處方集泌尿系統(tǒng)疾病用藥參考模板

1、第8章 泌尿系統(tǒng)疾病用藥8.1腎病綜合征及其藥物治療88.1.1 腎病綜合征88.1.2 藥物治療88.1.2.1對(duì)癥治療88.1.2.2抗炎及免疫抑制治療98.1.2.3并發(fā)癥的防治108.2 IgA腎病及其藥物治療118.2.1 IgA腎病118.3狼瘡性腎炎及其藥物治療128.3.1 狼瘡性腎炎128.3.2 藥物治療128.4 抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體相關(guān)性小血管炎腎損害及其藥物治療138.4.1 抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體相關(guān)性小血管炎腎損害138.4.2 藥物治療138.4.2.1抗炎及免疫抑制治療138.4.2.2血漿置換療法148.4.2.3抗感染治療148.5 間質(zhì)性腎炎及其藥物治療1

2、48.5.1 間質(zhì)性腎炎148.6急性腎衰竭及其藥物治療158.6.1 急性腎衰竭158.6.2 藥物治療158.7慢性腎衰竭及其藥物治療158.7.1慢性腎衰竭158.7.2 藥物治療168.8 腎移植及其用藥物治療208.9 泌尿、男生殖系統(tǒng)感染及其藥物治療268.10 膀胱過(guò)度活動(dòng)癥及其藥物治療298.11 前列腺增生及其藥物治療318.11.1前列腺增生的藥物治療318.11.1.1 1受體拮抗藥328.11.1.2 5-還原酶抑制藥劑348.11.1.3植物制劑358.12 前列腺炎及其藥物治療368.12.1前列腺炎368.13 勃起功能障礙及其藥物治療378.13.1勃起功能障礙

3、378.13.2 藥物治療378.14 陰莖異常勃起及其藥物治療448.15 泌尿、男生殖系統(tǒng)腫瘤及其藥物治療448.15.1 腎細(xì)胞癌及其藥物治療448.15.2 腎母細(xì)胞瘤及其藥物治療458.15.3 腎盂輸尿管癌(pelvic ureteral cancer)及其藥物治療468.15.4 膀胱癌及其藥物治療468.15.4.1 局部化學(xué)治療478.15.4.2局部免疫治療478.15.4.3 全身化療478.15.5 前列腺癌及其藥物治療488.15.5.1 內(nèi)分泌治療藥488.16.5.2 化療藥498.15.5.3 聯(lián)合化療方案：518.15.6 睪丸腫瘤51本章包括下列常見(jiàn)疾病的藥

4、物治療方案1.腎病綜合征2. IgA腎病3.狼瘡性腎炎4. 抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體相關(guān)性小血管炎腎損害5. 間質(zhì)性腎炎6.急性腎衰竭7.慢性腎衰竭8.腎移植9. 泌尿、和男生殖系統(tǒng)感染10. 膀胱過(guò)度活動(dòng)癥11. 前列腺增生12. 前列腺炎13. 勃起功能障礙14. 陰莖異常勃起15. 性傳播疾病16. 泌尿、和男生殖系統(tǒng)瘤前言本章涉及的疾病包括三個(gè)方面：泌尿內(nèi)科疾病、泌尿外科疾病、男性生殖系統(tǒng)疾病，其藥物治療也包括這三方面。常見(jiàn)的需要藥物治療的泌尿及男性生殖系統(tǒng)疾病，包括原發(fā)性和繼發(fā)性的腎小球疾病、腎小管間質(zhì)疾病、腎血管疾病、系統(tǒng)性疾病的腎損害，尿路及男性生殖系統(tǒng)的普通細(xì)菌感染，病毒、支原體、

5、衣原體、螺旋體、結(jié)核菌等特殊致病微生物的感染，腫瘤，以及腎臟、膀胱、男性器官的功能障礙等。雖然藥物在泌尿系統(tǒng)疾病的治療非常重要，如降壓藥、糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑、抗生素、利尿藥、抗血小板聚集藥等，但由于不是泌尿系統(tǒng)疾病特有的，在相關(guān)章節(jié)已有詳細(xì)的介紹，本章只對(duì)其適應(yīng)證、用法用量作扼要的介紹，不良反應(yīng)、與其它藥物的相互作用、禁忌證、注意事項(xiàng)、劑型等，請(qǐng)參考有關(guān)章節(jié)。本章還詳細(xì)介紹男性生殖系統(tǒng)疾病的用藥。8.1腎病綜合征及其藥物治療8.1.1 腎病綜合征腎病綜合征(nephrotic syndrome，NS)是常見(jiàn)的臨床綜合征，其診斷標(biāo)準(zhǔn)是:大量蛋白尿(>3.5g/24hr)；血漿白蛋白&l

6、t;30g/L；水腫；高脂血癥。前兩條為診斷的必備條件。NS分為原發(fā)性和繼發(fā)性?xún)纱箢?lèi)。本文的藥物治療主要針對(duì)原發(fā)性NS。8.1.2 藥物治療8.1.2.1對(duì)癥治療1低鹽飲食：水腫時(shí)應(yīng)低鹽(<3g/d)。2利尿消腫： 噻嗪類(lèi)利尿劑(見(jiàn)4章-心血管)：適用于輕度浮腫病人，常用氫氯噻嗪一次25mg，一日3次，長(zhǎng)期服用應(yīng)防止低鉀、低鈉血癥。 潴鉀利尿劑(見(jiàn)4章-心血管)：適用于低鉀血癥，常用螺內(nèi)酯一次20mg，一日12次；或氨苯蝶啶一次50mg，一日12次。單獨(dú)使用利尿作用不顯著，可與噻嗪類(lèi)利尿劑合用。長(zhǎng)期使用需防止高鉀血癥，對(duì)腎功能不全病人應(yīng)慎用。 袢利尿劑：適用于中、重度水腫病人，常用呋塞米

7、一日20120mg，或布美他尼一日15mg，分次口服或靜脈注射。應(yīng)用袢利尿劑時(shí)需謹(jǐn)防低鈉血癥及低鉀、低氯血癥性堿中毒。 右旋糖酐或代血漿(見(jiàn)第6章-血液系統(tǒng)疾病用藥)：常用不含鈉的右旋糖酐40(低分子右旋糖酐)或淀粉代血漿(706代血漿，分子量2.5萬(wàn)4.5萬(wàn))，一次250500ml靜脈滴注，隔日1次。隨后加袢利尿劑可增強(qiáng)利尿效果。但對(duì)少尿(一日尿量<400ml)病人應(yīng)慎用或避免使用。NS病人利尿要避免過(guò)度和過(guò)猛，以免造成血容量不足，加重血液高黏傾向，誘發(fā)血栓、栓塞并發(fā)癥。3. 減少尿蛋白：ACEI或ARB(見(jiàn)第4章-心血管病系統(tǒng)疾病用藥)有不依賴(lài)于降低全身血壓的減少尿蛋白作用，應(yīng)用其降

8、尿蛋白時(shí)，劑量一般應(yīng)比常規(guī)降壓劑量大，才能獲得良好療效。血容量嚴(yán)重不足或應(yīng)用強(qiáng)利尿劑后應(yīng)慎用，以免誘發(fā)急性腎功能不全。8.1.2.2抗炎及免疫抑制治療1. 糖皮質(zhì)激素(見(jiàn)第5章-內(nèi)分泌代謝疾病用藥)： 激素可以通過(guò)抑制炎癥反應(yīng)、抑制免疫反應(yīng)、抑制醛固酮和抗利尿激素分泌、影響腎小球基底膜通透性等綜合作用而發(fā)揮其利尿、消除尿蛋白的療效。使用原則和方案一般是：起始足量：常用藥物為潑尼松一日1mg/kg，口服8周，必要時(shí)可延長(zhǎng)至12周；局灶節(jié)段性腎小球硬化病人應(yīng)延長(zhǎng)至34個(gè)月。緩慢減量：足量治療后每23周減原用量的10%，當(dāng)減至20mg/ 日左右時(shí)癥狀易反復(fù)，應(yīng)更加緩慢減量。長(zhǎng)期維持：最后以最小有效劑

