7非心臟手術(shù)圍手術(shù)期抗栓治療策略(20150826)

1、非心臟手術(shù)圍手術(shù)期抗栓治療策略正在接受抗栓治療患者的圍手術(shù)期非心臟手術(shù)處理江西省人民醫(yī)院心內(nèi)科江西省心血管病研究所 吳志勇正在接受抗栓治療患者需要外科手術(shù)時，該如何處理？抗栓治療，即我們平時說的抗凝和抗血小板治療的總稱：抗凝治療：即干擾機(jī)體凝血過程中的凝血因子從而阻止血液的凝固抗血小板治療：即通過各種途徑抑制血小板的聚集老齡化和心血管疾病的發(fā)病率增加，導(dǎo)致使用抗凝和/或抗血小板藥物患者增多抗凝和/或抗血小板藥物導(dǎo)致凝血因子和血小板功能的變化，威脅手術(shù)的平安擇期手術(shù)、甚至急診手術(shù)時該如何處理？主要內(nèi)容正在接受抗凝治療患者的圍術(shù)期非心臟手術(shù)處理背景簡介正在接受華法林治療的圍術(shù)期處理中斷和橋接治療方

2、案正在接受口服抗凝藥物治療的圍術(shù)期處理急診手術(shù)的緊急處理正在接受抗血小板治療患者的圍術(shù)期非心臟手術(shù)處理背景簡介正在接受阿司匹林和/或氯吡格雷治療的圍術(shù)期處理中斷和橋接治療方案正在接受其他抗血小板藥物的圍術(shù)期處理急診手術(shù)的緊急處理正在接受抗凝治療的患者圍術(shù)期非心臟手術(shù)處理背景介紹正在接受維生素K拮抗劑VKAs患者如人工瓣膜、房顫 或VTE 患者，需要進(jìn)行手術(shù)或侵入性治療時，圍手術(shù)期抗栓處理是目前臨床常見的棘手問題；術(shù)前停用VK As 增加血栓栓塞風(fēng)險，圍手術(shù)期持續(xù)應(yīng)用那么出血風(fēng)險大大增加北美250萬房顫或人工瓣膜病人中 ，每年就有近25萬10%需手術(shù)治療；此外，新型口服抗凝藥的臨床應(yīng)用，在需要手

3、術(shù)時該如何處理，也是臨床醫(yī)生面臨的新的挑戰(zhàn)1. CHEST 2021; 141(2)(Suppl):e326Se350S判斷患者是否需要中斷抗凝治療根據(jù)患者的出血風(fēng)險根據(jù)手術(shù)類型評估出血風(fēng)險，決定是否需要停用抗凝藥物：對于接受小型手術(shù)或侵入操作如白內(nèi)障手術(shù)或牙科、皮膚科的患者，推薦不停用VK As，但需注意有效止血2C；對于較大外科手術(shù)或侵入操作如顱腦手術(shù)或ICD 置入，推薦停用VK As 以降低出血風(fēng)險CHEST 2021; 141(2)(Suppl):e326Se350S對于停用VKAs患者，判斷是否需要橋接抗凝*根據(jù)患者的血栓風(fēng)險是否需要橋接抗凝，主要取決于患者人工瓣膜、房顫、VTE發(fā)生

4、血栓栓塞的風(fēng)險：血栓高風(fēng)險：推薦橋接抗凝優(yōu)于無橋接治療1,42C；血栓中等風(fēng)險：橋接與無橋接策略的選擇需要綜合評估患者個體與手術(shù)相關(guān)因素?zé)o推薦級別1；血栓低風(fēng)險，推薦無橋接治療優(yōu)于橋接抗凝12C。CHEST 2021; 141(2)(Suppl):e326Se350S3. 2021 ESC/ESA Guidelines on non-cardiac surgery: cardiovascular assessment and management.*橋接抗凝：在患者因停用華法林，INR無法到達(dá)治療范圍2-3期間，短期10-12天使用快速作用的抗凝藥如低分子肝素皮下給藥或普通肝素IV作為過渡的抗

5、凝療法。如何評估患者(人工瓣膜、房顫、VTE)血栓栓塞風(fēng)險？按照血栓栓塞發(fā)生風(fēng)險將病人分為高、中、低危血栓栓塞危險。高危是指年血栓栓塞風(fēng)險10，中危是指年血栓栓塞風(fēng)險5-10，低危是指年血栓栓塞風(fēng)險90患者手術(shù)時可檢測到抗凝效果，34患者手術(shù)時抗凝水平到達(dá)治療水平如抗Xa31. CHEST 2021; 141(2)(Suppl):e326Se350S；2.復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院圍手術(shù)期處理多學(xué)科團(tuán)隊. 接受抗凝藥物治療的普外科病人圍手術(shù)期處理中山共識1中國實用外科雜志.2021: 33(1):1-3橋接抗凝：接受治療劑量LMWH的患者術(shù)后恢復(fù)使用時間應(yīng)根據(jù)出血風(fēng)險對于正在接受治療劑量LMWH橋接

