卒中患者吞咽困難的康復(fù)護(hù)理

1、卒中患者吞咽困難的卒中患者吞咽困難的評(píng)估與評(píng)估與護(hù)理護(hù)理吞咽是人體最復(fù)雜的軀體吞咽是人體最復(fù)雜的軀體反射之一，整個(gè)過(guò)程需在反射之一，整個(gè)過(guò)程需在中樞神經(jīng)系統(tǒng)的調(diào)控下，中樞神經(jīng)系統(tǒng)的調(diào)控下，由諸多神經(jīng)、肌肉協(xié)同完由諸多神經(jīng)、肌肉協(xié)同完成。正常人每天平均進(jìn)行成。正常人每天平均進(jìn)行有效吞咽有效吞咽600余次。余次。 正常正常吞咽的生理過(guò)程分為四個(gè)階段吞咽的生理過(guò)程分為四個(gè)階段 任何一個(gè)階段發(fā)生障礙都會(huì)導(dǎo)致吞咽運(yùn)動(dòng)受阻發(fā)生進(jìn)食困難。任何一個(gè)階段發(fā)生障礙都會(huì)導(dǎo)致吞咽運(yùn)動(dòng)受阻發(fā)生進(jìn)食困難。 與腦卒中后發(fā)生吞咽功能障礙聯(lián)系最緊密的時(shí)期是口腔期、咽期。與腦卒中后發(fā)生吞咽功能障礙聯(lián)系最緊密的時(shí)期是口腔期、咽期。

2、定義：定義：吞咽功能障：由于下頜、唇、舌、軟腭、食吞咽功能障：由于下頜、唇、舌、軟腭、食管括約肌或食道受損，不能安全有效的將食管括約肌或食道受損，不能安全有效的將食物由口送到胃內(nèi)已取得足夠的營(yíng)養(yǎng)和水分的物由口送到胃內(nèi)已取得足夠的營(yíng)養(yǎng)和水分的進(jìn)食困難。患者表現(xiàn)為飲水嗆咳，液體或固進(jìn)食困難?；颊弑憩F(xiàn)為飲水嗆咳，液體或固體食物滯留口腔內(nèi)，吞下過(guò)程障礙或哽噎。體食物滯留口腔內(nèi)，吞下過(guò)程障礙或哽噎。是卒中患者常見的并發(fā)癥之一。是卒中患者常見的并發(fā)癥之一。腦干、大腦皮質(zhì)延髓束、錐體外系病變腦干、大腦皮質(zhì)延髓束、錐體外系病變都可導(dǎo)致吞咽困難。都可導(dǎo)致吞咽困難。 卒中后吞咽困難的發(fā)病機(jī)制卒中后吞咽困難的發(fā)病機(jī)

3、制吸入性肺炎吸入性肺炎 吞咽困難吞咽困難 誤吸誤吸 心理障礙心理障礙住院時(shí)日延長(zhǎng)住院時(shí)日延長(zhǎng) 病死率增加病死率增加早期評(píng)價(jià)早期評(píng)價(jià)早期治療早期治療 早期診斷早期診斷吞咽功能的評(píng)定：吞咽功能的評(píng)定：(一一)評(píng)估前準(zhǔn)備評(píng)估前準(zhǔn)備1.一般情況評(píng)價(jià)：基礎(chǔ)疾病全一般情況評(píng)價(jià)：基礎(chǔ)疾病全 身狀態(tài)意識(shí)水平高級(jí)腦功能身狀態(tài)意識(shí)水平高級(jí)腦功能2.病情相對(duì)穩(wěn)病情相對(duì)穩(wěn)定，定，主治醫(yī)生主治醫(yī)生允許。允許。3.檢查時(shí)應(yīng)備有檢查時(shí)應(yīng)備有 吸痰設(shè)吸痰設(shè)備。備。4.向患者與家屬做好解釋工作，以向患者與家屬做好解釋工作，以 便獲得理解和配合。便獲得理解和配合。反復(fù)唾液吞咽實(shí)驗(yàn)（反復(fù)唾液吞咽實(shí)驗(yàn)（PSST）：）：患者取坐位，臥

