慢性心功能不全PPT學習教案

1、會計學1慢性心功能不全慢性心功能不全第1頁/共53頁方法：方法：屬患者臥床，頭墊高枕，張口呼吸，避免憋氣動作，檢查者右手掌面輕貼于肝區(qū)，逐漸加壓，持續(xù)屬患者臥床，頭墊高枕，張口呼吸，避免憋氣動作，檢查者右手掌面輕貼于肝區(qū)，逐漸加壓，持續(xù)10秒鐘，同時觀察頸靜脈怒張程度。秒鐘，同時觀察頸靜脈怒張程度。肝頸靜脈回流征：肝頸靜脈回流征：右心衰竭的病人，如按壓其腫大的肝臟時，則頸靜脈充盈更為明顯，稱肝頸靜脈回流征，是右心衰的血量增加，但因右心房淤血或右心室舒張受限，不能完全接受回流血量，而致頸靜脈充盈更為明顯。第2頁/共53頁2.192.192.212.212.222.22電解質(zhì)電解質(zhì)K 3.8K 3

2、.8Na 144Na 144Cl 107Cl 107K :3.1K :3.1Na 141Na 141Cl 99Cl 99K 3.3K 3.3Na 145Na 145Cl 100Cl 100BNPBNP13671367561561501501腎功能腎功能肌酐肌酐7171尿酸尿酸350350心梗三項心梗三項CKMB 5.8CKMB 5.85 5TNT 0.0TNT 0.04040CKMB 2.78CKMB 2.78TNT 0.03TNT 0.037 7CKMB 3.13CKMB 3.13TNT 0.03TNT 0.036 6第3頁/共53頁實驗室檢查及輔助檢查心超：心超：左室多壁段運動減低，左室多

3、壁段運動減低，間隔增間隔增厚及左室游離壁增厚（室間隔厚約厚及左室游離壁增厚（室間隔厚約1315mm），雙房增大雙房增大，少中量二，少中量二/三尖瓣反流，主動脈瓣鈣化，左室收三尖瓣反流，主動脈瓣鈣化，左室收縮及舒張功能街道，少中量心包積液縮及舒張功能街道，少中量心包積液心電圖：心電圖：1.竇性心律竇性心律 2.I度度AVB 3.室內(nèi)室內(nèi)傳導阻滯傳導阻滯 4.符合陳舊性下壁心肌梗死符合陳舊性下壁心肌梗死心電圖改變心電圖改變 5.T波改變波改變胸片：胸片：1.雙肺散在炎癥雙肺散在炎癥 雙側(cè)胸腔積液雙側(cè)胸腔積液 2.心影明顯增大心影明顯增大 燒瓶心燒瓶心第4頁/共53頁第5頁/共53頁第6頁/共53頁

4、第7頁/共53頁第8頁/共53頁心臟的功能心臟的功能第9頁/共53頁心力衰竭概念心力衰竭概念心功能不全心功能不全(cardiac insufficiency)(cardiac insufficiency)慢性心功能不全又稱充血性心力衰竭（慢性心功能不全又稱充血性心力衰竭（congestive heart failurecongestive heart failure，CHFCHF），），簡稱心衰。簡稱心衰。第10頁/共53頁心臟的代償功能心臟的代償功能 心臟具有豐富的儲備力能及時調(diào)整功能強度以適應機體需求的變化心臟具有豐富的儲備力能及時調(diào)整功能強度以適應機體需求的變化 代償期代償期心臟負荷心臟

5、負荷心臟的代償性擴張心臟的代償性擴張心率加快心率加快心肌肥大心肌肥大心排出量恢復正心排出量恢復正?；蚪咏３；蚪咏Ｐ呐K負荷心臟負荷前負荷前負荷后負荷后負荷心臟收縮前所承受的負荷，一般可用舒張末期心室的血容量心臟收縮前所承受的負荷，一般可用舒張末期心室的血容量或由此對心室形成的壓力來間接表示。或由此對心室形成的壓力來間接表示。心臟在收縮過程中所承受的壓力負荷，即心室射血時所需克心臟在收縮過程中所承受的壓力負荷，即心室射血時所需克服的阻抗，包括室壁張力和血管阻力服的阻抗，包括室壁張力和血管阻力失代償期失代償期 心排除量心排除量超過代償?shù)南薅瘸^代償?shù)南薅刃呐K負荷心臟負荷代償不全代償不全臨床癥