6、抗凝而準(zhǔn)備進(jìn)行高出血風(fēng)險手術(shù)病人，推薦術(shù)后恢復(fù)的時間是術(shù)后48-72小時，而不是術(shù)后24小時。2C對于進(jìn)行非高出血風(fēng)險手術(shù)病人，推薦術(shù)后恢復(fù)的時間是術(shù)后24小時，而不超過24小時。2C1. CHEST 2021; 141(2)(Suppl):e326Se350S支持以上結(jié)論的研究：一項觀察性研究說明：所有類型外科手術(shù)患者在術(shù)后12-24h接受治療劑量LMWH：大手術(shù)手術(shù)時間1h患者，大出血發(fā)生率為20%小手術(shù)手術(shù)時間1h患者，大出血發(fā)生率為0.7%其他觀察性研究說明：術(shù)后恢復(fù)使用的時間間隔越長，非大出血發(fā)生率越低，有些研究對大出血風(fēng)險患者采用延長恢復(fù)給藥時間或使用低劑量給藥方案，大出血發(fā)生率5

7、%對于中-低出血風(fēng)險的患者，在術(shù)后24采用治療劑量的LMWH，總的出血發(fā)生率為3%大出血和非大出血3使用UFH橋接抗凝的術(shù)前停藥和術(shù)后恢復(fù)時間使用治療劑量UFH進(jìn)行橋接抗凝治療的患者：術(shù)前4-6小時停用肝素，術(shù)后復(fù)用與LMWH相同高出血風(fēng)險，術(shù)后4872h；無高出血風(fēng)險，術(shù)后24h。支持以上結(jié)論的緣由：目前無研究評估術(shù)前中斷UFH的時間，盡管如此，根據(jù)藥物去除半衰期為90分鐘30-120分鐘建議術(shù)前4-6h停用。1. CHEST 2021; 141(2)(Suppl):e326Se350S3橋接抗凝藥物的選擇UFH or LMWH橋接抗凝：與UFH相比，LMWH有更好的療效和平安性證據(jù)4。32

8、021ESC/ESA非心臟手術(shù)心血管評估和治療指南3. 2021 ESC/ESA Guidelines on non-cardiac surgery: cardiovascular assessment and management.橋接抗凝藥物的選擇UFH or LMWH通常以依諾肝素為例介紹橋接抗凝的圍手術(shù)期術(shù)前、術(shù)后的用法。1. CHEST 2021; 141(2)(Suppl):e326Se350S32021 ACCP 圍手術(shù)期抗栓治療管理指南橋接抗凝藥物的選擇UFH or LMWH靜脈UFH，使APTT較對照延長倍，尤其適用于嚴(yán)重腎功能不全，或依賴透析治療患者1。1. CHEST 2

9、021; 141(2)(Suppl):e326Se350S32021 ACCP 圍手術(shù)期抗栓治療管理指南橋接抗凝的給藥方案以治療劑量的依諾肝素為例3術(shù)前5天停用華法林依諾肝素術(shù)后恢復(fù)給藥時間：高出血風(fēng)險，術(shù)后4872h無高出血風(fēng)險，術(shù)后24h；術(shù)前手術(shù)術(shù)后1. CHEST 2021; 141(2)(Suppl):e326Se350S；2.復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院圍手術(shù)期處理多學(xué)科團(tuán)隊. 接受抗凝藥物治療的普外科病人圍手術(shù)期處理中山共識1中國實用外科雜志.2021: 33(1):1-3；3. 2021 ESC/ESA Guidelines on non-cardiac surgery: cardio

10、vascular assessment and management. ；4. 華法林抗凝治療的中國專家共識.中華內(nèi)科雜志.2021; 52(1): 76-82華法林術(shù)后恢復(fù)給藥時間和依諾肝素相同3在停服華法林后第2天或INR后4即開始依諾肝素橋接抗凝1 mg/kg，bid，或1.5 mg/kg，qd；依諾肝素于術(shù)前24h停藥繼續(xù)使用治療劑量的依諾肝素12天或直至INR到達(dá)治療范圍正在接受華法林治療患者圍術(shù)期非心臟手術(shù)處理小結(jié)接受抗凝治療不停1停藥圍術(shù)期橋接抗凝術(shù)后恢復(fù)抗凝32外科小手術(shù)的患者如牙科、皮膚科或白內(nèi)障手術(shù)注意有效止血術(shù)前5天停用，注意術(shù)前INR監(jiān)測(如INR，口服1-2mg維生素