4、床患者應(yīng)采取放患者取坐位，臥床患者應(yīng)采取放松體位，檢查者將食指橫置于甲松體位，檢查者將食指橫置于甲狀軟骨上緣，囑做吞咽動(dòng)作，當(dāng)狀軟骨上緣，囑做吞咽動(dòng)作，當(dāng)確認(rèn)喉頭隨吞咽動(dòng)作上舉，越過(guò)確認(rèn)喉頭隨吞咽動(dòng)作上舉，越過(guò)食指后復(fù)位，即判定完成一次吞食指后復(fù)位，即判定完成一次吞咽動(dòng)作，咽動(dòng)作，30秒內(nèi)少于秒內(nèi)少于3次確認(rèn)為吞次確認(rèn)為吞咽困難。咽困難。初步評(píng)估：初步評(píng)估：臨床評(píng)估吞咽功能最簡(jiǎn)單的方法。臨床評(píng)估吞咽功能最簡(jiǎn)單的方法。 洼田飲水實(shí)驗(yàn)洼田飲水實(shí)驗(yàn) 1982年日本學(xué)者洼田俊夫提出的，該實(shí)驗(yàn)需要年日本學(xué)者洼田俊夫提出的，該實(shí)驗(yàn)需要患者意識(shí)清楚的按指令完成實(shí)驗(yàn)?；颊咭庾R(shí)清楚的按指令完成實(shí)驗(yàn)。 方法：方法

5、： 患者坐位時(shí)飲患者坐位時(shí)飲30ml溫水，觀察全部飲溫水，觀察全部飲完的狀態(tài)及時(shí)間。完的狀態(tài)及時(shí)間。 1級(jí)（優(yōu)）能順利的級(jí)（優(yōu)）能順利的1次將水飲下。次將水飲下。 2級(jí)（良）分級(jí)（良）分2次以上能夠不嗆咳的飲下。次以上能夠不嗆咳的飲下。 3級(jí)（中）能級(jí)（中）能1次咽下，但有嗆咳。次咽下，但有嗆咳。 4級(jí)（可）能級(jí)（可）能2次以上咽下，但有嗆咳。次以上咽下，但有嗆咳。 5級(jí)（差）頻繁咳嗽，不能全部咽下。級(jí)（差）頻繁咳嗽，不能全部咽下。 正常：正常：1級(jí)，級(jí)，5秒以內(nèi)完成；秒以內(nèi)完成； 可疑：可疑：1級(jí)，級(jí)，5秒以上或秒以上或2級(jí)；級(jí)； 異常：異常：3-5級(jí)。級(jí)。吞咽功能評(píng)定吞咽功能評(píng)定正常正常

6、輕度輕度速度宜慢速度宜慢 重度重度鼻飼飲食鼻飼飲食 中度中度 需康復(fù)鍛煉需康復(fù)鍛煉(二二)實(shí)驗(yàn)室檢查：吞咽實(shí)驗(yàn)室檢查：吞咽X線熒光透視檢查被線熒光透視檢查被稱為診斷吞咽功能障礙，確定口咽功能紊稱為診斷吞咽功能障礙，確定口咽功能紊亂機(jī)制的金標(biāo)準(zhǔn)（亂機(jī)制的金標(biāo)準(zhǔn)（Gold Standard）。）。 其他輔助檢查：表情肌電圖：直接其他輔助檢查：表情肌電圖：直接評(píng)估口咽部神經(jīng)肌肉功能肌電反饋技術(shù)進(jìn)評(píng)估口咽部神經(jīng)肌肉功能肌電反饋技術(shù)進(jìn)行吞咽功能訓(xùn)練。超聲檢查、頸部聽診等行吞咽功能訓(xùn)練。超聲檢查、頸部聽診等。護(hù)理：護(hù)理：1.心理護(hù)理：卒中患者受嗆咳、誤吸的影響心理護(hù)理：卒中患者受嗆咳、誤吸的影響，常感到焦

