周二級康復?？漆t(yī)院解讀

1、黃岡職業(yè)技術學院附屬醫(yī)院黃岡職業(yè)技術學院附屬醫(yī)院 黃岡職業(yè)技術學院附屬醫(yī)院黃岡職業(yè)技術學院附屬醫(yī)院二級康復醫(yī)院標準二級康復醫(yī)院標準黃岡職業(yè)技術學院附屬醫(yī)院黃岡職業(yè)技術學院附屬醫(yī)院 一、床位一、床位 住院床位總數100張以上，其中康復專業(yè)床位占75%以上。 黃岡職業(yè)技術學院附屬醫(yī)院黃岡職業(yè)技術學院附屬醫(yī)院 二、科室設置二、科室設置 （一）臨床科室： 1.?？瓶剖抑辽僭O置骨關節(jié)康復科、神經康復科、兒童康復科、老年康復科、聽力視力康復科、疼痛康復科中的3個科室2.臨床一般科室至少設置內科、外科、重癥監(jiān)護室。黃岡職業(yè)技術學院附屬醫(yī)院黃岡職業(yè)技術學院附屬醫(yī)院 （二）治療科室：至少具備物理治療、作業(yè)治療、

2、言語治療、傳統(tǒng)康復治療功能。（三）評定科室：至少具備運動平衡功能評定、認知功能評定、言語吞咽功能評定、作業(yè)日常生活活動能力評定、神經電生理檢查、聽力視力檢查中的5項功能。二、科室設置二、科室設置 黃岡職業(yè)技術學院附屬醫(yī)院黃岡職業(yè)技術學院附屬醫(yī)院 （四）醫(yī)技科室：至少設置超聲科、檢驗科、放射科、藥劑科和消毒供應室。（五）職能科室（部門）：至少設醫(yī)療質量管理部門、護理部、醫(yī)院感染管理科、信息科、器械科、病案（統(tǒng)計）室、社區(qū)康復服務科室（部門）。二、科室設置二、科室設置 黃岡職業(yè)技術學院附屬醫(yī)院黃岡職業(yè)技術學院附屬醫(yī)院 三、人員三、人員（一）每床至少配備1.2名衛(wèi)生專業(yè)技術人員，其中醫(yī)師0.15名床

3、，康復治療師0.3名/床，護士0.3名床。三、人員三、人員黃岡職業(yè)技術學院附屬醫(yī)院黃岡職業(yè)技術學院附屬醫(yī)院 三、人員三、人員（二）醫(yī)師中具有副高級及以上專業(yè)技術任職資格的人數不少于醫(yī)師總數的10%。臨床科室科主任應當具有中級及以上專業(yè)技術職務任職資格，臨床各科室至少有2名具有中級以上專業(yè)技術職務任職資格的醫(yī)師。 三、人員三、人員黃岡職業(yè)技術學院附屬醫(yī)院黃岡職業(yè)技術學院附屬醫(yī)院 三、人員三、人員（一）每床建筑面積不少于85平方米。病房每床凈使用面積不少于6平方米，床間距不少于1.2米。（二）康復治療區(qū)域總面積不少于800平方米。（三）醫(yī)院建筑設施執(zhí)行國家無障礙設計相關標準。四、場地四、場地黃岡職

4、業(yè)技術學院附屬醫(yī)院黃岡職業(yè)技術學院附屬醫(yī)院 三、人員三、人員（一）基本設備：參照同級綜合醫(yī)院設備并結合本專業(yè)實際需要配置。五、設備五、設備黃岡職業(yè)技術學院附屬醫(yī)院黃岡職業(yè)技術學院附屬醫(yī)院 三、人員三、人員（二）?？圃O備 1. 康復評定：至少配備運動功能評定、肌力和關節(jié)活動評定、平衡功能評定、認知言語評定、作業(yè)評定等設備。五、設備五、設備黃岡職業(yè)技術學院附屬醫(yī)院黃岡職業(yè)技術學院附屬醫(yī)院 三、人員三、人員（二）?？圃O備 2. 運動治療：至少配備訓練用墊、肋木、姿勢矯正鏡、平行杠、楔形板、輪椅、訓練用棍、砂袋和啞鈴、墻拉力器、肌力訓練設備、前臂旋轉訓練器、滑輪吊環(huán)、電動起立床、功率車，治療床（含網架

5、）、連續(xù)性關節(jié)被動訓練器（CPM）、訓練用階梯、訓練用球、踏步器、助行器、平衡訓練設備、運動控制能力訓練設備、功能性電刺激設備、兒童運動訓練器材等。五、設備五、設備黃岡職業(yè)技術學院附屬醫(yī)院黃岡職業(yè)技術學院附屬醫(yī)院 三、人員三、人員3. 物理因子治療：至少配備電療(包括直流電、低頻電、中頻電、高頻電療設備)、光療、超聲波治療、磁療、功能性電刺激、傳導熱治療、冷療、功能性牽引治療等設備。4. 作業(yè)治療：至少配備日常生活活動作業(yè)、手功能作業(yè)訓練、模擬職業(yè)作業(yè)等設備。五、設備五、設備黃岡職業(yè)技術學院附屬醫(yī)院黃岡職業(yè)技術學院附屬醫(yī)院 三、人員三、人員5. 認知言語治療：至少配備認知訓練、言語治療、非言語

6、交流治療等設備。6. 傳統(tǒng)康復治療：至少配備針灸、火罐、中藥藥浴、中藥熏蒸等設備。五、設備五、設備黃岡職業(yè)技術學院附屬醫(yī)院黃岡職業(yè)技術學院附屬醫(yī)院 三、人員三、人員（三）信息化設備在住院部、信息科等部門配置自動化辦公設備，保證醫(yī)院信息化建設符合國家相關要求。（四）病房床單元基本裝備同二級綜合醫(yī)院。（五）有能滿足診療業(yè)務需要的其他設備。五、設備五、設備黃岡職業(yè)技術學院附屬醫(yī)院黃岡職業(yè)技術學院附屬醫(yī)院 三、人員三、人員六、制訂各項規(guī)章制度、人員崗位責任制，六、制訂各項規(guī)章制度、人員崗位責任制，有國家制定或認可的診療指南和臨床、護理技有國家制定或認可的診療指南和臨床、護理技術操作規(guī)范等，并成冊可用術

7、操作規(guī)范等，并成冊可用 六、規(guī)章制度六、規(guī)章制度黃岡職業(yè)技術學院附屬醫(yī)院黃岡職業(yè)技術學院附屬醫(yī)院 注冊資金到位，數額由各省、自治區(qū)、直注冊資金到位，數額由各省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生行政部門確定。轄市衛(wèi)生行政部門確定。 七、注冊資金七、注冊資金黃岡職業(yè)技術學院附屬醫(yī)院黃岡職業(yè)技術學院附屬醫(yī)院 黃岡職業(yè)技術學院附屬醫(yī)院黃岡職業(yè)技術學院附屬醫(yī)院二級康復醫(yī)院評審細則二級康復醫(yī)院評審細則黃岡職業(yè)技術學院附屬醫(yī)院黃岡職業(yè)技術學院附屬醫(yī)院 醫(yī)院評審暫行辦法要點n 醫(yī)院評審周期為4年 n 醫(yī)院在等級證書有效期滿前3個月可以向有評審權的衛(wèi)生行政部門提出評審申請，提交評審申請材料n 醫(yī)院在提交評審申請材料前，應當開