11、K )術(shù)后12-24h恢復(fù)使用首選LMWH高血栓風(fēng)險患者使用治療劑量術(shù)前24h停用LMWH、術(shù)后恢復(fù)時間根據(jù)出血風(fēng)險1. CHEST 2021; 141(2)(Suppl):e326Se350S；2.復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院圍手術(shù)期處理多學(xué)科團(tuán)隊. 接受抗凝藥物治療的普外科病人圍手術(shù)期處理中山共識1中國實用外科雜志.2021: 33(1):1-3；4. 華法林抗凝治療的中國專家共識.中華內(nèi)科雜志.2021; 52(1): 76-82小型手術(shù)、出血風(fēng)險低大型手術(shù)、出血風(fēng)險高低血栓風(fēng)險高血栓風(fēng)險關(guān)于橋接抗凝的最新研究結(jié)果發(fā)布：BRIDGE 研究BRIDGE 研究結(jié)果于2021年6月發(fā)布于新英格蘭雜志研

12、究設(shè)計簡介：隨機(jī)、雙盲、撫慰劑對照試驗，納入1800多例接受華法林治療的房顫且需手術(shù)的患者，在圍手術(shù)期中斷華法林治療后將患者隨機(jī)分為兩組：橋接抗凝治療組低分子量肝素100 IU/kg以及對照組，評估橋接抗凝和不采取橋接抗凝的療效。BRIDGE 研究：對于接受華法林治療的房顫患者，不采取橋接抗凝治療不劣于橋接抗凝組因擇期手術(shù)或其他擇期有創(chuàng)操作而中斷華法林治療的房顫患者中：未橋接抗凝治療不劣于圍手術(shù)期用LMWH橋接抗凝的效果，并且能降低大出血的發(fā)生危險，符合非劣效標(biāo)準(zhǔn)，符合優(yōu)越性標(biāo)準(zhǔn)BRIDGE 研究：討論該研究中納入的患者中至少95%的患者均屬于血栓中低?；颊?，因此也許對于血栓中低?；颊?，無需橋

13、接抗凝治療。低危中危高危血栓風(fēng)險主要內(nèi)容正在接受抗凝治療患者的圍術(shù)期非心臟手術(shù)處理背景簡介正在接受華法林治療的圍術(shù)期處理中斷和橋接治療方案正在接受新型口服抗凝藥物治療的圍術(shù)期處理急診手術(shù)的緊急處理正在接受抗血小板治療患者的圍術(shù)期非心臟手術(shù)處理背景簡介正在接受阿司匹林和/或氯吡格雷治療的圍術(shù)期處理中斷和橋接治療方案正在接受其他抗血小板藥物的圍術(shù)期處理急診手術(shù)的緊急處理新型口服抗凝藥的術(shù)前停用原那么停用NOACs應(yīng)由手術(shù)本身出血風(fēng)險決定：一般出血風(fēng)險距離手術(shù)時間：23倍藥物半衰期高出血風(fēng)險距離手術(shù)時間：45倍藥物半衰期3. 2021 ESC/ESA Guidelines on non-cardia

14、c surgery: cardiovascular assessment and management.口服抗凝藥的術(shù)前停用原那么如術(shù)前服用達(dá)比加群，對于腎功能下降的患者，需根據(jù)GFR調(diào)整給藥劑量因為達(dá)比加群85%通過腎臟去除。3. 2021 ESC/ESA Guidelines on non-cardiac surgery: cardiovascular assessment and management.綜合評估患者出血風(fēng)險和腎功能決定術(shù)前停用時間以達(dá)比加群為例6. 達(dá)比加群酯用于非瓣膜病心房顫抖患者卒中預(yù)防的臨床應(yīng)用建議.中華心血管病雜志.2021; 42(3): 188-192根據(jù)患者

15、腎功能在有創(chuàng)或手術(shù)操作前停用達(dá)比加群酯的時間出血風(fēng)險腎功能（CrCl, ml/min）CrCl8050CrCl8030CrCl50風(fēng)險高或大手術(shù)2 天前23 天前4 天前風(fēng)險低或小手術(shù)24 h前12天前23 天前新型口服抗凝藥的術(shù)后復(fù)用原那么由于NOACs起效更快與VKAs相比，建議術(shù)后12天恢復(fù)使用有些患者需35天；需在術(shù)后出血傾向降低后重新啟用。3. 2021 ESC/ESA Guidelines on non-cardiac surgery: cardiovascular assessment and management.2.復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院圍手術(shù)期處理多學(xué)科團(tuán)隊. 接受抗凝藥物治