6、狀臨床癥狀第11頁/共53頁心率加快心率加快增加血容量增加血容量收縮性增強收縮性增強血流重新分布血流重新分布緊張源性擴張緊張源性擴張紅細胞增多紅細胞增多心肌肥大心肌肥大細胞利用氧增加細胞利用氧增加第12頁/共53頁第13頁/共53頁 不變不變第14頁/共53頁交感神經(jīng)興奮，血中交感神經(jīng)興奮，血中增多，直接引起心肌內(nèi)在的收縮力增強。增多，直接引起心肌內(nèi)在的收縮力增強。第15頁/共53頁正常狀態(tài)下正常狀態(tài)下 1.7 2.1 2.2 2.7 mv 第16頁/共53頁 伴有心收縮力增強的擴張伴有心收縮力增強的擴張不伴有心收縮力增強的擴不伴有心收縮力增強的擴張張第17頁/共53頁第18頁/共53頁心力衰

7、竭時機體的代償功能心力衰竭時機體的代償功能第19頁/共53頁第20頁/共53頁第21頁/共53頁 冠心病、高血壓晚期、嚴重貧血及冠心病、高血壓晚期、嚴重貧血及Vit B1缺乏缺乏心肌病、心肌炎、心肌梗死、心肌中毒心肌病、心肌炎、心肌梗死、心肌中毒左心左心 主動脈瓣關閉不全主動脈瓣關閉不全 二尖瓣關閉不全二尖瓣關閉不全右心右心 肺動脈瓣關閉不全肺動脈瓣關閉不全 三尖瓣關閉不全三尖瓣關閉不全 全心全心 甲亢、房室間隔缺損、甲亢、房室間隔缺損、 肺動靜脈瘺肺動靜脈瘺主動脈瓣狹窄主動脈瓣狹窄高血壓高血壓肺動脈瓣狹窄肺動脈瓣狹窄肺動脈高壓肺動脈高壓血液粘性增大血液粘性增大第22頁/共53頁 感染感染電解

8、質(zhì)紊亂與酸堿平衡失調(diào)電解質(zhì)紊亂與酸堿平衡失調(diào)妊娠及分娩妊娠及分娩伴發(fā)其他疾病伴發(fā)其他疾病長期使用抑制心臟功能的藥物或滯鈉藥物長期使用抑制心臟功能的藥物或滯鈉藥物心律失常心律失常失血或貧血失血或貧血輸血輸液過多過快輸血輸液過多過快80%90%心力心力衰竭的發(fā)生是由衰竭的發(fā)生是由誘因誘發(fā)的誘因誘發(fā)的第23頁/共53頁 第24頁/共53頁心力衰竭的發(fā)病機制心力衰竭的發(fā)病機制心肌收縮能力降低心肌收縮能力降低能量代謝障礙能量代謝障礙 收縮相關的蛋白改變收縮相關的蛋白改變 興奮興奮-收縮耦聯(lián)障礙收縮耦聯(lián)障礙 心肌壞死或凋亡心肌壞死或凋亡心肌結構紊亂心肌結構紊亂基質(zhì)重構基質(zhì)重構心室擴張心室擴張能量生成減少能

9、量生成減少儲能磷酸肌酸減儲能磷酸肌酸減少少能量利用減少能量利用減少肌漿網(wǎng)鈣攝取和釋放減肌漿網(wǎng)鈣攝取和釋放減少少鈣內(nèi)流減少鈣內(nèi)流減少肌鈣蛋白與鈣結合障礙肌鈣蛋白與鈣結合障礙第25頁/共53頁心力衰竭的發(fā)病機制心力衰竭的發(fā)病機制心肌舒張能力降低心肌舒張能力降低肌球肌球-肌動蛋白復合體解離障礙肌動蛋白復合體解離障礙 Ca2+復位延遲復位延遲心室舒張勢能減少心室舒張勢能減少 ATP酶活性降低酶活性降低ATP含量減少含量減少鈣與肌鈣蛋白的親鈣與肌鈣蛋白的親和和力增加力增加收縮性減弱收縮性減弱冠脈灌流減少冠脈灌流減少室壁增厚室壁增厚間質(zhì)纖維化間質(zhì)纖維化炎癥、水腫炎癥、水腫心室順應性降低心室順應性降低第26