9、量(10mg/ 日)再維持半年左右?？刹扇∪樟款D服或在維持用藥期間兩日量隔日一次頓服，以減輕激素的副作用。水腫嚴(yán)重、有肝功能損害或潑尼松療效不佳時(shí)，可更換為潑尼松龍(等劑量)或甲潑尼龍(4mg甲潑尼龍相當(dāng)于5mg潑尼松)口服或靜脈滴注。地塞米松半衰期長(zhǎng)，副作用大，現(xiàn)已少用。根據(jù)患者對(duì)糖皮質(zhì)激素的治療反應(yīng)，可將其分為“激素敏感型”(用藥812周內(nèi)NS緩解)、“激素依賴(lài)型”(激素減量到一定程度即復(fù)發(fā))和“激素抵抗型”(激素治療無(wú)效)三類(lèi)，其各自的進(jìn)一步治療有所區(qū)別。長(zhǎng)期應(yīng)用激素的患者可出現(xiàn)感染、藥物性糖尿病、骨質(zhì)疏松等副作用，少數(shù)病例還可能發(fā)生股骨頭無(wú)菌性缺血性壞死，需加強(qiáng)監(jiān)測(cè)，及時(shí)處理。2.

10、免疫抑制劑這類(lèi)藥物可用于“激素依賴(lài)型”或“激素抵抗型”的患者，協(xié)同激素治療。若無(wú)激素禁忌，一般不作為首選或單獨(dú)治療用藥。 (1) 環(huán)磷酰胺(見(jiàn)第11章-抗腫瘤藥) 是國(guó)內(nèi)外最常用的細(xì)胞毒藥物，在體內(nèi)被肝細(xì)胞微粒體羥化，產(chǎn)生有烷化作用的代謝產(chǎn)物而具有較強(qiáng)的免疫抑制作用。應(yīng)用劑量為一日2mg/kg，分12次口服；或一次200mg，隔日靜脈注射1次。累積量達(dá)810g后停藥。主要副作用為骨髓抑制及中毒性肝損害，并可出現(xiàn)性腺抑制(尤其男性)、脫發(fā)、胃腸道反應(yīng)及出血性膀胱炎。 (2) 環(huán)孢素(見(jiàn)本章腎移植用藥) 選擇抑制輔助性T細(xì)胞及細(xì)胞毒效應(yīng)T細(xì)胞，已作為二線(xiàn)藥物用于治療激素及細(xì)胞毒藥物無(wú)效的難治性NS

11、。常用量為一日35mg/kg，分2次空腹口服，服藥期間需監(jiān)測(cè)并維持其血濃度谷值為100200ng/ml。服藥23個(gè)月后緩慢減量，療程半年至一年。副作用有肝腎毒性、高血壓、高尿酸血癥、多毛及牙齦增生等。停藥后易復(fù)發(fā)是該藥的不足之處。 (3)麥考酚嗎乙酯(mycophenolate mofetil, MMF)(見(jiàn)本章腎移植用藥)在體內(nèi)代謝為霉酚酸，后者為次黃嘌呤單核苷酸脫氫酶抑制劑，抑制鳥(niǎo)嘌呤核苷酸的經(jīng)典合成途徑，故而選擇性抑制T、B淋巴細(xì)胞增殖及抗體形成達(dá)到治療目的。常用量為一日1.52g，分2次口服，共用36月，減量維持半年。近年一些報(bào)道表明，該藥對(duì)部分難治性NS有效，相對(duì)副作用較少。盡管尚缺

12、乏大宗病例的前瞻性對(duì)照試驗(yàn)的研究結(jié)果，但已受到重視。因其價(jià)格較高，目前仍作為二線(xiàn)用藥。已有偶見(jiàn)嚴(yán)重貧血和個(gè)例(多見(jiàn)于腎功能損傷者)應(yīng)用后導(dǎo)致嚴(yán)重感染的報(bào)道，應(yīng)引起足夠重視。(4) 他克莫司 (tacrolimus) 又稱(chēng)FK506(見(jiàn)本章腎移植用藥), 為具有大環(huán)內(nèi)酯結(jié)構(gòu)的免疫抑制藥物。該藥物和體內(nèi)FK506結(jié)合蛋白(FKBPs)相結(jié)合形成復(fù)合物，抑制鈣調(diào)磷酸酶(calcineurin)，從而抑制T細(xì)胞鈣離子依賴(lài)型信息傳導(dǎo)，抑制細(xì)胞毒性淋巴細(xì)胞的生成。該藥物作為強(qiáng)抗排異藥物，用于肝、腎等器官移植患者。國(guó)內(nèi)己試用于難治性NS，常用誘導(dǎo)劑量為一日46mg，分2次空腹服用, 持續(xù)半年；常用維持劑量為

13、一日24mg，分2次空腹服用, 維持時(shí)間為半年。血液濃度應(yīng)維持在510ng/ml。至今無(wú)大規(guī)模病例治療NS的循證醫(yī)學(xué)結(jié)果，但初步的治療結(jié)果巳顯示良好的降尿蛋白療效。盡管其副作用相對(duì)較輕，但可引起感染、消化道癥狀(如腹瀉、惡心、嘔吐)、肝功損害、高血糖和神經(jīng)毒性(如頭痛、失眠、震顫)等不良反應(yīng)，予以重視。(5) 雷公藤總苷(見(jiàn)第11章-抗腫瘤藥) 一次1020mg，一日3次口服，有降尿蛋白作用，可配合激素應(yīng)用。國(guó)內(nèi)研究顯示該藥具有抑制免疫、抑制腎小球系膜細(xì)胞增生的作用，并能改善腎小球?yàn)V過(guò)膜通透性。主要副作用為性腺抑制、肝功能損害及外周血白細(xì)胞減少等，及時(shí)停藥后可恢復(fù)。本藥毒副作用較大，甚至可引起

14、急性腎衰竭，用時(shí)要小心監(jiān)護(hù)。(6) 其它：也有關(guān)于應(yīng)用苯丁酸氮芥(見(jiàn)第11章-抗腫瘤藥)、硫唑嘌呤、來(lái)氟米特(均見(jiàn)第7章-骨骼肌及風(fēng)濕免疫疾病用藥)等細(xì)胞毒藥。糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑的應(yīng)用要嚴(yán)格掌握適應(yīng)證和禁忌證，減少不良反應(yīng)和用盡量小的劑量達(dá)到盡可能大的療效。糖皮質(zhì)激素應(yīng)用方式、劑量及時(shí)間和免疫抑制劑的選擇應(yīng)根據(jù)患者NS的病因、腎活檢病理類(lèi)型、臨床特點(diǎn)(如腎功能、尿蛋白等)、年齡等主要因素掌握。8.1.2.3并發(fā)癥的防治原發(fā)性NS容易合并靜脈血栓或栓塞等并發(fā)癥，要注意防治，以提高療效，降低死亡率。對(duì)于血纖維蛋白原和D-二聚體增高的患者，可用抗血小板聚集藥，雙嘧達(dá)莫一次50100Mg，一日3次

