急性失血病人的合理輸血

1、 中山市博愛醫(yī)院中山市博愛醫(yī)院 鞠文東鞠文東急性失血急性失血:外傷、分娩、消化道出血外傷、分娩、消化道出血 或手術(shù)可引起；或手術(shù)可引起；急性失血未必都要輸血；急性失血未必都要輸血；有輸血指征不一定要輸全血；有輸血指征不一定要輸全血；只有合理輸血，才能節(jié)約用血。只有合理輸血，才能節(jié)約用血。 節(jié)約用血的措施有三條：節(jié)約用血的措施有三條： 一是杜絕不合理用血；一是杜絕不合理用血； 二是開展成分輸血；二是開展成分輸血； 三是提倡自體輸血。三是提倡自體輸血。 體液（約占體重體液（約占體重60%) 細(xì)胞外液細(xì)胞外液20% 細(xì)胞內(nèi)液細(xì)胞內(nèi)液40% 血管內(nèi)血管內(nèi) 組織間液組織間液 （細(xì)胞內(nèi)間隙）（細(xì)胞內(nèi)間隙）

2、 5% 15% 血容量血容量 約體重約體重 7% 正常成人血容量為正常成人血容量為75ml/kg體重體重 ，新生兒，新生兒80ml/kg，l早產(chǎn)兒早產(chǎn)兒90ml/kg一、一、 病理生理病理生理失血量和休克分度失血量和休克分度 臨床癥狀取決于失血量和速度。臨床癥狀取決于失血量和速度。 失血量失血量15%血容量，心率血容量，心率，無休克癥狀。，無休克癥狀。 20%早期休克（收縮壓基本正常，但脈壓縮早期休克（收縮壓基本正常，但脈壓縮小，并有心率明顯增快、毛細(xì)血管充盈變慢、呼小，并有心率明顯增快、毛細(xì)血管充盈變慢、呼吸稍增快、焦慮等）吸稍增快、焦慮等） 30%明顯休克（血壓降低、脈搏細(xì)速、皮膚明顯休克

3、（血壓降低、脈搏細(xì)速、皮膚濕冷、毛細(xì)血管充盈緩慢、呼吸明顯增快、濕冷、毛細(xì)血管充盈緩慢、呼吸明顯增快、 尿尿量減少和煩躁不安等量減少和煩躁不安等 ） 40%重度休克（無尿、嗜睡、甚至昏迷）重度休克（無尿、嗜睡、甚至昏迷） 大量出血大量出血：數(shù)小時內(nèi)失血量：數(shù)小時內(nèi)失血量40%血容量。血容量。 失血后的代償機(jī)制和液體轉(zhuǎn)移失血后的代償機(jī)制和液體轉(zhuǎn)移 1.血流重新分布：轉(zhuǎn)向心和腦，但腎缺血；血流重新分布：轉(zhuǎn)向心和腦，但腎缺血； 2.組織間液迅速向血管內(nèi)轉(zhuǎn)移（組織間液迅速向血管內(nèi)轉(zhuǎn)移（“自身輸液自身輸液” ） 據(jù)測定：據(jù)測定：失血失血1000ml，120ml/h 失血失血2000ml，5001000m

4、l/h 3.組織間液向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移組織間液向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移 * 急性失血時血容量急性失血時血容量，組織間液，組織間液。 * 不用晶體液補(bǔ)充這種不用晶體液補(bǔ)充這種“額外額外”減少，導(dǎo)致嚴(yán)減少，導(dǎo)致嚴(yán)重后果。（重后果。（二戰(zhàn)時大量血漿搶救戰(zhàn)傷休克而死亡）二戰(zhàn)時大量血漿搶救戰(zhàn)傷休克而死亡）治療的關(guān)鍵治療的關(guān)鍵在于及時擴(kuò)容。在于及時擴(kuò)容。 病程早期病程早期Hb和和HCT不能反映不能反映失血量。失血量。二、擴(kuò)容治療二、擴(kuò)容治療1.首批晶體液擴(kuò)容首批晶體液擴(kuò)容 早期有效擴(kuò)容是改善預(yù)后的關(guān)鍵；早期有效擴(kuò)容是改善預(yù)后的關(guān)鍵； 失血性休克補(bǔ)充血容量和組織間液都很重失血性休克補(bǔ)充血容量和組織間液都很重要；要； 經(jīng)驗證明