10、頁/共53頁第27頁/共53頁1.病史及體格檢查2.心超3.核素心室造影及核素心肌灌注顯像4.X線胸片5.心電圖6.冠狀動脈造影7.心肌活檢液體潴留及其嚴重程度判斷液體潴留及其嚴重程度判斷其他生理功能評價其他生理功能評價心功能不全的程度判斷心功能不全的程度判斷NYHA心功能分級6分鐘步行試驗評定患者的運動耐力，且可預測患者預后評定患者的運動耐力，且可預測患者預后150m重度心衰150m-450m中重度心衰450m輕度心衰美國卡維地洛研究設定的標準有創(chuàng)性血流動力學檢查血漿腦利鈉肽（BNP）測定心臟不同步第28頁/共53頁力活動都可加重不適力活動都可加重不適第29頁/共53頁急性左心衰的臨床程度分

11、級分級 皮膚 肺部啰音級： 干、暖 無 級： 濕、暖 有級： 干、冷 無/有級： 濕、冷 有第30頁/共53頁第31頁/共53頁 一、心血管系統(tǒng)的變化 心功能降低是心力衰竭時最根本的變化，表現(xiàn)為心泵功能、心肌收縮功能、舒張性能和順應性下降！1.心功能改變心泵功能降低：心輸出量；心臟指數(shù)。 2.動脈血壓的變化： 3.靜脈系統(tǒng)淤血，靜脈壓升高。急性心衰：BP，甚至發(fā)生心源性休克；慢性心衰：代償充分，BP正常。第32頁/共53頁左心衰竭時，呼吸困難的表現(xiàn)形式：1.勞力性呼吸困難2.端坐呼吸3.夜間陣發(fā)性呼吸困難二、呼吸系統(tǒng)變化 左心衰竭能導致肺淤血、肺水腫；因此主要的臨床表現(xiàn)是呼吸困難。 肺水腫毛細

12、血管壓毛細血管壓升高升高毛細血管通毛細血管通透性加大透性加大心衰時機體的主要功能代謝變化心衰時機體的主要功能代謝變化第33頁/共53頁心衰時機體的主要功能代謝變化心衰時機體的主要功能代謝變化體循環(huán)靜脈淤血，機體的主要臨床表現(xiàn)：肝功能障礙、胃腸道功能障礙、腎功能障礙等。檳榔肝鈉水潴留，心性水腫。第34頁/共53頁右心衰竭右心衰竭心輸出量減少心輸出量減少左心衰竭左心衰竭體循環(huán)淤血體循環(huán)淤血 肺淤血肺淤血 器官灌注減少器官灌注減少 靜脈壓升高靜脈壓升高 肺順應性降低肺順應性降低 頸靜脈怒張頸靜脈怒張水腫、腹水水腫、腹水食欲不振食欲不振肝功能損害肝功能損害少尿少尿皮膚蒼白皮膚蒼白暈厥暈厥疲乏疲乏勞力性

13、呼困勞力性呼困端坐呼吸端坐呼吸夜間陣發(fā)性夜間陣發(fā)性呼吸困難呼吸困難急性肺水腫急性肺水腫心衰時機體的主要功能代謝變化心衰時機體的主要功能代謝變化第35頁/共53頁心力衰竭的防治原則心力衰竭的防治原則一、改善心臟的舒縮功能1.改善心臟的收縮性：選用正性肌力藥物；2.改善心肌舒張順應性：選用鈣拮抗劑。二、減輕心臟前、后負荷，提高心輸出量1.降低心臟后負荷：肼苯噠嗪；2.調(diào)整心臟前負荷：調(diào)整充盈壓至適當水平； 硝普鈉能同時擴張動脈、靜脈。三、控制水腫，降低血容量：限制食鹽、利尿藥四、糾正水、電解質(zhì)和酸堿紊亂第36頁/共53頁A高心衰風險但無結構性心臟病或心衰癥狀B無心衰癥狀的結構性心臟病C先前或現(xiàn)存心