8、展不少于6 個月的自評工作 n 醫(yī)院在規(guī)定期限內沒有申請評審的，衛(wèi)生行政部門應當要求其在15個工作日內補辦申請手續(xù)n 在限期內仍不申請補辦手續(xù)的，視為放棄評審申請 黃岡職業(yè)技術學院附屬醫(yī)院黃岡職業(yè)技術學院附屬醫(yī)院 醫(yī)院評審暫行辦法要點n 醫(yī)院評審結論分為甲等、乙等、不合格。n 衛(wèi)生行政部門應當對評審結論為“不合格”的醫(yī)院下達整改通知書，給予36個月的整改期。n 醫(yī)院應當于整改期滿后5個工作日內向衛(wèi)生行政部門申請再次評審，再次評審結論分為乙再次評審結論分為乙等或者不合格。等或者不合格。黃岡職業(yè)技術學院附屬醫(yī)院黃岡職業(yè)技術學院附屬醫(yī)院 醫(yī)院評審暫行辦法要點n 醫(yī)院在等級證書有效期內有下列情形之一的

9、，應當及時向衛(wèi)生行政部門申請?zhí)崆霸u審：n（一）因醫(yī)院地址、所有制形式、服務方式、診療科目、床位（牙椅）等事項改變而變更登記的；n（二）省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他情形 黃岡職業(yè)技術學院附屬醫(yī)院黃岡職業(yè)技術學院附屬醫(yī)院 醫(yī)院評審暫行辦法要點 n 醫(yī)院在評審過程中有下列情形之一的，應中止評審：n （一）有群眾來信、來訪反映醫(yī)院重大違法、違規(guī)、違紀行為，并提供明確線索，評審期間無法調查核實的；n （二）違反評審紀律，采取不規(guī)范行為，影響評審專家的公正公平性，干擾評審專家工作的；n （三）省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他情形。 黃岡職業(yè)技術學院附屬醫(yī)院黃岡職業(yè)技術學院附屬醫(yī)院 醫(yī)院評審暫行辦法要點n 醫(yī)院在評

10、審過程中有下列情形之一的，應終終止評審止評審，并直接判定評審結論為不合格并直接判定評審結論為不合格：n（一）提供虛假評審資料，有偽造、涂改病歷及有關檔案資料等弄虛作假行為的；n（二）有群眾來信、來訪反映醫(yī)院重大違法、違規(guī)、違紀行為，并提供明確線索，已經查實的；n（三）借評審盲目擴大規(guī)模，濫購設備，浪費資源的；n（四）存在醫(yī)院評審標準中規(guī)定的“一票否決”情況的；n（五）省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他情形。黃岡職業(yè)技術學院附屬醫(yī)院黃岡職業(yè)技術學院附屬醫(yī)院 醫(yī)院評審暫行辦法要點n 醫(yī)院在等級證書有效期內有效期內有下列情形之一的，衛(wèi)生行政部門應當撤銷原評審結論，取消評審等次，并收回證應當撤銷原評審結論，取

11、消評審等次，并收回證書和標識：書和標識：n（一）醫(yī)院在醫(yī)德醫(yī)風、醫(yī)療質量和醫(yī)療安全等方面存在重大缺陷的；n（二）經查實在接受評審過程中弄虛作假的；n（三）拒不配合評審工作的；n（四）拒絕參加對口支援工作或者未按照要求完成對口支援任務的；n（五）未按照第四十二條的規(guī)定，提前申請評審的；n（六）省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他情形。黃岡職業(yè)技術學院附屬醫(yī)院黃岡職業(yè)技術學院附屬醫(yī)院 醫(yī)院評審暫行辦法要點n 醫(yī)院評審結論為不合格的n 衛(wèi)生行政部門應當依法給予或者建議其上級主管部門給予醫(yī)院法定代表人或者主要負責人行政處分或者紀律處分 黃岡職業(yè)技術學院附屬醫(yī)院黃岡職業(yè)技術學院附屬醫(yī)院 提高認識，統(tǒng)一思想n 醫(yī)院

12、評審是醫(yī)院評審是評價、監(jiān)督、保障和提高醫(yī)療服務質量的重要舉措，是我國是我國醫(yī)療質量保障和持續(xù)改進體系的重要組成部分，也是也是落實公立醫(yī)院改革政策措施的重要手段n 通過深入通過深入開展醫(yī)院評審工作，促進各級各類醫(yī)院全面推進公立醫(yī)院改革，加強加強內涵建設，持續(xù)改進醫(yī)療質量，保障保障醫(yī)療安全，提升提升醫(yī)院運行效率，適應適應人民群眾日益增長的醫(yī)藥衛(wèi)生需求 黃岡職業(yè)技術學院附屬醫(yī)院黃岡職業(yè)技術學院附屬醫(yī)院 評審制度 原則n 監(jiān)管制度監(jiān)管制度： 醫(yī)院評審作為加強醫(yī)院加強醫(yī)院管理管理和醫(yī)療服務監(jiān)管醫(yī)療服務監(jiān)管的一項基本制度基本制度。n 評審制度評審制度：政府、醫(yī)院、第三方機構和社會多元評價相結合多元評價相結

13、合的醫(yī)院評審制度 n 評審原則評審原則：按照“政府主導、分級負責、社會參與、公平公正”的原則，形成科學合理、運行有效的醫(yī)院評審醫(yī)院評審制度體系制度體系黃岡職業(yè)技術學院附屬醫(yī)院黃岡職業(yè)技術學院附屬醫(yī)院 評審形式 內容n 評審形式評審形式： 以醫(yī)院自我評價為以醫(yī)院自我評價為基礎基礎，以周期性評審和不定期重點重點檢查為主要形式檢查為主要形式n 評審內容評審內容：以書面評價、醫(yī)療信息統(tǒng)計評價、現場評價和社會評價為主要內容為主要內容。黃岡職業(yè)技術學院附屬醫(yī)院黃岡職業(yè)技術學院附屬醫(yī)院 評審方針 重點n 評審方針評審方針： “以評促建、以評促改、評建并舉、重在內涵”的方針n 評審重點評審重點：以醫(yī)療品質和醫(yī)

14、療服務績效作為評審的重點n 將醫(yī)改任務醫(yī)改任務完成情況作為重要指標重要指標，圍繞“質量、安全、服務、管理、績效質量、安全、服務、管理、績效”，體現“以病人為中心” 黃岡職業(yè)技術學院附屬醫(yī)院黃岡職業(yè)技術學院附屬醫(yī)院 醫(yī)院管理要點n 重視日常質控評價工作重視日常質控評價工作n 各地要通過建立健全?？瀑|控評價體系，制訂專科醫(yī)療技術評價標準，針對醫(yī)院的?？萍夹g水平、服務能力和醫(yī)療質量開展日常評價工作，促進醫(yī)院加強專科水平和能力建設，并將日常評價結果作為不定期重點檢查的組成部分納入醫(yī)院評審總分 n 醫(yī)院要加強日常監(jiān)管工作醫(yī)院要加強日常監(jiān)管工作。質控組織要充分發(fā)揮作用，相關職能部門要履行監(jiān)管職責，定期評價

