗癌。所以對老年患者咳痰帶少許血，一定要警惕惡性腫瘤可能性。67）記的在實(shí)習(xí)的時(shí)候，晚上和老師值班,來了一位肥胖的昏迷病人.老師讓我給他做腰穿,我鋪完洞巾做好了標(biāo)記.麻醉后給以腰穿針以穿刺,針全穿進(jìn)去也沒有液體流出.上下左右都沒有成功.老師說我來,他帶好手套一提洞巾,呀針扎在標(biāo)記下2CM處,我汗都下來了!后老師說幸好病人胖,扎不

47、好就到腎臟了.有了那次經(jīng)歷后,做一徹診療活動(dòng)我是慎了又慎.68）一日，病人家屬急忙跑來給其老母看病，訴母親自今早半小時(shí)還起不了床。到病人家見老人正急噪的自己穿衣，嘴里還嘟囔著說不清楚。于是叫病人平臥不要著急，查瞳孔一大一小，言語不清，右側(cè)肢體肌力3級。測BP190/100mmhg,無嘔吐，當(dāng)即考慮腦出血。囑其立即入院治療。剛到院病人意識開始模糊，急診大夫考慮腦出血。遂與按腦出血治療，因?yàn)椴∪税Y狀酷似，沒必要再行檢查。先搶救病人要緊.但病人家屬極力要求做ct 檢查，做就做吧。結(jié)果一出全身冷汗，大面積腦梗。哎！有時(shí)光憑癥狀不做相應(yīng)檢查也是不行的，搞不好會(huì)害死人！69）一次值班時(shí),遇到一急診病人,男

48、,58Y,病人抬入醫(yī)院,昏迷不醒,呼之不應(yīng),BP70/30MMHG,追問病史,糖尿病10年了，無其它病史，自認(rèn)為是糖尿病酮癥酸中毒，應(yīng)立馬降糖補(bǔ)液治療，但轉(zhuǎn)念又想，這么嚴(yán)重的病人，還是請示一下主任吧，立即打電話，主任說“別急，先查血糖，很可能是低血糖休克?！卑?？立馬查血糖：1.1mmol/L，立即給10%GS靜滴+50%GS靜推，病人漸清醒，好轉(zhuǎn)。再問病人，自述自已長期自測血糖，自已注射胰島素治療，用多少家屬也不知道。??？原來是胰島素用多了?？偨Y(jié)：凡事不能想當(dāng)然。70）以前曾帶一病人到大醫(yī)院看病,患者主要的癥狀是尿頻多年,偶有尿痛,近個(gè)月來伴有尿血,做了B超和CT都是雙腎多發(fā)性囊腫,給予抗炎和

49、止血等處理后好轉(zhuǎn),停藥后復(fù)發(fā)且癥狀較前加重,伴乏力精神不振,又去復(fù)查B超和CT,仍認(rèn)為是雙腎多發(fā)性囊腫,后來我又請示泌尿科主任,會(huì)不會(huì)是結(jié)核,是否要做個(gè)胸片,追問病史,患者二十年前有結(jié)核史,已經(jīng)治愈,做了胸片才發(fā)現(xiàn)多個(gè)空洞,后來才按腎結(jié)核正規(guī)治療,患者癥狀才明顯好轉(zhuǎn)71）一患者進(jìn)食刺激性食物后胸骨后疼痛，以食道炎治療，疼痛緩解，但身體乏力，持續(xù)一個(gè)月。一天，患者突然出現(xiàn)腰痛，疼痛巨烈，經(jīng)檢查診斷心肌梗塞，由于患者發(fā)病突然、醫(yī)院條件差，患者死亡。這個(gè)教訓(xùn)我終身難忘。72）有次有個(gè)內(nèi)科病人血壓很低,三天無尿住進(jìn)了重癥監(jiān)護(hù)室,經(jīng)過擴(kuò)容，升壓等治療后無任何好轉(zhuǎn)跡象,并呈下降趨勢,一惱火之下給她采取了中

