緊急人工氣道建立及管理(住院醫(yī)師培訓(xùn))

1、住院醫(yī)師“三基”培訓(xùn)緊急人工氣道的建立及管理 楚雄州醫(yī)院急診科 姚群梅住院醫(yī)師“三基”培訓(xùn)緊急人工氣道的概念 人工氣道是指為保證氣道通暢而在生理氣道與空氣或其他氣源之間建立的有效連接。住院醫(yī)師“三基”培訓(xùn)人工氣道的作用o任何體位下均能保持呼吸道通暢；o有利于呼吸管理，輔助或控制呼吸；o增加有效氣體交換量； o消除氣管、支氣管內(nèi)分泌物或膿血；o防止嘔吐物或反流物所致誤吸窒息 危險； o便于氣管內(nèi)給藥。住院醫(yī)師“三基”培訓(xùn)緊急人工氣道建立的適應(yīng)癥o呼吸心臟驟停；o呼吸衰竭，呼吸肌麻痹和呼吸抑制者；o保持呼吸道通暢，便于消除氣管內(nèi)分泌物。行機械通氣及氣管內(nèi)給藥提供條件。住院醫(yī)師“三基”培訓(xùn)禁忌癥 無

2、絕對禁忌癥，關(guān)鍵在于選擇最合適的方法，除非患者或法定監(jiān)護人明確表示拒絕。住院醫(yī)師“三基”培訓(xùn)解剖復(fù)習(xí)解剖復(fù)習(xí)o上呼吸道上呼吸道 鼻咽鼻咽 口咽口咽 咽由扁桃體、懸雍垂和會厭構(gòu)成。會厭咽由扁桃體、懸雍垂和會厭構(gòu)成。會厭 把喉（通向氣管）與下咽（通向食管）分開。把喉（通向氣管）與下咽（通向食管）分開。 聲門聲門住院醫(yī)師“三基”培訓(xùn)解剖復(fù)習(xí)解剖復(fù)習(xí)o 下呼吸道下呼吸道 聲帶是成人氣道最峽窄的部分聲帶是成人氣道最峽窄的部分 喉，喉的軟骨不成對有甲狀軟骨、環(huán)狀喉，喉的軟骨不成對有甲狀軟骨、環(huán)狀軟骨和軟骨和 會會 厭軟骨；成對的有勺狀軟骨、小厭軟骨；成對的有勺狀軟骨、小角狀軟骨和楔狀軟骨。角狀軟骨和楔狀軟

3、骨。 環(huán)甲膜環(huán)甲膜 氣管氣管 隆凸隆凸住院醫(yī)師“三基”培訓(xùn)解剖復(fù)習(xí)解剖復(fù)習(xí)住院醫(yī)師“三基”培訓(xùn)解剖復(fù)習(xí)解剖復(fù)習(xí)住院醫(yī)師“三基”培訓(xùn)解剖復(fù)習(xí)解剖復(fù)習(xí)o 住院醫(yī)師“三基”培訓(xùn)解剖復(fù)習(xí)解剖復(fù)習(xí)o 住院醫(yī)師“三基”培訓(xùn)人工氣道的種類p咽部氣道（Pharyngeal Airway） 口咽通氣道 鼻咽通氣道p 氣管內(nèi)氣道（Tracheal Airway） 氣管插管 氣管切開住院醫(yī)師“三基”培訓(xùn)人工氣道o口咽氣道n適應(yīng)癥o用于意識障礙但有有效自主呼吸的病人o主要作用是解除舌根后墜導(dǎo)致的上氣道阻塞o為清除口腔中的分泌物提供條件n操作方法：o將導(dǎo)管倒置放入口腔o旋轉(zhuǎn)前送至咽后部住院醫(yī)師“三基”培訓(xùn)住院醫(yī)師“三基

4、”培訓(xùn)住院醫(yī)師“三基”培訓(xùn)人工氣道o鼻咽氣道n適應(yīng)癥o意識障礙但有有效自主呼吸的病人o特別 有抽搐和牙關(guān)緊閉的病人o主要作用是解除舌根后墜導(dǎo)致的上氣道阻塞o為清除口腔和咽部以及氣道內(nèi)的分泌物提供條件n操作方法o將鼻腔及導(dǎo)管潤滑后插入住院醫(yī)師“三基”培訓(xùn)o心理準(zhǔn)備n醫(yī)生心理準(zhǔn)備o對氣道解剖以及氣管插管理論知識的掌握程度o對病人疾病的了解程度o對病人氣管插管困難性的判斷o如果失敗是否有其他醫(yī)生可以協(xié)助操作n患者心理準(zhǔn)備o昏迷的病人無需做心理準(zhǔn)備o清醒病人應(yīng)當(dāng)向其交代我們所要做的，并盡可能得到其配合o如果病人有極度的恐懼不能很好的配合，應(yīng)當(dāng)采用快速序列插管氣管插管住院醫(yī)師“三基”培訓(xùn)氣管插管o物質(zhì)準(zhǔn)