15、、分析和反饋。黃岡職業(yè)技術學院附屬醫(yī)院黃岡職業(yè)技術學院附屬醫(yī)院 醫(yī)院管理要點n 建立信息化的醫(yī)院質量常態(tài)評價機制建立信息化的醫(yī)院質量常態(tài)評價機制 n 逐步建立信息化的醫(yī)院質量常態(tài)評價機制n 各地對醫(yī)療質量和醫(yī)療安全的核心數據，應當在一定范圍內發(fā)布，促進醫(yī)院相互借鑒，持續(xù)改進；n 醫(yī)院要不斷加強信息化建設醫(yī)院要不斷加強信息化建設，及時更新數據，及時分析醫(yī)院工作狀態(tài)，提升醫(yī)院精細化管理水平，提高服務績效。黃岡職業(yè)技術學院附屬醫(yī)院黃岡職業(yè)技術學院附屬醫(yī)院 醫(yī)院管理要點n 運用診斷相關疾病組（運用診斷相關疾病組（DRGs）方法開展醫(yī)院）方法開展醫(yī)院評價評價 n 盡快規(guī)范盡快規(guī)范醫(yī)院的疾病分類編碼與住院

16、病案首頁醫(yī)院的疾病分類編碼與住院病案首頁填報，填報，提高提高住院病案首頁信息填寫、編碼和報告質量，并將DRGs方法作為對醫(yī)院服務能力、服務績效和醫(yī)療質量進行客觀定量評價的重要手段客觀定量評價的重要手段之一，逐步加大量化評價方法在醫(yī)院評審中所占之一，逐步加大量化評價方法在醫(yī)院評審中所占的比例。的比例。黃岡職業(yè)技術學院附屬醫(yī)院黃岡職業(yè)技術學院附屬醫(yī)院 標準的項目分類n（一）基本標準（一）基本標準 適用于所有二級適用于所有二級?？茖？漆t(yī)院醫(yī)院。n（二）核心條（二）核心條款款 為保持醫(yī)院的醫(yī)療質量與患者安全，對那些最基本、最最基本、最常用、最易做到、必須做好的標準條款常用、最易做到、必須做好的標準條款

17、，且若未達到若未達到合格以上要求，勢必影響勢必影響醫(yī)療安全與患者權益的標準，列為“核心條款”，帶有標志帶有標志。n（三）可選項目（三）可選項目 主要是指可能由于區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃與醫(yī)院功能任務的限制，或是由政府特別控制由政府特別控制，需要審批，而不能由醫(yī)院自行決定不能由醫(yī)院自行決定即可開展的項目。即可開展的項目。黃岡職業(yè)技術學院附屬醫(yī)院黃岡職業(yè)技術學院附屬醫(yī)院 標準標準適用范圍適用范圍n 標準標準適用于適用于公立二級綜合醫(yī)院，其余其余各級各類各級各類二級醫(yī)院可參照使用。n 標準標準共設置共設置7 7章章6969節(jié)節(jié) 35357 7條條標準與監(jiān)測指標監(jiān)測指標。n 第一章至第六章共第一章至第六章共636

18、3節(jié)節(jié)321321條條 583583款款標準標準，用于醫(yī)院自我評價與改進，并作為對二級綜合醫(yī)院實地評審。n 第七章共第七章共6 6節(jié)節(jié)3 36 6條監(jiān)測指標條監(jiān)測指標，用于對二級綜合醫(yī)院的日常運行日常運行、醫(yī)療質量與安全指標的監(jiān)測與評評審后的追蹤評價審后的追蹤評價。黃岡職業(yè)技術學院附屬醫(yī)院黃岡職業(yè)技術學院附屬醫(yī)院 各章節(jié)的條款分布各章節(jié)的條款分布章節(jié)條款 核心條款（）核心條款（）第一章 醫(yī)院功能任務627293第二章 醫(yī)院服務837483第三章第三章 患者安全患者安全1025266第四章第四章 醫(yī)療質量安全管理與持續(xù)醫(yī)療質量安全管理與持續(xù)改進改進23141 32213第五章 護理管理與質量持續(xù)

19、改進531531第六章第六章 醫(yī)院管理醫(yī)院管理11601057合計63321 58333黃岡職業(yè)技術學院附屬醫(yī)院黃岡職業(yè)技術學院附屬醫(yī)院 評審表達方式n評審采用評審采用A、B、C、D、E五檔表達方式五檔表達方式 A-優(yōu)秀 B-良好 C-合格 D-不合格 E-不適用，是指衛(wèi)生行政部門根據醫(yī)院功能任務未批準的項目，或同意不設置的項目。n 判定原則是判定原則是要達到要達到“A-優(yōu)秀優(yōu)秀”，必須先符合必須先符合“B-良好良好”檔的要求檔的要求，要達到要達到“B-良好良好”檔，檔，必必須先符合須先符合“C-合格合格”檔的要求檔的要求。n 與過去的千分制表達方式不同與過去的千分制表達方式不同黃岡職業(yè)技術學

20、院附屬醫(yī)院黃岡職業(yè)技術學院附屬醫(yī)院 結果表達優(yōu)秀優(yōu)秀良好良好合格合格不合格不合格完全達到完全達到一般水平以上一般水平以上一般水平一般水平一般水平以一般水平以下下有持續(xù)改進有持續(xù)改進且有成效且有成效有監(jiān)管有監(jiān)管有結果有結果有機制且能有機制且能有效執(zhí)行有效執(zhí)行僅僅有制度或規(guī)有制度或規(guī)章或流程，未章或流程，未執(zhí)行執(zhí)行僅或全無僅或全無黃岡職業(yè)技術學院附屬醫(yī)院黃岡職業(yè)技術學院附屬醫(yī)院 PDCA簡介n PDCA循環(huán)又叫戴明環(huán)循環(huán)又叫戴明環(huán)，是美國質量管理專家戴明博士首先提出的，它是全面質量管理所它是全面質量管理所應遵循的科學程序應遵循的科學程序。既質量計劃的制訂和組織實現的過程。 PDCA是英語單詞Pla

21、n(計劃計劃)、Do(執(zhí)行執(zhí)行)、 Check(檢查檢查)和和Action(處理處理)的第一個字母，PDCA循環(huán)就是按照這樣的順序進行質量管理，循環(huán)就是按照這樣的順序進行質量管理，并且循環(huán)不止地進行下去的科學程序并且循環(huán)不止地進行下去的科學程序。黃岡職業(yè)技術學院附屬醫(yī)院黃岡職業(yè)技術學院附屬醫(yī)院 評審結果判定評審結果判定 第一章至第六章獲得通過條件各級醫(yī)院評審結論分為甲等、乙等、不合格。項目類別第一章至第六章標準條款 其中：33條核心條款C級B級A級C級B級A級甲等甲等90%60%20%100% 70%20%乙等乙等80%50%10%100% 60%l0%黃岡職業(yè)技術學院附屬醫(yī)院黃岡職業(yè)技術學院