50、凹體位，并靜滴碳酸氫鈉，結(jié)果血壓很快平穩(wěn)上升，后血液分析結(jié)果示：代謝性酸中毒。暈！73）經(jīng)常遇到一些年輕的患者來看病，說咳嗽好長時(shí)間不好，化驗(yàn)血拍胸片都無異常，口服或靜滴了很多消炎藥就是不見好。這種病人你一定要問一句“別人抽煙或家里炒菜你嗆不嗆”，如果病人回答“干脆不能聞或一聞就咳嗽”，這種病人基本上就是咳嗽變異型哮喘，有條件做個(gè)激發(fā)試驗(yàn)確診一下，沒條件直接按哮喘治療，病人很快就好。所以臨床對那些所謂每次感冒咳嗽很長時(shí)間的病人，未必是感冒后咳嗽，可能是咳性哮喘發(fā)作，一定要問煙霧刺激情況。74）某男,65歲。肩部酸痛數(shù)月，半夜尤甚。衛(wèi)生院按肩周炎治療，效果不佳。來我院，胸片檢查：肺Ca。75）前

51、幾天我這有一病號,女性65歲主訴晨起后心慌頭暈,患者有冠心病史,測血壓125/80MMHG心率100率齊,查體無陽性體征,我們是基層沒有心電圖,考慮心肌缺,血腦供血不足,患者拒絕治療!訴原來也鬧過休息一下就好,回家后15分鐘突發(fā)暈厥,家屬給予速效救心丸6粒清醒,我到達(dá)后再測血壓130/80MMHG心率95律齊意識清楚!神經(jīng)系統(tǒng)無陽性體征,準(zhǔn)備給予培他啶加丹參治療,一邊配液一邊給患者說話因?yàn)槭窃谵r(nóng)村出診在家中輸液發(fā)現(xiàn)患者言語表答不太清楚,15分鐘后不能說話考慮腦梗塞,囑轉(zhuǎn)上級醫(yī)院,結(jié)果CT顯示輕度腦出血,嚇我一跳不知如果早上液輸下去會(huì)是怎樣!以后多注意吧!76）實(shí)習(xí)時(shí)臨下午下班時(shí)擔(dān)架抬來一35歲

52、男性病人，解粘液膿血便三天，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診為急性菌痢曾住院三天，現(xiàn)腹瀉稍好轉(zhuǎn)，但神志越來越差，檢檢神志不清，按壓筐上神經(jīng)有反應(yīng)，三度脫水，舟狀腹，我認(rèn)為是嚴(yán)重脫水的致昏迷，開醫(yī)囑補(bǔ)液、補(bǔ)堿（5%10%的糖，以及碳酸氫鈉），測電解質(zhì)，靜脈通道很快建立。這時(shí)主任正好路過，叫他看了一下，主任立即說急查血糖，先補(bǔ)生理鹽水再說。打了50毫升的藥水補(bǔ)馬上換下（記不清是糖還是堿了），換上生理鹽水。結(jié)果BS出來時(shí)30mmol/l，診為糖尿病酮癥中毒并昏迷，注射胰島素后很快清醒過來了。事后想起都后怕，當(dāng)時(shí)幸好主任在，否則等堿和糖補(bǔ)下去真不知是什么后果。     &#

53、160; 事后我問主任：為何要想到查血糖?主任說：“腹瀉已有好轉(zhuǎn)的情況下，反而出現(xiàn)昏迷，一定是另有原因了”77）我剛畢業(yè)不久，在呼吸內(nèi)科病房工作，一天獨(dú)立值夜班，夜里兩點(diǎn)多鐘急診室送來一個(gè)“高燒待查”病人，用車推進(jìn)病房，當(dāng)天急診室值班是一位高年醫(yī)師，我見到病人高燒面容，很痛苦的樣子，心里有些怕，怕診斷不清誤診，心里沒底，開始認(rèn)真的查體，結(jié)果發(fā)現(xiàn)扁桃腺二度腫大可見大量膿性分泌物，我這才松了一口氣，原來是急性化膿性扁桃腺炎引起的高燒，使我明白認(rèn)真查體很重要，如果急診室大夫認(rèn)真查體的話也不會(huì)把急性化扁的病人收到呼吸內(nèi)科住院。78）經(jīng)驗(yàn)還是老教授們的多，又精練，我就記了教授查房對甲亢病人的一句經(jīng)典言：

