缺血性腦梗死和TIA診療進(jìn)展實用教案

1、目錄(ml) TIA的概念及處理原則 中國(zhn u)缺血性卒中分型（2009） 缺血性卒中早期干預(yù)策略第1頁/共70頁第一頁，共70頁。TIA概念概念(ginin)的演變時間和臨床的演變時間和臨床l1958年 FisherTIA可持續(xù)幾h，一般為5-10minl1964年 Acheson和Hutchinson1h；l1964年 Marshell24h；l1965年 美國第四屆普林斯頓會議將TIA定義(dngy)為l “突然出現(xiàn)的局灶性或全腦神經(jīng)功能障礙，持l 續(xù)時間不超過24h，且排除非血管源性原因”；l美國國立衛(wèi)生研究院（NIH）腦血管病分類于l 1975年采用了此定義(dngy)并一直

2、沿用。短暫性腦缺血發(fā)作的中國短暫性腦缺血發(fā)作的中國(zhn u)專家共識專家共識2007第2頁/共70頁第二頁，共70頁。TIA概念概念(ginin)的演變的演變l傳統(tǒng)TIA“良性、可逆性腦缺血綜合征；l現(xiàn)代(xindi)TIA 后7d內(nèi)卒中風(fēng)險8%，30d內(nèi)10%，l 90d 內(nèi)10%-20%（平均為11%）；l急性卒中90d內(nèi)卒中復(fù)發(fā)的風(fēng)險為2%-7%l （平均為4%），顯著低于TIA患者；lTIA腦梗死、MI和猝死的風(fēng)險也很高；l90d內(nèi)TIA復(fù)發(fā)、MI和血管性死亡事件l 總風(fēng)險高達(dá)25%。 短暫性腦缺血發(fā)作的中國專家共識短暫性腦缺血發(fā)作的中國專家共識(n sh)2007（草稿）（草稿）

3、第3頁/共70頁第三頁，共70頁。TIA從時間和臨床(ln chun)組織學(xué)損害 1965年年 美國第四屆普林斯頓會議美國第四屆普林斯頓會議(huy)TIA定義為：定義為：突然出現(xiàn)的局灶性或全腦神經(jīng)功能障礙，持續(xù)時突然出現(xiàn)的局灶性或全腦神經(jīng)功能障礙，持續(xù)時間不超過間不超過(chogu)24h，且排除非血管源性原因；，且排除非血管源性原因； 2002年年TIA工作組新的工作組新的TIA概念：概念：由于局部腦或視網(wǎng)膜缺血引起的短暫性神經(jīng)功能缺由于局部腦或視網(wǎng)膜缺血引起的短暫性神經(jīng)功能缺損發(fā)作，典型臨床癥狀持續(xù)不超過損發(fā)作，典型臨床癥狀持續(xù)不超過1h,且在影像學(xué)上且在影像學(xué)上無急性腦梗死的證據(jù)無急性

4、腦梗死的證據(jù)。第4頁/共70頁第四頁，共70頁。TIA是一個綜合征： 病因不同、處理(chl)不同、預(yù)后不同 重視TIATIA的病因與發(fā)病(f bng)(f bng)機(jī)制診斷1.血流動力學(xué)型2.微栓塞型 3.血管(xugun)痙攣？第5頁/共70頁第五頁，共70頁。血流動力學(xué)型與微栓塞(shuns)型TIA的鑒別要點 臨床表現(xiàn) 血流動力學(xué)型 微栓塞型 發(fā)作頻率 密集 稀疏(xsh) 持續(xù)時間 短暫 較長 臨床特點 刻板 多變第6頁/共70頁第六頁，共70頁。血流動力學(xué)TIA第7頁/共70頁第七頁，共70頁。微栓塞(shuns)型TIA：心源性、A-A型第8頁/共70頁第八頁，共70頁。女性 6

