水、電解質(zhì)代謝障礙

1、 Questionsv 健康成人體內(nèi)含多少水健康成人體內(nèi)含多少水? ?v 細(xì)胞內(nèi)外主要含哪些電解質(zhì)細(xì)胞內(nèi)外主要含哪些電解質(zhì)? ?v 機(jī)體是如何維持水與電解質(zhì)平衡的機(jī)體是如何維持水與電解質(zhì)平衡的? ?v 有哪些脫水的類型有哪些脫水的類型? ?v 脫水病人是不是都有少尿的表現(xiàn)脫水病人是不是都有少尿的表現(xiàn)? ?v 你聽說過水中毒嗎你聽說過水中毒嗎? ? 年齡年齡體體 液液新生兒新生兒1 1歲歲2-142-14歲歲成人成人體液總量體液總量8080707065656060細(xì)胞內(nèi)液細(xì)胞內(nèi)液3535404040404040細(xì)胞外液細(xì)胞外液4545303025252020組織間液組織間液40402525202

2、01515血血 漿漿5 55 55 55 5影響體液容量的因素影響體液容量的因素胖瘦、性別胖瘦、性別Body fluid TBW(%) Adult male TBW(%) Adult femaleTBW(%) InfantNormal605070Lean(瘦瘦)706080Obese(肥胖肥胖)504260小兒體液的特點(diǎn)小兒體液的特點(diǎn)二、水的功能與平衡二、水的功能與平衡1 1、水的生理功能、水的生理功能促進(jìn)物質(zhì)代謝促進(jìn)物質(zhì)代謝調(diào)節(jié)體溫調(diào)節(jié)體溫潤滑作用潤滑作用結(jié)合水結(jié)合水2 2、水平衡、水平衡攝入（攝入（mlml）排出排出(ml)(ml)飲水（飲水（Drinking) Drinking) 100

3、0100015001500食物水食物水 700700代謝水代謝水 300300尿量尿量(Urine)(Urine) 1000 100015001500皮膚蒸發(fā)皮膚蒸發(fā)(skin)(skin) 500 500呼吸蒸發(fā)呼吸蒸發(fā)(lung)(lung) 350 350糞便水糞便水(stool)(stool) 150 150合計合計 2000200025002500 2000200025002500（1) 1) 正常人每日水的攝入和排出量正常人每日水的攝入和排出量 ( (體內(nèi)、外水交換體內(nèi)、外水交換) )v每日最低尿量每日最低尿量500ml500mlv呼吸道、消化道失水呼吸道、消化道失水v皮膚不感蒸發(fā)

4、皮膚不感蒸發(fā)生理需水量生理需水量: : 1500ml/day( (從尿排代謝廢物從尿排代謝廢物35g/35g/日最大濃度日最大濃度6 68g8g）v電解質(zhì)電解質(zhì)( ( ) )：以離子狀態(tài)：以離子狀態(tài)溶于體液中的各種無機(jī)鹽或有機(jī)溶于體液中的各種無機(jī)鹽或有機(jī)物。物。電解質(zhì)的分布、功能及鈉的平衡電解質(zhì)的分布、功能及鈉的平衡1. 1. 電解質(zhì)在體內(nèi)的分布電解質(zhì)在體內(nèi)的分布滲透壓滲透壓(osmotic pressure)的概念：它是由溶液的概念：它是由溶液中溶質(zhì)的微粒所產(chǎn)生的滲透效應(yīng)形成的，取決中溶質(zhì)的微粒所產(chǎn)生的滲透效應(yīng)形成的，取決于溶質(zhì)的于溶質(zhì)的微粒數(shù)微粒數(shù)，與，與微粒的大小微粒的大小無關(guān)。無關(guān)。