7、慮、抑郁、悲觀，因此做好患者，常感到焦慮、抑郁、悲觀，因此做好患者的康復(fù)護(hù)理至關(guān)重要。首先建立良好的護(hù)患的康復(fù)護(hù)理至關(guān)重要。首先建立良好的護(hù)患關(guān)系，找出患者不良情緒的根源，并從生活關(guān)系，找出患者不良情緒的根源，并從生活、康復(fù)訓(xùn)練方面給予精心照顧，為患者創(chuàng)造、康復(fù)訓(xùn)練方面給予精心照顧，為患者創(chuàng)造良好的進(jìn)食環(huán)境，同時(shí)讓患者及家屬了解病良好的進(jìn)食環(huán)境，同時(shí)讓患者及家屬了解病情，知曉康復(fù)訓(xùn)練的重要性，取得患者及家情，知曉康復(fù)訓(xùn)練的重要性，取得患者及家屬的信任和配合。屬的信任和配合。2.鼻飼法：鼻飼法：1）插胃管前進(jìn)行評(píng)估，洼田評(píng)分）插胃管前進(jìn)行評(píng)估，洼田評(píng)分 45級(jí)給予插管，減少嗆咳、誤吸。級(jí)給予插管

8、，減少嗆咳、誤吸。 2）留置胃管一周，進(jìn)行基礎(chǔ)訓(xùn)練及）留置胃管一周，進(jìn)行基礎(chǔ)訓(xùn)練及 初步攝食訓(xùn)練。初步攝食訓(xùn)練。 3）帶管訓(xùn)練的同時(shí)，若吞咽順利，）帶管訓(xùn)練的同時(shí)，若吞咽順利， 再次評(píng)估后給予拔管。再次評(píng)估后給予拔管。 4）規(guī)范操作：鼻飼前應(yīng)吸凈痰液，）規(guī)范操作：鼻飼前應(yīng)吸凈痰液，抬高床頭與地面呈抬高床頭與地面呈30-40度，每次操作前回度，每次操作前回抽胃內(nèi)容物評(píng)估胃內(nèi)食物殘留情況，每次鼻抽胃內(nèi)容物評(píng)估胃內(nèi)食物殘留情況，每次鼻飼量不超過(guò)飼量不超過(guò)200ml ，溫度，溫度38-40，保持原，保持原體位體位30-60min，1小時(shí)內(nèi)避免翻身、吸痰。小時(shí)內(nèi)避免翻身、吸痰。3、非鼻飼康復(fù)訓(xùn)練法：、非

9、鼻飼康復(fù)訓(xùn)練法：基礎(chǔ)訓(xùn)練基礎(chǔ)訓(xùn)練吞咽訓(xùn)練吞咽訓(xùn)練進(jìn)進(jìn)食訓(xùn)練（圖）食訓(xùn)練（圖）(1)基礎(chǔ)訓(xùn)練：方法：口基礎(chǔ)訓(xùn)練：方法：口腔周圍肌肉的訓(xùn)練運(yùn)動(dòng)，腔周圍肌肉的訓(xùn)練運(yùn)動(dòng)，包括：皺眉、閉眼、鼓腮包括：皺眉、閉眼、鼓腮、微笑等表情動(dòng)作訓(xùn)練；、微笑等表情動(dòng)作訓(xùn)練；張頜、閉頜等頜運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練張頜、閉頜等頜運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練；噘嘴、咧嘴唇運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練；噘嘴、咧嘴唇運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練；伸舌、縮舌、舌左右擺；伸舌、縮舌、舌左右擺動(dòng)和環(huán)行運(yùn)動(dòng)等舌運(yùn)動(dòng)訓(xùn)動(dòng)和環(huán)行運(yùn)動(dòng)等舌運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練。（圖）練。（圖）(2)吞咽訓(xùn)練：門德爾松（吞咽訓(xùn)練：門德爾松（Mendel sohn）手法）手法 喉部可上抬的患者：先囑患者干吞咽數(shù)個(gè)，再喉部可上抬的患者：先囑患者干吞咽