5、5歲 有糖尿病史發(fā)作性言語不清2天 ，每次持續(xù)15分鐘，完全緩解，共發(fā)作56次。 頸部(jn b)彩超：左頸內(nèi)動脈多發(fā)低回聲斑塊 第9頁/共70頁第九頁，共70頁。目錄(ml) TIA的概念及處理原則 中國(zhn u)缺血性卒中分型（2009） 缺血性卒中早期干預(yù)策略第10頁/共70頁第十頁，共70頁。中國(zhn u)缺血性卒中分型背景 目前國際上基于病因的缺血性卒中分型 1.TOAST（1993年） 2.南倫敦改良TOAST（英國2001年） 3.SSS-TOAST（美國2005年） 4.韓國改良TOAST（韓國2007年） 以上(yshng)分型都各有其優(yōu)缺點 上述分型都： 無大動脈粥

6、樣硬化的發(fā)病機(jī)制分型 對小動脈病變分型不夠細(xì)化 而各種影像技術(shù)已經(jīng)飛速發(fā)展，使更確切的病因和發(fā)病機(jī)制診斷成為可能第11頁/共70頁第十一頁，共70頁。中國(zhn u)缺血性卒中的分型 China Ischemic Stroke Subclassification (CISS)目的：目的： 綜合綜合SSS-TOAST和韓國改良和韓國改良(giling)-TOAST的某些理念的某些理念增加了大動脈粥樣硬化發(fā)病機(jī)制和小動增加了大動脈粥樣硬化發(fā)病機(jī)制和小動脈病變更加細(xì)化的分型脈病變更加細(xì)化的分型第12頁/共70頁第十二頁，共70頁。栓子栓子(shun z)清除障礙清除障礙低灌注低灌注(gunzh)動

7、脈動脈(dngmi)到動脈到動脈(dngmi)栓塞栓塞動脈粥樣硬化動脈粥樣硬化穿支閉塞穿支閉塞中國改良的TOAST分型缺血性卒中動脈粥樣硬化性心源性小/微動脈病其他原因原因不明混合型混合型不能查明原因查明原因不能歸類第13頁/共70頁第十三頁，共70頁。缺血性卒中的病因(bngyn)n動脈粥樣硬化性動脈粥樣硬化性n與梗死病灶相對應(yīng)的顱內(nèi)或顱外動脈閉塞或狹窄與梗死病灶相對應(yīng)的顱內(nèi)或顱外動脈閉塞或狹窄(xizhi)(50%或或50%但有易損斑塊證據(jù)但有易損斑塊證據(jù))n在狹窄在狹窄(xizhi)或閉塞動脈外無急性梗死灶或閉塞動脈外無急性梗死灶n有至少一個以上卒中危險因素或有至少有至少一個以上卒中危險

8、因素或有至少1個以上的系統(tǒng)性動脈粥樣硬化個以上的系統(tǒng)性動脈粥樣硬化證據(jù)證據(jù)第14頁/共70頁第十四頁，共70頁。缺血性腦卒中的病因(bngyn)n心源性n大面積腦梗死或多發(fā)梗死，符合栓塞病灶特點n有高危或低危心源性栓塞的心臟病變n不存在與急性(jxng)梗死灶相對應(yīng)或能解釋病灶分布的顱內(nèi)外大動脈粥樣硬化性狹窄或閉塞第15頁/共70頁第十五頁，共70頁。缺血性卒中的病因(bngyn)n小小/微血管病微血管病n與臨床癥狀相吻合的穿支動脈區(qū)急性孤立梗死灶；直徑小于與臨床癥狀相吻合的穿支動脈區(qū)急性孤立梗死灶；直徑小于15mmn有至少一個以上有至少一個以上(yshng)卒中危險因素；卒中危險因素；n無局

9、部動脈夾層、纖維肌營養(yǎng)不良、動脈炎或煙霧病等；無局部動脈夾層、纖維肌營養(yǎng)不良、動脈炎或煙霧病等；n無心源性栓塞證據(jù)；無心源性栓塞證據(jù)；n該穿支動脈的父動脈和供血動脈無粥樣硬化性狹窄或閉塞（該穿支動脈的父動脈和供血動脈無粥樣硬化性狹窄或閉塞（50%或或70%）的血管影像學(xué)證據(jù) 有相應(yīng)區(qū)域血流灌注下降的證據(jù) DWI上無梗死灶（頭顱CT、MRI-T2或Flair相顯示無梗死灶都不能算做是真正沒有梗死病灶第25頁/共70頁第二十五頁，共70頁。動脈(dngmi)粥樣硬化缺血性卒中的發(fā)病機(jī)制 皮層分水嶺和或內(nèi)分水嶺區(qū)梗死灶 一般在相應(yīng)大動脈發(fā)現(xiàn)明顯狹窄（低灌注） TCD腦血流微栓子監(jiān)測到微栓子信號(xn