5、備n負(fù)壓吸引器和吸痰管 o連接負(fù)壓吸引裝置連接吸痰管，保障負(fù)壓正常。n麻醉喉鏡手柄 o檢查電池是否有電及燈泡是否安裝好n麻醉喉鏡葉片 o根據(jù)分為彎鏡鏟和直鏡鏟，根據(jù)操作者的習(xí)慣以及病人的情況選擇鏡鏟住院醫(yī)師“三基”培訓(xùn)o氣管內(nèi)導(dǎo)管 n根據(jù)病人的性別、身高選擇導(dǎo)管o導(dǎo)絲 n將導(dǎo)絲潤滑后插入導(dǎo)管，導(dǎo)絲頭不得超出導(dǎo)管頭o簡易呼吸器o氧氣 o復(fù)蘇藥物及其他急救設(shè)備n各種復(fù)蘇藥物，如腎上腺素、阿托品等n除顫器住院醫(yī)師“三基”培訓(xùn) 基礎(chǔ)氣道處理基礎(chǔ)氣道處理 充分供氧充分供氧 低流量氧系統(tǒng)低流量氧系統(tǒng) 鼻導(dǎo)管吸氧鼻導(dǎo)管吸氧1L/min可使可使FiO2增加增加0.04。 面罩吸氧可使面罩吸氧可使FiO2增加到

6、增加到0.6。 帶貯氣囊的面罩能使帶貯氣囊的面罩能使FiO2進一步增加到進一步增加到0.60.8。 Venturi面罩使氧氣帶入一定比例的空氣，可提面罩使氧氣帶入一定比例的空氣，可提 供更精確的供更精確的FiO2（0.240.50）。）。 住院醫(yī)師“三基”培訓(xùn)經(jīng)口氣管插管直視下插管o插管難易程度的判斷n根據(jù)病人咽部結(jié)構(gòu)的可視程度將病人分為四級o級：可以看到軟腭、懸雍垂、咽門及咽腭弓o級：可以看到軟腭、懸雍垂、咽門o級：可以看到軟腭、懸雍垂根部o級：只能看到硬腭人頸部過伸時下頦至甲狀軟骨的距離小于三指為困難插管者住院醫(yī)師“三基”培訓(xùn)經(jīng)口氣管插管直視下插管住院醫(yī)師“三基”培訓(xùn)住院醫(yī)師“三基”培訓(xùn)經(jīng)

7、口腔明視插管術(shù)的步驟經(jīng)口腔明視插管術(shù)的步驟：住院醫(yī)師“三基”培訓(xùn)經(jīng)口腔明視插管術(shù)的步驟經(jīng)口腔明視插管術(shù)的步驟：住院醫(yī)師“三基”培訓(xùn)住院醫(yī)師“三基”培訓(xùn)住院醫(yī)師“三基”培訓(xùn)經(jīng)口腔明視插管術(shù)的步驟經(jīng)口腔明視插管術(shù)的步驟：o 住院醫(yī)師“三基”培訓(xùn)面罩給氧去氮住院醫(yī)師“三基”培訓(xùn)面罩給氧去氮住院醫(yī)師“三基”培訓(xùn)置喉鏡住院醫(yī)師“三基”培訓(xùn)置喉鏡住院醫(yī)師“三基”培訓(xùn)住院醫(yī)師“三基”培訓(xùn)住院醫(yī)師“三基”培訓(xùn)插管住院醫(yī)師“三基”培訓(xùn)住院醫(yī)師“三基”培訓(xùn)氣囊住院醫(yī)師“三基”培訓(xùn)插管深度住院醫(yī)師“三基”培訓(xùn)經(jīng)口氣管插管直視下插管o注意事項n做好充分的急救和無創(chuàng)加壓呼吸準(zhǔn)備n徹底清除口腔中的分泌物n導(dǎo)絲頭不得超出導(dǎo)