5、首批擴(kuò)容液應(yīng)經(jīng)驗證明首批擴(kuò)容液應(yīng)“先晶后膠先晶后膠”； 晶體液用量至少為失血量的晶體液用量至少為失血量的34倍；倍； 首批首批2000ml林格氏乳酸鈉液已作為常規(guī)復(fù)蘇林格氏乳酸鈉液已作為常規(guī)復(fù)蘇措施（見表措施（見表1）表表1 首批首批2000ml林格乳酸鈉液林格乳酸鈉液20min內(nèi)輸入后的反應(yīng)內(nèi)輸入后的反應(yīng) 迅速反應(yīng)迅速反應(yīng) 短暫反應(yīng)短暫反應(yīng) 無反應(yīng)無反應(yīng)生命體征生命體征 恢復(fù)正?；謴?fù)正常 短暫改善短暫改善 無改善無改善估計失血量估計失血量 20% 20%40% 40%追加晶體液追加晶體液 不一定不一定 必必 需需 必必 需需輸輸 血血 不一定不一定 需需 要要 急急 需需備備 血血 配血備用

6、配血備用 配好即輸配好即輸 緊急發(fā)血緊急發(fā)血手術(shù)干預(yù)手術(shù)干預(yù) 有可能有可能 很可能很可能 極有可能極有可能 Na+ Cl- HCO3- K+ Ca+ 乳酸根乳酸根 葡萄糖葡萄糖 生理鹽水生理鹽水 154 154 (0.85-0.9%) 林格氏液林格氏液 154 162. 5 4 4. 5 林格氏乳酸林格氏乳酸 145 108. 5 4 4. 5 45 鈉液鈉液(平衡液）平衡液）5%葡萄糖葡萄糖 154 154 5 氯化鈉溶液氯化鈉溶液正常血漿正常血漿 142 103 27 5 5電解質(zhì)濃度電解質(zhì)濃度 全血和血漿雖能擴(kuò)容，但擴(kuò)容時未必需要。全血和血漿雖能擴(kuò)容，但擴(kuò)容時未必需要。 2.膠體液擴(kuò)容膠

7、體液擴(kuò)容 未充分補(bǔ)充晶體液之前，不宜補(bǔ)充膠體液：未充分補(bǔ)充晶體液之前，不宜補(bǔ)充膠體液： 有些膠體液的有些膠體液的COP血漿，把組織間隙的血漿，把組織間隙的水分吸入到血管內(nèi)發(fā)揮擴(kuò)容，加重組織間隙水分吸入到血管內(nèi)發(fā)揮擴(kuò)容，加重組織間隙脫水；脫水； 人造膠體分子量大小不等，大分子擴(kuò)容，人造膠體分子量大小不等，大分子擴(kuò)容，小分子利尿，醫(yī)生誤認(rèn)為血容量已補(bǔ)足。小分子利尿，醫(yī)生誤認(rèn)為血容量已補(bǔ)足。實實際上進(jìn)一步加重脫水，容易導(dǎo)致急腎衰竭。際上進(jìn)一步加重脫水，容易導(dǎo)致急腎衰竭。 失血量失血量30%血容量，加用膠體液。血容量，加用膠體液。 “晶晶”與與“膠膠”的比例：的比例：2:1或或3:1，可達(dá)，可達(dá)4:1

8、。 HES（20.91） 706代血漿代血漿 1970 HES（450.） 1974 HES（70.5） 1977 HES（200.5） 賀斯賀斯 1982 HES（550.7） Hextend 1998 HES（130.4） 萬汶萬汶 2000 改良改良HES（450.）平衡鹽液）平衡鹽液 萬汶萬汶 賀斯賀斯 明膠明膠 白蛋白白蛋白容量效力容量效力 + + + +擴(kuò)容時間擴(kuò)容時間 + + + +毛細(xì)血管堵漏毛細(xì)血管堵漏 + + 和抗炎作用和抗炎作用對凝血功能影響對凝血功能影響 + 對腎功能影響對腎功能影響 + 過敏反應(yīng)過敏反應(yīng) + + + +賀斯推薦劑量 33ml/kg萬汶推薦劑量 50ml

