冠心病患者血壓管理,聚焦

1、冠心病患者血壓管理，聚焦CCB拜新同早期達(dá)標(biāo)，更多獲益L.CN.MKT.GM.07.2015.3628講者醫(yī)院內(nèi)容提要冠心病患者血壓管理意義重大，早期達(dá)標(biāo)尤為重要123冠心病患者高血壓管理，CCB占據(jù)重要地位優(yōu)化CCB選擇，使冠心病患者獲益更多2013年7月，世界衛(wèi)生組織更新引起死亡的10大原因，并與2000年的情況相比較。結(jié)果顯示，10年來(lái)，前六大死亡原因沒(méi)有變化，缺血性心臟病仍然是全球死亡的首要原因死亡原因-2000年死亡人數(shù)（百萬(wàn)）死亡率（%）死亡原因-2011年死亡人數(shù)（百萬(wàn)）死亡率（%）所有原因52.5100所有原因54.61001 缺血性心臟病5.911.21缺血性心臟病712.9

2、2 中風(fēng)5.610.62中風(fēng)6.211.43 下呼吸道感染3.56.73下呼吸道感染3.25.94 慢性阻塞性肺疾病35.84慢性阻塞性肺疾病35.45 腹瀉2.54.75腹瀉1.93.56 HIV/AIDS1.636HIV/AIDS1.62.9 Adapt from /mediacentre/factsheets/fs310/en/缺血性心臟病是全球死亡的首要原因今后20年我國(guó)冠心病死亡人數(shù)將持續(xù)上升BMC Public Health 2008, 8:3942000 2010 2020 203012000001000000800000600000400000

3、200000065-84歲CHD死亡35-64歲CHD死亡CHD年死亡人數(shù)近半數(shù)缺血性心臟病死亡與血壓控制欠佳有關(guān)45%的缺血性心臟病死亡與血壓控制欠佳有關(guān)WHO reports: global health risks-mortality and burden of disease attributable to selected major risks2009WHO全球健康風(fēng)險(xiǎn)特定危險(xiǎn)因素導(dǎo)致的全球死亡和疾病負(fù)擔(dān)報(bào)告：心臟病死亡高血壓相關(guān)死亡其他因素相關(guān)死亡指南推薦血壓管理是冠心病防治的重要部分2010中國(guó)高血壓防治指南1 2012ESC心血管病預(yù)防指南5高血壓指南1.中華心血管病雜志.2

4、011;39(7):579-616.2.Journal of Hypertension 2013, 31:128113573.中華心血管病雜志, 2007, 35(3):195-207.2013ESC/ESH高血壓指南22007中國(guó)慢性穩(wěn)定性心絞痛診斷與治療指南32013ESC穩(wěn)定性冠心病指南4冠心病指南.高血壓是心血管事件的主要危險(xiǎn)因素之一；血壓管理是冠心病防治的重要部分心血管事件預(yù)防指南2011中國(guó)心血管病預(yù)防指南64.European Heart Journal (2013) 34, 294930035.European Heart Journal (2012) 33, 16351701

5、6. 中華心血管病雜志.2010;39(1):3-23.L.CN.GM.02.2014.1602降壓目標(biāo)一般應(yīng)該140/90mmHg，合并糖尿病患者，將血壓控制于140/85 mm Hg高血壓合并冠心病的患者： SBP140mmHg，DBP90mmHg1.JAMA. 2013 Dec 18. doi: 10.1001/jama.2013.2844273. Journal of Hypertension 2013, 31:12811357.60歲患者目標(biāo)值：SBP150mmHg，DBP90mmHg；60歲患者目標(biāo)值： SBP140mmHg，DBP90mmHg2013年ESH高血壓指南32013E

6、SC穩(wěn)定性冠心病指南4將血壓控制于140/90 mm Hg，合并糖尿病或慢性腎病，將血壓控制于130/80 mm Hg2007中國(guó)慢性穩(wěn)定性心絞痛診斷與治療指南2合并冠心病的高血壓患者：血壓控制目標(biāo)一般為140/90mmHg2.中華心血管病雜志. 2011; 39(7):579-6164.European Heart Journal (2013) 34, 29493003JNC8指南1推薦9如果一個(gè)月內(nèi)血壓不達(dá)標(biāo)，需增加起始治療藥物的劑量或增加推薦級(jí)別中的另一種藥物JNC 82014中國(guó)高血壓基層管理指南達(dá)標(biāo)時(shí)間治療中的患者需在2-4周內(nèi)復(fù)查；如果血壓達(dá)標(biāo)，維持當(dāng)前治療，如果血壓不達(dá)標(biāo)，迅速調(diào)

