頸肩及腰腿痛講座

1、頸肩及腰腿痛講座頸肩及腰腿痛講座 頸肩痛是指頸、肩、肩胛等處疼痛，有時伴有一側(cè)或兩側(cè)上肢痛、頸脊髓損害癥狀。 腰腿痛是指下腰、腰骶、骶髂、臀部等處的疼痛，可伴有一側(cè)或兩側(cè)下肢痛、馬尾神經(jīng)癥狀脊柱 解剖 椎椎 骨骨 頸椎頸椎 C.7 胸椎胸椎 T.12 腰椎腰椎 L.5 骶椎骶椎 S.5 骶骨骶骨 尾椎尾椎 Co.34 尾骨尾骨脊柱結(jié)構(gòu)脊柱結(jié)構(gòu) 椎體椎體 椎弓椎弓 椎弓根椎弓根: 椎上、下切跡椎上、下切跡 椎弓板椎弓板 棘突棘突 橫突橫突 上、下關(guān)節(jié)突上、下關(guān)節(jié)突 椎孔椎孔 椎管椎管 椎間孔椎間孔 寰椎寰椎 (C1) 椎動脈溝椎動脈溝 樞椎 (C2): 齒突椎體間的連結(jié)椎體間的連結(jié)椎間盤椎間盤

2、髓核髓核 纖維環(huán)纖維環(huán) 前縱韌帶前縱韌帶 后縱韌帶后縱韌帶頸曲頸曲 胸曲胸曲腰曲腰曲骶曲骶曲疼痛的病因和分類 損傷 炎癥 退變 發(fā)育及姿勢異常 腫瘤及類腫瘤 疼痛性質(zhì) 局部疼痛：是由于病變本身或繼發(fā)性肌痙攣所致。其部位較局限，多有固定的明顯壓痛點。 牽涉痛或感應(yīng)痛：亦稱反射痛。是指腰骶椎或腹膜、盆腔臟器疾病時，刺激傳遞到脊神經(jīng)后根或脊髓丘腦束神經(jīng)元，使同一節(jié)段的神經(jīng)元興奮，在相應(yīng)的皮膚支配區(qū)出現(xiàn)感覺異常。 放射痛：是神經(jīng)根受到損害的特征性表現(xiàn)。疼痛沿受損神經(jīng)向末梢放射，有較典型的感覺、運動、反射損害的定位體征。壓痛點 病人俯臥位，放松肌肉后易找準壓痛點。 表淺組織疾患的壓痛點常有特定的部位。

3、深部結(jié)構(gòu)病變（小關(guān)節(jié)、椎體、椎間盤等）僅在該結(jié)構(gòu)的體表處有深壓痛或叩痛，不如軟組織病變時明確 頸肩痛頸椎病指頸椎間盤退行性變，及其繼發(fā)性椎間關(guān)節(jié)退行性變所致脊髓、神經(jīng)、血管損害而表現(xiàn)的相應(yīng)癥狀和體征 病因 頸椎間盤退行性變 是頸椎病的發(fā)生和發(fā)展中最基本的原因 損傷 急性損傷可使原已退變的頸椎和椎間盤損害加重而誘發(fā)頸椎病；慢性損傷對已退變頸椎加速其退變過程而提前出現(xiàn)癥狀 頸椎先天性椎管狹窄 胚胎或發(fā)育過程中椎弓根過短，椎管矢狀徑小于正常（14-16mm）頸椎病的四種基本分型 1、神經(jīng)根型頸椎病 2、脊髓型頸椎病 3、交感神經(jīng)型頸椎病 4、椎動脈型頸椎病各型頸椎病臨床表現(xiàn) 神經(jīng)根型臨床表現(xiàn) 發(fā)病率