9、/kg 不增加失血和輸血量，不蓄積，有穩(wěn)定而高的腎排泄率 Kasper等. Anesth Analg 2003,99:42-47動脈血氧運輸量（動脈血氧運輸量（DO2）的計算公式為：）的計算公式為：DO2CO(SaO2Hb1.31)0.3， 式中式中CO為心輸出量，為心輸出量，Sa2為動脈血氧飽和度，為動脈血氧飽和度，Hb為血紅蛋白濃度，為血紅蛋白濃度，1.31（ml）為）為1gHb能能結(jié)合的氧量，結(jié)合的氧量，0.3（ml）為）為100ml血液中物理溶解血液中物理溶解的氧量。大量失血后，擴(kuò)容治療只能恢復(fù)心輸出的氧量。大量失血后，擴(kuò)容治療只能恢復(fù)心輸出量和組織血流灌注，如有明顯貧血，必需輸注紅量

10、和組織血流灌注，如有明顯貧血，必需輸注紅細(xì)胞，提高血液的攜氧能力，才能糾正組織缺氧。細(xì)胞，提高血液的攜氧能力，才能糾正組織缺氧。 l但是，并非所有出血的病人都需要輸血，比但是，并非所有出血的病人都需要輸血，比較一致的觀點認(rèn)為，急性失血超過血容量的較一致的觀點認(rèn)為，急性失血超過血容量的20%30%往往需要輸血；部分病人需要大往往需要輸血；部分病人需要大量輸血（量輸血（24小時內(nèi)輸血量小時內(nèi)輸血量血容量）；而急血容量）；而急性失血少于血容量的性失血少于血容量的20%（相當(dāng)于失血（相當(dāng)于失血8001000ml），經(jīng)晶體液擴(kuò)容后，如果循），經(jīng)晶體液擴(kuò)容后，如果循環(huán)穩(wěn)定、環(huán)穩(wěn)定、HCT0.30，不必輸血

11、。，不必輸血。l 目前臨床上實際掌握輸血指征時，仍有較大目前臨床上實際掌握輸血指征時，仍有較大偏差；不少臨床醫(yī)生對術(shù)前無貧血的選擇性偏差；不少臨床醫(yī)生對術(shù)前無貧血的選擇性手術(shù)出血手術(shù)出血600ml以下不輸血存在顧慮，以下不輸血存在顧慮， 明知明知出血不多也要輸幾百毫升血以策出血不多也要輸幾百毫升血以策“安全安全”的的做法也屢見不鮮。做法也屢見不鮮。這是錯誤的！這是錯誤的！l 要做到正確掌握輸血指征，要做到正確掌握輸血指征，必須明確必須明確：如無心肺疾患或高代謝，病人對貧血有如無心肺疾患或高代謝，病人對貧血有相當(dāng)強(qiáng)的耐受力；相當(dāng)強(qiáng)的耐受力；輸血有風(fēng)險，特別是輸血有風(fēng)險，特別是傳播病毒性疾病的風(fēng)險

12、；決定是否輸血時傳播病毒性疾病的風(fēng)險；決定是否輸血時應(yīng)權(quán)衡對病人的利弊，貫徹能不輸盡量不應(yīng)權(quán)衡對病人的利弊，貫徹能不輸盡量不輸、能少輸不應(yīng)多輸?shù)脑瓌t；輸、能少輸不應(yīng)多輸?shù)脑瓌t；對于已經(jīng)對于已經(jīng)耐受的貧血，用輸血進(jìn)行治療并不合理；耐受的貧血，用輸血進(jìn)行治療并不合理；骨髓功能正常時，補(bǔ)充均衡營養(yǎng)（包括鐵骨髓功能正常時，補(bǔ)充均衡營養(yǎng)（包括鐵劑、葉酸等），血紅蛋白水平可在短期內(nèi)劑、葉酸等），血紅蛋白水平可在短期內(nèi)恢復(fù)?；謴?fù)。三、貧血時的代償機(jī)制三、貧血時的代償機(jī)制心肺功能正常，機(jī)體對貧血耐受力很強(qiáng)。心肺功能正常，機(jī)體對貧血耐受力很強(qiáng)。 代償機(jī)制有三方面：代償機(jī)制有三方面：氧吸取率氧吸取率氧耗氧耗(VO

