臨床護理應(yīng)急預(yù)案

1、1、標(biāo)本采集異常情況應(yīng)急預(yù)案12、輸血反應(yīng)處理預(yù)案13、術(shù)前準(zhǔn)備不達(dá)標(biāo)應(yīng)急預(yù)案24、患者出現(xiàn)精神癥狀的應(yīng)急預(yù)案25、常用儀器設(shè)備故障應(yīng)急預(yù)案36、動、靜脈置管脫出的應(yīng)急預(yù)案37、燙傷的應(yīng)急預(yù)案48、藥物外滲應(yīng)急預(yù)案41、標(biāo)本采集異常情況應(yīng)急預(yù)案1、采集標(biāo)本異常情況包括（1）采集標(biāo)本不符合要求：如標(biāo)本溶血、凝血、乳糜血、脂血、量不足或過多等。（2）采集標(biāo)本錯誤：如標(biāo)本容器錯誤、患者身份錯誤、采集部位錯誤（輸液側(cè)、動靜脈血錯誤）。（3）采集標(biāo)本丟失。2、預(yù)防措施（1）護士嚴(yán)格執(zhí)行查對制度、標(biāo)本采集流程和標(biāo)準(zhǔn)采取要求。（2）護士長督促檢查評價，并定期演練。（3）護理部督促檢查評價。3、處理措施（1）

2、緊急處理：采集標(biāo)本不符合要求被拒收后，立即查找標(biāo)本異常的原因；如發(fā)現(xiàn)錯誤，必須立即停止相關(guān)的治療和操作，同時必須追回錯誤標(biāo)本，并通知醫(yī)生、護士長及科主任；發(fā)現(xiàn)標(biāo)本丟失立即通知相關(guān)人員，查找丟失的原因、時間、地點等，同時通知醫(yī)生、護士長及科主任。（2）向患者及家屬做好解釋，取得理解和配合。（3）重新打印條碼，嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，重新按要求正確采集血標(biāo)本送檢。（4）護士長及時將不良事件表上傳至護理部，組織科室人員討論分析原因，制定整改措施。2、輸血反應(yīng)處理預(yù)案1、輸血反應(yīng)防范措施：（1）護士嚴(yán)格執(zhí)行輸血規(guī)范及過程管理要求。（2）護士長督導(dǎo)檢查評價，并組織演練。（3）護理部檢查評價。2、發(fā)生輸血反應(yīng)時

3、：（1）若為一般性過敏反應(yīng)者，可減慢輸血速度或停止輸血，經(jīng)對癥處理后情況好轉(zhuǎn)者可根據(jù)醫(yī)囑繼續(xù)輸血，注意嚴(yán)密觀察。（2）對懷疑發(fā)生溶血等嚴(yán)重輸血反應(yīng)時，立即停止輸血，更換輸血器，改輸生理鹽水。（3）立即報告醫(yī)師和輸血科，協(xié)助醫(yī)師進行積極搶救治療，同時進行必要的核對、檢查，封存血袋及輸血器，并抽取患者血樣一同送輸血科檢驗。（4）及時如實記錄患者生命體征、一般情況和搶救過程，并跟蹤患者病情變化和各項檢驗結(jié)果。（5）填寫輸血不良反應(yīng)報告單，上報輸血科、護理部。（6）做好患者及家屬解釋安慰工作，如患者、家屬有異議時，立即按有關(guān)程序?qū)斞骶吆褪Ｓ嘌褐破愤M行封存，必要時根據(jù)上級部門的要求送檢。（7）科室

4、質(zhì)量與安全管理小組應(yīng)對輸血反應(yīng)進行分析，共同查找原因，落實改進措施。3、術(shù)前準(zhǔn)備不達(dá)標(biāo)應(yīng)急預(yù)案1、術(shù)前準(zhǔn)備不達(dá)標(biāo)原因：患者術(shù)前血壓、體溫過高或過低；女病人來月經(jīng)；檢驗結(jié)果未回報；未做藥物過敏試驗；胃腸道、皮膚準(zhǔn)備未做等。2、預(yù)防措施（1）嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)前護理常規(guī)。（2）責(zé)任護士對手術(shù)病人在術(shù)前一天進行護理評估，發(fā)現(xiàn)問題及時告知主管醫(yī)生，對需要下一個班完成的工作認(rèn)真交接，并確定完成情況。（3）護士長督導(dǎo)檢查評價，并組織演練。（4）護理部檢查評價。3、處理措施:（1）檢驗結(jié)果未回報、皮膚準(zhǔn)備、藥物過敏試驗未做等情況。 主班與手術(shù)室人員進行溝通，立即與檢驗科聯(lián)系檢驗結(jié)果，完善皮膚、藥物過敏試驗等準(zhǔn)備工

