前列腺穿刺活檢的指征及并發(fā)癥的防治說(shuō)課講解

1、前列腺穿刺活檢的指征及并發(fā)癥的防治前列腺穿刺活檢發(fā)展史前列腺穿刺活檢發(fā)展史n1930年世界首例針吸細(xì)胞學(xué)檢查年世界首例針吸細(xì)胞學(xué)檢查n1937年年Astrald首次報(bào)道經(jīng)直腸前列腺穿首次報(bào)道經(jīng)直腸前列腺穿刺活檢技術(shù)刺活檢技術(shù)n1962年年Wanabe將直腸超聲檢查技術(shù)應(yīng)用將直腸超聲檢查技術(shù)應(yīng)用于臨床于臨床前列腺穿刺活檢的指征前列腺穿刺活檢的指征（1）直腸指檢發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)）直腸指檢發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)任何任何PSA值值直腸指檢敏感性直腸指檢敏感性59%，特異性，特異性89%RichieJP報(bào)道不同年齡組直腸指檢報(bào)道不同年齡組直腸指檢陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為17-38%。僅。僅8%經(jīng)直腸經(jīng)直腸指檢發(fā)現(xiàn)腫瘤，指檢發(fā)

2、現(xiàn)腫瘤，45%因因PSA異常后發(fā)異常后發(fā)現(xiàn)腫瘤?，F(xiàn)腫瘤。前列腺穿刺活檢的指征前列腺穿刺活檢的指征（2）PSA10ng/ml，任何任何f/tPSA或或PSAD值值（3）PSA：4-10ng/ml，f/tPSA或或PSAD值異常值異常前列腺穿刺活檢的指征前列腺穿刺活檢的指征（4）PSA：4-10ng/ml，f/tPSA或或PSAD值正常值正常B超發(fā)現(xiàn)前列腺低回聲結(jié)節(jié)超發(fā)現(xiàn)前列腺低回聲結(jié)節(jié)或或MRI發(fā)現(xiàn)異常信號(hào)發(fā)現(xiàn)異常信號(hào)如影像學(xué)正常，則嚴(yán)密隨訪如影像學(xué)正常，則嚴(yán)密隨訪f/tPSA0.250.27或或PSAD值值0.15可以作為前列腺穿刺活檢的相對(duì)適應(yīng)癥可以作為前列腺穿刺活檢的相對(duì)適應(yīng)癥以以f/tP

3、SA0.250.27或或PSAD值值0.15作為標(biāo)準(zhǔn)作為標(biāo)準(zhǔn)可以避免一些不必要的活檢可以避免一些不必要的活檢提高診斷的敏感性提高診斷的敏感性PSA正常的前列腺癌正常的前列腺癌n直腸指檢發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)直腸指檢發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)nPSA4ng/ml，f/tPSA、PSAD值正常，值正常，B超發(fā)現(xiàn)前列腺低回聲結(jié)節(jié)或超發(fā)現(xiàn)前列腺低回聲結(jié)節(jié)或MRI發(fā)現(xiàn)異發(fā)現(xiàn)異常信號(hào)常信號(hào)重重 復(fù)復(fù) 穿穿 刺刺第一次穿刺結(jié)果陰性，下列情況需重復(fù)穿刺第一次穿刺結(jié)果陰性，下列情況需重復(fù)穿刺（1）PSA10ng/ml任何任何f/tPSA或或PSAD值值（2）PSA：4-10ng/ml，f/tPSA或或PSAD值異常值異常或直腸指檢和影像學(xué)異常

4、或直腸指檢和影像學(xué)異常nPSA：4-10ng/ml，復(fù)查，復(fù)查f/tPSA或或PSAD值、直腸指檢和影像學(xué)均正常，嚴(yán)密隨值、直腸指檢和影像學(xué)均正常，嚴(yán)密隨訪每三個(gè)月訪每三個(gè)月n復(fù)查復(fù)查PSA，如，如PSA連續(xù)連續(xù)2次次10ng/ml或或PSAV0.75/ml/年，前次活檢結(jié)果為高年，前次活檢結(jié)果為高級(jí)別級(jí)別PIN非典型增生或可疑癌，應(yīng)重復(fù)非典型增生或可疑癌，應(yīng)重復(fù)穿刺穿刺重重 復(fù)復(fù) 穿穿 刺刺重復(fù)穿刺的時(shí)機(jī)重復(fù)穿刺的時(shí)機(jī)n兩次穿刺間隔時(shí)間尚有爭(zhēng)議兩次穿刺間隔時(shí)間尚有爭(zhēng)議n目前多認(rèn)為目前多認(rèn)為13個(gè)月，上述三種情況第二個(gè)月，上述三種情況第二次穿刺仍為陰性，推薦次穿刺仍為陰性，推薦2次以上穿刺次以