22、附屬醫(yī)院 各章要點n 第一章第一章 醫(yī)院功能任務：醫(yī)院功能任務： n 強調醫(yī)院強調醫(yī)院應明確自身定位，充分體現充分體現公立醫(yī)院的公益性，充分發(fā)揮充分發(fā)揮在醫(yī)教研等方面的帶動作用，特別明確特別明確了“中醫(yī)院”所承擔的功能任務。n 共6節(jié)27條29款 核心條款3黃岡職業(yè)技術學院附屬醫(yī)院黃岡職業(yè)技術學院附屬醫(yī)院 第一章第一章 醫(yī)院功能任務醫(yī)院功能任務n一、醫(yī)院設置、功能和任務一、醫(yī)院設置、功能和任務 *1n二、科學規(guī)范的內部管理機制二、科學規(guī)范的內部管理機制n三、承擔政府指令性任務三、承擔政府指令性任務n四、應急管理四、應急管理 *1n五、臨床醫(yī)學教育及科研五、臨床醫(yī)學教育及科研n六、具有承擔公立醫(yī)

23、療衛(wèi)生中心功能任務的六、具有承擔公立醫(yī)療衛(wèi)生中心功能任務的能力和資源（可選，縣醫(yī)院為必選）能力和資源（可選，縣醫(yī)院為必選） *1黃岡職業(yè)技術學院附屬醫(yī)院黃岡職業(yè)技術學院附屬醫(yī)院 第一章醫(yī)院功能任務 評審標準評審標準 評價要點評價要點 評審方法評審方法1.1.2主要承擔主要承擔常見病、多發(fā)常見病、多發(fā)病、部分疑難病、部分疑難病的診療工作，病的診療工作，兼顧預防、保兼顧預防、保健、康復功能，健、康復功能，可提供可提供24小時小時急危重癥診療急危重癥診療服務服務。1.1.2.1主要承主要承擔常見病、多擔常見病、多發(fā)病、部分疑發(fā)病、部分疑難病的診療工難病的診療工作?？商峁┳?。可提供24小時急診診療小時

24、急診診療服務。（）服務。（）【C】 1.有承擔本轄區(qū)常見病、多發(fā)病、部分疑難疾病診療有承擔本轄區(qū)常見病、多發(fā)病、部分疑難疾病診療的的設施設備、技術梯隊與處置能力設施設備、技術梯隊與處置能力。 2.急診部門獨立設置急診部門獨立設置，承擔本區(qū)域急危重癥的診療。，承擔本區(qū)域急危重癥的診療。 3.預防、保健、康復預防、保健、康復獨立設置。獨立設置。 4.根據病源，與三級綜合醫(yī)院距離較遠或危重病人根據病源，與三級綜合醫(yī)院距離較遠或危重病人轉診困難的二級醫(yī)院的轉診困難的二級醫(yī)院的重癥醫(yī)學重癥醫(yī)學床位數床位數可占醫(yī)院總床可占醫(yī)院總床位的位的2%。 5.醫(yī)學影像醫(yī)學影像可提供可提供24小時小時急診診療服務。急

25、診診療服務。 1.查看急診科、查看急診科、重癥醫(yī)學科設置、重癥醫(yī)學科設置、醫(yī)務人員、必備設醫(yī)務人員、必備設備的配置，人才梯備的配置，人才梯隊建設、急危重癥隊建設、急危重癥處置、急診就診登處置、急診就診登記、急診病人救治記、急診病人救治覆蓋范圍等有關資覆蓋范圍等有關資料。料。2.查看醫(yī)學影像服查看醫(yī)學影像服務記錄。務記錄。3.查看重癥醫(yī)學科查看重癥醫(yī)學科執(zhí)業(yè)注冊、床位數執(zhí)業(yè)注冊、床位數量，醫(yī)務人員、必量，醫(yī)務人員、必備設備的配置（見備設備的配置（見附件二），危重病附件二），危重病人出入室登記、人出入室登記、入住時間、病種、入住時間、病種、轉歸等情況。轉歸等情況。 【B】符合符合“C”， 并并1.

26、重癥重癥醫(yī)學床位醫(yī)學床位占醫(yī)院總床位的占醫(yī)院總床位的3%。 2.且且符合重癥評估標準符合重癥評估標準的患者的患者30%。 3.醫(yī)學影像（醫(yī)學影像（含含CT、超聲、超聲）可提供）可提供24小時急診診療服務小時急診診療服務【A】符合符合“B”， 并并1.重癥醫(yī)學科重癥醫(yī)學科床位床位占醫(yī)院總床位的占醫(yī)院總床位的5%。 2.且且符合重癥評估標準符合重癥評估標準的患者的患者40%。黃岡職業(yè)技術學院附屬醫(yī)院黃岡職業(yè)技術學院附屬醫(yī)院 第一章醫(yī)院功能任務-應急管理 評審標準評審標準 評價要點評價要點 評審方法評審方法1.4.3.2編制各編制各類應急類應急預案。預案。（）（） 【C】 1.根據根據災害易損性分析

27、災害易損性分析的結果制訂的結果制訂各種專項預案各種專項預案，明確應，明確應對不同突發(fā)公共事件的標準操作程序。對不同突發(fā)公共事件的標準操作程序。 2.制訂醫(yī)院應對各類突發(fā)事件的制訂醫(yī)院應對各類突發(fā)事件的總體預案總體預案和和部門預案部門預案，明確在應急狀態(tài)下各個部門的責任和各級各類人員的職責明確在應急狀態(tài)下各個部門的責任和各級各類人員的職責以及應急反應行動的程序。以及應急反應行動的程序。 3.有節(jié)假日及夜間應急相關工作預案有節(jié)假日及夜間應急相關工作預案，配備充分的應急，配備充分的應急處理資源，包括人員、應急物資、應急通訊工具等處理資源，包括人員、應急物資、應急通訊工具等 1.查看各種專項預查看各種

28、專項預案、操作程序。案、操作程序。 2.查看總體預案查看總體預案和部門預案。和部門預案。 3.查看醫(yī)院應急查看醫(yī)院應急預案手冊預案手冊 4.查看節(jié)假日及查看節(jié)假日及夜夜間應急相關工作預間應急相關工作預案，應急處理資源案，應急處理資源配備等。配備等。 5.隨機提問隨機提問3個個部部門各門各2人對崗位職人對崗位職責責和流程的知曉情況。和流程的知曉情況。 6.查看各種應急查看各種應急預預案的修訂資料。案的修訂資料。 【B】符合符合“C”， 并編制并編制醫(yī)院應急預案手冊醫(yī)院應急預案手冊，方便員工隨時查閱，方便員工隨時查閱，各部門各各部門各級各類人員知曉級各類人員知曉本部門和本崗位相關職責與流程。本部門