54、一雙窘窘有神的眼睛看著你，伸出一雙溫暖而潮濕的手79）我有次收治一個(gè)老年肺心病患者,經(jīng)過系統(tǒng)治療后病情緩解了,可是病人精神下降了,慢慢出現(xiàn)精神癥狀,連家人都不認(rèn)識了,查體每有發(fā)現(xiàn)確切的原因,還是考慮出現(xiàn)肺性腦病了.按肺性腦病治療兩天不見好,還加重癥狀了,于是查了個(gè)電解值,鉀才1.9.馬上補(bǔ)鉀,下午癥狀明顯緩解.80）昨日收一患者，平時(shí)心功能不好，本次因活動(dòng)耐量下降入院，門診醫(yī)生考慮心衰收住心內(nèi)科，結(jié)果細(xì)問病史，患者四天前開始牙痛，進(jìn)食少量流質(zhì)，請口腔科會(huì)診提示牙盈炎，予能量支持治療后患者癥狀緩解81）本院的一件事,有一老者以''失語2小時(shí)''來院求治,門診醫(yī)生未

55、認(rèn)真查體.行頭顱ct檢查無異常后發(fā)現(xiàn)流涎口水仔細(xì)一查為聶下頜關(guān)節(jié)脫位這真另人苦笑不得82）我在大內(nèi)科工作基本上是每天收一些常見病，有一天個(gè)急診診斷上感的病人來了。我經(jīng)過問診他說上感幾天了，只是在私人門診輸液。但是這幾天輸液時(shí)要吐，我就有點(diǎn)不明白了。繼續(xù)問下去，他說經(jīng)常會(huì)覺得不舒服去輸液，全身沒勁。在查體是發(fā)現(xiàn)他皮膚彈性差，干燥 ，體型消瘦面色灰暗，似乎還很黑。這時(shí)不知道那里的想法懷疑他是不是哎地森氏病。按一般的想法他幾天不吃，又有嘔吐應(yīng)該補(bǔ)液沒錯(cuò)。但是我沒補(bǔ)，把他愛人叫到辦公室問了一下性生活的問題。結(jié)果令我驚喜，他們有半年沒有過性生活了。這時(shí)我就急查血離子回報(bào)結(jié)果令我吃驚K6.9MMOL/L，

56、NA113MMOL/L?；旧暇褪沁@病了。汗哪，要是給他補(bǔ)了K不就要心跳停了嗎，他就是因?yàn)樵谘a(bǔ)液（K）時(shí)出現(xiàn)的嘔吐。這一次告訴我就是補(bǔ)鉀之前先考慮一下總沒壞處。后來經(jīng)過內(nèi)分泌科會(huì)診他就是這病，在這之前他3-4年里四處求醫(yī)但是就是這癥狀被很多醫(yī)生忽視了。最后告訴他到上級醫(yī)院內(nèi)分泌科看去了。在這之前我沒見過此病，只是在看書時(shí)注意了一番，在加上我收治過一個(gè)西漢氏的病人對這個(gè)有一點(diǎn)認(rèn)識。83）在婦產(chǎn)科實(shí)習(xí)時(shí)一件事情印象頗為深刻。  一46歲農(nóng)村女性病人下午4：30來門診因就診。主訴：房事后一小時(shí)陰道少量流血。當(dāng)時(shí)門診醫(yī)生做婦檢未見宮頸輕糜，宮頸口無活動(dòng)性出血，子宮附件未及明顯異常。