10、ho)。（動脈-動脈栓塞）第26頁/共70頁第二十六頁，共70頁。MES在分水嶺梗死(n s)中常見第27頁/共70頁第二十七頁，共70頁。動脈(dngmi)粥樣硬化缺血性卒中的發(fā)病機(jī)制 動脈動脈(dngmi)粥樣硬粥樣硬化穿支閉塞型化穿支閉塞型+栓子清栓子清除下降型除下降型 動脈動脈(dngmi)粥樣硬粥樣硬化穿支閉塞型化穿支閉塞型+動脈動脈(dngmi)到動脈到動脈(dngmi)栓塞型栓塞型 栓子清除下降型栓子清除下降型+動脈動脈(dngmi)到動脈到動脈(dngmi)栓塞型栓塞型 動脈動脈(dngmi)粥樣硬粥樣硬化穿支閉塞型化穿支閉塞型+栓子清栓子清除下降型除下降型+動脈動脈(dngm

11、i)到動脈到動脈(dngmi)栓塞型栓塞型第28頁/共70頁第二十八頁，共70頁。目錄(ml) TIA的概念及處理原則 中國缺血性卒中分型（2009） 缺血性卒中早期干預(yù)(gny)策略第29頁/共70頁第二十九頁，共70頁。缺血性卒中的早期(zoq)干預(yù)策略 急性缺血性卒中早期干預(yù)中有循證醫(yī)學(xué)證據(jù) 早期溶栓 早期阿司匹林 基于病因/發(fā)病機(jī)制早期干預(yù)的證據(jù)相對缺乏(quf)，需更多的研究第30頁/共70頁第三十頁，共70頁。腦梗死急性期最有效(yuxio)的治療危險(wixin)比（95%可信區(qū)間）0.5 1.0 2.0治療(zhlio)前治療后 治療 對照卒中單元948/1682 1054/1

12、700溶栓1216/2201 1233/207548小時內(nèi)抗凝6635/11109 5454/1073748小時內(nèi)使用阿司匹林9247/20207 9497/201900.71(0.65 - 0.87)0.83(0.73 - 0.94)0.99(0.94 - 1.05)0.95(0.91 - 0.98)BMJ2000:320:692-696第31頁/共70頁第三十一頁，共70頁。一. 早期血管再通治療(zhlio) 1.靜脈溶栓 有確鑿醫(yī)學(xué)(yxu)證據(jù)的措施 靜脈 rt-PA溶栓第32頁/共70頁第三十二頁，共70頁。適 應(yīng) 癥 年齡18-80歲 臨床明確診斷缺血性卒中，并造成明確的神經(jīng)功能

13、障礙（NIHSS4分） 癥狀開始出現(xiàn)至靜脈干預(yù)(gny)時間3小時 卒中癥狀持續(xù)至少30分鐘，且治療前無明顯改善 患者或其家屬對靜脈溶栓的收益/風(fēng)險知情同意第33頁/共70頁第三十三頁，共70頁。禁忌癥 CT證實顱內(nèi)出血 神經(jīng)功能障礙非常輕微或迅速改善 發(fā)病超過3小時或無法確定(qudng) 伴有明確癲癇發(fā)作第34頁/共70頁第三十四頁，共70頁。禁忌證既往有顱內(nèi)出血(ch xi)，動靜脈畸形或顱內(nèi)動脈瘤病史；近3個月有顱內(nèi)手術(shù)、頭外傷或卒中史，近3周內(nèi)有胃腸或泌尿系統(tǒng)等內(nèi)臟器官活動性出血(ch xi)；近2周內(nèi)進(jìn)行過大的外科手術(shù)；近1周內(nèi)有腰穿或動脈穿刺史第35頁/共70頁第三十五頁，共70