29、和本崗位相關職責與流程。【A】符合符合“B”， 并定期（每年至少一次）并并定期（每年至少一次）并及時修訂總體預案和專項預案及時修訂總體預案和專項預案，持續(xù)完善持續(xù)完善。黃岡職業(yè)技術學院附屬醫(yī)院黃岡職業(yè)技術學院附屬醫(yī)院 應急預案應急預案 應急預案類應急預案類 應急預案，應急預案類應急預案，應急預案類：n 應急預案是突發(fā)公共事件應對的原則性方案，它提供了突發(fā)公共事件處置的基本規(guī)則處置的基本規(guī)則，是突發(fā)公共事件應急響應的操作指南應急響應的操作指南n 突發(fā)公共事件突發(fā)公共事件應急預案體系由由總體總體應急預案應急預案、專項專項應急預案應急預案、部門、部門應急預案應急預案、地方、地方應急預案應急預案、企事

30、業(yè)單位企事業(yè)單位應急預案應急預案、重大活動、重大活動應急預案等應急預案等六大類構成。黃岡職業(yè)技術學院附屬醫(yī)院黃岡職業(yè)技術學院附屬醫(yī)院 國家國家 衛(wèi)生行政部門制定的應急預案衛(wèi)生行政部門制定的應急預案1.國家突發(fā)公共事件總體應急預案國家突發(fā)公共事件總體應急預案 2.國家突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急預案國家突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急預案 3.國家突發(fā)公共事件醫(yī)療衛(wèi)生救援應急預案國家突發(fā)公共事件醫(yī)療衛(wèi)生救援應急預案4.衛(wèi)生部應對流感大流行準備計劃與應急預案衛(wèi)生部應對流感大流行準備計劃與應急預案 5.衛(wèi)生部突發(fā)中毒事件衛(wèi)生應急預案衛(wèi)生部突發(fā)中毒事件衛(wèi)生應急預案 6.衛(wèi)生部核事故和輻射事故衛(wèi)生應急預案衛(wèi)生部核事故和輻射

31、事故衛(wèi)生應急預案 7.人感染高致病性禽流感應急預案人感染高致病性禽流感應急預案 8.非職業(yè)性一氧化碳中毒事件應急預案非職業(yè)性一氧化碳中毒事件應急預案 9.群體性不明原因疾病應急處置方案群體性不明原因疾病應急處置方案 10.高溫中暑事件衛(wèi)生應急預案高溫中暑事件衛(wèi)生應急預案 黃岡職業(yè)技術學院附屬醫(yī)院黃岡職業(yè)技術學院附屬醫(yī)院 醫(yī)院應制定和完善的應急預案（參考）一一. .醫(yī)院服務醫(yī)院服務1.門診突發(fā)事件應急預案2.醫(yī)療糾紛應急預案二、醫(yī)療質量安全管理二、醫(yī)療質量安全管理 1. 醫(yī)療技術損害處置預案 2.重癥醫(yī)學科質量與安全管理相關預案 3.感染性疾病管理中職業(yè)接觸的應急預案 4.“特殊管理藥品”的應急

32、預案 5.突發(fā)事件藥事管理應急預案 6.各種傳染病職業(yè)接觸后應急預案 7. 微生物菌種、毒株樣品收集、取用相應的應急預案 8.化學危險品溢出與接觸的應急預案 9.放射安全事件應急預案。10 .介入診療應急預案 。11.血液凈化管理中常見并發(fā)癥應急預案。12.緊急意外事件（停電、停水、停氣、地震、火災等）應急預案。13.高壓氧治療中有預防各種氣源傷人的措施及應急預案。14.放射治療意外應急預案。 15.核醫(yī)學活動中保證醫(yī)療質量和安全管理應急預案。 16.保護病案及信息安全的應急預案。黃岡職業(yè)技術學院附屬醫(yī)院黃岡職業(yè)技術學院附屬醫(yī)院 醫(yī)院應制定和完善的應急預案（參考）（4 4）護理管理與質量持續(xù)改

33、進）護理管理與質量持續(xù)改進1.危重患者護理應急預案。2.輸液反應應急預案3.重點環(huán)節(jié)：包括患者用藥、輸血、治療、標本采集、圍術期管理、安全管理等應急預案。 4.手術室突發(fā)事件應急預案。5.消毒供應中心（室）應急預案。6.新生兒病室突發(fā)事件應急預案。（5 5）醫(yī)院管理）醫(yī)院管理 1.處置恐怖襲擊事件應急預案 2.危害醫(yī)院公共秩序應急預案 3. 3. 職業(yè)安全防護與傷害的應急預案。 4.信息系統(tǒng)運行事件（如系統(tǒng)癱瘓）相關的應急預案。 5.水、電、氣、電梯等后勤保障應急預案。 6.突發(fā)食品安全事件應急預案。 7.安全保衛(wèi)應急預案。 8.消防安全管理應急預案。 9.防汛防泛水應急預案 10.急救類、生

34、命支持類醫(yī)學裝備應急預案黃岡職業(yè)技術學院附屬醫(yī)院黃岡職業(yè)技術學院附屬醫(yī)院 第二章醫(yī)院服務第二章醫(yī)院服務n 圍繞圍繞醫(yī)療質量與安全，堅持堅持以人為本，突出突出服務理念的貫徹與服務流程的科學設計n 共8節(jié)37條48款 核心條款3黃岡職業(yè)技術學院附屬醫(yī)院黃岡職業(yè)技術學院附屬醫(yī)院 第二章第二章 醫(yī)院服務醫(yī)院服務 核心條款核心條款n一、預約診療服務（可選，縣醫(yī)院為必選）一、預約診療服務（可選，縣醫(yī)院為必選）n二、門診流程管理二、門診流程管理n三、急診綠色通道管理三、急診綠色通道管理 *1n四、住院、轉診、轉科服務流程管理四、住院、轉診、轉科服務流程管理n五、基本醫(yī)療保障服務管理五、基本醫(yī)療保障服務管理n

35、六、保障患者合法權益六、保障患者合法權益 *1n七、投訴管理七、投訴管理 *1n八、就診環(huán)境管理八、就診環(huán)境管理黃岡職業(yè)技術學院附屬醫(yī)院黃岡職業(yè)技術學院附屬醫(yī)院 第二章醫(yī)院服務第二章醫(yī)院服務急診綠色通道管理急診綠色通道管理 評審標準評審標準 評價要點評價要點 評審方法評審方法2.3.4.2對對急性創(chuàng)傷、急性創(chuàng)傷、農藥中毒、農藥中毒、急診分娩、急診分娩、急性心肌梗急性心肌梗死、急性腦死、急性腦卒中、急性卒中、急性顱腦損傷、顱腦損傷、高危妊娠孕高危妊娠孕產婦等重點產婦等重點病種的急診病種的急診服務流程與服務流程與服務時限有服務時限有明文規(guī)定，明文規(guī)定，能落實到位。能落實到位。（） 【C】 1.醫(yī)院