10、數(shù)個(gè)，再指導(dǎo)患者吞咽時(shí)舌抵硬腭，屏住呼吸，將甲狀軟骨抬指導(dǎo)患者吞咽時(shí)舌抵硬腭，屏住呼吸，將甲狀軟骨抬起數(shù)秒。喉上抬無(wú)力患者：按摩患者頸部，輕捏上推起數(shù)秒。喉上抬無(wú)力患者：按摩患者頸部，輕捏上推喉部固定喉部固定5秒，以促進(jìn)吞咽。秒，以促進(jìn)吞咽。注意事項(xiàng)：門德爾松吞咽法是為了增加喉部上抬的幅注意事項(xiàng)：門德爾松吞咽法是為了增加喉部上抬的幅度與時(shí)間而設(shè)計(jì)的，并借此增加環(huán)咽肌開放的時(shí)間與度與時(shí)間而設(shè)計(jì)的，并借此增加環(huán)咽肌開放的時(shí)間與寬度的一種呼吸道保護(hù)治療法。此手法可以改善整體寬度的一種呼吸道保護(hù)治療法。此手法可以改善整體吞咽的協(xié)調(diào)性。對(duì)于有呼吸系統(tǒng)疾病和吞咽呼吸運(yùn)動(dòng)吞咽的協(xié)調(diào)性。對(duì)于有呼吸系統(tǒng)疾病和吞

11、咽呼吸運(yùn)動(dòng)嚴(yán)重不協(xié)調(diào)的患者，這一方法應(yīng)禁用。嚴(yán)重不協(xié)調(diào)的患者，這一方法應(yīng)禁用。咽部冷刺激法咽部冷刺激法用棉簽蘸少許冰水，輕輕刺激患者軟腭、舌用棉簽蘸少許冰水，輕輕刺激患者軟腭、舌根及咽后壁，然后囑患者做空吞咽動(dòng)作，寒根及咽后壁，然后囑患者做空吞咽動(dòng)作，寒冷刺激能有效強(qiáng)化呑咽反射。冷刺激能有效強(qiáng)化呑咽反射。(3)進(jìn)食訓(xùn)練：進(jìn)食訓(xùn)練：1)進(jìn)食體位進(jìn)食體位 坐位：身體坐直，稍前傾約坐位：身體坐直，稍前傾約20，頸部稍向前，頸部稍向前彎曲。彎曲。 半坐位：半坐位：30-60臥位，頭部前屈，偏癱側(cè)肩部臥位，頭部前屈，偏癱側(cè)肩部以枕墊起。以枕墊起。 2)食物食物 選擇密度均勻又不易出現(xiàn)誤吸的稠糊狀選擇密度均勻又不易出現(xiàn)誤吸的稠糊狀食物便于吞咽食物便于吞咽 3)開始選擇小而淺的勺子。開始選擇小而淺的勺子。 4)每次進(jìn)食前，先用冰棉簽刺激誘發(fā)吞咽動(dòng)作每次進(jìn)食前，先用冰棉簽刺激誘發(fā)吞咽動(dòng)作，確定有吞咽功能后才開始進(jìn)食，從健側(cè)喂食，盡量，確定有吞咽功能后才開始進(jìn)食，從健側(cè)喂食，盡量把食物放在舌根以利于吞咽。把食物放在舌根以利于吞咽。 5)在訓(xùn)練中防止食物殘留造成誤吸，吞咽和空在訓(xùn)練中防止食物殘留造成誤吸，吞咽和空吞咽交互進(jìn)行。吞咽交互進(jìn)行。 注意事項(xiàng)：初期不宜飲水或流質(zhì)，以免嗆咳注意事項(xiàng)：初期不宜飲