腎小球腎炎病人的護(hù)理實(shí)用教案

1、李XX，女，28歲，1999年，3月1日，早上梳頭時發(fā)現(xiàn)雙眼瞼明顯水腫，到醫(yī)院檢查有蛋白尿和血尿，醫(yī)生初步診斷為慢性腎小球腎炎，作為她的責(zé)任護(hù)士，你如何對她進(jìn)行健康指導(dǎo)？1.休息與活動：2.飲食：3.病情觀察：24小時尿量、水腫消長情況、體重變化(binhu)、生命體征、尿液變化(binhu)（顏色、量）4.用藥護(hù)理：?5.皮膚護(hù)理：六勤一注意。6.保健指導(dǎo)：介紹病因、發(fā)病機(jī)制、治療方法、預(yù)后、生活指導(dǎo)、心理護(hù)理。第1頁/共48頁第一頁，共48頁。腎小球疾病(jbng)概述相似的臨床表現(xiàn):血尿、蛋白尿、高血壓等病變主要累及雙腎腎小球病因、發(fā)病機(jī)制、病理(bngl)改變、病程和預(yù)后不盡相同第2頁

2、/共48頁第二頁，共48頁。腎小球疾病(jbng)分類原發(fā)性腎小球病1繼發(fā)性腎小球疾病(jbng)2遺傳性腎小球病3第3頁/共48頁第三頁，共48頁。發(fā)病(f bng)機(jī)制一、免疫反應(yīng)： 1、體液免疫： 循環(huán)免疫復(fù)合物沉積 原位免疫復(fù)合物形成 2、細(xì)胞(xbo)免疫二、炎癥反應(yīng)： 1、炎癥細(xì)胞(xbo)：單核細(xì)胞(xbo)、粒細(xì)胞(xbo)及血小板 腎小球固有細(xì)胞(xbo) 2、炎癥介質(zhì)三、非免疫非炎癥損傷：高血壓、高血脂、蛋白尿、其他因素。 第4頁/共48頁第四頁，共48頁。C5bC9ICIC沉積于濾過膜上沉積于濾過膜上 中性粒、單核中性粒、單核細(xì)胞細(xì)胞 浸潤浸潤蛋白酶、氧自由基、蛋白酶、氧

3、自由基、花生四烯酸、細(xì)胞因花生四烯酸、細(xì)胞因子：子：IL-1 ,TNFGBM受損通透性升高受損通透性升高蛋白尿、血尿蛋白尿、血尿系膜細(xì)胞增生系膜細(xì)胞增生及基質(zhì)硬化及基質(zhì)硬化C5aC5a 系膜細(xì)胞系膜細(xì)胞PDGF TGF- 少尿、水腫少尿、水腫(shuzhng)、高血壓高血壓第5頁/共48頁第五頁，共48頁。原發(fā)性腎小球疾病(jbng)的臨床分型急性腎小球腎炎( acute glomerulonephritis)急進(jìn)性腎小球腎炎( rapidly progressive glomerulonephritis)慢性(mn xng)腎小球腎炎(chronic glomerulonephritis)隱

4、匿性腎小球腎炎(latent glomerulonephritis)腎病綜合征(nephrotic syndrome)第6頁/共48頁第六頁，共48頁。病理(bngl)分型輕微病變性腎小球腎炎局灶性節(jié)段性病變 膜性腎病(shn bn)系膜增生性腎小球腎炎彌漫性腎小球腎炎增生性腎炎毛細(xì)血管內(nèi)增生性腎小球腎炎系膜毛細(xì)血管性腎小球腎炎 新月體腎小球腎炎硬化性腎小球腎炎未分類的腎小球腎炎第7頁/共48頁第七頁，共48頁。臨床診斷與病理類型(lixng)的對照臨床診斷病理類型急性腎小球腎炎毛細(xì)血管內(nèi)增生(zngshng)性腎炎急進(jìn)性腎小球腎炎新月體腎小球腎炎原發(fā)性腎病綜合征輕微病變性腎病系膜增生(zng