15、；或氯吡格雷(見(jiàn)第6章-血液系統(tǒng)疾病用藥)，一次75mg，一日1次；高凝狀態(tài)明顯者，可考慮用低分子肝素一次40005000U,一日1次，皮下注射(注意避免肌內(nèi)注射)。8.2 IgA腎病及其藥物治療8.2.1 IgA腎病IgA腎病(IgA nephropathy)是以腎小球系膜區(qū)IgA沉積為特征的腎小球腎炎，其主要臨床表現(xiàn)為不同程度的血尿，可有蛋白尿、高血壓及慢性進(jìn)行性腎功能減退。IgA腎病分為原發(fā)性和繼發(fā)性，確診需要腎活檢病理診斷。本文的治療主要是針對(duì)原發(fā)性IgA腎病。8.2.2 藥物治療 治療的選擇主要根據(jù)不同的臨床表現(xiàn)和病理改變。1扁桃體反復(fù)感染或其炎癥狀態(tài)與反復(fù)發(fā)作性肉眼血尿、鏡下血尿、

16、蛋白尿密切相關(guān)的患者，應(yīng)盡早行扁桃體摘除。2血壓和腎功能正常、尿蛋白陰性的單純鏡下血尿的患者，不需要特殊治療，但要定期復(fù)查。3血尿伴有輕、中度蛋白尿(<2g/d)的患者，可用ACEI或ARB(見(jiàn)第4章-心血管系統(tǒng)疾病用藥)以及抗血小板聚集藥治療，常用的有雙嘧達(dá)莫一次50100mg，一日3次、氯吡格雷一次75mg，一日1次。如果使用足量的ACEI或ARB，血壓已降至125/75mmHg以下，尿蛋白仍>1g/24小時(shí)，可加用糖皮質(zhì)激素治療，潑尼松一日0.81mg/kg(一日最大量不宜超過(guò)60mg)，連續(xù)8周，此后逐漸減量，24周減5mg，一日20mg以?xún)?nèi)13個(gè)月減5mg。4尿蛋白>

17、;2g/日、輕度腎功能不全、病理顯示細(xì)胞增殖或炎細(xì)胞浸潤(rùn)等活動(dòng)性病變?yōu)橹鞯幕颊?，可在上述治療基礎(chǔ)上，加用糖皮質(zhì)激素或免疫抑制劑，以減少尿蛋白、延緩腎功能減退。臨床常用的免疫抑制劑有嗎替麥考酚酯一次0.75g，一日2次、咪唑立賓(見(jiàn)第11章-抗腫瘤藥)一次100mg，一日2次，半年至一年后可減量。使用咪唑立賓時(shí)要注意高尿酸血癥的不良反應(yīng)。病理表現(xiàn)球囊粘連、明顯纖維蛋白沉積的患者，可試用尿激酶(見(jiàn)第4章-心血管系統(tǒng)疾病用藥)促纖維蛋白溶解治療，一次10萬(wàn)U，溶于5%葡萄糖注射液250ml靜脈滴注，一日1次，10日為1療程；隔20日可再用。腎活檢1個(gè)月內(nèi)，或有出血傾向的患者慎用或禁用尿激酶。5大量蛋

18、白尿或腎病綜合征病理改變輕微者(如光鏡檢查表現(xiàn)為輕微病變、輕度系膜增生性腎炎)，糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑常可獲得較好療效。伴有高凝血癥的患者，可加用低分子肝素，一次40005000u，一日1次，皮下注射(特別注意避免肌內(nèi)注射)。6合并高血壓的患者，除外腎動(dòng)脈狹窄后，首選ACEI或/和ARB，目標(biāo)血壓為125/75mmHg。合并高尿酸血癥的患者，首選氯沙坦鉀口服，一次50100mg，一日1次。血壓控制不達(dá)標(biāo)時(shí)，可加用長(zhǎng)效鈣離子阻斷劑等其他類(lèi)降壓藥。7腎功能急劇惡化的病人，宜首先明確腎功能不全的原因。如合并惡性高血壓，應(yīng)積極控制血壓。如病理表現(xiàn)為新月體性腎炎或毛細(xì)血管襻壞死應(yīng)給予甲潑尼龍沖擊治療，一

19、次5001000mg，一日1次，靜脈滴注，3日為一療程。必要時(shí)2周后可重復(fù)一次，隨后給與常規(guī)劑量的糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑治療。8. 腎臟已縮小、多數(shù)腎小球球性硬化、腎間質(zhì)彌漫性纖維化的腎衰竭患者，不宜再用糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑治療，則宜給予慢性腎衰一體化治療。腎功能不全的患者使用ACEI或ARB治療時(shí)，需謹(jǐn)愼、并動(dòng)態(tài)觀察腎功能變化，注意高血鉀的不良反應(yīng)。8.3狼瘡性腎炎及其藥物治療8.3.1 狼瘡性腎炎 狼瘡性腎炎(lupus nephritis, LN)是系統(tǒng)性紅斑狼瘡(systemic lupus erythematosus，SLE)最常見(jiàn)的器官損害之一，主要表現(xiàn)為蛋白尿、血尿，可出現(xiàn)不同

20、程度的腎功能不全。SLE的診斷是LN診斷的前提，少數(shù)患者以L(fǎng)N為SLE的首發(fā)表現(xiàn)。目前LN尚無(wú)統(tǒng)一的治療方案，應(yīng)根據(jù)臨床表現(xiàn)、病理特征及疾病活動(dòng)程度制定個(gè)體化治療方案。8.3.2 藥物治療 1輕度腎臟損害：尿蛋白輕微(1g/d)、尿沉渣無(wú)活動(dòng)性變化、血壓和腎功能正常、病理表現(xiàn)輕微者一般無(wú)需特殊處理, 或僅給對(duì)癥治療，但要注意控制腎外狼瘡活動(dòng)和密切注意腎臟損害的變化。2局灶增生性L(fǎng)N：無(wú)臨床和嚴(yán)重組織學(xué)病變活動(dòng)者，可對(duì)癥治療或小劑量糖皮質(zhì)激素(潑尼松一日0.5mg/ kg)和(或)環(huán)磷酰胺。如有彌漫性節(jié)段性腎損害、大量蛋白尿、活動(dòng)性尿沉渣(主要指明顯血尿)和血肌酐升高者，治療同彌漫增生性L(fǎng)N。3

21、彌漫增生性和嚴(yán)重局灶增生性L(fǎng)N：對(duì)處于急性期, 病情明顯活動(dòng)的患者, 先給予足量糖皮質(zhì)激素(一日1mg/ kg)聯(lián)合免疫抑制劑誘導(dǎo)治療(詳見(jiàn)本章8.1.2.2)，待疾病活動(dòng)得到控制后轉(zhuǎn)入維持治療?；顒?dòng)性彌漫性L(fǎng)N伴近期內(nèi)腎功能顯著惡化者，可用甲潑尼龍沖擊治療，一次5001000mg，一日 1次，靜脈滴注，三日為一療程，必要時(shí)2周后可重復(fù)一次。沖擊后常規(guī)糖皮質(zhì)激素治療，潑尼松一日0.81mg/kg(一日最大量不宜超過(guò)60mg)，連續(xù)8周，此后逐漸減量，直至一日7.5mg左右維持。常聯(lián)合應(yīng)用環(huán)磷酰胺, 常規(guī)口服一次50mg，一日2次，總量控制在810g之內(nèi)。近年來(lái)國(guó)內(nèi)外不少專(zhuān)家推薦應(yīng)用環(huán)磷酰胺沖擊