5、體液的滲透壓體液的滲透壓體液的滲透壓v溶液的滲透壓取決于溶質(zhì)的分子或離溶液的滲透壓取決于溶質(zhì)的分子或離子的數(shù)目，體液內(nèi)起滲透作用的溶質(zhì)子的數(shù)目，體液內(nèi)起滲透作用的溶質(zhì)主要是電解質(zhì)。主要是電解質(zhì)。( (正比）正比）弄清幾點(diǎn)！弄清幾點(diǎn)！血漿總滲透壓血漿總滲透壓：指血漿中的陰離子、陽離子：指血漿中的陰離子、陽離子以及非電解質(zhì)分子所產(chǎn)生的滲透壓的總和。以及非電解質(zhì)分子所產(chǎn)生的滲透壓的總和。 正常范圍是：正常范圍是： 280280310 mOsm310 mOsm/L/L。血漿膠體滲透壓：血漿膠體滲透壓：指血漿蛋白質(zhì)分子所產(chǎn)生的滲透壓。指血漿蛋白質(zhì)分子所產(chǎn)生的滲透壓。特點(diǎn)：特點(diǎn)：1. 1. 產(chǎn)生的滲透壓是

6、產(chǎn)生的滲透壓是 1.5 mOsm1.5 mOsm/L/L。 2. 2. 在維持血管內(nèi)外體液交換和血容量方面起重要作在維持血管內(nèi)外體液交換和血容量方面起重要作用。用。血漿晶體滲透壓：血漿晶體滲透壓：指血漿中的晶體物質(zhì)微粒指血漿中的晶體物質(zhì)微粒( (主要是電主要是電 解質(zhì)離子解質(zhì)離子) )所產(chǎn)生的滲透壓。所產(chǎn)生的滲透壓。特點(diǎn)：特點(diǎn)：1. 1. 占血漿滲透壓的絕大部分占血漿滲透壓的絕大部分 2. 2. 在維持細(xì)胞內(nèi)外體液交換方面起重要作用。在維持細(xì)胞內(nèi)外體液交換方面起重要作用。滲透壓平衡的自身調(diào)節(jié)：滲透壓平衡的自身調(diào)節(jié)： 正常時：正常時：血管內(nèi)外、細(xì)胞內(nèi)外的滲透壓是相等的血管內(nèi)外、細(xì)胞內(nèi)外的滲透壓是

7、相等的。失衡時失衡時再平衡：再平衡：低滲溶液中的水向高滲溶液流動。低滲溶液中的水向高滲溶液流動。 例：有關(guān)體液的滲透壓的敘述下列哪例：有關(guān)體液的滲透壓的敘述下列哪項(xiàng)是錯誤的？項(xiàng)是錯誤的？A A、溶液的滲透壓取決于溶質(zhì)的分子或離子的數(shù)目、溶液的滲透壓取決于溶質(zhì)的分子或離子的數(shù)目B B、血漿的滲透壓、血漿的滲透壓90%-95%90%-95%來源于來源于NaNa+ +，ClCl- -和和HCOHCO3 3- -C C、血漿膠體滲透壓占總滲透壓的、血漿膠體滲透壓占總滲透壓的1/2001/200，其作用微不，其作用微不足道足道D D、血漿滲透壓正常范圍是、血漿滲透壓正常范圍是280-310mmol/L2

8、80-310mmol/LE E、細(xì)胞內(nèi)外的滲透壓相等、細(xì)胞內(nèi)外的滲透壓相等2. 2. 電解質(zhì)的功能電解質(zhì)的功能v 維持體液的滲透壓和酸堿平衡。維持體液的滲透壓和酸堿平衡。v 維持細(xì)胞的靜息電位、參與動作電位形成。維持細(xì)胞的靜息電位、參與動作電位形成。v 參與新陳代謝和生理功能活動參與新陳代謝和生理功能活動 。攝入攝入: : 100100200 mmol/d200 mmol/d WHO WHO：5 56 6克克/ /天。天。 幾乎全部經(jīng)小腸吸收。幾乎全部經(jīng)小腸吸收。排出排出: : 腎、皮膚等。腎、皮膚等。 ECF 50%130150 mmol/LICF 10%10mmol/L骨質(zhì)骨質(zhì) 40%40