5、shng)性腎小球腎炎局灶性節(jié)段性病變膜性腎病系膜毛細(xì)血管性腎小球腎炎腎病慢性腎小球腎炎系膜增生(zngshng)性腎小球腎炎局灶性節(jié)段性病變膜性腎病系膜毛細(xì)血管性腎小球腎炎硬化性腎病隱匿型腎小球疾病輕微病變性腎病系膜增生(zngshng)性腎炎局灶性病變腎病第8頁/共48頁第八頁，共48頁。急性(jxng)(jxng)腎小球腎炎Acute GlomerulonephritisAcute Glomerulonephritis(AGN)(AGN)第9頁/共48頁第九頁，共48頁。概 述 含義:以急性腎炎綜合征為主要表現(xiàn)的一組疾病。 臨床(ln chun)特點(diǎn)：起病急，大多病程短，血尿、蛋白尿、水

6、腫、高血壓、少尿、一過性氮質(zhì)血癥。常見急性鏈球菌感染后 發(fā)病情況： 514歲多見，男女2:1。 預(yù)后：大多14周改善、自愈，僅約1%急性腎衰而亡，少數(shù)慢性腎衰。第10頁/共48頁第十頁，共48頁。病因與發(fā)病(f bng)機(jī)制常見致病菌：-溶血性鏈球菌 “致腎炎菌株” 途徑：上呼吸道、皮膚機(jī)制：致病抗原-鏈球菌胞壁上的蛋白、鏈球菌的胞漿、鏈球菌分泌蛋白的某些成分(chng fn)或的沉積和種植免疫復(fù)合物致補(bǔ)體激活、中性粒細(xì)胞及單核細(xì)胞浸潤，致腎臟病變 第11頁/共48頁第十一頁，共48頁。 鏈球菌致腎炎菌株的感染 免疫復(fù)合物形成（IgG+抗體沉積) 腎臟基底膜彌漫、滲出、增生性病變 腎實(shí)質(zhì)缺血

7、毛細(xì)血管袢濾過面積 腎小球 濾過膜受損 腎小管吸鈉增加 水鈉排出 循環(huán)負(fù)荷(fh)加重 腎素一血管緊張素一醛固酮 血、間質(zhì)容量擴(kuò)大 靜脈壓升高 少尿、 水腫 血尿 蛋白尿高血壓高血壓第12頁/共48頁第十二頁，共48頁。光鏡光鏡彌漫型腎小球內(nèi)皮細(xì)彌漫型腎小球內(nèi)皮細(xì)胞及系膜細(xì)胞增生伴中胞及系膜細(xì)胞增生伴中性粒細(xì)胞和單核細(xì)胞浸性粒細(xì)胞和單核細(xì)胞浸潤潤腎小管病變不明顯；腎小管病變不明顯；腎間質(zhì)可有水腫腎間質(zhì)可有水腫(shuzhng)及炎性細(xì)及炎性細(xì)胞浸潤。胞浸潤。電鏡：腎小球上皮細(xì)胞電鏡：腎小球上皮細(xì)胞下有駝峰狀大塊電子致下有駝峰狀大塊電子致密物沉積密物沉積病理變化第13頁/共48頁第十三頁，共48

8、頁。起病急，輕起病急，輕重不一重不一1.1.尿異常尿異常2.2.水腫水腫3.3.高血壓高血壓4.4.腎功損害腎功損害鏈球菌感染鏈球菌感染后后潛伏期：潛伏期：1-31-3周周1.1.心力衰竭心力衰竭2.2.高血壓腦高血壓腦病病3.3.急性腎衰急性腎衰竭竭前驅(qū)期前驅(qū)期急性腎炎急性腎炎綜合癥綜合癥并發(fā)癥并發(fā)癥臨床表現(xiàn)第14頁/共48頁第十四頁，共48頁。急性腎炎(j xn shn yn)綜合癥表現(xiàn)1.尿異常(ychng) 尿量減少起病初時，尿量400-700少數(shù)可發(fā)展為無尿少尿可致一過性氮質(zhì)血癥大約周后尿量逐漸增加，腎功恢復(fù) 血尿常為首發(fā)癥狀幾乎全部病人肉眼血尿出現(xiàn)率數(shù)天至周血尿消失第15頁/共48