22、治療代替常規(guī)口服：一次1.0g0.75g/m2 (如Ccr<30ml/分鐘，則0.5g/ m2)，溶于0.9生理鹽水250ml靜脈滴注，一月1次；一般沖擊6次；其后改為每23個(gè)月一次，總療程共約1.52.0年。研究顯示環(huán)磷酰胺沖擊治療的患者白細(xì)胞減少、嚴(yán)重感染和性腺受損的發(fā)生率顯著性低于常規(guī)口服的患者，同一時(shí)間內(nèi)環(huán)磷酰胺累積量?jī)H為常規(guī)口服組的1/3 1/2。4膜性L(fǎng)N：表現(xiàn)為無(wú)癥狀蛋白尿和腎功能穩(wěn)定者可給予對(duì)癥治療，控制腎外活動(dòng)；腎病綜合征者則需使用足量糖皮質(zhì)激素 (一日潑尼松1mg/kg) 聯(lián)合免疫抑制劑治療。5膜性L(fǎng)N合并增生性L(fǎng)N：可用激素聯(lián)合兩種不同作用機(jī)制的免疫抑制劑(如嗎替麥

23、考酚酯和他克莫司)，但每種藥物的劑量可減少至常規(guī)劑量的1/2或2/3。對(duì)大劑量激素及環(huán)磷酰胺治療無(wú)效或不能耐受者，可用環(huán)孢素(一日35mg/kg)，常與中小劑量潑尼松聯(lián)合應(yīng)用。近年也有嗎替麥考酚酯(一次0.75g，一日2次)或來(lái)氟米特(一次2030mg，一日1次)與糖皮貭激素聯(lián)合有效治療LN的報(bào)道。 硫唑嘌呤(一日100mg)適用于輕中度的LN病人，也可用于維持治療的病人。8.4 抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體相關(guān)性小血管炎腎損害及其藥物治療8.4.1 抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體相關(guān)性小血管炎腎損害韋格納肉芽腫(Wegener granulomatosis，WG)、顯微鏡下型多血管炎(microscopic

24、polyangiitis，MPA)、變應(yīng)性肉芽腫(Churg-Strause syndrome，CSS)和少免疫沉積型的壞死性新月體性腎炎(necrotic crescentic glomerulonephritis，NCGS)的發(fā)病機(jī)制與抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體(antineutrophil cytoplasmic antibody，ANCA)相關(guān)，目前統(tǒng)稱(chēng)為ANCA相關(guān)性小血管炎(ANCA-associated small vasculitis, AASV)。AASV可累及腎外多個(gè)系統(tǒng)，腎臟也往往是最為嚴(yán)重、甚至是唯一的受累器官。AASV的治療可分為誘導(dǎo)緩解治療、維持緩解治療和復(fù)發(fā)治療。8.4

25、.2 藥物治療 8.4.2.1抗炎及免疫抑制治療1. 糖皮質(zhì)激素 誘導(dǎo)緩解治療潑尼松口服一日1mg/kg，約3個(gè)月內(nèi)逐步減量至隔日20mg，再維持緩解治療36個(gè)月或更長(zhǎng)。對(duì)于有重要臟器損害的重癥病人提倡用甲潑尼龍靜脈沖擊，一次0.51.0g，一日1次，連續(xù)3日；其后口服潑尼松同前述口服治療方案。2. 免疫抑制藥(1)環(huán)磷酰胺(見(jiàn)第11章-抗腫瘤藥) 一般用潑尼松后12周開(kāi)始應(yīng)用, 一日CTX 2mg/ kg，口服，持續(xù)約3月。其后可用硫唑嘌呤維持緩解。或者采用CTX靜脈沖擊治療，常用的方法是CTX誘導(dǎo)劑量為一次1.0g或0.75g/m2(如Ccr<30ml/分鐘，則0.5g/m2)，一月

26、1次，連續(xù)6個(gè)月，其后維持治療為23個(gè)月1次，劑量同前。整個(gè)療程約為1.52年。(2)硫唑嘌呤(AZA) (見(jiàn)第6章-血液系統(tǒng)疾病用藥) 在維持緩解治療階段，AZA是被證實(shí)能有效替代CTX的藥物?？诜?個(gè)月CTX后用硫唑嘌呤(一日2mg/kg), 維持時(shí)間1.52.0年，甚至更長(zhǎng)時(shí)間以減少?gòu)?fù)發(fā)。(3)其它免疫抑制藥劑 嗎替麥考酚酯(一次0.75g，一日2次)、來(lái)氟米特(見(jiàn)骨骼肌和風(fēng)濕免疫疾病用藥)(一次2030mg，一日1次)、環(huán)孢素(35mg/ kg·d)已有部分成功誘導(dǎo)和/或維持緩解治療的報(bào)道，但尚缺乏循證醫(yī)學(xué)研究報(bào)道。8.4.2.2血漿置換療法主要適應(yīng)證為有威脅生命的肺出血、合

27、并有抗GBM抗體陽(yáng)性或表現(xiàn)為急性腎衰竭需要血液透析的患者。8.4.2.3抗感染治療應(yīng)用復(fù)方磺胺甲惡唑(見(jiàn)第9章-感染疾病用藥)(一次2片，一日2次)清除金黃色葡萄球菌可顯著減少WG的復(fù)發(fā)。在應(yīng)用糖皮質(zhì)激素與免疫抑制劑治療的過(guò)程中，也可有學(xué)者建議應(yīng)用磺胺類(lèi)藥物預(yù)防卡氏肺囊蟲(chóng)的感染。最近有報(bào)道，鼻腔局部應(yīng)用莫匹羅星(見(jiàn)第9章-感染疾病用藥)也可以較好地清除金黃色葡萄球菌，還可以用于腎臟受損和無(wú)法應(yīng)用復(fù)方磺胺甲惡唑的WG病人。8.5 間質(zhì)性腎炎及其藥物治療8.5.1 間質(zhì)性腎炎間質(zhì)性腎炎可分為急性間質(zhì)性腎炎(acute interstitial nephritis，AIN)和慢性間質(zhì)性腎炎(chro

28、nic interstitial nephritis，CIN)，前者主要表現(xiàn)為腎間質(zhì)炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)及腎小管退行性變等急性病變，后者主要表現(xiàn)為腎間質(zhì)纖維化及腎小管萎縮等慢性病變。8.5.2 藥物治療 1. 藥物過(guò)敏性AIN，應(yīng)首先停用致敏藥物，多數(shù)輕癥病例可自行緩解；重癥病例宜服用小劑量糖皮質(zhì)激素(如潑尼松，一日3040mg，病情好轉(zhuǎn)后逐漸減量，療程約2月)；急性腎衰竭病例應(yīng)進(jìn)行透析治療，協(xié)助病人渡過(guò)難關(guān)。2. 藥物性CIN(如馬兜鈴酸腎病)，若為早期CIN病例應(yīng)積極去除致病因子，以延緩腎損害進(jìn)展；如CIN后期表現(xiàn)為腎小管酸中毒、腎性貧血及高血壓，應(yīng)予以相應(yīng)治療(詳見(jiàn)本章8.7.2)。進(jìn)入終末期腎

29、衰的CIN病人則應(yīng)給予透析或腎移植治療。8.6急性腎衰竭及其藥物治療8.6.1 急性腎衰竭 急性腎衰竭(acute renal failure，ARF) 是指以腎小球?yàn)V過(guò)率在短期內(nèi)(數(shù)小時(shí)至數(shù)周)急劇下降、代謝產(chǎn)物潴留、水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂為特征的臨床綜合征。根據(jù)病因不同分為腎前性，腎性和腎后性ARF。狹義的ARF是指急性腎小管壞死(acute tubular necrosis，ATN),臨床上最常見(jiàn)的原因是腎缺血和/或腎毒性損傷。根據(jù)尿量的多少，ARF分為少尿型(<400ml/d)和非少尿型(>400ml/d)。典型的ATN病程演變一般經(jīng)過(guò)三個(gè)階段，即少尿期、多尿期和恢復(fù)期。根