14、頁。禁忌癥n有明顯的出血傾向：n 血小板計數(shù)1.5；n血糖180mmHg，或舒張壓100mmHgnCT顯示低密度1/3大腦中動脈供血區(qū)第36頁/共70頁第三十六頁，共70頁。溶栓藥物(yow)治療方法 rtPA 劑量0.9mg/kg ( 最大劑量90mg)， 先靜脈推注10% (1min)，其余(qy)劑量連續(xù)靜滴，60min滴完第37頁/共70頁第三十七頁，共70頁。6個rt-PA溶栓研究(ynji)分析 治療獲益所需例數(shù)（NNTB) 治療有害所需例數(shù) (NNTH) 每治療100例病人的獲益和有害人數(shù) NNTB 28人 21人 16人 6人 90min 90-3h 3-4.5h 4.5-6h

15、 NNTH 1人 2人 4人 7人 進(jìn)一步證實小于3小時靜脈溶栓的益處，提示34.5h靜脈溶栓的潛在益處，但是依據(jù)這6個研究未能得到(d do)3-4.5h靜脈溶栓的A級證據(jù)。第38頁/共70頁第三十八頁，共70頁。發(fā)病(f bng)時間4.5小時的缺血性卒中 啟動rt-PA靜脈溶栓(1,A) 雖然ASA2007,ESO2008指南尚未推薦，但即將被修改 時間就是大腦 ASA2007 指南 開展多模影像檢查不應(yīng)該延遲急診處理（,C） 起病3h的急性缺血性卒中，不應(yīng)因為開展血管檢查而延誤(ynw)治療，新的推薦（，B）對于可能在 4.5h內(nèi)開始溶栓的患者，應(yīng)首先考慮基于CT的靜脈溶栓，而不必考慮

16、分型，不應(yīng)因明確分型進(jìn)行(jnxng)相應(yīng)檢查而延誤溶栓。第39頁/共70頁第三十九頁，共70頁。2.急性大血管(xugun)閉塞的溶栓ESH20086h內(nèi)的急性MCA閉塞，可考慮動脈內(nèi)溶栓（ B）急性BA閉塞時，推薦(tujin)將動脈溶栓用于經(jīng)過篩選的患者（，B）ASA200725, NINDS排除標(biāo)準(zhǔn))l ASA: Caution should be exercised in treating a patient with major deficitsl 關(guān)于單獨評價心源性腦栓塞(shuns)患者的溶栓的研究較少l NINDS研究中納入了115例AF患者，結(jié)果顯示卒中后3個月溶栓組神經(jīng)功

17、能康復(fù)優(yōu)于安慰劑組第42頁/共70頁第四十二頁，共70頁。早期(zoq)再通中基于分型的特殊問題 1.Molina CA, et al. 2001, 32(12): 2821-2827.2. Hyo Suk Nam, et al. Stroke, 2008, 39(2): 598. 以以AF為代表的一般為代表的一般CE患者，不是溶栓的禁忌癥。在符合患者，不是溶栓的禁忌癥。在符合現(xiàn)有溶栓指證前提現(xiàn)有溶栓指證前提(qint)下積極開展溶栓。但應(yīng)注意排除一些下積極開展溶栓。但應(yīng)注意排除一些特定病因者（如細(xì)菌性栓塞）。特定病因者（如細(xì)菌性栓塞）。 第43頁/共70頁第四十三頁，共70頁。早期再通中基于

18、(jy)分型的特殊問題 在時間窗內(nèi)，符合溶栓指征者，啟動在時間窗內(nèi)，符合溶栓指征者，啟動(qdng)溶栓，而不必考慮溶栓，而不必考慮是否真正的微是否真正的微/小血管??！小血管??！第44頁/共70頁第四十四頁，共70頁。早期再通中基于分型的特殊(tsh)問題 動脈(dngmi)-動脈(dngmi)栓塞；動脈(dngmi)粥樣硬化閉塞穿支：溶栓！低灌注：？栓子清除障礙（傳統(tǒng)分水嶺梗死）：？原位血栓?：溶栓！ 1) 在時間窗內(nèi)，符合前述溶栓治療者，啟動溶栓，不必考在時間窗內(nèi)，符合前述溶栓治療者，啟動溶栓，不必考 慮其病因或發(fā)病機(jī)制分型。慮其病因或發(fā)病機(jī)制分型。2) 非溶栓者，對低灌注和栓子清除障礙者