5、上穿刺n對(duì)兩次穿刺陰性，并存在對(duì)兩次穿刺陰性，并存在BPH致嚴(yán)重排致嚴(yán)重排尿癥狀，可行尿癥狀，可行TUR-P標(biāo)本病理檢查標(biāo)本病理檢查nTUR-P時(shí)機(jī)時(shí)機(jī)前列腺穿刺活檢的準(zhǔn)備前列腺穿刺活檢的準(zhǔn)備（目前無(wú)統(tǒng)一的指南供參考）（目前無(wú)統(tǒng)一的指南供參考）（1）大多數(shù)美國(guó)醫(yī)生在穿刺前經(jīng)予）大多數(shù)美國(guó)醫(yī)生在穿刺前經(jīng)予抗生素和洗腸準(zhǔn)備抗生素和洗腸準(zhǔn)備（2）活檢前）活檢前710天停用阿司匹林，天停用阿司匹林，非甾體類藥物和抗凝藥物以減少出血非甾體類藥物和抗凝藥物以減少出血（3）是否使用麻醉劑尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)）是否使用麻醉劑尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)前列腺穿刺與影像學(xué)檢查前列腺穿刺與影像學(xué)檢查的時(shí)機(jī)選擇的時(shí)機(jī)選擇前列腺穿刺出血會(huì)影

6、響影像學(xué)的臨前列腺穿刺出血會(huì)影響影像學(xué)的臨床分期，因此前列腺穿刺應(yīng)在床分期，因此前列腺穿刺應(yīng)在MRI檢查之后進(jìn)行檢查之后進(jìn)行前列腺穿刺活檢方法前列腺穿刺活檢方法（1）經(jīng)直腸前列腺穿刺）經(jīng)直腸前列腺穿刺-首選首選（2）經(jīng)會(huì)陰前列腺穿刺）經(jīng)會(huì)陰前列腺穿刺直接穿刺導(dǎo)致直接穿刺導(dǎo)致9%的前列腺癌漏診的前列腺癌漏診n提倡系統(tǒng)前列腺穿刺活檢提倡系統(tǒng)前列腺穿刺活檢n在在B超引導(dǎo)下穿刺活檢超引導(dǎo)下穿刺活檢前列腺前列腺6點(diǎn)穿刺活檢法點(diǎn)穿刺活檢法nDRE引導(dǎo)的活檢引導(dǎo)的活檢n6點(diǎn)系統(tǒng)活檢（點(diǎn)系統(tǒng)活檢（sextantbiopsy）n改良的改良的6點(diǎn)系統(tǒng)活檢點(diǎn)系統(tǒng)活檢n擴(kuò)大或多點(diǎn)（擴(kuò)大或多點(diǎn)（extended）穿刺法

7、）穿刺法（8點(diǎn)穿刺法、點(diǎn)穿刺法、10點(diǎn)穿刺法、點(diǎn)穿刺法、12點(diǎn)穿刺點(diǎn)穿刺法、法、14點(diǎn)穿刺法點(diǎn)穿刺法）n飽和穿刺法（飽和穿刺法（saturation）經(jīng)典的前列腺經(jīng)典的前列腺6點(diǎn)穿刺活檢法點(diǎn)穿刺活檢法在兩側(cè)矢狀面的基底部、中部和尖部取六點(diǎn)任意在兩側(cè)矢狀面的基底部、中部和尖部取六點(diǎn)任意活檢，各處間隔活檢，各處間隔1.0cm，可提高早期前列腺癌，可提高早期前列腺癌檢出率（檢出率（Hodge1989）改良的前列腺改良的前列腺6點(diǎn)活檢法點(diǎn)活檢法向前的穿刺軌跡忽略了外周帶后外方，向前的穿刺軌跡忽略了外周帶后外方，中間兩針指向前外方中間兩針指向前外方前列腺?gòu)V泛穿刺活檢前列腺?gòu)V泛穿刺活檢中線及尖部外側(cè)有遺漏