30、據(jù)分解代謝的不同，ARF又分為高分解代謝型和非高分解代謝型，前者一日血尿素氮上升>8.9mmol/L、血肌酐上升>177mol/L。8.6.2 藥物治療ARF的治療原則,一般包括去除可逆的病因，糾正水與電解質(zhì)代謝紊亂，防治并發(fā)癥，必要時(shí)及時(shí)進(jìn)行血液凈化治療。少尿期治療，控制液體入量，以“量出為入”為原則(可按前日尿量加500ml計(jì)算)；注意代謝性酸中毒及高血鉀癥的監(jiān)測(cè)與處理，前者可以口服或靜脈滴注碳酸氫鈉，后者多采取普通胰島素與葡萄糖溶液靜脈滴注，和/或10%葡萄糖酸鈣10ml靜脈注射，和/或鈣型或鈉型降鉀離子交換樹(shù)脂(如聚磺苯乙烯鈉 一次1530g，一日12次)口服或保留灌腸等。

31、ARF開(kāi)始血液凈化治療的指征為：利尿劑(如呋塞米20400mg/d)難以控制的容量負(fù)荷過(guò)重(肺水腫、腦水腫和高血壓等); 藥物治療難以控制的高鉀血癥; 腎功能?chē)?yán)重受損,血肌酐水平迅速升高(48小時(shí)升高至基線(xiàn)值的300% 以上)。血液凈化治療，包括血液透析、腹膜透析和連續(xù)性血液凈化等。對(duì)于高分解代謝型的ARF患者，應(yīng)盡早進(jìn)行血液凈化治療。蛋白質(zhì)攝入量宜控制至一日0.60.8g/kg，并補(bǔ)充足夠的熱量一日3035kcal/kg。已進(jìn)行血液凈化治療的患者則應(yīng)適當(dāng)增加蛋白質(zhì)的攝入量。多尿期治療，重點(diǎn)是維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡，控制氮質(zhì)血癥和防止各種并發(fā)癥?；謴?fù)期無(wú)需特殊治療，需隨訪(fǎng)腎功能。8.7慢性腎

32、衰竭及其藥物治療8.7.1慢性腎衰竭慢性腎衰竭(chronic renal failure, CRF)是指慢性腎臟疾病(chronic kidney disease, CKD)患者腎小球?yàn)V過(guò)率下降,導(dǎo)致體內(nèi)代謝產(chǎn)物蓄積，水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂及全身各臟器損害的綜合征。CRF分為四期：腎功能代償期(GFR 5080ml/min)、腎功能失代償期(GFR 2050ml/min)、腎衰竭期(GFR 1020ml/min)和尿毒癥期(GFR <10ml/min)。8.7.2 藥物治療CRF的治療主要是防治并發(fā)癥，強(qiáng)調(diào)一體化治療。1 營(yíng)養(yǎng)治療 通常從腎功能失代償期開(kāi)始給予患者優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食治療，

33、推薦蛋白質(zhì)攝入量一般為一日0.60.8g/kg；如腎功能?chē)?yán)重受損(GFR30ml/min)或蛋白攝入較低(一日0.40.6g/kg)，則應(yīng)補(bǔ)充必需氨基酸制劑(一日0.10.2g)或復(fù)方-酮酸(一次45粒，一日3次)。患者必需攝入足夠熱量，一般為一日3035kcal/kg。已接受血液透析或腹膜透析治療的患者應(yīng)適當(dāng)增加蛋白質(zhì)的攝入量。 2. 控制高血壓 降壓藥物宜選用那些既可有效地控制高血壓，又有保護(hù)靶器官(心、腎、腦等)作用的藥物。主張聯(lián)合用藥，如ACEI(如福辛普利一次10mg,一日12次)或ARB(如厄貝沙坦 一次150mg，一日1次)加利尿劑(如氫氯噻嗪一次20mg，一日1次；或托拉塞米一

34、次10mg，一日1次)、長(zhǎng)效CCB(如苯磺酸氨氯地平一次5mg，一日1次)加ACEI或ARB等，若血壓仍未達(dá)標(biāo)，可以加用或/和受體阻滯劑(如卡維地洛一次20mg，一日2次)及血管擴(kuò)張劑(見(jiàn)第4章-心血管系統(tǒng)疾病用藥)等，也可選用復(fù)方制劑(如氯沙坦氫氯噻嗪片，或厄貝沙坦氫氯噻嗪片，一次1片，一日1次)；血肌酐>265mol/L或GFR<30ml/min的患者應(yīng)謹(jǐn)慎使用ACEI或ARB，務(wù)必密切監(jiān)測(cè)腎功能和血鉀。已經(jīng)接受血液凈化治療的患者可以選用ACEI或ARB。 3. 糾正腎性貧血 血紅蛋白<100110g/L的患者即可開(kāi)始使用重組人促紅素(rhEPO)治療，一般初始用量為一次

35、20003000U，每周2次，皮下注射或靜脈注射。直至血紅蛋白上升至120g/L為達(dá)標(biāo)。在維持達(dá)標(biāo)的前提下，其后每月調(diào)整用量，適當(dāng)減少rhEPO用量。在應(yīng)用rhEPO時(shí)同時(shí)應(yīng)補(bǔ)充鐵劑(口服硫酸亞鐵或富馬酸亞鐵、或靜脈補(bǔ)充鐵劑)，葉酸(一次10mg，一日3次)、維生素B12(一次0.5mg，一日1次)類(lèi)藥物。 4. 鈣磷代謝紊亂和腎性骨病的治療 當(dāng)GFR<30ml/min時(shí)，除限制磷攝入外，可應(yīng)用磷結(jié)合劑口服，以口服碳酸鈣較好，一次0.52.0g，一日3次, 餐中服用。對(duì)明顯高磷血癥(血磷>2.26mmol/L)或血清鈣磷乘積>65mg2/dl2者，則應(yīng)暫停應(yīng)用鈣劑，以防轉(zhuǎn)移性

36、鈣化的加重；此時(shí)可短期服用氫氧化鋁制劑(一次1030ml，一日3次)，待鈣磷乘積<65mg2/dl2時(shí)，再服用鈣劑。 對(duì)明顯低鈣血癥患者, 可口服骨化三醇，一日0.25g，連服24周；如血鈣和癥狀無(wú)改善，可將用量增加至一日0.5g; 對(duì)血鈣正常的患者，則宜隔日口服0.25g。凡口服鈣及活性維生素D3的患者，治療中均需要監(jiān)測(cè)血鈣、磷、甲狀旁腺激素濃度，使透析前患者血全段甲狀旁腺激素(iPTH)保持在35110pg/ml(正常參考值為1065pg/ml)；使透析患者血鈣磷乘積盡量接近目標(biāo)值的低限(Ca×P < 55mg2/dl2 或 4.52mmol2/L2)，血iPTH保持

37、在150300 pg/ml，以防止生成不良性骨病。對(duì)已有不良性骨病的患者，不宜應(yīng)用骨化三醇或其類(lèi)似物。 5. 糾正代謝性中毒 主要是補(bǔ)充碳酸氫鈉，輕者一日1.53.0g，分三次服用；中、重度患者一日315g，必要時(shí)可靜脈輸入。可將糾正酸中毒所需之碳酸氫鈉總量分36次給予，在4872小時(shí)或更長(zhǎng)時(shí)間后基本糾正酸中毒。對(duì)有明顯心衰的病人，要防止碳酸氫鈉輸入過(guò)多，輸入速度宜慢，以免加重心臟負(fù)荷。6. 水鈉代謝紊亂的防治 水腫者應(yīng)限制鹽和水的攝入，也可根據(jù)需要應(yīng)用袢利尿劑(如呋塞米、布美他尼、托拉塞米等)，呋塞米一次20100mg，一日23次，噻嗪類(lèi)利尿劑及潴鉀利尿劑對(duì)CRF病人(Scr > 22