9、頁第十五頁，共48頁。蛋白尿幾乎全部病人定性（）尿蛋白一般不重，.出現(xiàn)大量蛋白尿非選擇性蛋白尿2.水腫 常為首發(fā)(shu f) 晨起眼瞼水腫或伴下肢輕度水腫 大部分周自行利尿消腫 持續(xù)存在預(yù)后不佳急性腎炎(j xn shn yn)綜合癥表現(xiàn)第16頁/共48頁第十六頁，共48頁。3.高血壓出現(xiàn)率，多見老年人中等度高血壓與水腫程度平行(pngxng)，隨利尿而恢復(fù)4. 腎功能損傷 一過性氮質(zhì)血癥，嚴(yán)重病人 腎臟濾過功能受損，而腎血流量正常，腎小球?yàn)V過分?jǐn)?shù)下降 腎小管功能及尿濃縮功能多正常 利尿治療后，腎功可恢復(fù)急性腎炎(j xn shn yn)綜合癥表現(xiàn)第17頁/共48頁第十七頁，共48頁。全身(

10、qun shn)表現(xiàn) 非特異性表現(xiàn)： 疲乏、厭食、惡心、嘔吐、嗜睡、頭暈、視力模糊(m hu)、腰痛 惡心嘔吐氮質(zhì)血癥 視力模糊(m hu)高血壓、腦水腫、腦缺血 腰部鈍痛腎腫大牽涉感覺神經(jīng)末梢第18頁/共48頁第十八頁，共48頁。實(shí)驗(yàn)室檢查(jinch)1.尿常規(guī)改變血尿：紅細(xì)胞形態(tài)蛋白尿：+管型尿：紅細(xì)胞管型、顆粒管型可見及其管型 尿常規(guī)一般恢復(fù)(huf)較慢，常遷延數(shù)月，少數(shù)可遷延年第19頁/共48頁第十九頁，共48頁。實(shí)驗(yàn)室檢查(jinch)2.血液檢查血沉明顯增快輕度貧血及低蛋白血癥（血液稀釋）3.免疫學(xué)檢查 總補(bǔ)體活性及下降（周內(nèi)恢復(fù)） 部分升高（近期鏈球菌感染(gnrn)） 部分

11、（），冷球蛋白（）4.腎功能測定第20頁/共48頁第二十頁，共48頁。常用護(hù)理(hl)診斷、措施、依據(jù)護(hù)理診斷 1.體液過多 2.有皮膚完整性受損的危險護(hù)理措施 1.休息(xi xi) 2.飲食 3.用藥護(hù)理 4.病情觀察 5.皮膚護(hù)理 6.保健指導(dǎo)第21頁/共48頁第二十一頁，共48頁。1.休息(xi xi)u急性期臥床休息2-3周u待肉眼血尿消失，浮腫明顯消退、血壓恢復(fù)正常后即可逐漸(zhjin)增加活動u如活動過程中病情惡化，則繼續(xù)臥床休息u1-2年之內(nèi)，避免重體力勞動第22頁/共48頁第二十二頁，共48頁。2.飲食 鈉：每天3克以下 水:進(jìn)水量(shu lin)為前一天的尿量加500m