14、衰癥狀的結構性心臟病D需要?？浦委煹碾y治性心衰心衰的風險心衰的風險心衰心衰治療：治療：A的所有療法的藥物：ACEI-受體阻滯劑患者有：患者有：心肌炎既往史左室重構，包含LVH和低EF無癥狀的瓣膜疾病患者有：患者有：已知的結構性心臟病活動無耐力患者有：患者有：盡管最大劑量的藥物治療，患者在休息時仍有明顯的癥狀經(jīng)常入院的患者或沒有?？浦委煙o法安全出院的患者患者有：患者有：高血壓動脈粥樣硬化糖尿病肥胖代謝綜合征或患者使用心臟毒性藥心肌病家族史治療：治療：治療高血壓戒煙調(diào)脂規(guī)律運動勸阻飲酒及使用違禁藥控制代謝綜合征藥物：藥物：ACE或ARB拮抗劑在心血管病或糖尿病人中正確應用治療：治療：A和B的所有措

15、施限制鹽的攝入藥物：藥物：藥物的常規(guī)使用-利尿藥-ACEI-受體阻滯劑選擇患者的藥物選擇患者的藥物-醛固酮對抗劑-ARBS-硝酸鹽選定患者的策略選定患者的策略-雙腔起搏-植入除顫器治療：治療：ABC的正確措施關注正確的護理決策選擇：有同情心的臨終護理/末期患者安養(yǎng)院特別的措施：特別的措施：-心臟移植-慢性收縮-長期的機械支持-試驗外科或藥物結構性心臟病心衰癥狀進展休息時難以控制的心衰第37頁/共53頁去除病因和誘因去除病因和誘因心理護理心理護理體位體位根據(jù)心功能級別決定活動量，限制體力和腦力的活動休息休息作用作用可以降低基礎代謝率可以降低基礎代謝率利于腎排鈉排水，減輕心臟容量負荷利于腎排鈉排水

16、，減輕心臟容量負荷減少醛固酮生成，排鈉利尿作用減少醛固酮生成，排鈉利尿作用注意注意病情恢復期應鼓勵病人適量活動病情恢復期應鼓勵病人適量活動第38頁/共53頁限制鈉鹽易消化的清淡飲食，以流食或半流食為宜，避免攝入難消化及產(chǎn)氣多的食物少食多餐血漿蛋白低，發(fā)病與營養(yǎng)缺乏有關的病人，蛋白攝入不低于11.5g/kg.d適當限制熱量攝入，以減少心臟負擔。病情嚴重的病人每日先攝取l000Kcal熱量，病情緩解后給12001500Kcal 飲食飲食護理護理第39頁/共53頁吸氧吸氧圍繞治療的有關護理圍繞治療的有關護理調(diào)節(jié)調(diào)節(jié)一般病人一般病人：低流量：低流量25L/min吸氧；吸氧；急性肺水腫急性肺水腫病人：高

17、流量病人：高流量68L/min，并加以酒精濕化，并加以酒精濕化肺心病病人肺心病病人：嚴格控制氧流量：嚴格控制氧流量觀察觀察病人神志、缺氧糾正程度和臨床癥狀改善情況病人神志、缺氧糾正程度和臨床癥狀改善情況保證吸氧管道的通暢，維持呼吸道的通暢保證吸氧管道的通暢，維持呼吸道的通暢 皮膚護理皮膚護理藥物不良反應觀察藥物不良反應觀察控制入量，減慢輸液速度控制入量，減慢輸液速度第40頁/共53頁利尿藥利尿藥增進水、鈉排除，擴張靜脈血管，降低前負荷，減輕體循環(huán)和肺循環(huán)的充增進水、鈉排除，擴張靜脈血管，降低前負荷，減輕體循環(huán)和肺循環(huán)的充血癥狀血癥狀水紊亂水紊亂電解質(zhì)紊亂電解質(zhì)紊亂：低鈉、高鉀、低鉀等：低鈉、高

