第六章 腦性癱瘓兒童言語障礙

1、第六章第六章 腦癱兒童的言語障礙腦癱兒童的言語障礙（一）腦癱的概念（一）腦癱的概念v腦性癱瘓（腦性癱瘓（CP）簡稱腦癱）簡稱腦癱 指出生前至出生一個月內(nèi)大腦發(fā)育過程中各 種致病因素所導(dǎo)致的非進行性腦損傷綜合征 v常伴有不同程度的智力、言語、聽力、行為 和感知異常等障礙v在我國的發(fā)病率為千分之二 （二）常見病因（二）常見病因v出生前因素：基因異常、染色體異常、胎兒期的外 因?qū)е履X形成異常、腦損傷v圍生期因素：胎齡32周、出生體重42周、出生體重4000g、異常產(chǎn)、產(chǎn)程過長或 急產(chǎn)、臀位分娩、雙胎或多胎、窒息、胎位異常、 臍帶過短、產(chǎn)傷等v出生后因素：新生兒期驚厥、新生兒呼吸窘迫綜合 征、吸入性肺

2、炎、敗血癥、缺血缺氧性腦病、嬰 幼兒期的腦部感染等（三）腦癱的分類（三）腦癱的分類1. 根據(jù)運動障礙的性質(zhì)可分為： 痙攣型 不隨意運動型（手足徐動型） 共濟失調(diào)型 強直型 肌張力低下型 混合型2. 根據(jù)肢體障礙部位分為： 四肢癱 雙癱 截癱 偏癱 重復(fù)偏癱 三肢癱 單癱（四）腦癱的臨床表現(xiàn)（四）腦癱的臨床表現(xiàn)1. 痙攣型 v此型在腦癱患兒中最常見，占50%60%v是大腦皮層損害的結(jié)果，呈錐體束受損體征v病因多為腦缺氧、缺血、出血、腦損傷等v臨床表現(xiàn)為運動發(fā)育較同齡兒明顯落后、異 常姿勢、肌張力增高、緊張甚至痙攣、僵硬、 強直，下肢檢查可見折刀征、膝腱反射亢進2.手足徐動型 v此型腦癱患兒占20

3、25%v主要損傷部位為錐體外系或基底神經(jīng)節(jié)v表現(xiàn)為難以用意志控制的全身性不自主運動 顏面肌肉、發(fā)音及構(gòu)音器官均受累，因此常 伴有流涎、咀嚼吞咽困難，語言障礙v病因主要為窒息、缺氧及新生兒黃疸3.共濟失調(diào)型 v主要損傷部位為小腦v表現(xiàn)以平衡功能障礙為主的小腦癥狀 步態(tài)不穩(wěn)，不能調(diào)節(jié)步伐，醉酒步態(tài)，容 易跌倒 眼球震顫極為常見 指鼻試驗、對指試驗、跟脛膝試驗難完成 肌張力低下 語言缺少抑揚聲調(diào)，而且徐緩4.強直型 v癥狀類似痙攣型，但程度更重v全身肌張力增加，呈強直狀，肢體僵直，運 動嚴重障礙，常伴有角弓反張狀態(tài)v檢查時可見鉛管樣或齒輪樣抵抗v患兒可出現(xiàn)扭轉(zhuǎn)痙攣或強直，肢體無隨意運 動，常伴有智力

4、低下5.肌張力低下型 v臨床以肌張力低下為顯著特征v患兒肢體肌張力低下，關(guān)節(jié)活動度比正常 兒大，抬頭無力，坐或站立困難6.混合型 v同時兼有上述兩型以上的特點v兩種或兩種以上癥狀同時存在時，可能以 一種類型表現(xiàn)為主，也可以大致相同（五）腦癱的合并障礙（五）腦癱的合并障礙v智力低下v語言障礙v聽力障礙v感覺和認知異常v口面、牙功能障礙v其它（一）早期診斷（一）早期診斷v診斷標準v早期指征v腦癱兒童語言障礙特點診斷標準診斷標準 我國小兒腦癱會議（1988）制定的診斷標準1、嬰兒期內(nèi)出現(xiàn)中樞性癱瘓2、可伴智力低下、驚厥、行為異常、感知覺 異常以及其他3、需除外進行性疾病所致的中樞性癱瘓及正 常小兒一