16、療的普外科病人圍手術(shù)期處理中山共識1中國實用外科雜志.2021: 33(1):1-3；7. 2021 AHA/ACC Guideline for the Management of Patients With Valvular Heart Disease J Am Coll Cardiol 2021口服華法林患者需急診手術(shù)的緊急處理措施輸注新鮮冰凍血漿58mL/kg或凝血酶原復(fù)合物因子、和濃縮物，或因子、和因子濃縮物及因子濃縮物50 U/kg3或小劑量的口服維生素K 5(12 mg)不建議給予大劑量的維生素K，因為這影響的術(shù)后的抗凝達(dá)標(biāo)IIa接受新型口服抗凝藥抗凝患者需急診手術(shù)的緊急處理措施對

17、于新型口服抗凝藥物且需要急診手術(shù)，目前沒有研究被納入指南如2021 ACCP指南、2021 ESC/ESA 非心臟手術(shù)指南等進(jìn)行分析。在2021的ISTH大會上發(fā)布一項研究：關(guān)于需要緊急手術(shù)且服用達(dá)比加群的患者，應(yīng)用idarucizumab一種抗體片段，用于特異性反轉(zhuǎn)達(dá)比加群的抗凝作用顯示可以充分逆轉(zhuǎn)達(dá)比加群的抗凝作用。今年idarucizumab已被遞交給FDA，仍在審批過程中。接受新型口服抗凝藥抗凝患者需急診手術(shù)的緊急處理措施如需緊急手術(shù)，應(yīng)暫停達(dá)比加群酯。在可能的情況下延遲手術(shù)或操作至末次給藥后至少12h。如不能推遲手術(shù)，可能增加出血風(fēng)險，應(yīng)權(quán)衡出血風(fēng)險與操作的緊迫性。6. 達(dá)比加群酯用

18、于非瓣膜病心房顫抖患者卒中預(yù)防的臨床應(yīng)用建議.中華心血管病雜志.2021; 42(3): 188-1922021?達(dá)比加群酯用于非瓣膜病心房顫抖患者卒中預(yù)防的臨床應(yīng)用建議?指出：主要內(nèi)容正在接受抗凝治療患者的圍術(shù)期非心臟手術(shù)處理背景簡介正在接受華法林治療的圍術(shù)期處理中斷和橋接治療方案正在接受口服抗凝藥物治療的圍術(shù)期處理急診手術(shù)的緊急處理正在接受抗血小板治療患者的圍術(shù)期非心臟手術(shù)處理背景簡介正在接受阿司匹林和/或氯吡格雷治療的圍術(shù)期處理中斷和橋接治療方案正在接受其他抗血小板藥物的圍術(shù)期處理急診手術(shù)的緊急處理正在接受抗血小板治療的患者圍術(shù)期非心臟手術(shù)處理背景介紹ACS 和支架術(shù)后患者接受12 個月

19、的雙聯(lián)抗血小板治療。在此期間，5%25% 的患者需要接受非心臟手術(shù)。圍手術(shù)期應(yīng)用抗血小板藥物可使出血風(fēng)險增加；術(shù)前停用那么增加缺血事件風(fēng)險。關(guān)于圍術(shù)期的橋接方案，目前仍缺乏大規(guī)模的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。目前臨床中抗血小板治療方案多種多樣臨床中的患者可能接受以下抗血小板藥物治療方案中的一種：單用阿司匹林單用氯吡格雷阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷阿司匹林聯(lián)合雙嘧達(dá)莫單用西洛他唑、或西洛他唑聯(lián)合阿司匹林等按照目前的臨床證據(jù)，重點討論以下兩種抗血小板治療方式：單用阿司匹林阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷單用阿司匹林患者的圍術(shù)期處理1. CHEST 2021; 141(2)(Suppl):e326Se350S2021 ACCP 圍手