13、2)/氧輸送氧輸送(DO2)正常為正常為25% 即正常人靜息時有即正常人靜息時有70%的氧未被攝??；的氧未被攝?。?未被吸取的氧可通過攝取率未被吸取的氧可通過攝取率被機(jī)體利被機(jī)體利用；用； 嚴(yán)重貧血時氧運送量降低一半，由于攝嚴(yán)重貧血時氧運送量降低一半，由于攝取率取率，氧耗量維持恒定。，氧耗量維持恒定。心輸出量心輸出量 血紅蛋白降低到什么水平心輸出量才開始血紅蛋白降低到什么水平心輸出量才開始增加增加?觀察結(jié)果不盡一致，有人認(rèn)為須低于觀察結(jié)果不盡一致，有人認(rèn)為須低于90100g/L，另有資料顯示須低于，另有資料顯示須低于7080g/L。心臟貯備力好的貧血病人，心輸出量心臟貯備力好的貧血病人，心輸出

14、量可增加可增加5倍；倍； 急性貧血時，最初心輸出量的增加急性貧血時，最初心輸出量的增加靠心率靠心率；血容量補(bǔ)足后，心肌收縮；血容量補(bǔ)足后，心肌收縮力力，每搏輸出量，每搏輸出量； 血液稀釋血液稀釋血粘度血粘度外周血管阻力外周血管阻力心輸出量心輸出量。氧離曲線右移氧離曲線右移 Hb90100g/L開始右移開始右移 Hb65g/L明顯右移，有利于組織攝氧。明顯右移，有利于組織攝氧。(但由于紅細(xì)胞內(nèi)但由于紅細(xì)胞內(nèi)2,3-二磷酸甘油酸二磷酸甘油酸 (2,3-DPG)的的增加有個過程，氧離曲線右移需要增加有個過程，氧離曲線右移需要1236小時才小時才能完成。能完成。 ) * 有心肺疾患的病人對貧血的耐受力

15、差；有心肺疾患的病人對貧血的耐受力差； * 嚴(yán)重創(chuàng)傷或感染代謝率嚴(yán)重創(chuàng)傷或感染代謝率氧耗量氧耗量， 耐受力耐受力。 目前認(rèn)為，輸血指征應(yīng)根據(jù)病情綜合目前認(rèn)為，輸血指征應(yīng)根據(jù)病情綜合考慮?？紤]。 * 有心肺疾患或低氧血癥的病人，有心肺疾患或低氧血癥的病人，輸血指征定在輸血指征定在100g/L； * 無心肺疾患的年輕病人無心肺疾患的年輕病人,Hb在在80100g/L可以耐受手術(shù)?？梢阅褪苁中g(shù)。急性失血病人的輸血指征急性失血病人的輸血指征 * 大量失血后，補(bǔ)液擴(kuò)容只能恢復(fù)心輸出大量失血后，補(bǔ)液擴(kuò)容只能恢復(fù)心輸出量和組織血流灌注。量和組織血流灌注。 * 如有明顯貧血，必須輸注紅細(xì)胞，才能如有明顯貧血，

16、必須輸注紅細(xì)胞，才能糾正組織缺氧。糾正組織缺氧。 * 失血量失血量20%血容量，只要輸液，不必血容量，只要輸液，不必輸血；輸血； * 失血量失血量20%血容量，血容量，HCT0.30需要輸需要輸血；血； 部分病人需要大量輸血。部分病人需要大量輸血。 大量輸血：大量輸血：24h內(nèi)輸血量內(nèi)輸血量自身血自身血容量。容量。 * 嚴(yán)重創(chuàng)傷或合并感染，代謝率嚴(yán)重創(chuàng)傷或合并感染，代謝率和和氧耗量氧耗量，HCT提高到提高到0.35可降低死可降低死亡率。亡率。 表表2 全血和紅細(xì)胞輸注優(yōu)缺點比較全血和紅細(xì)胞輸注優(yōu)缺點比較 全全 血血 紅紅 細(xì)細(xì) 胞胞提高攜氧能力兼擴(kuò)容提高攜氧能力兼擴(kuò)容 以較小的容量提高攜氧能力