5、作； 協(xié)助手術(shù)室人員接病人； 護士長將事件上報護理部，組織護理人員討論、分析，進行整改。（2）病人病情變化：術(shù)前血壓、體溫過高或過低；女病人來月經(jīng)；胃腸道準(zhǔn)備未達(dá)標(biāo)等情況。 主班立即通知主管醫(yī)生、護士長； 遵醫(yī)囑通知手術(shù)室暫停手術(shù)，做好相應(yīng)的處理； 向病人及家屬做好解釋，取得理解； 科室質(zhì)量與安全管理小組組織討論，并進行整改。4、患者出現(xiàn)精神癥狀的應(yīng)急預(yù)案1、患者在醫(yī)院診療期間因為疾病、心理、社會等原因出現(xiàn)抑郁或躁狂等精神癥狀，有自傷或傷人行為，護士首先應(yīng)詳細(xì)評估患者病情，及時報告醫(yī)生和護士長，并逐級上報。2、責(zé)任護士在患者出現(xiàn)精神癥狀期間，與家屬進行充分溝通，安排專人看護，保證24小時有人監(jiān)

6、管。3、對于躁動患者，必要時應(yīng)采取約束的方法。4、協(xié)助醫(yī)生進行專科會診，遵醫(yī)囑給予藥物治療，觀察用藥后反應(yīng)。5、患者出現(xiàn)過激行為時，先就近請人協(xié)助，并立即通知保衛(wèi)科或相關(guān)部門處理。6、在興奮和有傷人企圖的患者面前，護士應(yīng)做到沉著、冷靜，同時也要注意自我防護，防止被患者抓傷、打傷等意外事件的發(fā)生。7、精神障礙患者一般疑心較大，在與其交流中要態(tài)度誠懇，尊重患者，熱情大方，以消除患者的恐懼和敵對情緒，不要當(dāng)著患者的面與其他人交頭接耳，以免引起患者的猜疑。8、對患者用物要嚴(yán)格管理，如刀子、剪刀、熱水瓶等易造成傷害的物品禁止放在患者能觸及到的位置。9、測體溫時護士應(yīng)始終守護在患者身旁，以免其將體溫表作為

7、傷害性物品。10、服藥時要看著患者咽下，并檢查確認(rèn)。11、進食時注意觀察提醒患者避免發(fā)生誤吸，必要時協(xié)助患者進食，防止發(fā)生吸入性肺炎。12、做好基礎(chǔ)護理，按時翻身、洗漱、局部按摩，保持床單位清潔、干燥、平整，預(yù)防壓瘡的發(fā)生。13、患者持續(xù)興奮躁動時，體力消耗極大，應(yīng)保證充足的營養(yǎng)和水分。14、從生活上關(guān)心體貼患者，對患者的合理要求盡量滿足；對不合理的要求，要耐心解釋。5、常用儀器設(shè)備故障應(yīng)急預(yù)案1、預(yù)防措施（1）嚴(yán)格執(zhí)行儀器設(shè)備操作流程，加強培訓(xùn)，人人掌握。（2）嚴(yán)格交接，認(rèn)真檢查，確保儀器設(shè)備完好。（3）護士長督導(dǎo)檢查評價，并組織演練。（4）護理部檢查評價。（5）根據(jù)儀器設(shè)備使用頻次做好提前

8、準(zhǔn)備工作，有一定的數(shù)量儲備。2、處理措施（1）首先護士發(fā)現(xiàn)儀器設(shè)備故障后不要慌亂，立即使用替代方法，并安撫告知患者或家屬。 使用中的監(jiān)護儀突然出現(xiàn)故障應(yīng)立即更換，必要時用手工測量脈搏、呼吸、血壓。 使用中的除顫儀突然出現(xiàn)故障應(yīng)立即更換或行心肺復(fù)蘇術(shù)，不得中斷病人搶救。 使用中的中心吸痰裝置突然出現(xiàn)故障應(yīng)立即更換電動吸引器或腳踏式吸引器，不得中斷病人搶救。 使用中的注射泵或輸液泵出現(xiàn)報警等故障，應(yīng)立即檢查報警原因，必要時更換。 使用中的心電圖機突發(fā)故障，應(yīng)立即更換備用設(shè)備。（2）已壞或有故障的儀器,及時做好標(biāo)記，放在固定位置，不得再放回儀器柜內(nèi)，并立即通知設(shè)備科維修。6、動、靜脈置管脫出的應(yīng)急預(yù)

9、案1、預(yù)防措施（1）動、靜脈置管前，應(yīng)評估置管部位，盡量避免在關(guān)節(jié)處穿刺，酌情使用夾板或約束帶。（2）妥善固定導(dǎo)管，使用縫線固定穿刺針蝶翼，外加透明敷料固定。（3）無延長管的導(dǎo)管避免直接用三通管，可使用螺口延長管后再接三通管。（4）需使用三通管者，務(wù)必緊鎖三通管鎖扣，防止脫落。（5）指導(dǎo)病人正確擺放體位，翻身、過床等操作時動作應(yīng)輕柔。（6）對小兒、有精神癥狀、意識障礙的病人使用約束帶約束雙手，以防止自行拽管。(7) 注意觀察穿刺部位，及時發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管移位。(8) 有條件者，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測動脈波型及數(shù)據(jù)變化，及時發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管脫出。2、應(yīng)急處理(1) 一旦發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管脫出血管外，立即拔出，并安撫病人及家屬。(2)