4、最高 頸椎間盤側(cè)后方突出、鉤椎關(guān)節(jié)或關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)增生、肥大，刺激或壓迫神經(jīng)根所致 多為頸肩痛，向上肢放射，在相應(yīng)皮節(jié) 皮膚可有麻木、過敏等感覺異常 上肢肌力下降、手指動作不靈活 突然牽拉患肢可發(fā)生劇烈的閃電樣銳痛神經(jīng)根型臨床表現(xiàn) 患側(cè)頸部肌痙攣，頭喜偏向患側(cè) 病程長者上肢肌可有萎縮 在橫突，斜方肌，肱二頭肌長、短頭腱，肩袖及三角肌等處有壓痛 患肢上舉、外展和后伸有不同程度受限 上肢牽拉試驗和壓頭試驗陽性 神經(jīng)系統(tǒng)檢查有較明確的定位體征神經(jīng)根型臨床表現(xiàn) X線片：顯示頸椎生理前突消失，椎間隙變窄，椎體前后緣骨質(zhì)增生，鉤椎關(guān)節(jié)、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)增生及椎間孔狹窄 CT或MRI：可見椎間盤突出、椎管及神經(jīng)根管狹

5、窄及脊神經(jīng)受壓情況脊髓型臨床表現(xiàn) 脊髓受壓的主要原因是中央后突之髓核、椎體后緣骨贅、增生肥厚的黃韌帶及鈣化的后縱韌帶等 脊髓受壓易發(fā)生在下頸段 脊髓受壓早期，壓迫物多來自脊髓前方，臨床上以側(cè)束、椎體束損害表現(xiàn)突出 以四肢乏力，行走、持物不穩(wěn)為最先出現(xiàn)的癥狀 隨病情加重發(fā)生自上而下的上運動神經(jīng)原性癱瘓 X線、CT、MRI與神經(jīng)根型類似 交感神經(jīng)型頸椎病 交感神經(jīng)興奮癥狀：頭痛、頭暈；視物模糊、視力下降；心跳加速、不齊，心前區(qū)痛；頭頸及上肢出汗異常；耳鳴、聽力下降等 交感神經(jīng)抑制癥狀：頭昏，眼花，流淚，鼻塞，心動過緩，血壓下降及胃腸脹氣等 椎動脈型頸椎病 眩暈頭痛視覺障礙猝倒其他 診斷 病史+體檢

6、+輔助檢查（X線、脊髓造影、椎動脈造影、CT、MRI）非手術(shù)治療 頜枕帶牽引：適用于脊髓型以外的各型頸椎病 頸托和圍領(lǐng)：限制頸椎過度活動，而病人行動不受影響 推拿按摩 理療 自我保健療法 藥物治療：目前尚無頸椎病特效藥物 手術(shù)治療 經(jīng)非手術(shù)治療無效，或反復(fù)發(fā)作者，或脊髓型頸椎病癥狀進行性加重者適于手術(shù)治療 前路及前外側(cè)手術(shù) 后路手術(shù) 腰腿痛腰椎間盤突出癥 是因椎間盤變性，纖維環(huán)破裂，髓核突出刺激或壓迫神經(jīng)根，馬尾神經(jīng)所表現(xiàn)的一種綜合癥，是腰腿痛最常見的原因之一 腰椎間盤突出癥以腰4-5、腰5-骶1間隙發(fā)病率最高 髓核脫出髓核脫出病因 椎間盤退行性變是基本因素 損傷 積累傷力是椎間盤變性的主要原

7、因，也是椎間盤突出的誘因 遺傳因素 妊娠 分型及病理 從病理變化及CT、MRI發(fā)現(xiàn)，結(jié)合治療方法可做如下分型： 膨隆型 突出型 脫垂游離型 Schmorl結(jié)節(jié)及經(jīng)骨突出型 臨床表現(xiàn) 常見于20-50歲患者，男/女：4-6/1。患者多有彎腰勞動或長期坐位工作史，首次發(fā)病常是半彎腰持重或突然作扭腰動作過程中 癥狀 腰痛 是大多數(shù)本癥患者最先出現(xiàn)的癥狀 坐骨神經(jīng)痛 引起坐骨神經(jīng)痛的原因有三：破裂的椎間盤組織產(chǎn)生化學(xué)性物質(zhì)的刺激及自身免疫反應(yīng)使神經(jīng)根發(fā)生炎癥；突出的髓核壓迫或牽張已有炎癥的神經(jīng)根，使其靜脈回流受阻，進一步增加水腫，從而對疼痛的敏感性增高；受壓的神經(jīng)根缺血 馬尾神經(jīng)受壓 出現(xiàn)大小便障礙，