8、，多種方法增加對(duì)外周帶的活中線及尖部外側(cè)有遺漏，多種方法增加對(duì)外周帶的活檢，比檢，比6點(diǎn)系統(tǒng)活檢提高點(diǎn)系統(tǒng)活檢提高2030%診斷率診斷率前列腺前列腺12點(diǎn)穿刺活檢點(diǎn)穿刺活檢nBPH時(shí)時(shí)PI變成很薄的外殼，變成很薄的外殼，6點(diǎn)穿刺活檢有較點(diǎn)穿刺活檢有較高的假陰性率高的假陰性率n體積體積50ml陽(yáng)性率陽(yáng)性率38%12點(diǎn)活檢點(diǎn)活檢n體積體積50ml陽(yáng)性率陽(yáng)性率23%810點(diǎn)活檢點(diǎn)活檢前列腺體積對(duì)穿刺活檢前列腺體積對(duì)穿刺活檢結(jié)果的影響結(jié)果的影響n整個(gè)腺體而不是某一區(qū)域整個(gè)腺體而不是某一區(qū)域n20個(gè)點(diǎn)左右個(gè)點(diǎn)左右n多數(shù)取經(jīng)會(huì)陰途徑，與內(nèi)照射方法相同多數(shù)取經(jīng)會(huì)陰途徑，與內(nèi)照射方法相同前列腺飽和活檢技術(shù)前列

9、腺飽和活檢技術(shù)n6點(diǎn)穿刺，重作穿刺活檢，仍有點(diǎn)穿刺，重作穿刺活檢，仍有1534%的假的假陰性率，可能原因?yàn)榇┐厅c(diǎn)太少，尤其是外陰性率，可能原因?yàn)榇┐厅c(diǎn)太少，尤其是外周帶穿刺點(diǎn)少，因癌周帶穿刺點(diǎn)少，因癌80%在外周帶活檢的敏在外周帶活檢的敏感性和特異性還是比較低感性和特異性還是比較低n體積體積20ml，陽(yáng)性率為，陽(yáng)性率為40%n體積體積80ml，陽(yáng)性率僅為，陽(yáng)性率僅為10%n陽(yáng)性率與體積呈負(fù)相關(guān)陽(yáng)性率與體積呈負(fù)相關(guān)n體積較大者，體積較大者，6點(diǎn)穿刺活檢術(shù)的樣本量是不點(diǎn)穿刺活檢術(shù)的樣本量是不夠的夠的6點(diǎn)穿刺的不足點(diǎn)穿刺的不足n臨床上臨床上DRE及及TURS不能檢出的癌病灶的病不能檢出的癌病灶的病例

10、多例多n前列腺癌多數(shù)是多發(fā)病灶，可在外側(cè)緣，前列腺癌多數(shù)是多發(fā)病灶，可在外側(cè)緣，020%發(fā)生于移行帶發(fā)生于移行帶n多針穿刺活檢檢出率多針穿刺活檢檢出率高于高于6針穿刺針穿刺n多針穿刺陽(yáng)性標(biāo)本數(shù)目有助于預(yù)測(cè)癌的分期多針穿刺陽(yáng)性標(biāo)本數(shù)目有助于預(yù)測(cè)癌的分期n四針以上標(biāo)本陽(yáng)性者，提示癌癥已侵及包膜四針以上標(biāo)本陽(yáng)性者，提示癌癥已侵及包膜外，可靠性達(dá)外，可靠性達(dá)80%n五針以上標(biāo)本陽(yáng)性者，提示已有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，五針以上標(biāo)本陽(yáng)性者，提示已有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，其準(zhǔn)確性達(dá)其準(zhǔn)確性達(dá)87%多針穿刺的意義多針穿刺的意義 n增加穿刺針數(shù)可以提高檢出的陽(yáng)性率增加穿刺針數(shù)可以提高檢出的陽(yáng)性率n穿刺針數(shù)的增加并發(fā)癥增多，穿刺針數(shù)的

11、增加并發(fā)癥增多，10針以上陽(yáng)性率針以上陽(yáng)性率高于高于10以下，并不明顯增加并發(fā)癥以下，并不明顯增加并發(fā)癥n10針或是針或是10針是較理想的選擇針是較理想的選擇n五區(qū)域模型穿刺法優(yōu)于傳統(tǒng)五區(qū)域模型穿刺法優(yōu)于傳統(tǒng)6點(diǎn)穿刺法點(diǎn)穿刺法穿刺針數(shù)穿刺針數(shù)（1）出血）出血血尿血尿12.580%持續(xù)持續(xù)07天天平均平均3天天直腸出血直腸出血1.337%持續(xù)持續(xù)07天天平均平均2天天活動(dòng)性出血活動(dòng)性出血經(jīng)直腸指壓前列腺經(jīng)直腸指壓前列腺直腸填塞或鉗夾止血直腸填塞或鉗夾止血直腸灌注或靜滴止血藥物直腸灌注或靜滴止血藥物直腸鏡局部注射止血藥物，出血點(diǎn)電凝止血直腸鏡局部注射止血藥物，出血點(diǎn)電凝止血穿刺點(diǎn)越多越靠近中線出血