17、以較小的容量提高攜氧能力必須同型輸血必須同型輸血 同型或相容同型或相容含全部抗凝保存液含全部抗凝保存液 抗凝劑隨血漿除去抗凝劑隨血漿除去血漿中含較多血漿中含較多K+、 “保存損害產(chǎn)物保存損害產(chǎn)物”隨血漿隨血漿除去除去NH3、乳酸、乳酸 含較多白細(xì)胞、血小板碎屑含較多白細(xì)胞、血小板碎屑 白細(xì)胞、血小板碎屑較少白細(xì)胞、血小板碎屑較少不能用于分離其它血液成分不能用于分離其它血液成分 一血多用一血多用輸紅細(xì)胞的適應(yīng)證輸紅細(xì)胞的適應(yīng)證 * 血容量補(bǔ)足后，輸血目的是提高血液的血容量補(bǔ)足后，輸血目的是提高血液的攜氧能力；攜氧能力； * 提高血液的攜氧能力輸紅細(xì)胞為好；提高血液的攜氧能力輸紅細(xì)胞為好； * 紅

18、細(xì)胞用于血容量已被糾正的病人，不紅細(xì)胞用于血容量已被糾正的病人，不良反應(yīng)少；良反應(yīng)少； * 添加劑紅細(xì)胞（紅細(xì)胞懸液）列為首選。添加劑紅細(xì)胞（紅細(xì)胞懸液）列為首選。輸全血的適應(yīng)證輸全血的適應(yīng)證 全血能同時補(bǔ)充血容量和提高血液攜氧能力；全血能同時補(bǔ)充血容量和提高血液攜氧能力； * 全血可用于失血量大且有進(jìn)行性失血的休全血可用于失血量大且有進(jìn)行性失血的休克病人。克病人。 急性失血失掉的是全血，補(bǔ)充的全血并不急性失血失掉的是全血，補(bǔ)充的全血并不“全全”。 * 全血中粒細(xì)胞和血小板已喪失功能；全血中粒細(xì)胞和血小板已喪失功能；* 全血中因子全血中因子 和和 不穩(wěn)定，離體后活性逐不穩(wěn)定，離體后活性逐漸衰減

19、；漸衰減； * 全血中細(xì)胞碎片多，全血中細(xì)胞碎片多，“保存損害產(chǎn)物保存損害產(chǎn)物”多；多； * 全血輸入越多，病人的代謝負(fù)擔(dān)越重全血輸入越多，病人的代謝負(fù)擔(dān)越重不良不良反應(yīng)多；全血比紅細(xì)胞更容易產(chǎn)生同種免疫反應(yīng)多；全血比紅細(xì)胞更容易產(chǎn)生同種免疫紅細(xì)胞輸注用于大量輸血紅細(xì)胞輸注用于大量輸血 * “晶晶”或并用或并用“膠膠”擴(kuò)容加紅細(xì)擴(kuò)容加紅細(xì)胞輸注是治療失血性休克的主要胞輸注是治療失血性休克的主要輸血方案。輸血方案。 * 有人顧慮這樣治療會引起外周有人顧慮這樣治療會引起外周組織水腫或低蛋白血癥。組織水腫或低蛋白血癥。六、六、“不可避免不可避免”的外周組織水腫的外周組織水腫失血性休克病人的治療和恢復(fù)

20、要經(jīng)失血性休克病人的治療和恢復(fù)要經(jīng)歷三個階段：歷三個階段：出血期：出血期 特點：血容量特點：血容量，組織間液，組織間液，細(xì)，細(xì)胞內(nèi)水胞內(nèi)水。 治療：晶體液擴(kuò)容，失血量大還要治療：晶體液擴(kuò)容，失血量大還要輸紅細(xì)胞。輸紅細(xì)胞。：止血后的繼續(xù)擴(kuò)容期：止血后的繼續(xù)擴(kuò)容期 稱為稱為“不可避免的血管外液體滯留期不可避免的血管外液體滯留期” 特點：組織間液特點：組織間液（水腫），細(xì)胞（水腫），細(xì)胞內(nèi)液內(nèi)液， 血容量血容量。 治療：繼續(xù)用晶體液擴(kuò)容。治療：繼續(xù)用晶體液擴(kuò)容。 水腫在止血后水腫在止血后1836h達(dá)高峰。達(dá)高峰。：滯留液體向血管內(nèi)返流和利尿期滯留液體向血管內(nèi)返流和利尿期 特點：尿量逐漸特點：尿量逐