18、鉀、低鉀等酸堿失衡：低鉀低氯性酸中毒酸堿失衡：低鉀低氯性酸中毒內(nèi)分泌代謝紊亂：尿酸增高，血糖增高，脂質(zhì)代謝紊亂等內(nèi)分泌代謝紊亂：尿酸增高，血糖增高，脂質(zhì)代謝紊亂等胃腸道反應：惡心嘔吐、腹痛、腹瀉等胃腸道反應：惡心嘔吐、腹痛、腹瀉等誘發(fā)和加重肝腎功能不全和其他不適：耳聾、眩暈、皮疹等誘發(fā)和加重肝腎功能不全和其他不適：耳聾、眩暈、皮疹等1）安排給藥時間，以）安排給藥時間，以早晨早晨或上午為宜或上午為宜2）嚴格記錄）嚴格記錄出入量，體重和水腫出入量，體重和水腫變化變化3）密切觀察不良反應）密切觀察不良反應4）觀察利尿劑效果，每日尿量）觀察利尿劑效果，每日尿量少于少于500ml，說明利尿無效。每日尿量

19、，說明利尿無效。每日尿量大于大于2000ml，說明利尿效果好，同時體重也應減輕，說明利尿效果好，同時體重也應減輕 護理護理 不良反應不良反應作用作用第41頁/共53頁血管擴張劑血管擴張劑l擴張容量血管，減輕前負荷擴張容量血管，減輕前負荷l擴張動脈，降低后負荷擴張動脈，降低后負荷l降低心肌耗氧量，增加心排血量，改善心功能降低心肌耗氧量，增加心排血量，改善心功能l頭脹、頭痛、惡心、心率加快、低血壓等頭脹、頭痛、惡心、心率加快、低血壓等 l干咳、低血壓、皮疹、味覺異常、蛋白尿、腎功能衰竭、高血鉀和中干咳、低血壓、皮疹、味覺異常、蛋白尿、腎功能衰竭、高血鉀和中性粒細胞減少等性粒細胞減少等 不良反應不良

20、反應作用作用l直接擴張血管劑：硝酸甘油、硝酸異山梨醇、硝普鈉等；直接擴張血管劑：硝酸甘油、硝酸異山梨醇、硝普鈉等；lACEI：卡托普利、依那普利等；：卡托普利、依那普利等；l鈣桔抗劑：硝苯地平等鈣桔抗劑：硝苯地平等 常用藥物常用藥物第42頁/共53頁正心肌力藥正心肌力藥 不良反應不良反應作用作用l非環(huán)磷酸腺苷依賴性正性肌力藥物，直接增強心肌收縮力，提高心排血非環(huán)磷酸腺苷依賴性正性肌力藥物，直接增強心肌收縮力，提高心排血量量l抑制心肌細胞膜上抑制心肌細胞膜上Na+-K+ATP酶酶細胞內(nèi)細胞內(nèi)Na+增多，增多， Na+- Ca2+交換交換l興奮迷走神經(jīng)和增加心肌對乙酰膽堿作用的敏感性，使竇房結自律

21、性降興奮迷走神經(jīng)和增加心肌對乙酰膽堿作用的敏感性，使竇房結自律性降低，竇性心律減慢，同時使房室交界區(qū)的有效不應期延長，傳導減慢低，竇性心律減慢，同時使房室交界區(qū)的有效不應期延長，傳導減慢l胃腸道反應：胃腸道反應：食欲不振最早出現(xiàn)，繼以惡心、嘔吐食欲不振最早出現(xiàn)，繼以惡心、嘔吐l神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)：神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)：頭痛、抑郁、無力、視力模糊，頭痛、抑郁、無力、視力模糊，黃視或綠視黃視或綠視等等l心臟毒性：心臟毒性：表現(xiàn)為各種類型的心律失常，如室性期前收縮二聯(lián)律、室性表現(xiàn)為各種類型的心律失常，如室性期前收縮二聯(lián)律、室性心動過速、房室傳導阻滯等，嚴重的出現(xiàn)心臟停搏心動過速、房室傳導阻滯等，嚴重的出現(xiàn)心臟停搏