8、鞍區(qū)感覺異常 體征 腰椎側(cè)突 腰部活動受限 壓痛及骶棘肌痙攣 直腿抬高試驗及加強試驗 神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn) 感覺異常 肌力下降 反射異常 直腿抬高試驗 直腿抬高試驗:患者仰臥，伸膝，被動抬高患肢，正常抬高到60-70始感腘窩不適。腰椎間盤突出癥患者神經(jīng)根受壓或粘連使滑動度減少或消失，抬高在60以內(nèi)即可出現(xiàn)坐骨神經(jīng)痛，稱為直腿抬高試驗陽性，其陽性率約90%加強試驗 加強試驗：在直腿抬高試驗陽性時，緩慢降低患肢高度，待放射痛消失，再被動背屈患肢踝關(guān)節(jié)以牽拉坐骨神經(jīng)，如又出現(xiàn)放射痛，稱為加強實驗陽性。特殊檢查 X線平片 X線造影 B型超聲檢查 CT和MRI 其他，如電生理檢查等診斷 病史：反復(fù)發(fā)作腰痛病史，

9、彎腰勞動或長期坐位工作史 癥狀：腰痛，坐骨神經(jīng)放射痛，大小便障礙 體征：腰椎側(cè)突，腰椎活動受限，腰椎及骶棘肌痙攣，直腿抬高試驗及加強試驗，神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn) X線、CT、MRI與腰痛疾病鑒別 腰肌勞損和棘上、棘間韌帶損傷 第3腰椎橫突綜合癥 椎弓根峽部不連與脊椎滑脫癥 腰椎結(jié)核或腫瘤 與腰痛伴坐骨神經(jīng)痛鑒別 神經(jīng)根及馬尾腫瘤 椎管狹窄癥 與坐骨神經(jīng)痛鑒別 梨狀肌綜合癥 盆腔疾病 治療 非手術(shù)治療 目的：使椎間盤突出部分和受到刺激的神經(jīng)根的炎性水腫加速消退，從而減輕或解除對神經(jīng)根的刺激或壓迫 適應(yīng)癥：年輕、初次發(fā)作或病程較短者；休息后癥狀可自行緩解者；X線檢查無椎管狹窄 非手術(shù)治療方法： 絕對臥床休息

10、；持續(xù)牽引；理療和推拿、按摩；皮質(zhì)類固醇硬膜外注射；髓核化學(xué)溶解法 手術(shù)治療 已確診的腰椎間盤突出癥患者，經(jīng)嚴格非手術(shù)治療無效，或馬尾神經(jīng)受壓者可考慮行髓核摘除術(shù) 手術(shù)治療有可能發(fā)生椎間盤感染、血管或神經(jīng)根損傷，以及術(shù)后粘連癥狀復(fù)發(fā)等并發(fā)癥，故應(yīng)嚴格掌握手術(shù)指征及提高手術(shù)技巧腰椎間盤突出癥診治中常 見 問 題 膨出、突出、脫出、游離1、椎間盤膨出：是椎間盤退變松弛、外周纖維環(huán)勻稱超出椎體終板邊緣，從病理角度看是椎間盤的正常退變，其纖維環(huán)完整。正常椎間盤膨出不產(chǎn)生癥狀。2、腰椎間盤突出：是椎間盤凸起，髓核進入外纖維環(huán)，造成局部纖維環(huán)突出椎體邊緣，但外纖維環(huán)和后縱韌帶保持完整。3、椎間盤脫出：為髓

11、核突破外纖維環(huán)和后縱韌帶進入硬膜外間隙。4、髓核游離：脫出的髓與纖維環(huán)分離，離開椎間盤平面進入上、下椎管。由于椎間盤凸起和脫出在影像學(xué)表現(xiàn)上難于區(qū)別，臨床上常合二為一稱為突出。 腰椎間盤突出與腰椎間盤突出癥做為影像腰椎間盤突出與腰椎間盤突出癥做為影像學(xué)診斷和臨床診斷術(shù)語，概念是不同的。學(xué)診斷和臨床診斷術(shù)語，概念是不同的。腰椎間盤突出不一定產(chǎn)生癥狀，也就勿需腰椎間盤突出不一定產(chǎn)生癥狀，也就勿需治療。有癥狀而非突出所致，當(dāng)然不能診治療。有癥狀而非突出所致，當(dāng)然不能診斷為腰椎間盤突出癥。斷為腰椎間盤突出癥。椎間盤突出癥在某種程度上是自限性或有椎間盤突出癥在某種程度上是自限性或有自愈傾向性的疾病，大多