21、漸，水腫多在，水腫多在34天內(nèi)消退。天內(nèi)消退。 治療：限制鈉鹽和液體。治療：限制鈉鹽和液體。水腫發(fā)生機(jī)制水腫發(fā)生機(jī)制 * 大量晶體液擴(kuò)容大量晶體液擴(kuò)容血漿蛋白被稀釋血漿蛋白被稀釋血漿膠體滲透血漿膠體滲透壓壓 (COP)；正常約為正常約為25mmHg 或或3.3kPa， * 組織水腫的嚴(yán)重程度明顯大于組織水腫的嚴(yán)重程度明顯大于COP程程 度，說明度，說明COP不是組織水腫的主要原因不是組織水腫的主要原因; *進(jìn)一步研究證明，進(jìn)一步研究證明，水腫與嚴(yán)重感染、低血壓水腫與嚴(yán)重感染、低血壓組織間組織間隙基質(zhì)結(jié)構(gòu)改變隙基質(zhì)結(jié)構(gòu)改變大量白蛋白滯留有關(guān)；大量白蛋白滯留有關(guān)； * 補(bǔ)充外源性白蛋白，包括輸全血

22、和血漿不能減輕補(bǔ)充外源性白蛋白，包括輸全血和血漿不能減輕組織水腫；相反，充分補(bǔ)充晶體液后，組織間隙靜組織水腫；相反，充分補(bǔ)充晶體液后，組織間隙靜水壓升高，組織間隙中的白蛋白隨淋巴液向血管內(nèi)水壓升高，組織間隙中的白蛋白隨淋巴液向血管內(nèi)返流增加，再加上肝臟白蛋白合成增加和白蛋白降返流增加，再加上肝臟白蛋白合成增加和白蛋白降解速度減慢等因素，隨著休克癥狀改善和自動利尿，解速度減慢等因素，隨著休克癥狀改善和自動利尿，組織水腫和低蛋白血癥將在數(shù)天內(nèi)消失。組織水腫和低蛋白血癥將在數(shù)天內(nèi)消失。影響肺水腫發(fā)生的因素影響肺水腫發(fā)生的因素 * 晶體液擴(kuò)容加紅細(xì)胞輸注不會增加肺水腫的發(fā)病晶體液擴(kuò)容加紅細(xì)胞輸注不會增

23、加肺水腫的發(fā)病率；率； * 提倡輸全血或血漿來提高提倡輸全血或血漿來提高COP無必要。無必要。 * 這反映了擴(kuò)容治療到底應(yīng)該選這反映了擴(kuò)容治療到底應(yīng)該選“晶晶”還是還是“膠膠”； * “晶膠之爭晶膠之爭”由來已久；由來已久； 有人認(rèn)為晶體液擴(kuò)容肺水腫發(fā)病率較高；有人認(rèn)為晶體液擴(kuò)容肺水腫發(fā)病率較高； 另一些人認(rèn)為用膠體液擴(kuò)容更易發(fā)生肺水腫；另一些人認(rèn)為用膠體液擴(kuò)容更易發(fā)生肺水腫； 實際是不同病種得出不同結(jié)論。實際是不同病種得出不同結(jié)論。根據(jù)根據(jù) Starling 方程，肺水腫的發(fā)生不僅與肺毛細(xì)血方程，肺水腫的發(fā)生不僅與肺毛細(xì)血管內(nèi)靜水壓增高及管內(nèi)靜水壓增高及COP降低有關(guān)，也和肺毛細(xì)血降低有關(guān)，

24、也和肺毛細(xì)血管基底膜的完整性有關(guān)。管基底膜的完整性有關(guān)。 * 多數(shù)人認(rèn)為肺水腫的發(fā)生與下列因素有關(guān)：多數(shù)人認(rèn)為肺水腫的發(fā)生與下列因素有關(guān)： 肺毛細(xì)血管內(nèi)靜水壓肺毛細(xì)血管內(nèi)靜水壓 COP 肺毛細(xì)血管基底膜的完整性受到破壞。肺毛細(xì)血管基底膜的完整性受到破壞。* 主張用晶體液擴(kuò)容者認(rèn)為：主張用晶體液擴(kuò)容者認(rèn)為： 用晶體液雖然使血漿蛋白稀釋用晶體液雖然使血漿蛋白稀釋COP;但但因肺間質(zhì)因肺間質(zhì)COP也相應(yīng)也相應(yīng)、靜水壓、靜水壓和淋巴回和淋巴回流流； 這些這些“水腫自限因素水腫自限因素”可抵銷可抵銷COP對肺對肺水腫發(fā)生的影響。水腫發(fā)生的影響。 創(chuàng)傷、休克伴感染病人，膠體液擴(kuò)容容易創(chuàng)傷、休克伴感染病人，