8、管的前端n防止損傷牙齒，如有牙齒脫落一定找到n導(dǎo)管不能插入過深n確定導(dǎo)管在氣道內(nèi)n氣囊壓力不能過大或過小住院醫(yī)師“三基”培訓(xùn)氣管插管的深度氣管插管的深度住院醫(yī)師“三基”培訓(xùn)困難氣管插管o使用常規(guī)設(shè)備試驗插管三次以上沒有成功者o使用常規(guī)設(shè)備，試驗插管超過分鐘仍不成功者o有經(jīng)驗者試驗插管次不成功者原因喉鏡不能到達(dá)咽喉部看不到喉部導(dǎo)管不能通過住院醫(yī)師“三基”培訓(xùn)經(jīng)口氣管插管的優(yōu)缺點o優(yōu)點 操作方便，急救時常 用； 導(dǎo)管內(nèi)徑可較大，阻力較小，便于吸痰；o缺點 患者清醒后難于忍受 刺激口腔粘膜，分泌物較多； 口腔護理困難，導(dǎo)管易脫出口腔； 保留時間一般不超過1周。住院醫(yī)師“三基”培訓(xùn)經(jīng)鼻氣管插管o適應(yīng)癥

9、n有自主呼吸的病人n張口困難的病人n頸部活動受限的病人n口周損傷的病人 優(yōu)點 較長時間插管的病人耐受性好 沒有咬管以及將導(dǎo)管吐出的可能 易于口腔護理 缺點 鼻粘膜損傷 導(dǎo)管異位 感染住院醫(yī)師“三基”培訓(xùn)經(jīng)鼻氣管插管禁忌癥 嚴(yán)重鼻骨折或顱底骨折、頜面骨折、凝血功能障礙、鼻或鼻咽部梗阻。住院醫(yī)師“三基”培訓(xùn)經(jīng)鼻氣管插管（明視） 操作方法 基本同明視經(jīng)口插管，先將鼻腔潤滑，導(dǎo)管軟化后潤滑，通過鼻腔后調(diào)整導(dǎo)管方向使其曲度向上，進入咽喉腔后，喉鏡暴露聲門，右手將導(dǎo)管推入聲門，或用管鉗夾持前端送入聲門。 住院醫(yī)師“三基”培訓(xùn)經(jīng)鼻管插管（盲插）o操作方法n病人取平臥位或半坐位。n選鼻孔n縮血管及潤滑、麻醉n

10、選擇導(dǎo)管（應(yīng)當(dāng)比經(jīng)口氣管插管內(nèi)徑小0.5-1.0mm）n將導(dǎo)管與地面垂直輕輕插入n聽呼吸聲及觀察管壁的水霧，找到氣流聲音最大的位置n在病人吸氣時將導(dǎo)管送入病人的氣管中n確定導(dǎo)管是在主氣管內(nèi)。固定導(dǎo)管。 住院醫(yī)師“三基”培訓(xùn)住院醫(yī)師“三基”培訓(xùn)住院醫(yī)師“三基”培訓(xùn)其他方法 逆行氣管插管法、經(jīng)皮氣管內(nèi)置管導(dǎo)管通氣、經(jīng)皮穿刺環(huán)甲膜擴張造口術(shù)、環(huán)甲膜切開造口術(shù)、纖維支氣管鏡引導(dǎo)氣管插管法、喉罩、氣管切開術(shù)等。住院醫(yī)師“三基”培訓(xùn)快速誘導(dǎo)氣管插管os法Preparation（插管的準(zhǔn)備）0-10min preoxygenation（給氧）0-5min Pretreatment（插管前的治療）0-3min

11、 Paralysis with induction（鎮(zhèn)靜及肌肉松弛）0 Protection and positioning（氣道保護及體位放置）0+20-30seconds Placement with proof（插管位置的確定）0+45seconds Postintubation management（插管后的處理）0+1min住院醫(yī)師“三基”培訓(xùn)氣管插管困難的處理o原則上對無插管把握的病人o盡量保持能正確應(yīng)答和自主呼吸o誘導(dǎo)期一般不使用肌松藥o小兒、情緒緊張及不合作的病人o不宜采用清醒插管o飽胃病人應(yīng)避免反流和誤吸住院醫(yī)師“三基”培訓(xùn)住院醫(yī)師“三基”培訓(xùn)電池把柄插入氣管導(dǎo)管內(nèi)的光索氣管