7、整治療方案各國(guó)指南重視達(dá)標(biāo)時(shí)間，推薦早期達(dá)標(biāo)2013 AHA/ACC/CDC有效血壓控制科學(xué)聲明2014 Chinese guidelines for the management of hypertension (Community version) JAMA 2014;311:507520Hypertension. 2013;00:000000. 對(duì)2、3級(jí)高血壓病人推薦在2-4周評(píng)估血壓是否達(dá)標(biāo)，若不達(dá)標(biāo)則調(diào)整治療方案*早期降壓有效：轉(zhuǎn)到試驗(yàn)治療后1個(gè)月時(shí)，既往治療過(guò)的患者血壓未升高或未治療過(guò)的患者SBP降幅10mmHg一項(xiàng)隨機(jī)、雙盲的臨床研究，15245名高心血管風(fēng)險(xiǎn)的高血壓患者（患者

8、多有合并癥）入組。隨機(jī)分為CCB組和ARB組,早期降壓有效患者 9336例，非早期降壓有效患者n = 5663例。致死/非致死性心臟事件致死/非致死性腦卒中全因死亡心肌梗死心衰住院0.88 (0.790.97)0.83 (0.710.98)0.90 (0.810.99)0.89 (0.761.04)0.87 (0.751.01)Hazard Ratio早期降壓有效患者*與非早期有效患者相比不同終點(diǎn)事件的風(fēng)險(xiǎn)比 * *1個(gè)月內(nèi)有效降壓顯著減少各項(xiàng)心血管事件ACTION研究回顧性分析：硝苯地平控釋片治療6周時(shí)SBP控制越好，終點(diǎn)事件越少 ACTION研究入組7665名穩(wěn)定性冠心病患者，其中3977

9、名合并高血壓，隨機(jī)接受硝苯地平控釋片和安慰劑治療，平均隨訪4.9年。Lancet 2004; 363: 204951European Meeting on Hypertension.June 17-20,2011 *P 0.05; P 0.05*Eur Heart J. 1996; 17(1):96-103.*療效有顯著性多中心跨國(guó)雙盲研究納入608例患者，比較阿替洛爾50mg，bd、硝苯地平緩釋片20mg ，bd和二者聯(lián)合對(duì)慢性穩(wěn)定型心絞痛患者運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)及總體缺血負(fù)擔(dān)的療效。優(yōu)化CCB選擇，使冠心病患者獲益更多能否早期達(dá)標(biāo)，盡早減輕心臟負(fù)荷是否反射性加快心率是否過(guò)度降低血壓短效CCB快速降壓，

10、帶來(lái)冠脈事件風(fēng)險(xiǎn)國(guó)外醫(yī)學(xué).心血管疾病分冊(cè). 2005,32(1):6-8Circulation 1995;92:1326-1331 短效CCB血壓快速下降動(dòng)脈壓力反射激活交感神經(jīng)，血漿NE增加房室傳導(dǎo)加快，心率加快心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)增加1995年9月，F(xiàn)urburger教授發(fā)表對(duì)16項(xiàng)硝苯地平用于冠心病隨機(jī)二級(jí)預(yù)防試驗(yàn)的薈萃分析，對(duì)CCB的安全性提出質(zhì)疑硝苯地平不同劑型對(duì)HR變化的影響Croom KF, Wellington K. Drugs. 2006;66(4):497-528.硝苯地平控釋片避免了短效CCB引起的反射性心動(dòng)過(guò)速硝苯地平控釋片有效避免交感神經(jīng)的激活拜新同與硝苯地平普通片對(duì)交感活

11、性指標(biāo)的影響安慰劑(n=10)拜新同60mg(n=10)硝苯地平普通片20mg(n=10)去甲腎上腺素(pg/ml)腎上腺素(pg/ml)腎素活性(ng/mi/h)50040030020010004030201002.01.51.00.50*P0.05，與安慰劑比較* * * *拜新同初次治療和長(zhǎng)期應(yīng)用均不顯著增加交感活性Journal of Hypertension 1998;16:13571369拜新同（30/60mg,n=19)優(yōu)化CCB選擇，使冠心病患者獲益更多能否早期達(dá)標(biāo)，盡早減輕心臟負(fù)荷是否反射性加快心率是否過(guò)度降低血壓J Am Coll Cardiol. 2014;64:588-

