新版-安博諾在卒中病人的循證使用

1、患者 女 67歲 農(nóng)民因“左側(cè)肢體乏力2天”為主訴入院入院2天前早上起床時發(fā)現(xiàn)左側(cè)肢體乏力，行走不穩(wěn)，次日感肢體無力較前有所加重，不能站立，到當?shù)匦l(wèi)生院就診，考慮“中風”，建議轉(zhuǎn)上級醫(yī)院，患者來我院急診，查頭顱CT示：“兩側(cè)基底節(jié)區(qū)多發(fā)缺血梗塞灶，以右側(cè)為著”，隨以“腦梗死”收住入院。既往“高血壓病”10余年，1個月前測血壓曾最高至200/100mmHg,曾間斷服用“復(fù)方降壓片、珍菊降壓片”治療，未規(guī)律監(jiān)測。1年前被診斷為“2型糖尿病”，未復(fù)查血糖及治療。無煙酒不良嗜好。脈搏100次/分，呼吸 18次/分，血壓 170/95mmHg神志清，精神軟，輪椅推入病房，被動體位，對答尚切題，口齒不清，

2、伸舌偏左，左側(cè)鼻唇溝淺，示齒口角右歪，頸軟，頸靜脈無充盈，頸動脈無雜音，兩肺呼吸音清，未聞及干濕啰音，心率100次/分，心律齊，未及雜音，腹平軟，肝脾肋下未及，雙下肢不腫。右側(cè)肌力5級，左上肢0級，左下肢2級，肌張力正常。右側(cè)共濟運動協(xié)調(diào)，左側(cè)欠配合，Romberg征未查，Kernig征陰性，左側(cè)巴彬斯基征（+），右側(cè)巴彬斯基征(-),深淺感覺無殊?？崭寡?13.10mmol/L 總膽固醇：5.06mmol/L 低密度脂蛋白：3.35mmol/L同型半胱氨酸：9.5umol/L肌酐：70.6umol/L尿白蛋白肌酐比值 150mg/g甲狀腺功能、電解質(zhì)正常心電圖：竇性心律。頸動脈超聲：雙側(cè)頸

3、動脈硬化。心臟超聲：靜息狀態(tài)下左室舒張功能減退.頭顱MR：右側(cè)基底節(jié)區(qū)腦梗。頭顱MR（DWI）l腦梗死：右側(cè)基底節(jié)區(qū) l高血壓病3級極高危組 l 2型糖尿病l慢性腎臟疾病腦梗死病情趨于穩(wěn)定，但血壓仍舊波動于：170-185/90-95mmHg1 1：首選哪一類藥控制血壓更合適？ CCBCCB、ARBARB、ACEIACEI、利尿劑、利尿劑、阻劑阻劑 2 2：血壓控制在什么水平？ 150/90 mmHg150/90 mmHg 140/90 mmHg 140/90 mmHg 130/80 mmHg 130/80 mmHg 125/75 mmHg 125/75 mmHgl腦梗死 l2型糖尿病 l高血

4、壓病 l尿白蛋白肌酐比值升高（A2期）l依從性差高血壓合并糖尿?。焊哐獕汉喜⑻悄虿。菏紫瓤紤]使用 ACEI 或 ARB，對腎臟有保護作用，且有改善糖、脂代謝上的好處；當需要聯(lián)合用藥時，也應(yīng)當以其中之一為基礎(chǔ)。一般糖尿病患者降壓目標是130/80mmHg；老年或伴嚴重冠心病的糖尿病患者血壓目標是140/90mmHg。高血壓伴慢性腎臟?。焊哐獕喊槁阅I臟?。耗繕搜獕嚎煽刂圃?30/80mmHg以下。ACEI或ARB既有降壓，又有降低蛋白尿的作用，因此，對于高血壓伴腎臟病患者，尤其有蛋白尿患者應(yīng)作為首選。高血壓合并腦卒中高血壓合并腦卒中：患者血壓目標一般應(yīng)達到140/90mmHg。常用的5種降壓藥物

5、利尿劑、CCB、ACEI、ARB及受體阻滯劑均能通過降壓而發(fā)揮預(yù)防腦卒中或短暫性腦缺血作用。利尿劑及某些降壓藥物可能效果更好些?？蛇x擇單藥或聯(lián)合用藥。對血壓160100mmHg、高于目標血壓20/10mmHg或高危及以上患者，起始即可采用小劑量2種藥物聯(lián)合治療，或用固定配比復(fù)方制劑.糖尿病合并高血壓：ACEI 或 ARB 為首選藥物。 聯(lián)合用藥推薦以 ACEI 或 ARB 為基礎(chǔ)降壓藥物。糖尿病合并高血壓的患者收縮壓控制目標應(yīng)該140 mmHg，舒張壓應(yīng)控制在80 mmHg。部分患者，如年輕沒有并發(fā)癥的患者在沒有明顯增加治療負擔的情況下可將收縮壓控制在130 mmHg。ARB與ACEI為治療T

6、2DM伴高血壓的基石藥物。雖然 ARB與ACEI類藥物具有相似的作用機制，但迄今在 T2DM的降壓治療與相關(guān)并發(fā)癥（特別是腎臟損害）的防治方 面ARB類藥物 具有更為 充分 的研究證據(jù)推薦首先考慮選用。在18歲的慢性腎臟病（CKD）患者中，在SBP140mmHg或DBP90mmHg時起始藥物治療，將血壓降至SBP140mmHg和DBP90mmHg的目標值。在18歲糖尿病患者中，SBP140mmHg或DBP90mmHg時起始藥物治療，將血壓降至SBP140mmHg和DBP90mmHg的目標值。高血壓高血壓+ +卒中：卒中： CCB+ACEI/ARB CCB+ACEI/ARB 利尿劑利尿劑+CCB+CCB卒中卒中+2+2型糖尿病：型糖尿?。?CCB+ACEI/ARB CCB+ACEI/ARB 利尿劑利尿劑+ACEI/ARB+ACEI/ARB 卒中卒中+2+2型糖尿病型糖尿病+ +慢性腎臟病：慢性腎臟?。?ACEI/ARB+ACEI/ARB+利尿劑利尿劑卒中卒中+2+2型糖尿病型糖尿病+ +慢性腎臟病慢性腎臟病+ +依從性差：依從性差： ARB+ARB+利尿劑利尿劑選擇什么樣藥物方案？選擇什么樣藥物方案？降壓目標選擇？降壓目標選擇？150/90mmHg140/90mmHg 130