19、，可探索早期血非溶栓者，對低灌注和栓子清除障礙者，可探索早期血 管內(nèi)成形管內(nèi)成形/支架術(shù)的應(yīng)用。支架術(shù)的應(yīng)用。第45頁/共70頁第四十五頁，共70頁。3.其他(qt)早期血管再通的相關(guān)措施 以下措施在進(jìn)一步研究中，目前不作推薦基于(jy)影像學(xué)擴(kuò)大時間窗的溶栓研究（從DIAS、DEDAS到DIAS2)，3-9h,目前期DIAS-3,DIAS-4進(jìn)行中.機(jī)械取栓(MERCH)靜脈動脈聯(lián)合溶栓（IMS系列研究，目前IMS-)超聲（特別是TCD)輔助靜脈溶栓其他第46頁/共70頁第四十六頁，共70頁。二.早期(zoq)抗血小板治療 -阿司匹林 l早期使用阿司匹林是除溶栓外唯一具有循證醫(yī)學(xué)A級證據(jù)的治

20、療措施l1997年IST研究（325mg/d)，CAST研究(160mg/d)l入選對象：所有急性(jxng)缺血性卒中，包括心源性腦梗死l主要效益：減少早期復(fù)發(fā)和死亡風(fēng)險（雖然其純效益不夠理想），而不是降低殘疾和改善神經(jīng)功能。l溶栓前使用阿司匹林是溶栓后sICH的可能危險因素非溶栓的所有急性非溶栓的所有急性(jxng)缺血性卒中，應(yīng)將盡早使用阿司匹林缺血性卒中，應(yīng)將盡早使用阿司匹林（160-325mg/d）視為抗血小板藥物的基石。溶栓者，）視為抗血小板藥物的基石。溶栓者，應(yīng)在溶栓后應(yīng)在溶栓后24h開始使用。開始使用。第47頁/共70頁第四十七頁，共70頁。1.00.5利于(ly)阿司匹林不利

21、于阿司匹林( s p ln)1.5Stroke. 2000 Jun;31(6):1240-9. 項目死亡和非致死復(fù)發(fā)腦梗死/患者數(shù)（）房顫有46/2307(2%)64/2244(2.9%)無262/17204(1.5%)376/17248(2.2%)伴伴/不伴房顫患者事件降低不伴房顫患者事件降低(jingd)率完全一致率完全一致 IST/CAST薈萃分析薈萃分析OR(95%CI)第48頁/共70頁第四十八頁，共70頁。2007年AHA/ASA腦梗死急性期治療(zhlio)指南推薦大多數(shù)患者卒中發(fā)作后2448小時內(nèi)口服阿司匹林( s p ln)（初始劑量325mg）（級推薦，A級證據(jù)）不推薦溶栓

22、治療24小時以內(nèi)應(yīng)用阿司匹林作為(zuwi)輔助治療（級推薦，A級證據(jù)）阿司匹林不能替代卒中急性期其他治療手段，包括靜脈rtPA（級推薦，A級證據(jù)）第49頁/共70頁第四十九頁，共70頁。 CAPRIE . Lancet 1996; 348: 132939.有利于阿司匹林( s p ln)有利于氯吡格雷相對危險(wixin)降低（）人群(rnqn) 危險降低/增高 95%CI(%) P值MI患者 3.7% -12-22.1 0.66卒中患者 7.3% -5.7-18.7 0.26PAD患者 23.8% 8.9-36.2 0.0028全部患者 8.7% 0.3-16.5 0.042二級預(yù)防唯一直

23、接對照研究CAPRIE：心肌梗死、腦梗死患者療效無差異n=19185,阿司匹林325mg/天 vs.氯吡格雷 75mg/天,1-3年-40 -30 -20 -10 0 10 20 30 40 第50頁/共70頁第五十頁，共70頁。2007年AHA/ASA腦梗死急性期治療(zhlio)指南不推薦急性腦梗死患者(hunzh)單獨應(yīng)用氯吡格雷或氯吡格雷阿司匹林（級推薦，C級證據(jù)）第51頁/共70頁第五十一頁，共70頁。早期(zoq)抗血小板治療 -氯吡格雷+阿司匹林聯(lián)合應(yīng)用 l 在缺血性卒中研究領(lǐng)域的初步證據(jù)，F(xiàn)ASTER和LOAD預(yù)研究、CARESS研究、MATCH及其亞組分析的提示： l 整體不