5、過運動發(fā)育落后早期指征早期指征v妊娠期、分娩期及新生兒期存在腦癱高危因素嬰兒v小兒出生不久常少哭、少動、反應(yīng)遲鈍或激惹無力 或多哭、易激惹、易驚嚇v喂養(yǎng)困難，常表現(xiàn)為吮吸無力 吞咽不協(xié)調(diào)，特別容易嗆奶v運動發(fā)育落后，常伴有動作或姿勢異常 正常的：二抬四翻六會坐，七滾八爬周會走語言障礙的特點語言障礙的特點 構(gòu)音障礙構(gòu)音障礙v 弛緩型：下運動神經(jīng)元損傷 鼻音過重、音量低、吐字不清伴吞咽困難 病因主要有外傷、炎癥、變性性疾病、循環(huán)障礙、 代謝障礙等v 運動過少型：椎體外系病變 構(gòu)音肌群不自主運動和肌張力改變 構(gòu)音肌群強直造成發(fā)音低平，單調(diào) 多見于帕金森氏綜合癥v 運動過多型：椎體外系病變，如 舞蹈病

6、，肝豆?fàn)詈俗冃裕肿阈靹影Y腦癱等 發(fā)音高低、長短、快慢不一 嗓音發(fā)啞緊張，言語緩慢，構(gòu)音肌不自主運動造成 v 混合型：上下運動神經(jīng)元損傷，如 肌萎縮側(cè)索硬化癥、腦干病變等 聽覺障礙而導(dǎo)致的語言障礙聽覺障礙而導(dǎo)致的語言障礙v腦癱兒童聽覺障礙發(fā)生率很高，特別是既往有核黃 疸病史的手足徐動型患兒，大多伴有高頻障礙型的 感音性耳聾，由于母親在孕期受到風(fēng)疹等病毒感染 的結(jié)果，使小兒聽神經(jīng)在宮體內(nèi)受到損傷，出生后 出現(xiàn)特殊頻率上的聽力敏感性低下等聽力問題v臨床上表現(xiàn)為聽力低下，吐字不清，詞匯量不足， 組詞量不足，組詞能力不足，因此不能正確掌握周 圍人所講的內(nèi)容，同時也難以閱讀理解文章。即使 去除構(gòu)音障礙，

7、講話或者寫文章時也很難正確表達 其意圖（二）鑒別診斷（二）鑒別診斷v進行性肌營養(yǎng)不良v小兒麻痹v先天性肌遲緩v嬰兒型脊髓性進行性肌萎縮癥v遺傳性痙攣性截癱v共濟失調(diào)毛細血管擴張癥 進行性營養(yǎng)不良進行性營養(yǎng)不良 小兒麻痹癥小兒麻痹癥 先天性肌弛緩先天性肌弛緩 嬰兒進行性脊髓性肌萎縮癥嬰兒進行性脊髓性肌萎縮癥腦癱兒童語言障礙的評定腦癱兒童語言障礙的評定v構(gòu)音器官形態(tài)與功能評定v口腔反射與進食檢查v語言障礙評定構(gòu)音器官形態(tài)與功能的評定構(gòu)音器官形態(tài)與功能的評定 1、呼吸器官的形態(tài)及功能（1）胸腹部發(fā)育的情況 肋骨下端是否有異常突起或凹陷 肋骨形態(tài)左右是否對稱 腹部有無凹陷 腹直肌是否過度緊張 是否肌張

8、力低下（2）呼吸狀況v1分鐘呼吸的次數(shù)v胸腹部運動的節(jié)律與呼吸類型的穩(wěn)定性v有無反相呼吸2、發(fā)音器官形態(tài)及功能 主要檢查腦癱兒童靜止時發(fā)音器官形態(tài)是否異常 下頜、口唇、舌、軟腭的運動功能是否受損3、發(fā)音功能檢查 主要檢查聲音的大小、高低、音質(zhì)、流暢度 從意欲發(fā)音到發(fā)出聲音所需的時間 發(fā)音的持續(xù)時間與吸氣情況等4、構(gòu)音檢查 主要的評定量表有 A、中康研究中心構(gòu)音障礙檢查法 B、Frenchay構(gòu)音障礙評定 C、計算機輔助檢查 腦癱兒童的構(gòu)音障礙除輔音障礙外，大多同時有 元音障礙，因此檢查時必須檢查元音構(gòu)音時下頜、 口唇、舌的協(xié)調(diào)運動，而且要在抑制異常姿勢或 反射的基礎(chǔ)上進行口腔檢查與進食檢查與評