12、導(dǎo)管光索前端發(fā)光燈泡住院醫(yī)師“三基”培訓(xùn)住院醫(yī)師“三基”培訓(xùn)住院醫(yī)師“三基”培訓(xùn)住院醫(yī)師“三基”培訓(xùn)住院醫(yī)師“三基”培訓(xùn)住院醫(yī)師“三基”培訓(xùn)住院醫(yī)師“三基”培訓(xùn)住院醫(yī)師“三基”培訓(xùn)住院醫(yī)師“三基”培訓(xùn)住院醫(yī)師“三基”培訓(xùn)懸雍垂會厭會厭聲門會厭聲帶氣管住院醫(yī)師“三基”培訓(xùn)住院醫(yī)師“三基”培訓(xùn)住院醫(yī)師“三基”培訓(xùn)住院醫(yī)師“三基”培訓(xùn)住院醫(yī)師“三基”培訓(xùn)住院醫(yī)師“三基”培訓(xùn)住院醫(yī)師“三基”培訓(xùn)住院醫(yī)師“三基”培訓(xùn)住院醫(yī)師“三基”培訓(xùn)住院醫(yī)師“三基”培訓(xùn)住院醫(yī)師“三基”培訓(xùn)住院醫(yī)師“三基”培訓(xùn)住院醫(yī)師“三基”培訓(xùn)住院醫(yī)師“三基”培訓(xùn)住院醫(yī)師“三基”培訓(xùn)住院醫(yī)師“三基”培訓(xùn)人工氣道的管理o可靠固定o防止

13、氣囊并發(fā)癥：破裂、疝形成、壓迫潰瘍o定期更換o氣道護理濕化、清理住院醫(yī)師“三基”培訓(xùn)住院醫(yī)師“三基”培訓(xùn)氣管導(dǎo)管的固定住院醫(yī)師“三基”培訓(xùn) 建立可靠人工氣道的方法及監(jiān)測判斷氣管插管成功的方法 常用指征 肺部聞及呼吸音 胃部未聞及過水音 胸部起伏與呼氣、吸氣同步 在呼吸時可在氣管導(dǎo)管壁上見水蒸氣 擠壓胸部可在氣管導(dǎo)管口查及氣流通過。 住院醫(yī)師“三基”培訓(xùn)可靠指征o 直視喉鏡下可見到氣管導(dǎo)管通過聲帶o 呼出氣二氧化碳檢測o 胸片提示氣管導(dǎo)管位置深度合適住院醫(yī)師“三基”培訓(xùn)聽診住院醫(yī)師“三基”培訓(xùn)建立可靠人工氣道的監(jiān)測 檢測內(nèi)容 意識的清醒程度，胸廓運動的對稱性及幅度，皮膚顏色，心率、心率、氧飽和度

14、、血氣分析、胸片等。住院醫(yī)師“三基”培訓(xùn)住院醫(yī)師“三基”培訓(xùn)推薦急救插管箱內(nèi)應(yīng)配備的物品o4-8號各種氣管插管導(dǎo)管；o可塑性導(dǎo)絲、氣管交換導(dǎo)管；o插管鉗；o喉鏡（多個尺寸葉片、柄、電池）；o面罩、簡易呼吸器；o石蠟油、紗布、注射器、膠布、牙墊；o藥品：利多卡因、腎上腺素、阿托品等。 住院醫(yī)師“三基”培訓(xùn)氣管插管并發(fā)癥氣管插管并發(fā)癥o插管時動作粗暴可致牙齒脫落，或損傷口鼻腔和咽喉插管時動作粗暴可致牙齒脫落，或損傷口鼻腔和咽喉部粘膜，引起出血。用力過猛尚可造成下頜關(guān)節(jié)脫位。部粘膜，引起出血。用力過猛尚可造成下頜關(guān)節(jié)脫位。所以，氣管插管時忌用暴力。所以，氣管插管時忌用暴力。o淺麻醉下進行氣管插管可引

15、起劇烈咳嗽、憋氣或喉支淺麻醉下進行氣管插管可引起劇烈咳嗽、憋氣或喉支氣管痙攣。有時由于迷走神經(jīng)過度興奮而產(chǎn)生心動過氣管痙攣。有時由于迷走神經(jīng)過度興奮而產(chǎn)生心動過緩、心律失常，甚至心跳驟停；有時會引起血壓劇升。緩、心律失常，甚至心跳驟停；有時會引起血壓劇升。住院醫(yī)師“三基”培訓(xùn)氣管插管并發(fā)癥氣管插管并發(fā)癥o氣管過細(xì)則內(nèi)徑過小，過軟則易變形，其結(jié)果都使呼吸氣管過細(xì)則內(nèi)徑過小，過軟則易變形，其結(jié)果都使呼吸阻力增加，甚至因壓迫、扭曲而使導(dǎo)管堵塞。導(dǎo)管過粗阻力增加，甚至因壓迫、扭曲而使導(dǎo)管堵塞。導(dǎo)管過粗過硬，容易引起喉頭水腫，甚至引起喉頭肉芽腫。過硬，容易引起喉頭水腫，甚至引起喉頭肉芽腫。o插管過深誤入支氣管內(nèi)，可引起缺氧和一側(cè)肺不張。插管過深誤入支氣管內(nèi)，可引起缺氧和一