12、數(shù)的椎間盤突出自愈傾向性的疾病，大多數(shù)的椎間盤突出不產(chǎn)生癥狀，不需處理，較小的突出經(jīng)休不產(chǎn)生癥狀，不需處理，較小的突出經(jīng)休息或保守治療可治愈。息或保守治療可治愈。 腰椎間盤突出與腰椎間盤突出與腰椎間盤突出癥腰椎間盤突出癥復(fù)發(fā)與再發(fā) 復(fù)發(fā)與再發(fā)仍然混淆不清。所謂復(fù)發(fā)復(fù)發(fā)與再發(fā)仍然混淆不清。所謂復(fù)發(fā)系指初次手術(shù)摘除后臨床癥狀消退，恢復(fù)系指初次手術(shù)摘除后臨床癥狀消退，恢復(fù)正常生活，因某些原因引起原手術(shù)節(jié)段的正常生活，因某些原因引起原手術(shù)節(jié)段的再突出壓迫神經(jīng)根，導(dǎo)致典型或非典型的再突出壓迫神經(jīng)根，導(dǎo)致典型或非典型的腰椎間盤突出癥的臨床表現(xiàn)。腰椎間盤突出癥的臨床表現(xiàn)。 再發(fā)是指在原突出節(jié)段以外的其他節(jié)再

13、發(fā)是指在原突出節(jié)段以外的其他節(jié)段椎間盤突出，引起相應(yīng)的臨床癥狀，二段椎間盤突出，引起相應(yīng)的臨床癥狀，二者含義不同。者含義不同。 內(nèi)固定植骨重建穩(wěn)定性問題 一般認為單純椎間盤突出癥，經(jīng)椎板間隙開窗切除髓核一般認為單純椎間盤突出癥，經(jīng)椎板間隙開窗切除髓核者，不需植骨融合，只有那些椎板或關(guān)節(jié)突切除過多的者，不需植骨融合，只有那些椎板或關(guān)節(jié)突切除過多的年輕患者，才考慮植骨融合。年輕患者，才考慮植骨融合。 對合并脊柱不穩(wěn)、嚴重椎管狹窄而采用全椎板切除的，對合并脊柱不穩(wěn)、嚴重椎管狹窄而采用全椎板切除的，需經(jīng)椎弓根內(nèi)固定和椎間融合手術(shù)。需經(jīng)椎弓根內(nèi)固定和椎間融合手術(shù)。 部分患者行椎間盤全切，術(shù)后必然增加其不穩(wěn)定性，是部分患者行椎間盤全切，術(shù)后必然增加其不穩(wěn)定性，是術(shù)后療效不滿意的原因，部分需椎間隙植骨融合或螺釘術(shù)后療效不滿意的原因，部分需椎間隙植骨融合或螺釘固定或用支撐物融合器融合，重建脊柱的穩(wěn)定性固定或用支撐物融合器融合，重建脊柱的穩(wěn)定性。 頸肩痛是指頸、肩、肩胛等處疼痛，有時伴有一側(cè)或兩側(cè)上肢痛、頸脊髓損害癥狀。 腰腿痛是指下腰、腰骶、骶髂、臀部等處的疼痛，可伴有一側(cè)或兩側(cè)下肢痛、馬尾神經(jīng)癥狀脊柱 解剖椎體間的連結(jié)椎體間的連結(jié)椎間盤椎間盤 髓核髓核 纖維環(huán)纖維環(huán) 交感神經(jīng)型頸椎病 交感神經(jīng)興奮癥狀：頭痛、頭暈；視物模糊、視力下降；心跳加速、不齊，心