36、對急性創(chuàng)傷、農藥中毒、急診分娩、急性心肌梗死、急性腦卒醫(yī)院對急性創(chuàng)傷、農藥中毒、急診分娩、急性心肌梗死、急性腦卒中、急性顱腦損傷、高危妊娠孕產婦與高危新生兒等中、急性顱腦損傷、高危妊娠孕產婦與高危新生兒等重點病種的急診重點病種的急診服服務流程與服務時限務流程與服務時限有明文規(guī)定，并且在技術、設施方面提供支持。有明文規(guī)定，并且在技術、設施方面提供支持。 2.急診服務體系中相關部門（包括急診科、各專業(yè)科室、各醫(yī)技檢查急診服務體系中相關部門（包括急診科、各專業(yè)科室、各醫(yī)技檢查科室、藥劑科以及掛號與收費等）責任明確，各司其職，科室、藥劑科以及掛號與收費等）責任明確，各司其職，確保患者能夠確?；颊吣軌颢@

37、得獲得連貫、及時、有效的連貫、及時、有效的救治救治。 3.急診服務流程體系急診服務流程體系相關責任部門人員知曉履職要求相關責任部門人員知曉履職要求。 1.查看重點病種的查看重點病種的急診服務流程與服急診服務流程與服務時限的規(guī)定。務時限的規(guī)定。 2.查看急診服務體查看急診服務體系相關部門人員的系相關部門人員的職責。職責。 3.提問提問3-5名相關名相關責任部門人員對履責任部門人員對履職要求的知曉情況職要求的知曉情況?！綛】符合符合“C”， 并并1.用用關鍵質量指標與服務時限來關鍵質量指標與服務時限來管理與協調各個相關科室的服務。管理與協調各個相關科室的服務。 2.有培訓與教育，措施落實到位。有培

38、訓與教育，措施落實到位。 3.職能部門知曉與履行監(jiān)管責任，對存在問題與缺陷有改進措施。職能部門知曉與履行監(jiān)管責任，對存在問題與缺陷有改進措施。 1.查看用關鍵質量查看用關鍵質量指標與服務時限管指標與服務時限管理與協調各個相關理與協調各個相關科室的情況?？剖业那闆r。 2.查看培訓與教育查看培訓與教育的記錄。的記錄。 3.查看主管部門的查看主管部門的監(jiān)管、分析、評價監(jiān)管、分析、評價記錄及改進措施。記錄及改進措施。 【A】符合符合“B”， 并并危重癥患者來源與救治能力在本區(qū)域具有明顯優(yōu)勢。查看近三年危重癥查看近三年危重癥患者來源和轉歸患者來源和轉歸 黃岡職業(yè)技術學院附屬醫(yī)院黃岡職業(yè)技術學院附屬醫(yī)院

39、第二章醫(yī)院服務保障患者合法權益保障患者合法權益 評審標準評審標準 評價要點評價要點 評審方法評審方法2.6.1.1患者患者及其近親屬、及其近親屬、授權委托人授權委托人對病情、診對病情、診斷、醫(yī)療措斷、醫(yī)療措施和醫(yī)療風施和醫(yī)療風險等具有知險等具有知情選擇的權情選擇的權利。醫(yī)院有利。醫(yī)院有相關制度保相關制度保證醫(yī)務人員證醫(yī)務人員履行告知義履行告知義務。（）務。（） 【C】 1.有保障患者合法權益的有保障患者合法權益的相關制度并得到落實。 2.醫(yī)務人員醫(yī)務人員尊重患者的知情選擇權利尊重患者的知情選擇權利，對患者進行病，對患者進行病情、診斷、醫(yī)療措施和醫(yī)療風險告知的情、診斷、醫(yī)療措施和醫(yī)療風險告知的同

40、時，同時，能提供不能提供不同的診療方案。同的診療方案。 3.醫(yī)務人員熟知并尊重患者的合法權益。醫(yī)務人員熟知并尊重患者的合法權益。 1.查看保障患者合查看保障患者合法權益的相關制度。法權益的相關制度。 2.抽查抽查10-20份手份手術、特殊檢查、特術、特殊檢查、特殊治療、危重病人殊治療、危重病人病歷，看執(zhí)行情況。病歷，看執(zhí)行情況。 3.提問提問3-5名醫(yī)務名醫(yī)務人員對尊重患者的人員對尊重患者的合法權益熟知情況。合法權益熟知情況。 4.查看職能部門查看職能部門至至少每季一次少每季一次對工作對工作的督導檢查、總結、的督導檢查、總結、評價和改進措施。評價和改進措施。 【B】符合符合“C”， 并并1.患

41、者或近親屬、授權委托人患者或近親屬、授權委托人對醫(yī)務人員的告知情對醫(yī)務人員的告知情況能況能充分理解并在病歷中體現充分理解并在病歷中體現。 2.職能部門職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。有改進措施?！続】符合符合“B”， 并持續(xù)改進有成效。并持續(xù)改進有成效。黃岡職業(yè)技術學院附屬醫(yī)院黃岡職業(yè)技術學院附屬醫(yī)院 第二章醫(yī)院服務第二章醫(yī)院服務投訴管理投訴管理 評審標準評審標準 評價要點評價要點 評審方法評審方法2.7.1.1貫貫徹落實徹落實醫(yī)院投醫(yī)院投訴管理辦訴管理辦法（試法（試行）行），實行實行“首首訴負責訴負責制制”，設，設立或指定立或指

42、定專門部門專門部門統(tǒng)一接受、統(tǒng)一接受、處理患者處理患者和醫(yī)務人和醫(yī)務人員投訴，員投訴，及時處理及時處理并答復投并答復投訴人。訴人。（）（）【C】 1.設立設立院領導接待室院領導接待室并并執(zhí)行院長執(zhí)行院長接待日制度接待日制度、意見箱、投訴、意見箱、投訴電話等。電話等。 2.設立設立專門科室、專職人員接待專門科室、專職人員接待醫(yī)療糾紛投訴，并有登記記醫(yī)療糾紛投訴，并有登記記錄。錄。 3. .定期對員定期對員工進行醫(yī)療糾紛案例分析、醫(yī)療安全教育培訓及工進行醫(yī)療糾紛案例分析、醫(yī)療安全教育培訓及相關法律法規(guī)培訓和考試，有獎罰措施。相關法律法規(guī)培訓和考試，有獎罰措施。 4.有有投訴管理投訴管理相關制度及明

43、確的處理流程相關制度及明確的處理流程。 5.有有明確的投訴處理時限明確的投訴處理時限并得到嚴格執(zhí)行。并得到嚴格執(zhí)行。 1.查看有無設立院領導接待室及院查看有無設立院領導接待室及院長接待日制度、意見箱、投訴電話等長接待日制度、意見箱、投訴電話等 2.查看有無專門設立接待醫(yī)療糾紛查看有無專門設立接待醫(yī)療糾紛投訴的科室和專職人員，查看醫(yī)療紛投訴的科室和專職人員，查看醫(yī)療紛投訴的登記記錄。投訴的登記記錄。 3.查看每季一次對員工進行醫(yī)療紛查看每季一次對員工進行醫(yī)療紛案例分析、醫(yī)療安全教育培訓及相關案例分析、醫(yī)療安全教育培訓及相關法律法規(guī)培訓和考試的資料。法律法規(guī)培訓和考試的資料。 4.查看查看“首訴負