9、定口腔檢查與進食檢查與評定1、口腔檢查 主要有吮吸反射、咬合反射、嘔吐反射、覓食反射v吸吮反射：用手指輕觸小兒唇部或伸入口內(nèi)，嬰兒 張口并出現(xiàn)口唇及舌的吸吮動作v咬合反射：檢查者將手指放入嬰兒口內(nèi)，并觸摸牙 床的咬合面，嬰兒會作出上下牙咬合的反應(yīng)v嘔吐反射：檢查者將手指放入嬰兒口內(nèi)，觸碰舌根 部，正常的嬰兒會產(chǎn)生嘔吐，并延續(xù)終身v覓食反射：檢查者用手指觸摸嬰兒口周皮膚或上下 唇，嬰兒將頭轉(zhuǎn)向受刺激的方向，用嘴作側(cè)向運動 并試圖吃手指2、進食檢查與評定v正常進食包括口前相、口相、咽相、食管相、胃相前兩者是意識支配，屬主動；后者是被動 新生兒進食方式主要是舌的伸縮運動吮吸進食，受 原始反射支配；3

10、4個月出現(xiàn)舌的側(cè)方運動，可主 動進食；68個月出現(xiàn)咀嚼運動，2歲達成人水平v腦癱兒童進食障礙主要表現(xiàn)在口前相、口相 口相：受口運動的影響，包括舌外推食物，吞咽不 充分，用口呼吸等 口前相：受進食姿勢和運動障礙的影響，不能將食 物送入口中3、語言障礙的評定A、語言發(fā)育的評定 可參照中國康復(fù)研究中心在日本S-S發(fā)育遲緩的 檢查的基礎(chǔ)上設(shè)計的CRRC法，該法主要包括基礎(chǔ)性過程、符號形式與指示內(nèi)容的關(guān)系、交流態(tài)度B、語言交流評價 通過詢問患兒日常生活中的表現(xiàn)及觀察和患兒交 流、互動時患兒表現(xiàn)來評價患兒語言交流態(tài)度C、智力檢查 常用的有韋氏兒童智力量表等腦性癱瘓兒童的語言訓(xùn)練腦性癱瘓兒童的語言訓(xùn)練（一）

11、語言訓(xùn)練的基本條件（二）運動性構(gòu)音障礙的訓(xùn)練v 抑制異常姿勢反射訓(xùn)練v 口腔知覺訓(xùn)練v 進食訓(xùn)練v 構(gòu)音器官及其功能訓(xùn)練v 交流輔助系統(tǒng)應(yīng)用訓(xùn)練v抑制異常姿勢反射訓(xùn)練 對患兒訓(xùn)練之前，要先抑制其的異常姿勢 只有全身趨于正常時，患兒才可以正常發(fā)音v口腔知覺訓(xùn)練 患兒多數(shù)有口腔內(nèi)的觸覺異常敏感，觸摸這些部位 或進食都可能引起患兒反感，甚至?xí)?dǎo)致全身痙攣 所以要先對口腔進行脫敏，如冰刺激，各種形狀、 硬度物體的刺激 也可用手指對口腔的不同部位進行按摩v進食訓(xùn)練 下肢過度伸展時 v進食訓(xùn)練 控制嘴的功能v進食訓(xùn)練進食正確姿勢：頭和肩向前，髖關(guān)節(jié)彎曲90食物的選擇：嬰兒飲食軟食固體正常飲食若患兒有明顯的

12、吞咽障礙，應(yīng)從糊狀食物開始v構(gòu)音器官及其功能訓(xùn)練 放松訓(xùn)練 痙攣型構(gòu)音障礙患兒往往存在咽喉肌緊張性損壞， 同時表現(xiàn)為同側(cè)肢體肌張力增高的體征 放松訓(xùn)練主要是要求患兒將注意力放在要放松的部 位，鼓勵患兒通過緊張與放松，體驗松弛感 可從頭向足放松，也可根據(jù)患兒的情況選擇某部位v構(gòu)音器官及其功能訓(xùn)練 呼吸訓(xùn)練 呼吸是構(gòu)音動力，呼吸氣流量與氣流控制是正確發(fā)音的基礎(chǔ) 注意呼吸的控制還可以減低咽喉部的緊張深呼吸訓(xùn)練 將患兒口鼻同時堵住，屏住呼吸，一定 時間后迅速放開，從而加深呼吸腹式呼吸訓(xùn)練 囑患兒平靜由口吸氣，然后由鼻呼出 每次呼吸之間要有停頓，防止過度換氣 對于不配合的患兒，也可對鏡子吸氣，然后呼氣v