25、膠體液擴(kuò)容容易發(fā)生肺水腫；發(fā)生肺水腫； 肺毛細(xì)血管通透性肺毛細(xì)血管通透性血漿蛋白滲漏到肺間血漿蛋白滲漏到肺間質(zhì)質(zhì)肺間質(zhì)水腫；肺間質(zhì)水腫； 再用膠體液擴(kuò)容再用膠體液擴(kuò)容ARDS。綜合統(tǒng)計資料表明：綜合統(tǒng)計資料表明： 晶體液擴(kuò)容的總體死亡率比膠晶體液擴(kuò)容的總體死亡率比膠體液擴(kuò)容低體液擴(kuò)容低 5.7%； 創(chuàng)傷病人晶體液擴(kuò)容的死亡率創(chuàng)傷病人晶體液擴(kuò)容的死亡率比膠體液擴(kuò)容低比膠體液擴(kuò)容低12.3%。 非創(chuàng)傷病人（選擇性手術(shù)不伴非創(chuàng)傷病人（選擇性手術(shù)不伴休克）膠體液擴(kuò)容的死亡率比晶體休克）膠體液擴(kuò)容的死亡率比晶體液擴(kuò)容低液擴(kuò)容低7.8%。外科輸血強(qiáng)調(diào)下列幾點：外科輸血強(qiáng)調(diào)下列幾點： 考慮擴(kuò)容對肺的影響時，

26、擴(kuò)容液的總量、肺毛細(xì)血考慮擴(kuò)容對肺的影響時，擴(kuò)容液的總量、肺毛細(xì)血管內(nèi)壓和有無合并感染，比選擇擴(kuò)容液種類更為重要；管內(nèi)壓和有無合并感染，比選擇擴(kuò)容液種類更為重要； 關(guān)鍵是擴(kuò)容時要加強(qiáng)循環(huán)動力學(xué)監(jiān)測關(guān)鍵是擴(kuò)容時要加強(qiáng)循環(huán)動力學(xué)監(jiān)測; 創(chuàng)傷合并感染者應(yīng)選用晶體液為主的擴(kuò)容液；創(chuàng)傷合并感染者應(yīng)選用晶體液為主的擴(kuò)容液； 非外傷病人適合以膠體液為主的擴(kuò)容液非外傷病人適合以膠體液為主的擴(kuò)容液; 不輕意用血漿擴(kuò)容或治療低蛋白血癥不輕意用血漿擴(kuò)容或治療低蛋白血癥; 大量輸血可輸全血，但不是非用不可大量輸血可輸全血，但不是非用不可; 如果要輸全血，保存期太長的血不宜應(yīng)用。如果要輸全血，保存期太長的血不宜應(yīng)用。

27、8失血性休克病人大量輸血時，可因各種原因出現(xiàn)凝血失血性休克病人大量輸血時，可因各種原因出現(xiàn)凝血或止血障礙，應(yīng)根據(jù)需要補(bǔ)充濃縮血小板、或止血障礙，應(yīng)根據(jù)需要補(bǔ)充濃縮血小板、FFP、冷沉、冷沉淀（或纖維蛋白原濃縮劑）。淀（或纖維蛋白原濃縮劑）。 七、大量輸血時病理性出血的常見原因：七、大量輸血時病理性出血的常見原因：如果病人體內(nèi)沒有異?？鼓镔|(zhì)和導(dǎo)致血小板輸注無效的如果病人體內(nèi)沒有異?？鼓镔|(zhì)和導(dǎo)致血小板輸注無效的因素（因素（HLA抗體或血小板特異性抗體），只要能避免抗體或血小板特異性抗體），只要能避免休克并保證器官組織血流灌注、避免血小板及血漿凝血休克并保證器官組織血流灌注、避免血小板及血漿凝血