24、支持聯(lián)合應(yīng)用(yngyng)，嚴(yán)重出血增加l 急性冠脈綜合癥/AMI的確鑿證據(jù)l 動脈粥樣硬化事件提示：作為動脈粥樣硬化性腦梗死中的動脈-動脈栓塞和栓子清除障礙，氯吡格雷+阿司匹林聯(lián)合用藥有潛在益處對動脈粥樣硬化性腦梗死中明確為動脈對動脈粥樣硬化性腦梗死中明確為動脈-動脈栓塞和栓子動脈栓塞和栓子清除障礙機(jī)制者，且非嚴(yán)重神經(jīng)功能障礙和出血轉(zhuǎn)換者，清除障礙機(jī)制者，且非嚴(yán)重神經(jīng)功能障礙和出血轉(zhuǎn)換者，可以可以(ky)考慮氯吡格雷和阿司匹林的聯(lián)合應(yīng)用（考慮氯吡格雷和阿司匹林的聯(lián)合應(yīng)用（7天后單用），天后單用），推薦開展相應(yīng)的臨床研究，以獲得充足的證據(jù)。推薦開展相應(yīng)的臨床研究，以獲得充足的證據(jù)。第52頁/

25、共70頁第五十二頁，共70頁。治療治療(zhlio)期間癥狀性顱內(nèi)出血期間癥狀性顱內(nèi)出血 2.27(1.49-3.46)治療治療(zhlio)期間主要顱外出血期間主要顱外出血 1.94(1.20-3.12)治療治療(zhlio)期間所有卒中復(fù)發(fā)率期間所有卒中復(fù)發(fā)率 1.20(0.99-1.46)OR（95CI）Anticoagulants for acute ischaemic stroke. Cochrane Database Syst Rev. 2000;(2):CD000024.薈萃分析(fnx)19802000年腦梗死急性期隨機(jī)對照研究抗凝和抗血小板治療利于抗凝 利于抗血小板0.5 1

26、 1.5 2.0總體療效：抗血小板優(yōu)于抗凝第53頁/共70頁第五十三頁，共70頁。UFH High Dose（IST） 1.10(0.96-1.26)UFH Low Dose（IST） 1.13(0.99-1.30)LMWH High Dose HAEST（2000） 1.10(0.68-1.80) TAIST（2001） 0.99(0.64-1.53)Subtotal 1.04(0.75-1.44)LMWH Low Dose（TAIST） 0.93(0.61-1.44)Total 1.10(1.01-1.21)OR（95CI）Anticoagulants for acute ischaemi

27、c stroke. Cochrane Database Syst Rev. 2000;(2):CD000024.薈萃(hucu)分析19802000年腦梗死急性期隨機(jī)對照研究抗凝和抗血小板治療隨訪結(jié)束死亡(swng)終點：抗血小板優(yōu)于抗凝利于抗凝 利于抗血小板0.5 1 1.5第54頁/共70頁第五十四頁，共70頁。LMWH High DoseHAEST（2000） 0.25(0.03-2.23)TAIST（2001） 0.05(0.00-0.82)Subtotal 0.12(0.02-0.63)LMWH Low Dose（TAIST） 0.36(0.08-1.62)Total 0.19(0.