12、l。 蛋白質(zhì): 熱量: 維生素:3.對癥治療：水腫、高血壓第23頁/共48頁第二十三頁，共48頁。治 療原則： 休息及對癥治療為主（自限性疾病） 積極預(yù)防并發(fā)癥 保護(hù)腎功能具體措施： 休息 控制飲食(ynsh) 對癥治療 感染灶治療 透析治療第24頁/共48頁第二十四頁，共48頁。4.去除感染灶鏈球菌感染： 青霉素 、頭孢菌素、大環(huán)內(nèi)酯類扁桃體摘除術(shù) 適應(yīng)征： （1)急性腎炎(j xn shn yn)遷延二個月至半年以上 （2）病情常反復(fù) （3）扁桃體癥狀明顯者 手術(shù)時機(jī)： （1）腎炎病情穩(wěn)定、無臨床癥狀及體征 （2） 尿蛋白（+） （3）尿沉渣白細(xì)胞 10個/HP （4）扁桃體無急性炎癥 注

13、意： 術(shù)前術(shù)后用青霉素2周5.血液透析第25頁/共48頁第二十五頁，共48頁。慢性(mn xng)(mn xng)腎小球腎炎Chronic Glomerulonephritis (CGN)Chronic Glomerulonephritis (CGN) 第26頁/共48頁第二十六頁，共48頁。虛胖(xpng)的面頰浮腫(fzhng)的雙腿黯然(nrn)的神色第27頁/共48頁第二十七頁，共48頁。概 述u一組以血尿、蛋白尿、高血壓、水腫為臨床(ln chun)表現(xiàn)的腎小球疾病。u臨床(ln chun)特點(diǎn)：病程長，多伴有不同程度腎功能減退，最終將發(fā)展為慢性腎衰竭的一組腎小球疾病。第28頁/共4

14、8頁第二十八頁，共48頁。病因(bngyn)與發(fā)病機(jī)制 多數(shù)病因不清：與急性腎炎的關(guān)系？ 始發(fā)因素多為免疫介導(dǎo)性炎癥 在慢性化發(fā)展過程中，非免疫非炎癥因素起重要作用(zuyng) 病理類型：系膜增殖性腎炎、膜性腎病、膜增殖性腎炎、局灶性腎小球硬化及硬化性腎小球腎炎 第29頁/共48頁第二十九頁，共48頁。臨床表現(xiàn) 多種多樣、可輕可重、時輕時重、差異(chy)較大 早期 （）乏力、疲倦、腰部酸痛、納差 （）浮腫時輕時重、一般不嚴(yán)重 （）中度高血壓 （）尿異常：尿蛋白增多，紅細(xì)胞增多，管型 （）腎功能多呈輕、中度受損第30頁/共48頁第三十頁，共48頁。臨床表現(xiàn) 后期：腎功能逐漸或較迅速惡化尿毒癥

15、 （）突出表現(xiàn)：高血壓持續(xù)性中度以上高血壓 （）可伴大量蛋白尿，終末期尿蛋白可明顯減少（廣泛腎小球硬化） （）相對平穩(wěn)過程中因感染誘發(fā)(yuf)類似急性腎炎的臨床表現(xiàn)，腎功能進(jìn)行性惡化 （）經(jīng)治療后緩解或自動緩解第31頁/共48頁第三十一頁，共48頁。診斷(zhndun)與鑒別診斷(zhndun) 凡是有上述水腫、高血壓、蛋白尿、血尿等腎炎綜合征癥狀(zhngzhung)的患者、病史一年以上均應(yīng)考慮慢性腎炎的診斷。 但首先應(yīng)排除繼發(fā)性腎小球腎炎如狼瘡性腎炎、痛風(fēng)性腎病、糖尿病性腎病等，排除了這些繼發(fā)性疾病，原發(fā)性慢性腎炎的診斷才能成立。 繼發(fā)性腎小球腎炎： 遺傳性腎小球腎炎：Alport綜合癥