28、因子過度稀釋，大量輸血本身不會引起凝血或止血障礙。因子過度稀釋，大量輸血本身不會引起凝血或止血障礙。低體溫（最常見，最易被忽視）低體溫（最常見，最易被忽視） 低體溫低體溫(35)血小板功能和凝血因子活性血小板功能和凝血因子活性出血。出血。 臨床上低體溫導(dǎo)致出血常被誤診為凝血因子缺乏，臨床上低體溫導(dǎo)致出血常被誤診為凝血因子缺乏，繼續(xù)大量輸入未經(jīng)加溫的繼續(xù)大量輸入未經(jīng)加溫的FFP、血小板和其它血液成分，、血小板和其它血液成分，出血將會進(jìn)一步加重出血將會進(jìn)一步加重 。休克病人大量輸液輸血時，必休克病人大量輸液輸血時，必須重視液體、庫血的加溫以及病人的保暖措施。須重視液體、庫血的加溫以及病人的保暖措施

29、。持續(xù)性低血壓和低灌注持續(xù)性低血壓和低灌注 低血壓和低灌注持續(xù)低血壓和低灌注持續(xù)30min1h組織缺氧和酸中組織缺氧和酸中毒毒凝血系統(tǒng)激活凝血系統(tǒng)激活DIC。臨床上卻往往歸咎于輸臨床上卻往往歸咎于輸入太多庫血，并盲目地求助于輸新鮮血。入太多庫血，并盲目地求助于輸新鮮血。 肝病肝病 凝血因子合成凝血因子合成、AT、蛋白、蛋白C、蛋白、蛋白S合成合成 肝病肝病 纖溶亢進(jìn)（抑制物合成纖溶亢進(jìn)（抑制物合成） 脾功能亢進(jìn)，血小板脾功能亢進(jìn)，血小板 大量輸庫血或紅細(xì)胞大量輸庫血或紅細(xì)胞出血更加嚴(yán)重。出血更加嚴(yán)重。稀釋性血小板稀釋性血小板 大量失血并輸入大量庫血大量失血并輸入大量庫血稀釋性血小板稀釋性血小板

30、。 輸血量達(dá)輸血量達(dá)1、2、3個自身血容量時，個自身血容量時， 自身血剩余量分別為自身血剩余量分別為37%、15%和和5%。 輸血量輸血量1.5個自身血容量時血小板個自身血容量時血小板， 血小板血小板50109/L伴微血管出血應(yīng)輸血小板。伴微血管出血應(yīng)輸血小板。稀釋性凝血因子稀釋性凝血因子 輸血量輸血量2個自身血容量個自身血容量凝血因子凝血因子出血。出血。 PT或或APTT正常對照正常對照1.5倍應(yīng)輸倍應(yīng)輸FFP。 凝血因子達(dá)到止血所需要的活性水平凝血因子達(dá)到止血所需要的活性水平為正常濃度的為正常濃度的30%。 FFP劑量要足，劑量要足，1015ml/kg。 文獻(xiàn)報道：稀釋性血小板文獻(xiàn)報道：稀

31、釋性血小板比稀釋性比稀釋性凝血因子凝血因子更為多見。更為多見。l理性出血的原因多為消耗性凝血病，單純理性出血的原因多為消耗性凝血病，單純由稀釋引起的比較少見。輸血量超過血容由稀釋引起的比較少見。輸血量超過血容量的量的1.52 倍以上才會發(fā)生稀釋性血小板倍以上才會發(fā)生稀釋性血小板減少或稀釋性凝血障礙；現(xiàn)在認(rèn)為，如無減少或稀釋性凝血障礙；現(xiàn)在認(rèn)為，如無消耗性凝血病，搭配性輸血預(yù)防出血沒有消耗性凝血病，搭配性輸血預(yù)防出血沒有必要，徒然增加病毒傳播和同種免疫的機(jī)必要，徒然增加病毒傳播和同種免疫的機(jī)會；如果發(fā)生消耗性凝血病，搭配性輸血會；如果發(fā)生消耗性凝血病，搭配性輸血方案提供的血小板和凝血因子根本達(dá)不到方案提供的血小板和凝血因子根本達(dá)不到治療劑量。治療劑量。 l大量輸血時應(yīng)密切留意微血管出血癥狀大量輸血時應(yīng)密切留意微血管出血癥狀（創(chuàng)面及穿刺部位滲血、瘀斑），及時進(jìn)（創(chuàng)面及穿刺部位滲血、瘀斑），及時進(jìn)行血小板計數(shù)。血小板計數(shù)行血小板計數(shù)。血小板計數(shù)50109/L并并有臨床微血管出血癥狀，應(yīng)輸濃縮血小板。有臨床微血管出血癥狀