28、07-0.58)OR（95CI）Anticoagulants for acute ischaemic stroke. Cochrane Database Syst Rev. 2000;(2):CD000024.薈萃分析(fnx)19802000年腦梗死急性期隨機(jī)對照研究抗凝和抗血小板治療腦梗死急性期癥狀(zhngzhung)性深靜脈血栓形成：抗凝優(yōu)于抗血小板利于抗凝 利于抗血小板0.5 1 1.5第55頁/共70頁第五十五頁，共70頁。抗血小板和抗凝治療(zhlio)總結(jié)總結(jié)(zngji)：腦梗死急性期與抗血小板治療相比，抗凝治療未帶來凈獲腦梗死急性期與抗血小板治療相比，抗凝治療未帶來凈獲益。

29、益。一個亞組分析顯示小劑量肝素和阿司匹林聯(lián)合治療優(yōu)于單一個亞組分析顯示小劑量肝素和阿司匹林聯(lián)合治療優(yōu)于單純阿司匹林，需進(jìn)一步研究純阿司匹林，需進(jìn)一步研究Anticoagulants for acute ischaemic stroke. Cochrane Database Syst Rev. 2000;(2):CD000024.第56頁/共70頁第五十六頁，共70頁。TOAST研究：1281例急性腦梗死患者，ORG10172（danaparoid）或安慰劑在24小時內(nèi)首劑，后持續(xù)(chx)靜脈輸入，7天7天臨床(ln chun)改善*3個月臨床(ln chun)改善*出血P0.49P0.005

30、P12低分子肝素不改善臨床結(jié)局，增加出血風(fēng)險第57頁/共70頁第五十七頁，共70頁。單側(cè)頸動脈嚴(yán)重狹窄(xizhi)亞組急性期抗凝可能獲益，但需要進(jìn)一步研究確認(rèn)TOAST亞組分析：單側(cè)頸動脈狹窄50%或完全(wnqun)堵塞亞組03060臨床(ln chun)轉(zhuǎn)歸良好率（）53.8%38%P=0.02368.3%53.2%P=0.021TOAST研究亞組：227例急性腦梗死患者(單側(cè)頸動脈狹窄50%或完全堵塞)，ORG10172（danaparoid）或安慰劑在24小時內(nèi)首劑，后持續(xù)靜脈輸入，7天7day3 monthsLMWH安慰劑第58頁/共70頁第五十八頁，共70頁。2007年AHA/A

31、SA腦梗死急性期治療(zhlio)指南不推薦在急性腦梗死發(fā)生后，為降低早期卒中復(fù)發(fā)、防止神經(jīng)系統(tǒng)損害(snhi)(snhi)加重或改善預(yù)后為目的的緊急抗凝治療 （級推薦，A A級證據(jù)） 對可溶栓治療的患者，緊急抗凝治療不能代替(dit)(dit)溶栓治療 （級推薦，A A級證據(jù)） 第59頁/共70頁第五十九頁，共70頁。不推薦靜脈rtPA溶栓治療24小時內(nèi)給予初始(ch sh)抗凝治療 （級推薦，A級證據(jù)） 由于增加嚴(yán)重顱內(nèi)出血并發(fā)癥的風(fēng)險(fngxin)，不推薦對中至重度卒中患者進(jìn)行緊急抗凝治療 （級推薦，A級證據(jù)） 2007年AHA/ASA腦梗死急性期治療(zhlio)指南第60頁/共70

32、頁第六十頁，共70頁。四.早期(zoq)他汀治療l 目前尚缺乏急性(jxng)缺血性卒中使用他汀的充分證據(jù)l 小規(guī)模臨床及動物實驗提示:急性(jxng)缺血性卒中他汀獲益l 有研究提示:急性(jxng)缺血性卒中中斷他汀可能有害l 從穩(wěn)定斑塊的角度，以及大量冠心病的臨床研究，提示早期強(qiáng)化他汀對動脈粥樣硬化性腦梗死的動脈-動脈栓塞及栓子清除障礙者可能更多獲益 推薦對急性缺血性卒中早期使用他汀開展臨床研究；對動脈粥樣硬化推薦對急性缺血性卒中早期使用他汀開展臨床研究；對動脈粥樣硬化性腦梗死，特別性腦梗死，特別(tbi)是動脈是動脈-動脈栓塞、栓子清除障礙型或其他伴易損斑塊動脈栓塞、栓子清除障礙型或其他伴易損斑塊證據(jù)的動脈粥樣硬化性腦梗死，建議盡早使用強(qiáng)化他汀。其他非心源證據(jù)的動脈粥樣硬化性腦梗死，建議盡早使用強(qiáng)化他汀。其他非心源性腦梗死，盡早按照二級預(yù)防策略開始使