16、 隱匿性腎小球腎炎 急性腎小球腎炎 高血壓腎損害 慢性腎盂腎炎治療(zhlio)第32頁/共48頁第三十二頁，共48頁。慢性腎炎急性發(fā)作慢性腎炎急性發(fā)作急性腎炎急性腎炎潛伏期潛伏期短，數(shù)小時至數(shù)日短，數(shù)小時至數(shù)日周周血清血清.始終正常：系膜增生性腎炎始終正常：系膜增生性腎炎.持續(xù)降低，起病周后不恢持續(xù)降低，起病周后不恢復(fù)：系膜毛細(xì)血管性腎炎復(fù)：系膜毛細(xì)血管性腎炎病初下降，周內(nèi)恢復(fù)正病初下降，周內(nèi)恢復(fù)正常常臨床過程臨床過程反復(fù)發(fā)作，慢性進(jìn)展反復(fù)發(fā)作，慢性進(jìn)展自限性自限性超超雙腎不增大或縮小雙腎不增大或縮小雙腎不縮小或增大雙腎不縮小或增大病理病理系膜增生性腎炎系膜增生性腎炎系膜毛細(xì)血管性腎炎系膜毛

17、細(xì)血管性腎炎毛細(xì)血管內(nèi)增生性腎炎毛細(xì)血管內(nèi)增生性腎炎第33頁/共48頁第三十三頁，共48頁。慢性腎炎慢性腎炎原發(fā)性高血壓腎原發(fā)性高血壓腎損害損害年齡年齡多發(fā)生在青壯年多發(fā)生在青壯年歲以上歲以上病史病史蛋白尿在先或高血壓與腎臟蛋白尿在先或高血壓與腎臟損害同時出現(xiàn)損害同時出現(xiàn)長期持續(xù)高血壓在先，腎損害長期持續(xù)高血壓在先，腎損害出現(xiàn)較晚出現(xiàn)較晚尿檢尿檢尿蛋白多尿蛋白多可有持續(xù)性血尿和紅細(xì)胞管可有持續(xù)性血尿和紅細(xì)胞管型型尿蛋白較少尿蛋白較少血尿不明顯血尿不明顯腎功能腎功能腎小球功能損害較早，較嚴(yán)腎小球功能損害較早，較嚴(yán)重重腎小管功能損害較早腎小管功能損害較早第34頁/共48頁第三十四頁，共48頁。護(hù)

18、理護(hù)理診斷1.體液過多 與腎小球率過率下降導(dǎo)致鈉水潴留有關(guān)。2.有營養(yǎng)失調(diào)的危險：低于機(jī)體需要量 與低蛋白飲食，長期低蛋白導(dǎo)致蛋白丟失過多有關(guān)。3.焦慮 與疾病發(fā)作反復(fù)、預(yù)后不良有關(guān)。4.潛在并發(fā)癥：慢性腎衰竭。護(hù)理措施1.休息與活動2.飲食護(hù)理：鈉鹽、液體、蛋白質(zhì)、足夠熱量、維生素3.用藥護(hù)理：定時、定量、避免腎損害藥物4.皮膚護(hù)理：5.心理護(hù)理：焦慮、恐懼6.健康指導(dǎo)：避免加重( jizhng)腎損害的因素第35頁/共48頁第三十五頁，共48頁。治 療 治療原則 防止和延緩腎功能進(jìn)行性惡化 改善和緩解臨床癥狀、防止嚴(yán)重合并癥 不以消除尿蛋白、尿紅細(xì)胞為主要目標(biāo)(mbio) 治療措施 1.飲