9、%3. 3. 鈉的平衡鈉的平衡鈉平衡調(diào)節(jié)：鈉平衡調(diào)節(jié)： 多吃多排，少吃少排，不吃不排多吃多排，少吃少排，不吃不排思考：機(jī)體是如何調(diào)節(jié)水鈉平衡的？思考：機(jī)體是如何調(diào)節(jié)水鈉平衡的？ 水與鈉平衡的調(diào)節(jié)水與鈉平衡的調(diào)節(jié)(Regulation of water and sodium balance) 水鈉平衡調(diào)節(jié)途徑：水鈉平衡調(diào)節(jié)途徑：1 1、口渴中樞、口渴中樞2 2、下丘腦、下丘腦- -垂體垂體- -抗利尿激素軸抗利尿激素軸3 3、腎素、腎素- -血管緊張素血管緊張素- -醛固酮軸（醛固酮軸（RAASRAAS）4 4、心房利鈉肽、心房利鈉肽5 5、水通道蛋白、水通道蛋白口渴中樞口渴中樞ECF滲透壓滲透

10、壓 血容量血容量 1. 1.渴感渴感(thirst) 粗調(diào)節(jié)粗調(diào)節(jié)2.2.抗利尿激素抗利尿激素細(xì)調(diào)節(jié)細(xì)調(diào)節(jié)(antidiuretic hormone , ADH)ECFECF滲滲透壓透壓有效循有效循環(huán)血量環(huán)血量滲透壓滲透壓感受器感受器ADH腎腎重吸重吸收水收水ECFECF量量滲透壓滲透壓容量感受器容量感受器3.3.醛固酮醛固酮(aldosterone)細(xì)調(diào)節(jié)細(xì)調(diào)節(jié)有效循有效循環(huán)血量環(huán)血量醛固酮醛固酮腎重吸收腎重吸收Na+（及水）（及水）ECF量量低血低血NaNa+ +高血高血K K+ +4.房利鈉肽房利鈉肽-細(xì)調(diào)節(jié)細(xì)調(diào)節(jié)v干預(yù)腎素、血管緊張素、醛固酮作用。干預(yù)腎素、血管緊張素、醛固酮作用。5.

11、水通道蛋白水通道蛋白-細(xì)調(diào)節(jié)細(xì)調(diào)節(jié) 腎小管水通透性改變調(diào)節(jié)水。腎小管水通透性改變調(diào)節(jié)水。激素激素釋放釋放原因原因作用部位作用部位功能功能垂體垂體血容量血容量遠(yuǎn)曲小管遠(yuǎn)曲小管重吸收水重吸收水 腎上腺腎上腺皮質(zhì)皮質(zhì) 血鈉血鈉/血鉀血鉀遠(yuǎn)曲小管遠(yuǎn)曲小管重吸鈉重吸鈉,排鉀排鉀 心房肌心房肌急性血容量急性血容量近曲小管近曲小管對抗對抗RAS系統(tǒng)系統(tǒng)水鈉代謝紊亂的類型（一）根據(jù)體液的滲透壓來分：（一）根據(jù)體液的滲透壓來分：v脫水脫水(dehydration)(dehydration) 高滲性高滲性 低滲性低滲性 等滲性等滲性v水過多水過多(water excess)(water excess) 水中毒水中

12、毒 水水 腫腫 鹽中毒鹽中毒（二）根據(jù)血鈉的濃度和體液容量來分（二）根據(jù)血鈉的濃度和體液容量來分v低鈉血癥（低鈉血癥（hyponatremiahyponatremia） 1 1、低容量性、低容量性 2 2、高容量性、高容量性 3 3、等容量性、等容量性v高鈉血癥（高鈉血癥（hypernatremiahypernatremia) ) 1 1、低容量性、低容量性 2 2、高容量性、高容量性 3 3、等容量性、等容量性v正常血鈉性水紊亂正常血鈉性水紊亂 1 1、等滲性脫水、等滲性脫水 2 2、水腫、水腫Body fluidBody fluidBody fluidBody fluid血清鈉血清鈉低容量