38、0mol/L)不宜應(yīng)用，因此時(shí)療效甚差。對(duì)并發(fā)急性左心衰竭患者，常需及時(shí)給予血液透析或持續(xù)性血液濾過(guò)治療。 7. 高鉀血癥的防治 首先應(yīng)積極預(yù)防高鉀血癥的發(fā)生。當(dāng)GFR<25ml/min(或Scr>309.4353.6µmol/L)時(shí)，即應(yīng)適當(dāng)限制鉀的攝入。在限制鉀攝入的同時(shí)，還應(yīng)注意及時(shí)糾正酸中毒。對(duì)已有高鉀血癥的患者，應(yīng)采取更積極的措施：(1)積極糾正酸中毒，除口服碳酸氫鈉外，必要時(shí)(血鉀>6mmol/L)可靜脈給予(靜滴或靜注)碳酸氫鈉1025g，根據(jù)病情需要46小時(shí)后還可重復(fù)給予。(2)給予袢利尿劑：最好靜脈注射呋塞米4080mg (或布美他尼24mg)，必

39、要時(shí)可將劑量增至一次100200mg，靜脈注射。(3)應(yīng)用葡萄糖-胰島素溶液輸入(葡萄糖46g中，加胰島素1單位)。(4)口服降鉀樹(shù)脂(如聚苯乙烯磺酸鈣，一次520g，一日3次，增加腸道鉀排出，還能釋放游離鈣。(5)對(duì)嚴(yán)重高鉀血癥(血鉀 > 6.5 mmol/L)，且伴有少尿、利尿效果欠佳者，應(yīng)及時(shí)給予血液透析治療。 8. 促進(jìn)尿毒癥性毒素的腸道排泄 口服吸附劑，如藥用炭、包醛氧化淀粉(一次5g，一日3次)等，也可選用大黃制劑口服或保留灌腸。 尿毒癥期的患者應(yīng)接受血液凈化治療。糖尿病腎病所致CRF患者的血肌酐530.4mol/L、GFR15ml/min時(shí)即可考慮進(jìn)行血透或腹透治療。 復(fù)方

40、腎病用氨基酸(9AA) Compound Amino Acid For Kidney Disease(9AA)【適應(yīng)證】 用于急性和慢性腎功能不全患者的腸道外支持；大手術(shù)、外傷或膿毒血癥引起的嚴(yán)重腎衰竭以及急性和慢性腎衰竭?！咀⒁馐马?xiàng)】 (1)用藥期間，應(yīng)定期檢查血糖、血清蛋白、腎功能、肝功能、電解質(zhì)、二氧化碳結(jié)合力、血鈣、血磷，必要時(shí)檢查血鎂和血氨。(2)滴速不超過(guò)每分鐘15滴。(3)凡用本品的患者，均應(yīng)低蛋白，高熱量飲食。熱量攝入應(yīng)為一日2000千卡以上，如飲食攝入達(dá)不到，應(yīng)給予葡萄糖等補(bǔ)充。(4)尿毒癥病人和糖尿病患者宜在補(bǔ)充葡萄糖同時(shí)給予適量胰島素。(5)尿毒癥性心包炎、尿毒性腦病、無(wú)

41、尿、高鉀血癥等應(yīng)首先采用透析治療。(6)注意水平衡，防止血容量不足或過(guò)多。(7)用藥前應(yīng)檢查藥液有無(wú)渾濁，如遇冷析出結(jié)晶可置50溫水中溶解后再用?！居梅ê陀昧俊?靜脈滴注：成人一日250500ml，緩慢滴注。進(jìn)行透析的急慢性腎衰竭患者一日1000ml，最大劑量不超過(guò)1500ml。滴速不超過(guò)每分鐘15滴。【制劑與規(guī)格】 復(fù)方腎病氨基酸注射液：250 ml/瓶。每瓶含氨基酸總量為13.98g。(其他見(jiàn)第12章-營(yíng)養(yǎng)與水、電解質(zhì)平衡調(diào)節(jié)藥)復(fù)方-酮酸 Compound -Keto Acid【適應(yīng)證】 配合低蛋白飲食，預(yù)防和治療因慢性腎功能不全造成蛋白質(zhì)代謝失調(diào)引起的損害。通常用于腎小球?yàn)V過(guò)率低于每分

42、鐘25mL的患者。低蛋白飲食要求成人一日蛋白攝入量40g或40g以下?！咀⒁馐马?xiàng)】 (1)保證足夠的熱量。成人患者需要一日40 g的蛋白飲食。(2)腎臟疾病 腎小球?yàn)V過(guò)率低于每分鐘25mL患者，本品不超過(guò)一日40 g 的蛋白飲食，可長(zhǎng)期服用。本品宜在用餐時(shí)服用。(3)用藥期間定期監(jiān)測(cè)血鈣水平，并且注意調(diào)整用量?！窘勺C】高鈣血癥和氨基酸代謝紊亂者。遺傳性苯丙酮尿患者使用本品時(shí)，須注意本品含有苯丙氨酸?！静涣挤磻?yīng)】可能出現(xiàn)高鈣血癥。個(gè)別出現(xiàn)上中腹飽滿(mǎn)?！居梅ê陀昧俊靠诜撼扇艘淮?8片，一日3次，用餐期間整片吞服。對(duì)于腎小球?yàn)V過(guò)率低于每分鐘20ml的患者，本品配合一日不超過(guò)40g(成人)的低蛋白

43、飲食，可長(zhǎng)期服用。【制劑與規(guī)格】復(fù)方-酮酸片劑： 0.63g。(每片內(nèi)含消旋酮異亮氨酸鈣67mg，酮亮氨酸鈣101mg，酮苯丙氨酸鈣68mg，酮纈氨酸鈣86mg，消旋羥蛋氨酸鈣59mg，L-賴(lài)氨酸醋酸鹽105mg，L-蘇氨酸53mg，L-色氨酸23mg，L-組氨酸38mg，L-酪氨酸30mg。每片總氮量36mg，總鈣量約50mg)。重組人促紅素 Erythropoietin【適應(yīng)證】用于腎功能不全所致貧血，包括透析和非透析患者?！咀⒁馐马?xiàng)】(1)未經(jīng)透析的腎硬化病人，根據(jù)個(gè)人病情限定治療，因它加速腎衰進(jìn)展的可能性不排除。(2)下列情況慎用：心肌梗死，肺梗死，腦梗死，妊娠期及哺乳期婦女，慢性肝衰

44、患者，有藥物過(guò)敏史及有藥物過(guò)敏傾向者，合并感染者宜控制感染后使用本品。(3)老年人注意監(jiān)測(cè)血壓及紅細(xì)胞壓積，并適當(dāng)調(diào)整劑量及給藥次數(shù)。(4)用藥期間應(yīng)定期檢查血紅蛋白(用藥初期每星期一次，維持期每?jī)尚瞧谝淮?、紅細(xì)胞壓積、血清鉀和磷。注意避免過(guò)度的紅細(xì)胞生成(確認(rèn)紅細(xì)胞壓積在36 vol %以下)。如發(fā)生血鉀升高，應(yīng)遵醫(yī)囑調(diào)整劑量。(5)治療期間因出現(xiàn)有效造血，鐵需求量增加。通常出現(xiàn)血清鐵濃度下降，如果患者血清鐵蛋白低于100ng/mL，或轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度低于20，應(yīng)一日補(bǔ)充鐵劑。(6)葉酸或維生素B12缺乏會(huì)降低本品療效，鋁過(guò)多會(huì)影響療效。(7)嚴(yán)禁冰凍?！居梅ê陀昧俊科は伦⑸浠蜢o脈注射：每周