20、術(shù)期抗栓治療管理指南正在服用阿司匹林的患者小手術(shù)：不停用（2C）微小牙科、皮膚操作以及白內(nèi)障手術(shù)心血管事件低危者：術(shù)前7-10天停用*，術(shù)后24h恢復(fù)（2C）心血管事件中-高危者：不停用（2C）*停用后血小板功能每天恢復(fù)約10-14，一般經(jīng)7-10天的停藥血小板功能全部將恢復(fù)接受阿司匹林作為心梗和卒中一級預(yù)防的患者3-6月內(nèi)置入金屬裸支架和藥物洗脫支架的患者和少數(shù)新近3月內(nèi)發(fā)生心肌梗死的患者等但需注意平衡血栓和出血風(fēng)險正在接受雙重抗血小板治療患者的圍術(shù)期處理1. CHEST 2021; 141(2)(Suppl):e326Se350S2021 ACCP 圍手術(shù)期抗栓治療管理指南正在接受雙重抗血

21、小板治療推遲外科手術(shù)至裸金屬支架植入后至少6周，藥物洗脫支架植入術(shù)后至少6個月，術(shù)前停用（2C）術(shù)后24h恢復(fù)使用（2C）裸支架植入術(shù)后6周內(nèi)或藥物洗脫支架植入術(shù)后6個月內(nèi)需要外科手術(shù)時，推薦在手術(shù)前繼續(xù)雙聯(lián)抗血小板治療（2C）關(guān)于術(shù)前停用時機(jī)和ACCP指南不同點阿司匹林用于裸金屬支架植入后至少4周*；藥物洗脫支架植入術(shù)后至少3-12個月*； P2Y12抑制劑用于裸金屬支架植入后至少4周*；藥物洗脫支架植入術(shù)后至少3-12個月*； a 2021ESC/ESA非心臟手術(shù)心血管評估和治療指南*ACCP指南那么分別是6周和6個月3. 2021 ESC/ESA Guidelines on non-ca

22、rdiac surgery: cardiovascular assessment and management.不同指南對于P2Y12抑制劑推薦的術(shù)前停用時間CHEST 2021; 141(2)(Suppl):e326Se350S; 3. 2021 ESC/ESA Guidelines on non-cardiac surgery:cardiovascular assessment and management8. 2021 ESC/EACTS Guidelines onmyocardial revascularization.P2Y12抑制劑指南 ACCP 圍手術(shù)期抗栓治療管理指南2014

23、ESC/ESA非心臟手術(shù)心血管評估和治療指南2014 ESC/EACTS 心肌血運(yùn)重建指南氯吡格雷術(shù)前5天停5天5天替格瑞洛未提及5天5天普拉格雷術(shù)前5天停7天7天植入支架患者行手術(shù)時是否需要橋接抗栓治療停用DAPT之后，UFH或LMWH作為橋接治療未顯示有效4。不同指南對于使用短效抗栓藥物作為橋接治療的建議：2021 ESC/EACTS 心肌血運(yùn)重建指南1. CHEST 2021; 141(2)(Suppl):e326Se350S8. 2021 ESC/EACTS Guidelines onmyocardial revascularization對于血栓極高危情況下，例如在支架植入的頭幾周內(nèi)

24、，建議術(shù)前5天采用半衰期較短的抗血小板藥物如替羅非班或eptifibatide替代氯吡格雷，并在術(shù)前4h停止輸注。但以上建議僅僅是基于藥效學(xué)或藥代動力學(xué)研究，并沒有臨床證據(jù)。在BRIDGE研究中，使用Cangrelor，一種靜脈途徑、可逆性的P2Y12血小板抑制劑作為CABG手術(shù)的橋接治療與撫慰劑對照，術(shù)前48h停用口服P2Y12抑制劑，結(jié)果顯示Cangrelor組有更高的血小板抑制率，并未增加大出血發(fā)生率。2021 ACCP 圍手術(shù)期抗栓治療管理指南由于ACCP指南是循證指南，當(dāng)時指南發(fā)布的時候BRIDGE研究仍未完成，因此ACCP指南在缺乏循證證據(jù)的根底上，并未推薦在暫時停用抗血小板藥物的患者使用短效抗栓藥物作為橋接治療。急診手術(shù)的緊急處理措施處理原則術(shù)前口服氯吡格雷等藥物的病人，若需急診手術(shù)或發(fā)生大量出血，可以給予輸注單采血小板或其他止血藥物（如抗纖溶藥物、重組凝血因子）對于聯(lián)合服用阿司匹林和氯吡格雷等抗血小板藥物的病人，可測定血小板動態(tài)功能（血栓彈力圖）靜態(tài)功能（血小板聚集）。但是，需要強(qiáng)調(diào)的是，檢測結(jié)果僅供臨床參考，而不作為手術(shù)依據(jù)對于特殊病人，在抗血小板治療不可長期停藥的情況下，建議優(yōu)先使用替羅非班，起效快，給藥后5 min 對血小板抑制作用可達(dá)到96%；其半衰期短，僅2 h。停