13、性低鈉血癥低容量性低鈉血癥（低滲性脫水）（低滲性脫水）高容量性低鈉血癥高容量性低鈉血癥（水中毒）（水中毒）血清鈉血清鈉 低容量性高鈉血癥低容量性高鈉血癥（高滲性脫水）（高滲性脫水）血清鈉正常血清鈉正常 等滲性脫水等滲性脫水正常血鈉性水正常血鈉性水過多過多( (水腫水腫) )一、脫水一、脫水(Dehydration) 體液容量減少體液容量減少(2%)(2%)。 body water deficit 低滲性低滲性高滲性高滲性 等滲性等滲性v低容量性低鈉血癥低容量性低鈉血癥:-低滲性脫水低滲性脫水 特征特征: 失鈉失鈉 失水失水 血鈉濃度血鈉濃度? ? 血漿滲透壓血漿滲透壓 ? ?ECFECF量量低

14、容量性低鈉血癥低容量性低鈉血癥低滲性脫水低滲性脫水 腎外丟失：腎外丟失： 經(jīng)消化道：經(jīng)消化道： 經(jīng)皮膚：經(jīng)皮膚： 體腔（第三間隙）積聚：體腔（第三間隙）積聚：低容量性低鈉血癥低容量性低鈉血癥一般體液的丟失不會直接一般體液的丟失不會直接 引起低滲性脫水引起低滲性脫水 Na+K+ Cl-HCO3-血漿血漿1403.5-5.510423-28唾液唾液10-402610-30失水失水ECFECF滲透壓滲透壓水移入細(xì)胞內(nèi)水移入細(xì)胞內(nèi)血容量血容量低血容量性休克：外周循環(huán)衰竭，脈速、低血容量性休克：外周循環(huán)衰竭，脈速、血壓下降、直立性眩暈、四肢厥冷等。血壓下降、直立性眩暈、四肢厥冷等。ECFECF量量（細(xì)胞

15、內(nèi)水腫）（細(xì)胞內(nèi)水腫）v血漿滲透壓降低所致改變：血漿滲透壓降低所致改變： 1 1、無渴感、不思飲水、無渴感、不思飲水 2 2、尿量：血漿滲透壓、尿量：血漿滲透壓ADH ADH 尿不少，尿比重低。尿不少，尿比重低。 晚期：晚期：ADHADH，可出現(xiàn)少尿。，可出現(xiàn)少尿。- -機(jī)體的代償機(jī)制未發(fā)揮作用。機(jī)體的代償機(jī)制未發(fā)揮作用。v脫水征（脫水貌）：脫水征（脫水貌）：由于由于組織間液組織間液量量減少，減少，臨床上出現(xiàn)皮膚彈性減退、眼窩下陷，嬰幼臨床上出現(xiàn)皮膚彈性減退、眼窩下陷，嬰幼兒囟門凹陷等體征。兒囟門凹陷等體征。 低滲性脫水時，脫水貌明顯。低滲性脫水時，脫水貌明顯。原因：低滲性脫水原因：低滲性脫水

16、血容量血容量 血漿膠體滲透血漿膠體滲透壓壓 組織間液向血管內(nèi)轉(zhuǎn)移組織間液向血管內(nèi)轉(zhuǎn)移組織間液減組織間液減少更明顯。少更明顯。 v尿鈉的改變：尿鈉的改變： 經(jīng)腎失鈉：尿鈉經(jīng)腎失鈉：尿鈉（2020（1010低滲性脫水的主要脫水部位低滲性脫水的主要脫水部位 ECF ECF 對病人的主要威脅對病人的主要威脅 循環(huán)衰竭循環(huán)衰竭思考：為什么低滲思考：為什么低滲性脫水早期易發(fā)生性脫水早期易發(fā)生休克？休克？要點(diǎn)：要點(diǎn)：1、血容量的明顯下降、血容量的明顯下降 2、滲透壓降低：、滲透壓降低： 無口渴感，不思飲水無口渴感，不思飲水 尿量：多尿、低比重尿尿量：多尿、低比重尿防治原發(fā)病，去除病因：防治原發(fā)病，去除病因：