22、l血清血清地高辛濃度增加地高辛濃度增加 第43頁/共53頁正心肌力藥正心肌力藥常用藥物常用藥物l快速作用類：毛花甙快速作用類：毛花甙C（西地蘭西地蘭，lanatoside C）l中速和緩慢作用類：中速和緩慢作用類：地高辛地高辛給藥前：仔細了解病人的基本臨床資料給藥前：仔細了解病人的基本臨床資料觀察心力衰竭癥狀和體征改善情況觀察心力衰竭癥狀和體征改善情況觀察是否出現(xiàn)洋地黃中毒表現(xiàn)觀察是否出現(xiàn)洋地黃中毒表現(xiàn)每次給藥前測量心率和心律每次給藥前測量心率和心律如果成人心率低于如果成人心率低于60次分，兒童低于次分，兒童低于100次分，或出現(xiàn)心律次分，或出現(xiàn)心律失常，高度警惕洋地黃中毒失常，高度警惕洋地黃

23、中毒識別易導致洋地黃藥物中毒的因素識別易導致洋地黃藥物中毒的因素教育病人自我檢測：記錄脈搏、尿量和體重變化嚴格按處方服藥教育病人自我檢測：記錄脈搏、尿量和體重變化嚴格按處方服藥護理護理第44頁/共53頁電解質(zhì)紊亂電解質(zhì)紊亂酸中毒與缺氧酸中毒與缺氧腎功能減退腎功能減退嚴重心肌病變嚴重心肌病變甲狀腺功能低下和老年人甲狀腺功能低下和老年人某些藥物某些藥物易易感感因因素素奎尼丁、心律平、胺碘酮、合心爽、異搏定、心奎尼丁、心律平、胺碘酮、合心爽、異搏定、心痛定、華法令可至痛定、華法令可至Digoxin濃度增加濃度增加30100%制酸藥、嗎叮啉、苯妥英鈉、使Digoxin濃度降低。Betaloc加劇心率慢

24、、AVB作用。第45頁/共53頁第46頁/共53頁受體激動劑受體激動劑 不良反應不良反應l用藥期間要進行心電、血壓監(jiān)測用藥期間要進行心電、血壓監(jiān)測l多巴胺多巴胺避免漏出血管引起組織壞死避免漏出血管引起組織壞死，如發(fā)生局部可用含，如發(fā)生局部可用含510mg酚酚妥拉明的生理鹽水注射妥拉明的生理鹽水注射l多巴酚丁胺副作用：出汗、面部發(fā)熱、潮紅、惡心、頭痛和不安多巴酚丁胺副作用：出汗、面部發(fā)熱、潮紅、惡心、頭痛和不安l配制時不應與堿性溶液配合配制時不應與堿性溶液配合 多巴胺多巴胺l小劑量：小劑量：15ug/kg.min靜點，興奮靜點，興奮DA-R，有明顯利尿作用，有明顯利尿作用l中劑量：中劑量：510

25、ug/kgmin靜點，興奮靜點，興奮1-R，強心作用，強心作用l大劑量：大劑量：10ug/kgmin，興奮，興奮受體為主，血壓升高受體為主，血壓升高多巴酚丁胺多巴酚丁胺 增加心肌收縮力，只在大劑量時才使心率加快增加心肌收縮力，只在大劑量時才使心率加快作用作用是治療心力衰竭的常規(guī)藥物是治療心力衰竭的常規(guī)藥物第47頁/共53頁受體阻滯劑受體阻滯劑常用藥物常用藥物倍他樂克倍他樂克l抑制交感神經(jīng)張力和血管緊張素醛固酮系統(tǒng)，減慢心率，降低抑制交感神經(jīng)張力和血管緊張素醛固酮系統(tǒng)，減慢心率，降低心肌耗氧，降低前后負荷心肌耗氧，降低前后負荷l不適用于有明顯血流動力學障礙的病人不適用于有明顯血流動力學障礙的病人作用作用l一般在洋地黃、利尿劑等治療基礎