13、構(gòu)音器官及其功能訓(xùn)練 呼吸訓(xùn)練呼吸時間及力量訓(xùn)練 囑患兒深吸一口氣后緩慢將氣 體呼出，呼氣時盡可能延長時間，或讓患兒練習(xí)吹 紙片/蠟燭、用吸管吹水泡等，或在呼氣時數(shù)數(shù)， 盡可能長的發(fā)S、F摩擦音將呼氣與發(fā)音結(jié)合起來深控制氣流訓(xùn)練 呼氣發(fā)摩擦音時做強弱變化或一長 一短、一長兩短等節(jié)奏變化，并在一口氣內(nèi)盡量做 多次強度或節(jié)奏的改變，直到患兒能感受膈部運動 和壓力，這表明其能對進出氣流進行控制口鼻呼吸分離訓(xùn)練 在水杯中放一吸管，讓患兒含著 吸管吸水，進行口鼻呼吸分離訓(xùn)練 v構(gòu)音器官及其功能訓(xùn)練 發(fā)音器官的運動訓(xùn)練下頜及口唇的運動訓(xùn)練 腦癱患兒下頜運動障礙，口 唇難以正常關(guān)閉，因而無法正常構(gòu)音 對智力

14、較好者，可囑其做張口、閉口、齜牙咧嘴 、 鼓腮等動作。此外用吸管、奶嘴或在口中放入一些 食物等都可較好的增加口唇力量 對張口、口唇閉合不能者，可用以下促進其閉合：a、壓舌板刺激法 b、冰刺激法 c、毛刷法 d、拍打法 v構(gòu)音器官及其功能訓(xùn)練 發(fā)音器官的運動訓(xùn)練舌運動訓(xùn)練 包括外伸回縮、上抬下降等 在患兒熟練后可用壓舌板進行抗阻訓(xùn)練 對不能配合者，可用食物在口唇周圍進行引誘動作交替運動 唇舌運動，是早期發(fā)音訓(xùn)練的主要部分 包括舌的伸出縮回、舌尖于口腔內(nèi)抬高降低和舌由 一側(cè)向另一側(cè)的運動 鼓勵患兒盡快重復(fù)這些動作，隨后交替發(fā)下列音： u-i,da-ta,ga-ka,ba-pa,ka-la,te-k

15、e,le-te,p-t-k,b-d-gv構(gòu)音器官及其功能訓(xùn)練 發(fā)音器官的運動訓(xùn)練軟腭抬高訓(xùn)練 構(gòu)音障礙常見的共鳴異常多為鼻音過 重，這是由于軟腭運動無力所導(dǎo)致的運動不協(xié)調(diào)， 以及運動速度和范圍減弱 重復(fù)發(fā)a或爆破音與開元音pa、ba，摩擦音與閉元 音si、shu和鼻音與元音ma、ni，可促進軟腭上抬 注意每次發(fā)音后要休息，也可用細毛刷或冰刺激軟 腭，用以增加肌張力 發(fā)元音時要注意鼻是否漏氣v構(gòu)音器官及其功能訓(xùn)練 構(gòu)音訓(xùn)練 腦癱患兒構(gòu)音訓(xùn)練個體差異很大，訓(xùn)練原則： 在做唇、舌、下頜運動的基礎(chǔ)上 先做無聲發(fā)音，后做輕聲發(fā)音 先元音后輔音 先發(fā)雙唇音，后與元音結(jié)合上述熟練后，采用元音+輔音+元音的形式進行訓(xùn)練 最后訓(xùn)練單詞與句子訓(xùn)練的時候，可讓患兒注意治療師的口型，反復(fù)模仿v構(gòu)音器官及其功能訓(xùn)練 克服鼻音化訓(xùn)練 鼻音化是軟腭運動減弱、腭咽不能適當(dāng)閉合所致 可通過訓(xùn)練氣流通過口腔而改進，其方法有： 吹蠟燭、哨子 大齡兒童可用“推撐法”發(fā)a音，促進軟腭肌收縮和上抬 發(fā)舌根音ka可加強軟腭肌力促進腭肌閉合v訓(xùn)練目的