12、可能性越大穿刺點(diǎn)越多越靠近中線出血可能性越大阿司匹林和非甾體類藥物不增加出血的風(fēng)險(xiǎn)阿司匹林和非甾體類藥物不增加出血的風(fēng)險(xiǎn)前列腺穿刺活檢并發(fā)癥及防治前列腺穿刺活檢并發(fā)癥及防治（2）感染）感染沒(méi)有進(jìn)行預(yù)防性抗生素者中沒(méi)有進(jìn)行預(yù)防性抗生素者中73%發(fā)生菌血癥，發(fā)生菌血癥，53%有尿路感染，常見(jiàn)治病菌有尿路感染，常見(jiàn)治病菌有大腸桿菌、厭氧菌、革蘭氏陰性菌，有大腸桿菌、厭氧菌、革蘭氏陰性菌，厭氧菌感染后果嚴(yán)重厭氧菌感染后果嚴(yán)重使用激素可增加感染機(jī)會(huì)使用激素可增加感染機(jī)會(huì)常用抗生素：喹諾酮類常用抗生素：喹諾酮類活檢前洗腸活檢前洗腸前列腺穿刺活檢并發(fā)癥及防治前列腺穿刺活檢并發(fā)癥及防治（3）疼痛和不適）疼痛和

13、不適探頭對(duì)肛管和直腸粘膜的壓迫探頭對(duì)肛管和直腸粘膜的壓迫對(duì)粘膜和前列腺的穿刺對(duì)粘膜和前列腺的穿刺活檢裝置的沖擊力活檢裝置的沖擊力約約19%可能拒絕再次活檢可能拒絕再次活檢前列腺穿刺活檢并發(fā)癥及防治前列腺穿刺活檢并發(fā)癥及防治n前列腺周圍神經(jīng)阻滯前列腺周圍神經(jīng)阻滯n直腸內(nèi)涂抹局麻藥物膠漿直腸內(nèi)涂抹局麻藥物膠漿n局部應(yīng)用硝酸甘油膏局部應(yīng)用硝酸甘油膏 口服非甾體類抗炎藥物口服非甾體類抗炎藥物 和鎮(zhèn)痛劑和鎮(zhèn)痛劑n吸入笑氣和靜脈應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥物吸入笑氣和靜脈應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥物疼痛和不適的預(yù)防方法疼痛和不適的預(yù)防方法前列腺周圍神經(jīng)阻滯是廣泛應(yīng)用的方法前列腺周圍神經(jīng)阻滯是廣泛應(yīng)用的方法n血管迷走神經(jīng)反射血管迷走神經(jīng)反射

14、n患者緊張，血管迷走神經(jīng)興奮，患者緊張，血管迷走神經(jīng)興奮， 直腸擴(kuò)張致胃腸血管擴(kuò)張和大腦供血不足直腸擴(kuò)張致胃腸血管擴(kuò)張和大腦供血不足 輕度輕度 心動(dòng)過(guò)速心動(dòng)過(guò)速 中度中度 血壓下降血壓下降 需補(bǔ)液需補(bǔ)液 重度重度 驚厥驚厥 意識(shí)喪失等意識(shí)喪失等 年齡較小常見(jiàn)年齡較小常見(jiàn) 采用局麻后減少采用局麻后減少前列腺穿刺活檢并發(fā)癥及防治前列腺穿刺活檢并發(fā)癥及防治n尿潴留尿潴留-前列腺水腫前列腺水腫n附睪炎附睪炎-穿刺點(diǎn)數(shù)目增加有關(guān)穿刺點(diǎn)數(shù)目增加有關(guān)數(shù)周到數(shù)月后出現(xiàn)數(shù)周到數(shù)月后出現(xiàn)n前列腺周圍血腫前列腺周圍血腫-罕見(jiàn)罕見(jiàn)nDIC-一例報(bào)告與晚期腫瘤一例報(bào)告與晚期腫瘤釋放促凝和纖溶物質(zhì)有關(guān)釋放促凝和纖溶物質(zhì)有