57、尿HCG:陰性。B超示未見明顯異常。考慮宮頸炎。未予特殊處理。晚上5：30病人因陰道大出血由救護(hù)車接入院。患者出血量較多。血一直從褲子上往下滴。擬：陰道大出血待查，無排卵期性宮血？收住院。立即給予補(bǔ)液，急查血常規(guī)。急入小手術(shù)室準(zhǔn)備行診刮術(shù)。同時(shí)仔細(xì)詢問病史。患者訴同房后感覺下身不適，曾清潔下身并塞藥。問為何藥，病人說不上來。說是小顆粒的。打開陰道發(fā)現(xiàn)整個(gè)外陰陰道血染。但非宮頸口所出。遂用窺陰器旋轉(zhuǎn)一圈，發(fā)現(xiàn)陰道下壁有一越直徑1.5cm大小洞口。正有大量活動(dòng)性出血。立即考慮患者陰道內(nèi)塞的可能為高錳酸鉀。立即行陰道壁修補(bǔ)術(shù)。囑病人家屬拿來的藥盒證明了這一點(diǎn)。事后想來很是后怕。詳細(xì)的追問病史對醫(yī)生來

58、說至關(guān)重要。因該女性沒有什么文化，將女兒坐浴的藥物當(dāng)成了塞的藥物。84）今來一病人，訴心慌，氣短。自感說不上來的不舒服。查體一切無異常發(fā)現(xiàn)，死活找不到原因，急壞了。半小時(shí)后追問病史時(shí)發(fā)現(xiàn)病床旁地上有一些唾液吐在地上。問答曰唾液多，看瞳孔小！追問病史，中午曾在田里噴撒農(nóng)藥。有機(jī)磷農(nóng)藥中毒啊！85）一肝硬化腹水病人，平時(shí)給予口服利尿劑，一日下午給予放腹水，術(shù)后不久患者出現(xiàn)雙上肢抽搐，但各生命體征平穩(wěn)，詢問上級醫(yī)師，說是不是低鈣，加用鈣靜點(diǎn)后患者癥狀果然消失，常識是很解決問題的！86）前不久在查看自己病人時(shí)，旁邊一79歲老人告訴我他右邊肩膀痛約半小時(shí)，考慮患者正在臥床靜點(diǎn)液體，囑繼續(xù)觀察，10分鐘后

59、患者家屬再次告知肩膀痛無緩解，立即給予查心電圖提示急性心梗，方才想起書上的心梗特殊表現(xiàn)，偶然發(fā)生在你身邊就是別人的偶然了，感觸很深！87）我碰到一個(gè)病人,80多歲,中風(fēng)后遺癥臥床多年,扶床可以走動(dòng).一年4次出現(xiàn)尿阻留,需要導(dǎo)尿.有一次才拔尿管又出現(xiàn)尿阻留.再問病史有高血壓病史,且一直服用得高靈.建議改其他降血壓藥,未再出現(xiàn)尿阻留.對老年病人而且有前列腺肥大的病患用降血壓藥一定要考慮盡量不用擴(kuò)管類的.88）實(shí)習(xí)時(shí)，遇一老年病人，因咳嗽在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療一個(gè)多月，以夜間為重，青霉素、先鋒必等抗生素什么都用到了，就是不見好轉(zhuǎn)，后來到我所實(shí)習(xí)的醫(yī)院來就診，一老教授問診后查了一下腳發(fā)現(xiàn)輕度水腫，后開了雙克口服，好了，原來是心功能不全引起的。89）去年夏天，我爺爺忽然上腹部劇烈疼痛，因以前有胃病史，當(dāng)時(shí)以為是胃或十二指腸穿孔腹透后排除，B超示膽囊結(jié)石膽管正常，初診為膽囊結(jié)石入院，常規(guī)心電圖檢查為心肌梗死，后經(jīng)搶救保住了性命，好險(xiǎn)呀。想起來就怕。90）前一陣子有一本院家屬，主因抽搐分鐘就診，半月前有高處墜落史考慮外傷后癲癇擬收入