45、分23次給藥，給藥劑量需依據(jù)病人的貧血程度、年齡及其他相關(guān)因素調(diào)整。(1)治療期 血液透析患者 推薦初始劑量每周100150 IU/kg，分23次給藥。 非透析患者推薦初始劑量每周75100 IU/kg，分23次給藥。若每周紅細(xì)胞壓積增加少于0.5vol%，可于4周后按1530 IU/kg增加劑量，最高不超過(guò)每周增加30IU/kg。如紅細(xì)胞壓積應(yīng)增加到3033 vol%，但不宜超過(guò)36vol%(34vol%)(2)維持期 如果紅細(xì)胞壓積達(dá)到3033 vol%或/和血紅蛋白達(dá)到100110g/L，則進(jìn)入維持治療階段，推薦將劑量調(diào)整到治療劑量的2/3，然后每24周檢查紅細(xì)胞壓積以調(diào)整劑量。避免紅細(xì)

46、胞生成過(guò)速，維持紅細(xì)胞容積合血紅蛋白的適當(dāng)水平。(3)采用無(wú)菌技術(shù)，打開(kāi)藥瓶，將消毒針連接消毒注射器，吸入適量藥液，靜脈或皮下注射。如果為預(yù)充式注射器包裝，拔掉膠蓋，直接靜脈或皮下注射。【制劑與規(guī)格】重組人促紅素注射液：(1) 1ml:1500IU；(2)1ml:2000IU；(3)1ml:3000IU；(4)1ml:4000IU；(5)1ml: 6000IU。(其他見(jiàn)第6章-血液系統(tǒng)疾病用藥)該藥項(xiàng)下。藥用炭：作為吸附劑，可用于促進(jìn)尿毒癥性毒素的腸道排泄，以及食物及生物堿等引起的中毒及腹瀉、腹脹氣等?？诜?1)成年人 一次0.9 g3g，一日3次。(2)兒童 一次0.30.6 g，一日3次

47、。(其他見(jiàn)第3章-消化系統(tǒng)疾病用藥)包醛氧化淀粉 Coated Aldehyde Oxystarch【適應(yīng)證】尿素氮吸附藥，適用于各種原因造成的氮質(zhì)血癥、尿毒癥?！咀⒁馐马?xiàng)】(1) 本品不與胃腸道黏膜直接接觸，故無(wú)氧化淀粉的胃腸道不良反應(yīng)。(2) 偶見(jiàn)排便次數(shù)增多，減量可逐漸減輕。(3) 藥品受潮變黃后勿服用。(4) 本品不宜與堿性藥物同服，以免影響其吸附氮素N的作用。【用法和用量】 口服：一次510g，一日23次，于餐后用熱開(kāi)水浸泡后服，或用溫水沖服，或遵醫(yī)囑?！局苿┡c規(guī)格】包醛氧化淀粉粉劑：5g。8.8 腎移植及其用藥物治療腎移植(kidney transplantation)與透析相結(jié)合

48、已經(jīng)成為治療不可逆慢性腎衰竭的有效措施。為預(yù)防移植后排異反應(yīng)，接受腎移植的患者均應(yīng)終身服用免疫抑制藥，且應(yīng)根據(jù)供受者配型相符程度、免疫抑制藥對(duì)受者的療效及副作用制定個(gè)體化治療方案，并且術(shù)后不同時(shí)期也應(yīng)有不同用藥方案。常用的免疫抑制藥有環(huán)孢素(CsA)、他克莫司(FK506)、嗎替麥考酚酯(MMF)等。為減少不同藥物的不良反應(yīng)、節(jié)省費(fèi)用及臨床病情的變化，常常是三種不同作用途徑的藥物聯(lián)合應(yīng)用，即二聯(lián)、三聯(lián)、短期四聯(lián)用藥，方案如下： 二聯(lián)用藥：CsA或FK506或硫唑嘌呤(Aza)潑尼松或CsAFK506Aza； 三聯(lián)用藥：CsA或FK506Aza或MMF潑尼松； 四聯(lián)用藥：CsA或FK506Aza

49、或MMF潑尼松短期使用生物制劑。腎移植術(shù)后3個(gè)月內(nèi)，尤其是術(shù)后24周內(nèi)，是腎移植成功的關(guān)鍵階段，急性排斥反應(yīng)大部分都發(fā)生在這一時(shí)期，為了加強(qiáng)預(yù)防移植腎急性排斥反應(yīng)的效果，移植前就可用藥預(yù)防。目前最常用的抗排異藥物是CsA和糖皮質(zhì)激素。經(jīng)濟(jì)條件許可時(shí)，可用FK506替代CsA。如果患者有肝功能異常、慢性肝炎，則宜用MMF替代Aza，F(xiàn)K506替代CsA，以預(yù)防加重肝損害。移植術(shù)后36個(gè)月，若患者無(wú)并發(fā)癥發(fā)生，則進(jìn)入了維持治療期間。此期的免疫治療方案各個(gè)移植中心并不相同，往往取決于患者的病情、經(jīng)濟(jì)狀況及腎移植醫(yī)生的臨床用藥經(jīng)驗(yàn)，大多使用二聯(lián)、三聯(lián)治療。在治療過(guò)程中應(yīng)特別注意CsA或FK506的血藥

50、濃度，調(diào)整藥物用量。.環(huán)孢素 Ciclosporin【適應(yīng)證】用于：(1)預(yù)防同種異體腎、肝、心、骨髓等器官或組織移植所發(fā)生的排斥反應(yīng)，也適用于預(yù)防及治療骨髓移植時(shí)發(fā)生的移植物抗宿主反應(yīng)(GVHD)。(2)經(jīng)其他免疫抑制劑治療無(wú)效的狼瘡腎炎、難治性腎病綜合征等自身免疫性疾病?！咀⒁馐马?xiàng)】(1)本品由乳汁分泌，對(duì)哺乳的嬰兒可產(chǎn)生高血壓、腎毒性、惡性腫瘤等潛在危險(xiǎn)，故服用本品的母親不得哺乳。(2)下列情況慎用：孕婦、肝腎功能不全者、高鉀血癥、感染、腸道吸收不良和對(duì)本品不耐受者等。(3)兒童用量可按或稍大于成人劑量計(jì)算。(4)老年人因易合并腎功能不全，故應(yīng)慎用本品。(5)用藥期間，定期檢測(cè)肝、腎功能

51、和監(jiān)測(cè)血藥濃度，以調(diào)整用藥劑量。還應(yīng)定期檢查血壓、血脂、血鉀和鎂。(6)本品經(jīng)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證明有增加致癌的危險(xiǎn)性。人類(lèi)也有并發(fā)淋巴癌、皮膚惡性腫瘤的報(bào)告，但尚無(wú)導(dǎo)致誘變性的證據(jù)。(7)若本品已引起腎功能不全或有持續(xù)負(fù)氮平衡，應(yīng)立即減量或至停用。 (8)若發(fā)生感染，應(yīng)立即用抗生素治療，本品亦應(yīng)減量或停用。(9)在預(yù)防治療器官或組織移植排斥反應(yīng)及治療自身免疫性疾病方面，本品的劑量常因治療疾病、個(gè)體差異用本品后的血藥濃度不相同而并不完全統(tǒng)一，小兒對(duì)本品的清除率較快，故用藥劑量可適當(dāng)加大?！窘勺C】對(duì)環(huán)孢素及任何賦形劑過(guò)敏者、嚴(yán)重肝腎損害、未控制的高血壓、感染及惡性腫瘤者、孕婦和哺乳期婦女。【不良反應(yīng)】