12、97 血壓達(dá)到 DBP 60-79 mm Hg 及 SBP 130-139 mm Hg的患者結(jié)局最佳 連續(xù)調(diào)整后的危險(xiǎn)死亡率398419例高血壓患者，30%DM，Kaiser Permanents S CA血壓與并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)之間的J形曲線INVEST試驗(yàn)表明，降壓過(guò)度增加心肌梗死風(fēng)險(xiǎn)在INVEST試驗(yàn)中，研究對(duì)象均為合并冠心病的高血壓患者，當(dāng)舒張壓低于70mmHg時(shí)，心肌梗死風(fēng)險(xiǎn)顯著升高，當(dāng)舒張壓低于60 mmHg時(shí)，心肌梗死風(fēng)險(xiǎn)成倍升高。主要終點(diǎn)風(fēng)險(xiǎn)主要終點(diǎn)風(fēng)險(xiǎn)主要終點(diǎn)：全因死亡、非致死性心肌梗死、非致死性卒中Hypertension. 2010 Jan;55(1):48-53. 拜新同不過(guò)度

13、降壓的原因硝苯地平控釋片為二氫吡啶類CCB，其可選擇性抑制Ca2+經(jīng)細(xì)胞膜上的鈣通道進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，具有擴(kuò)張血管和負(fù)性肌力作用，松弛血管平滑肌，減少末梢血管阻力，從而降低血壓，但不影響腦及冠脈和腎血流量，并且因其只抑制過(guò)度開放的鈣通道，對(duì)正常開放的鈣通道無(wú)影響，因此不會(huì)引起過(guò)度降壓。來(lái)源：中華高血壓雜志2013年8月第21卷第8期“硝苯地平控釋片治療輕中度高血壓的療效”-27.74-4.10-12.76-19.96-26.74-33.56-46.900-10-20-30-40-50收縮壓的變化（mmHg） 總體起始收縮壓（mmHg） 180 130139 140149 150159 160169

14、170179 -14.07-7.45-9.85-13.56-16.44-21.23-26.540-10-20-30-40-50舒張壓的變化（mmHg） 總體起始舒張壓（mmHg） 110 8589 9094 9599 100104 105109 Clin Drug Investig 2011; doi: 10.2165拜新同的大型上市后觀察研究，入組了14509例來(lái)自中國(guó)、印度尼西亞、墨西哥、中東、摩洛哥、巴基斯坦及臺(tái)灣地區(qū)的高血壓患者。針對(duì)中重度高血壓患者，拜新同降壓效果更明顯。針對(duì)輕中度高血壓患者，拜新同并不會(huì)引起過(guò)度降壓。對(duì)不同基線水平的高血壓，拜新同均不過(guò)度降壓ACTION：基線血壓正

15、常的冠心病患者硝苯地平控釋片長(zhǎng)期治療，血壓沒(méi)有明顯降低Lancet 2004;364:84957.SBP DBP基線血壓結(jié)束血壓ACTION研究入組7655名穩(wěn)定性冠心病患者，其中52合并高血壓，隨機(jī)接受硝苯地平控釋片和安慰劑治療，平均隨訪4.9年。硝苯地平控釋片早期血壓達(dá)標(biāo)，有效緩解心肌缺血，帶來(lái)顯著臨床獲益-22%-29%-14%-18%-21%-8%-30-25-20-15-10-50致殘性卒中心衰頑固性心絞痛冠脈造影CABGPTCAACTION：硝苯地平控釋片顯著減少冠心病患者心腦血管事件變化百分比（%）*差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著性*Lancet. 2004; 364(9437): 849-8

16、57一級(jí)終點(diǎn)事件的聯(lián)合發(fā)生率減少11%第一個(gè)在冠心病患者中開展的大型CCB臨床終點(diǎn)研究*P0.05J Hypertens. 2005; 23(3): 641-648ACTION高血壓亞組：硝苯地平控釋片顯著減少冠心病合并高血壓患者心腦血管事件-38%-33%-28%-23%-16%-50-40-30-20-100新發(fā)心衰致殘性卒中任何卒中/TIA頑固性心絞痛冠脈造影變化百分比（%）*P0.05P0.01n=2,343新發(fā)心衰心血管事件死亡和操作致殘性 卒中冠脈造影頑固性心絞痛16%16%17%40%*01020304023%18%*一級(jí)主要終點(diǎn)Journal of Human Hypertension. 2010; 1-8ACTION試驗(yàn) ISH亞組：硝苯地平控釋片顯著減少冠心病合伴ISH患者終點(diǎn)事件小結(jié)高血壓是冠心病的重要危險(xiǎn)因素，指南推薦冠心病患者進(jìn)行血壓管理并早期達(dá)標(biāo)冠心病患者高血壓管理，CCB占據(jù)重要地位優(yōu)化CCB選擇，使冠心病患者獲益更多 拜新同早期達(dá)標(biāo)，盡早減輕心臟負(fù)