44、責制首訴負責制”制度及執(zhí)行況制度及執(zhí)行況的資料。的資料。 5.查看投訴接待室的設施、設備。查看投訴接待室的設施、設備。 6.查看對投訴事件的落實、處理況。查看對投訴事件的落實、處理況。重要投訴、信件有領導閱示意見。一重要投訴、信件有領導閱示意見。一般信訪處理每件處理小于一周，特殊般信訪處理每件處理小于一周，特殊處理小于處理小于15天。天。 7.查看職能部門對投訴情況的總結、查看職能部門對投訴情況的總結、分析、反饋及改進措施和效果評價，分析、反饋及改進措施和效果評價，每季至少一次。每季至少一次。 【B】符合符合“C”， 并并1.實行實行“首訴負責制首訴負責制”，科室、職能部門處置投訴的職責科室、

45、職能部門處置投訴的職責明確，明確，有完善的投訴協調處置機制有完善的投訴協調處置機制。 2.有配置有配置完善的錄音錄像設施的投訴接待室完善的錄音錄像設施的投訴接待室。 3.職能部門職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施進措施【A】符合符合“B”， 并并1.每季召開一次每季召開一次專題醫(yī)療糾紛投訴事件的討論會專題醫(yī)療糾紛投訴事件的討論會，各科科，各科科主任主任均應參加通報會均應參加通報會。 2.職能部門對提出持續(xù)改進措施有成效評價的記錄。職能部門對提出持續(xù)改進措施有成效評價的記錄。黃岡職業(yè)技術學院附屬醫(yī)院黃岡職業(yè)技術學院附屬醫(yī)院 第三章第

46、三章 患者安全患者安全n 第三章患者安全第三章患者安全n 提出提出十大患者安全目標，確保確?；颊哚t(yī)療安全n 共10節(jié)25條26款 核心條款6 一、確立查對制度，識別患者身份一、確立查對制度，識別患者身份 1 * 二、確立在特殊情況下醫(yī)務人員之間有效溝通的程二、確立在特殊情況下醫(yī)務人員之間有效溝通的程序、步驟序、步驟 三、確立手術安全核查制度，防止手術患者、手術三、確立手術安全核查制度，防止手術患者、手術部位及術式發(fā)生錯誤部位及術式發(fā)生錯誤1* 四、執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實醫(yī)院感染控制的基本要四、執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實醫(yī)院感染控制的基本要求求 1* 黃岡職業(yè)技術學院附屬醫(yī)院黃岡職業(yè)技術學院附屬醫(yī)院 第

47、三章第三章 患者安全患者安全 五、加強特殊藥物的管理，提高用藥安全五、加強特殊藥物的管理，提高用藥安全 六、臨床六、臨床“危急值危急值”報告制度報告制度 1* 七、防范與減少患者跌倒、墜床等意外事七、防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件發(fā)生件發(fā)生 八、防范與減少患者壓瘡發(fā)生八、防范與減少患者壓瘡發(fā)生 九、妥善處理醫(yī)療安全（不良）事件九、妥善處理醫(yī)療安全（不良）事件 2* 十、患者參與醫(yī)療安全十、患者參與醫(yī)療安全黃岡職業(yè)技術學院附屬醫(yī)院黃岡職業(yè)技術學院附屬醫(yī)院 第三章患者安全第三章患者安全確立查對制度確立查對制度 識別患者身份識別患者身份 評審標準評審標準 評價要點評價要點 評審方法評審方法3.1

48、.2.1在在診療活動診療活動中，嚴格中，嚴格執(zhí)行執(zhí)行“查查對制度對制度”，至少至少同時同時使用姓名、使用姓名、年齡兩項年齡兩項等項目核等項目核對患者身對患者身份，份，確保確保對正確的對正確的患者實施患者實施正確的操正確的操作。作。（） 【C】 1.有有標本采集、給藥、輸血或血制品、采集供臨床檢驗及標本采集、給藥、輸血或血制品、采集供臨床檢驗及病理標本、發(fā)放特殊飲食、診療活動及操作前病理標本、發(fā)放特殊飲食、診療活動及操作前患者身份確的患者身份確的制度、方法和核對程序。制度、方法和核對程序。核對時應讓核對時應讓患者或其近親屬、授權患者或其近親屬、授權委托人陳述患者姓名。委托人陳述患者姓名。 2.

49、.至少同時使用兩種至少同時使用兩種患者身份識別方式，如姓名、年齡、出患者身份識別方式，如姓名、年齡、出生年月、年齡、病歷號、床號等（生年月、年齡、病歷號、床號等（禁止僅以房間或床號作為禁止僅以房間或床號作為識別的唯一依據）。識別的唯一依據）。3.相關人員熟悉上述制度和流程并履行相應職責。相關人員熟悉上述制度和流程并履行相應職責。 1.查看患者身份確認制度、查看患者身份確認制度、方法和核對流程。方法和核對流程。 2.考核考核3-5醫(yī)護人員對制度、醫(yī)護人員對制度、流程、相應職責的知曉情況流程、相應職責的知曉情況。 【B】符合符合“C”，并，并 有規(guī)章制度和或程序規(guī)范，有規(guī)章制度和或程序規(guī)范，各科室

50、在任何環(huán)境和任何地點各科室在任何環(huán)境和任何地點下都必須持續(xù)地履行查對制度，識別下都必須持續(xù)地履行查對制度，識別“患者身份患者身份”。 1.現場考核現場考核3-5個科室查對個科室查對制度的執(zhí)行情況。制度的執(zhí)行情況。 2.抽查職能部門對查對制度抽查職能部門對查對制度落實的督導、檢查、總結、落實的督導、檢查、總結、反饋、整改措施。反饋、整改措施。 【A】符合符合“B”，并，并 1.各科室對本科執(zhí)行查對制度有監(jiān)管。各科室對本科執(zhí)行查對制度有監(jiān)管。 2.職能部門職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。進措施。查看對制度落實不到位所發(fā)生的問題的改

51、進措施和效查看對制度落實不到位所發(fā)生的問題的改進措施和效果評價。果評價。 查看對制度落實不到位所查看對制度落實不到位所發(fā)生的問題的改進措施和效發(fā)生的問題的改進措施和效果評價。果評價。 黃岡職業(yè)技術學院附屬醫(yī)院黃岡職業(yè)技術學院附屬醫(yī)院 第三章患者安全第三章患者安全-確立手術安全核查制度，防止手術患者、確立手術安全核查制度，防止手術患者、 手術部位及術式發(fā)生錯誤手術部位及術式發(fā)生錯誤 （一）（一）評審標準評審標準評價要點評價要點評審方法評審方法3.3.3.1有手術有手術安全核安全核查與手查與手術風險術風險評估制評估制度與流度與流程。程。（）【C】 1.有手術安全核查與手術風險評估制度與流程。有手術

52、安全核查與手術風險評估制度與流程。 2.實施實施“三步安全核查三步安全核查”，并正確記錄，并正確記錄：（1）第一步：麻醉實施前：三方按第一步：麻醉實施前：三方按手術安全核查表手術安全核查表依次核對患依次核對患者身份（姓名、性別、年齡、病案號）、手術方式、知情同意情況、者身份（姓名、性別、年齡、病案號）、手術方式、知情同意情況、手術部位與標識、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術野皮膚準備、手術部位與標識、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術野皮膚準備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結果、術前備血情靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結果、術前備血情況、假體、體內植入物、影像學資料等內容。