52、(1)常見(jiàn)厭食、惡心、嘔吐、齒齦增生伴出血、疼痛、約1/3用藥者有腎毒性，可出現(xiàn)血清肌酐、尿素氮增高，腎小球?yàn)V過(guò)率減低等腎功能損害、高血壓等。牙齦增生一般在停藥6個(gè)月后消失。慢性、進(jìn)行性腎中毒多于治療后約12個(gè)月發(fā)生。(2)少見(jiàn)驚厥，其原因可能為本品對(duì)腎毒性及低鎂血癥有關(guān)。此外本品尚可引起AST及ALT升高、膽汁郁積、高膽紅素血癥、高血糖、多毛癥、手震顫、高尿酸血癥伴血小板減少、溶血性貧血、四肢感覺(jué)異常、下肢痛性痙攣等。此外，有報(bào)告本品可促進(jìn)ADP誘發(fā)血小板聚集，增加血栓烷A2的釋放和凝血活酶的生成，增強(qiáng)因子的活性，減少前列環(huán)素產(chǎn)生，誘發(fā)血栓形成。 (3)罕見(jiàn)胰腺炎、白細(xì)胞減少、雷諾綜合征、糖

53、尿病、血尿等。(過(guò)敏反應(yīng)一般只發(fā)生在經(jīng)靜脈途徑給藥的患者，表現(xiàn)為面、頸部發(fā)紅，氣喘、呼吸短促等。)產(chǎn)生各種不良反應(yīng)大多與使用劑量過(guò)大有關(guān)，防止反應(yīng)的方法是經(jīng)常監(jiān)測(cè)本品的血藥濃度，調(diào)節(jié)本品的全血濃度，使能維持在臨床能起免疫抑制作用而不致有嚴(yán)重不良反應(yīng)的范圍內(nèi)。有報(bào)道認(rèn)為如在下次服藥前測(cè)得的本品全血谷濃度約為100200ngml，則可達(dá)上述效應(yīng)。如發(fā)生不良反應(yīng)，應(yīng)立即給相應(yīng)的治療，并減少本品的用量或停用。【用法和用量】下列劑量范圍僅作為用藥的指南。環(huán)孢素血濃度的常規(guī)監(jiān)測(cè)是很重要的，該結(jié)果可用來(lái)決定本品的劑量，以達(dá)到預(yù)期的血藥濃度。除了某些情況需靜脈滴注外，對(duì)大部分病例，推薦口服治療。(1)成人：器

54、官移植：采用三聯(lián)免疫抑制方案時(shí)，起始劑量一日 611mg/kg/并根據(jù)血藥濃度調(diào)整劑量，根據(jù)血藥濃度每2周減量一日 0.51mg/kg，維持劑量一日 26mg/kg，分2次口服。 在整個(gè)治療過(guò)程，必須在有免疫抑制治療經(jīng)驗(yàn)醫(yī)生的指導(dǎo)下進(jìn)行。 骨髓移植 預(yù)防GVHD：移植前一天起先用環(huán)孢素注射液，一日2.5mg/ kg，分2次靜脈滴注，待胃腸反應(yīng)消失后(約0.51月)，改服本品，起始劑量一日6mg/kg，分2次口服，一月后緩慢減量，總療程半年左右。治療GVHD：?jiǎn)为?dú)或在原用糖皮質(zhì)激素基礎(chǔ)上加用本品，一日23mg/kg，分2次口服，待病情穩(wěn)定后緩慢減量，總療程半年以上。 狼瘡腎炎、難治性腎病綜合征：

55、初始劑量一日45mg/kg，分23次口服，出現(xiàn)明顯療效后緩慢減量至一日23mg/kg，療程36月以上。(2)兒童，用量可按或稍高于成人劑量計(jì)算?！局苿┡c規(guī)格】環(huán)孢素膠囊：(1) 10mg；(2)25mg；(3)50mg；(4)100mg。環(huán)孢素注射液：5ml：250mg。環(huán)孢素口服液(微乳化溶液)：50ml：5g。麥考酚嗎乙酯 Mycophenolate Motetil【適應(yīng)證】用于預(yù)防同種腎移植病人的排斥反應(yīng)及治療難治性排斥反應(yīng)，可與環(huán)孢素和糖皮質(zhì)激素同時(shí)應(yīng)用?！咀⒁馐马?xiàng)】(1)肝臟疾病 在酒精性肝硬化志愿者，肝臟實(shí)質(zhì)疾病對(duì)MPA的糖苷酸化過(guò)程相對(duì)無(wú)影響，嚴(yán)重的膽道損害，如原發(fā)性膽汁性肝硬化

56、，可能對(duì)這一過(guò)程產(chǎn)生影響。(2)腎臟疾病 嚴(yán)重慢性腎功能損害(腎小球?yàn)V過(guò)率25mL/min)，病人服用單劑量嗎替麥考酚酯膠囊后，血漿麥考酚酸(MPA)和MPA的酚化葡萄糖苷糖(MPAG)的曲線(xiàn)下面積，比輕度腎功能損害病人及健康人高，應(yīng)避免使用超過(guò)一次1g，一日2次的劑量，并且應(yīng)對(duì)這些病人密切觀察。移植后腎移植功能延遲的病人，平均012小時(shí)MPA曲線(xiàn)下面積與正常恢復(fù)病人相仿，但MPAG012小時(shí)曲線(xiàn)下面積前者比后者高23倍。對(duì)這些腎功能延遲恢復(fù)的病人無(wú)需調(diào)整劑量，但應(yīng)被密切觀察。(3)對(duì)大鼠的研究發(fā)現(xiàn)本品可從乳汁中分泌。哺乳婦女不宜用。(4)下列情況慎用 肝、腎、心嚴(yán)重功能不全者。(5)接受肝臟

57、同種異體移植的兒童患者安全性及有效性尚未確定。(6)與年輕人相比，老年人可能不良反應(yīng)更多，劑量選擇慎重。(7)在用藥期間宜定期(13月)監(jiān)測(cè)血象、肝功能等。第一個(gè)月每周一次進(jìn)行全血細(xì)胞計(jì)數(shù)，第二和第三個(gè)月每月2次，余下的一年中每月1次。如果發(fā)生中性粒細(xì)胞減少(中性粒細(xì)胞絕對(duì)計(jì)數(shù)<1.3×109/L)，本品應(yīng)停止或減量使用，并對(duì)這些病人密切觀察；本品出現(xiàn)ALT升高不超過(guò)正常值3倍且不伴黃疸者可以繼續(xù)用，但應(yīng)追蹤觀察，如不恢復(fù)則需停藥。(8)接受免疫抑制療法的病人常采用聯(lián)合用藥的方式，(9)服用本品作為聯(lián)合應(yīng)用免疫抑制藥物時(shí)，有增加淋巴瘤和其他惡性腫瘤(特別是皮膚癌)發(fā)生的危險(xiǎn)。免疫系統(tǒng)的過(guò)度抑制也可能對(duì)感染的易感性增加。(10)本品起效時(shí)間較長(zhǎng)，一般為36個(gè)月，因此判斷藥物的有效性宜在服用規(guī)定劑量的3個(gè)月以后。(11)本品不能與硫唑嘌呤同時(shí)使用，對(duì)這兩種藥物的同時(shí)使用尚未進(jìn)行試驗(yàn)。(12)妊娠婦女避免使用本品，除非對(duì)胎兒潛在益處大于潛在危險(xiǎn)?！窘勺C】對(duì)麥考酚嗎乙酯和麥考酚酸有