10、 按壓穿刺部位，至不出血為止(若為動脈導(dǎo)管脫出者，宜按壓1520分鐘)，用無菌敷料包扎。(3) 觀察局部有無滲血、血腫，異常情況及時報告醫(yī)生。(4) 根據(jù)病情，必要時重新置管。(5) 做好記錄。7、燙傷的應(yīng)急預(yù)案1、預(yù)防措施(1) 準(zhǔn)確掌握使用熱療的適應(yīng)癥，麻醉未清醒病人、小兒，感覺障礙及昏迷病人，謹(jǐn)慎使用熱水袋、烤燈等熱療裝置。(2) 嚴(yán)格執(zhí)行熱療的操作規(guī)范，使用熱水袋時，灌注水溫不超過50C，檢查無漏后，裝入布套內(nèi)。在使用熱水袋過程中，密切觀察局部，如發(fā)現(xiàn)皮膚潮紅，應(yīng)立即停止使用。(3) 嚴(yán)格執(zhí)行紅外線烤燈操作規(guī)范，燈距為30-50cm,每5分鐘觀察治療效果。(4) 護士長督導(dǎo)檢查評價，并

11、組織演練。(5) 護理部檢查評價。2、應(yīng)急處理(1) 迅速去除致熱源，評估燙傷部位的皮膚情況。(2) 上報值班醫(yī)生和護士長。(3) 遵醫(yī)囑使用藥物或者物理處理。(4) 安撫患者及家屬。(5) 密切觀察燙傷局部及生命體征的變化。(6) 做好記錄。8、藥物外滲應(yīng)急預(yù)案1、預(yù)防措施(1) 配液、輸液過程中護士要嚴(yán)格執(zhí)行靜脈注射技術(shù)操作規(guī)范。(2) 靜脈輸液過程中，嚴(yán)密觀察輸液情況，發(fā)現(xiàn)外滲時，立即停止輸注，更換輸液部位，報告醫(yī)生和護士長。(3) 對血管刺激性強的藥液要盡量選用深靜脈注射。(4) 護士長督導(dǎo)檢查評價，并組織演練。(5) 護理部檢查評價。2、應(yīng)急措施(1) 首先護士發(fā)現(xiàn)藥物外滲后不要慌亂

12、，并安撫告知患者或家屬。(2) 仔細(xì)評估患者藥物外滲的部位、面積、外滲藥物的質(zhì)和量，皮膚的顏色、溫度、疼痛性質(zhì)等，詳細(xì)記錄。(3) 普通、輔助治療藥物外滲 藥物刺激性小、容易吸收，可以濕熱敷； 發(fā)生局部嚴(yán)重缺血或壞死者視情況給予冷敷，不宜熱敷。（4）血管活性藥物外滲 局部腫脹不明顯，發(fā)紅、蒼白、疼痛明顯，局部硫酸鎂濕敷； 血管收縮藥液外滲，選用血管擴張藥，如酚妥拉明5-10ml溶于20ml0.9%氯化鈉中作局部濕敷，抬高患者患肢，促進外滲液體的吸收，減輕因藥液外滲引起的肢體腫脹。（5）輸入刺激性大的藥物：局部用50%硫酸鎂或95%乙醇持續(xù)濕敷，配合理療，嚴(yán)重者可用生理鹽水皮下注射加以稀釋，并局

13、部冷敷。（6）化療藥物外滲 保留針頭接注射器盡量抽出局部外滲的液體，再用生理鹽水沖洗血管，拔出針頭； 局部皮下注射解毒劑或生理鹽水5-10ml+利多卡因2ml+地塞米松5mg以注射點為中心做扇形或環(huán)形封閉，封閉范圍應(yīng)超過滲漏部位3cm； 24小時間斷冰敷（神經(jīng)毒性藥物除外），防止凍傷； 抬高患肢。（7）輸入化療藥物中心管路斷裂 如中心置管斷裂，用針頭盡量抽出局部藥液； 主管醫(yī)生，責(zé)任護士陪同患者行胸部透視或彩超； 參與會診，討論，了解治療方案； 立即切開沖洗，生理鹽水行皮下組織沖洗療法，以去除所有刺激性的輸注液； 抬高患肢48小時，立即冰敷30-60分鐘，然后間隔15分鐘，冰敷15分鐘，連敷一天，冰敷時注意防止凍傷發(fā)生； 不能包扎傷口，無菌敷料覆蓋，根據(jù)傷口情況隨時更換無菌敷料； 嚴(yán)密觀察患者藥物外滲處皮膚情況至少7天，包括皮膚顏色