19、食：優(yōu)質(zhì)低蛋白、低磷、低鹽飲食 2.降壓治療：理想水平 降壓藥物 3.血小板解聚藥：雙嘧達(dá)莫 阿司匹林 4.防止腎損害的各種原因：第36頁/共48頁第三十六頁，共48頁。預(yù) 后所有均進(jìn)入，進(jìn)展速度差異很大主要取決于病理類型：微小病變型腎病和單純的系膜增殖性腎炎(shn yn)預(yù)后較好膜性腎病進(jìn)展較慢 膜增殖性腎炎(shn yn)數(shù)年內(nèi)出現(xiàn)腎功能不全局灶性節(jié)段性腎小球硬化預(yù)后亦差。 恰當(dāng)治療、護(hù)理保護(hù)腎臟措施第37頁/共48頁第三十七頁，共48頁。 李x，女，31歲。 主訴 周身浮腫2周 現(xiàn)病史 近兩周無誘因出現(xiàn)眼瞼及雙下肢浮腫尿量減少，每日700m1左右，乏力，食欲下降。于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院化驗(yàn)?zāi)虻鞍?

20、+)，隱血試驗(yàn)陽性，給青霉素治療無效來診。發(fā)病以來飲食(ynsh)、睡眠尚可大便正常。 既往史、家族史 無特殊。 體格檢查 體溫362， 脈搏72次分，呼吸16次分，血壓20133kPa(150100mmHg)。顏面浮腫，無明顯貧血貌。下肢輕度水腫。 輔助檢查 尿常規(guī)：蛋白(+)，紅細(xì)胞58個/HP畸形紅細(xì)胞占80以上。尿蛋白定量2.3g/24h。 血常規(guī)：Hb 120gL，PLT 168109L。血IgA 1.06g/L, IgM 097gL，補(bǔ)體 C3 0.46/L，BUN 9.1mmol1，血Cr 197moI/L。 B超：左腎106cm56 cm34cm，右腎l05cm54 cm31

21、cm，雙腎彌漫性損害。第38頁/共48頁第三十八頁，共48頁。問 題 問題1 如何考慮患者的初步診斷？ 問題2 如何進(jìn)一步明確診斷? 問題3 此時如何考慮患者的臨床診斷? 問題4 已知患者的體重(tzhng)力56kg，如何計算其Cc r? 問題5 試述該患者的治療原則。 問題6 請為該病人進(jìn)行保健指導(dǎo)。 第39頁/共48頁第三十九頁，共48頁。初步(chb)診斷 (I)急性腎小球腎炎(AGN)，依據(jù)： 發(fā)病僅一周，既往無少尿、浮腫、夜尿增多、高血壓等病史； 有腎炎綜合征的臨床表現(xiàn)； 血補(bǔ)體C3下降，無貧血(pnxu)； 雙腎大小正常。 (2)慢性腎小球腎炎(cGN)，依據(jù)： 無前驅(qū)感染史；

22、有腎炎綜合征的臨床表現(xiàn)； 有高血壓及腎功能損害； B超示雙腎彌漫性損害。問題問題(wnt)2(wnt)2第40頁/共48頁第四十頁，共48頁。確定(qudng)診斷 尋找有無感染灶，如咽炎、扁桃體炎、齲齒、癤、癰等。如發(fā)現(xiàn)感染灶，則應(yīng)抗感染治療兩周。隨著感染灶的控制，如患者的病情逐漸好轉(zhuǎn)，血壓及腎功能恢復(fù)正常尿檢陰性，則考慮為急性腎小球腎炎； 檢測ASO、CIC和補(bǔ)體C3.如ASO滴度增高， CIC陽性，則有助于急性腎小球腎炎的診斷；如補(bǔ)體C3降低，并在68周內(nèi)逐漸恢復(fù)正常，應(yīng)診為急性腎小球腎炎； 腎活檢不僅(bjn)有助于明確診斷，而且能指導(dǎo)治療和估計預(yù)后。第41頁/共48頁第四十一頁，共48頁。 病情轉(zhuǎn)歸及檢查結(jié)果：患者經(jīng)降壓、利尿等對癥治療一個月，病情有所好轉(zhuǎn)，尿量增加，每日1200ml左右，浮腫減輕。血壓18.712.0kpa(140/90mmHg)。周身末發(fā)現(xiàn)確切感染灶。尿蛋白(+)，紅細(xì)胞35個/HP，比重1.0