53、況、假體、體內植入物、影像學資料等內容。（2）第二步：手術開始前：三方共同核查第二步：手術開始前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、患者身份（姓名、性別、年齡）、手術方式、手術部位與標識，并確認風險預警等內容。手年齡）、手術方式、手術部位與標識，并確認風險預警等內容。手術物品準備情況的核查由手術室護士執(zhí)行并向手術醫(yī)師和麻醉醫(yī)師術物品準備情況的核查由手術室護士執(zhí)行并向手術醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報告。報告。（3）第三步：患者離開手術室前第三步：患者離開手術室前：三方共同核查三方共同核查患者身份（姓名、患者身份（姓名、性別、年齡）、實際手術方式，術中用藥、輸血的核查，清點手術性別、年齡）、實際手術方式，術中

54、用藥、輸血的核查，清點手術用物，確認手術標本，檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管，確用物，確認手術標本，檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管，確認患者去向等內容。認患者去向等內容。3.手術院感風險評估表應在手術結束后填寫手術院感風險評估表應在手術結束后填寫。4.手術安全核查項目填寫完整手術安全核查項目填寫完整。 1.查看手術安查看手術安全核查與手術全核查與手術風險評估制度風險評估制度與流程。與流程。2.實地查看當實地查看當日日2-3例手術例手術患者和患者和20份手份手術病歷。術病歷。3.查看手術安查看手術安全核查項目的全核查項目的填寫記錄填寫記錄4.查看職能部查看職能部門針對制度、門針對制度、流

55、程落實的督流程落實的督導、檢查、總導、檢查、總結、反饋和整結、反饋和整改效果。改效果。 黃岡職業(yè)技術學院附屬醫(yī)院黃岡職業(yè)技術學院附屬醫(yī)院 第三章患者安全-確立手術安全核查制度，防止手術患者、確立手術安全核查制度，防止手術患者、 手術部位及術式發(fā)生錯誤（二）手術部位及術式發(fā)生錯誤（二）評審標準評審標準 評價要點評價要點評審方法評審方法【B】符合符合“C”， 并并1.制定規(guī)章制度和工作步驟來制定規(guī)章制度和工作步驟來統(tǒng)一程序統(tǒng)一程序，支持在支持在手術室之外的內科和牙科手術室之外的內科和牙科等部門的操等部門的操作，作，確保正確部位確保正確部位，正確操作正確操作和和正確病人。正確病人。 2.手術核查手術

56、風險評估執(zhí)行率手術核查手術風險評估執(zhí)行率100%?！続】符合符合“B”， 并職能部門對上述工作進行督導、并職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施檢查、總結、反饋，有改進措施黃岡職業(yè)技術學院附屬醫(yī)院黃岡職業(yè)技術學院附屬醫(yī)院 第三章患者安全手衛(wèi)生規(guī)范 評審標準評審標準 評價要點評價要點 評審方法評審方法3.4.2.1醫(yī)護人醫(yī)護人員在臨員在臨床診療床診療活動中活動中應嚴格應嚴格遵循手遵循手衛(wèi)生相衛(wèi)生相關要求。關要求。（） 【C】1.對員工提供手衛(wèi)生培訓。對員工提供手衛(wèi)生培訓。2.有手衛(wèi)生相關要求（手清潔、手消毒、外科洗有手衛(wèi)生相關要求（手清潔、手消毒、外科洗手操作規(guī)程等）的宣教、圖

57、示。手操作規(guī)程等）的宣教、圖示。3.手手術室等重點部門外科洗手操作正確率術室等重點部門外科洗手操作正確率100%100%。 1.查看對員工手衛(wèi)生培查看對員工手衛(wèi)生培訓的記錄。訓的記錄。2.現場查看現場查看5個科室手衛(wèi)個科室手衛(wèi)生的宣教、圖示。生的宣教、圖示。3.抽查重點科室抽查重點科室10名醫(yī)務名醫(yī)務人員手衛(wèi)生正確性。人員手衛(wèi)生正確性?！綛】符合符合“C”， 并并1.職能部門有對規(guī)范洗手進行督導、檢職能部門有對規(guī)范洗手進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。查、總結、反饋，有改進措施。 2.2.洗手正確率洗手正確率90%90%。 1.查看職能部門（醫(yī)查看職能部門（醫(yī)務科、護理部、院感務科、護理

58、部、院感科）督導、檢查記錄，科）督導、檢查記錄，及總結、反饋和改進及總結、反饋和改進情況的資料。情況的資料。2.現場考核現場考核20名員工名員工洗手正確性。洗手正確性。 【A】符合符合“B”，并，并不斷提高洗手正確率，不斷提高洗手正確率，洗手正確率洗手正確率95%95%。 黃岡職業(yè)技術學院附屬醫(yī)院黃岡職業(yè)技術學院附屬醫(yī)院 第三章患者安全臨床臨床“危急值危急值”報告制度報告制度 評審標準評審標準 評價要點評價要點 評審方法評審方法3.6.2.1嚴嚴格執(zhí)行格執(zhí)行“危急值危急值”報告制度報告制度與流程。與流程。（）（） 【C】 1.醫(yī)技部門醫(yī)技部門相關人員知曉本部門相關人員知曉本部門“危急值危急值”

59、項目項目及內容，能夠有效識別和確認及內容，能夠有效識別和確認“危急值危急值”。 2.接獲危急值報告的醫(yī)護接獲危急值報告的醫(yī)護人員人員應完整、準確記錄應完整、準確記錄患者識別信息、危急值內容、和報告者的信息，按患者識別信息、危急值內容、和報告者的信息，按流程復核確認無誤后，及時向經治或值班醫(yī)師報告，流程復核確認無誤后，及時向經治或值班醫(yī)師報告，并做好記錄。并做好記錄。 3. .醫(yī)師接獲醫(yī)師接獲危急值報告后應及時追蹤、處置并記危急值報告后應及時追蹤、處置并記錄。錄。 1.考核考核4名醫(yī)技部門名醫(yī)技部門人員人員“危急值危急值”項目項目內內容知曉情況。容知曉情況。 2.查看記錄本。查看記錄本。 3.查

60、看查看2個有關科室個有關科室信信息系統(tǒng)能自動識別、息系統(tǒng)能自動識別、提示危急值，網絡及提示危急值，網絡及時向臨床科室發(fā)出危時向臨床科室發(fā)出危急值報告，并有語音急值報告，并有語音或醒目的文字提示?；蛐涯康奈淖痔崾?。 4.實地查看網絡監(jiān)控實地查看網絡監(jiān)控功能及使用情況。功能及使用情況。 【B】 符合符合“C”， 并并信息系統(tǒng)能自動識別、提示危急值信息系統(tǒng)能自動識別、提示危急值，相關科室，相關科室能夠通過網絡及時能夠通過網絡及時向臨床科室發(fā)出危急值報告，并向臨床科室發(fā)出危急值報告，并有語音或醒目的文字提示。有語音或醒目的文字提示?！続】符合符合B并并 有網絡監(jiān)控功能有網絡監(jiān)控功能，保障危急值報告、處