17、糾正水鈉異常：糾正水鈉異常： a a、輕、中度補(bǔ)生理鹽水、輕、中度補(bǔ)生理鹽水 ( (機(jī)體排水量大于排機(jī)體排水量大于排NaNa+ +量量) ) b b、重度補(bǔ)少量高滲鹽水、重度補(bǔ)少量高滲鹽水 ( (減輕細(xì)胞減輕細(xì)胞水腫水腫) )搶救休克。搶救休克。低容量性低鈉血癥低容量性低鈉血癥F低容量性高鈉血癥低容量性高鈉血癥- -高滲性脫水高滲性脫水失鈉失鈉 失水失水 血鈉濃度血鈉濃度 血漿滲透壓血漿滲透壓低容量性高鈉血癥低容量性高鈉血癥低容量性高鈉血癥低容量性高鈉血癥入水入水出水出水ADH分泌分泌? 對對ADH反應(yīng)性反應(yīng)性? 滲透性利尿滲透性利尿高滲性脫水高滲性脫水失水失水失失NaNa+ +渴中樞渴中樞口

18、渴口渴 血容量血容量脈速脈速,BP,BP皮膚蒸發(fā)皮膚蒸發(fā)脫水熱脫水熱ECF量量ECF滲透壓滲透壓（2 2） 影響影響(effects)細(xì)胞內(nèi)脫水細(xì)胞內(nèi)脫水 CNSCNS功能障礙功能障礙嗜睡、抽搐嗜睡、抽搐昏迷、死亡昏迷、死亡 ADH 腎重吸收水腎重吸收水尿少比重高尿少比重高血血Na+血漿滲透壓血漿滲透壓脫水熱脫水熱 (dehydration fever) 因脫水使因脫水使機(jī)體散熱障礙而引機(jī)體散熱障礙而引起的體溫上升。起的體溫上升。 高滲性脫水的主要發(fā)病環(huán)節(jié)高滲性脫水的主要發(fā)病環(huán)節(jié) ECF 高滲高滲 主要脫水部位主要脫水部位 ICF思考：思考：1、為什么高滲性脫水的患者，、為什么高滲性脫水的患者

19、，早期不易發(fā)生休克？早期不易發(fā)生休克？2、為什么高滲性脫水患者可能、為什么高滲性脫水患者可能出現(xiàn)腦出血癥狀？出現(xiàn)腦出血癥狀？（3 3）防治的病理生理基礎(chǔ)）防治的病理生理基礎(chǔ)(pathophysiological basis of prevention and treatment) v防治原發(fā)病防治原發(fā)病v及時補(bǔ)水及時補(bǔ)水v適當(dāng)補(bǔ)鈉、補(bǔ)鉀適當(dāng)補(bǔ)鈉、補(bǔ)鉀F伴容量降低伴容量降低- -失鈉失鈉=失水失水 血鈉濃度及血漿滲透壓正常血鈉濃度及血漿滲透壓正常 細(xì)胞外液（血漿）減少細(xì)胞外液（血漿）減少大量腸液丟失：大量腸液丟失：大量胸腹水，大面積燒傷等大量胸腹水，大面積燒傷等等滲性脫水等滲性脫水 (2)(2)

20、影響影響(effects)ECFECF滲透壓正常，血滲透壓正常，血NaNa+ + 正常正常醛固酮醛固酮、ADH分泌分泌 尿量尿量 ECFECF減少減少 血容量血容量組織液量組織液量 ICFICF變化不明顯變化不明顯血漿滲透壓和血鈉的變化？血漿滲透壓和血鈉的變化？容量的變化？脫水的主要部位？容量的變化？脫水的主要部位？激素水平的變化？激素水平的變化？（3 3）防治的病理生理基礎(chǔ)）防治的病理生理基礎(chǔ)(pathophysiological basis of prevention and treatment) v去掉病因去掉病因 v 補(bǔ)滲透壓偏低的補(bǔ)滲透壓偏低的NaClNaCl液液（1/22/31/2

21、2/3張）張）未及時處理未及時處理補(bǔ)水過多補(bǔ)水過多細(xì)胞間液細(xì)胞間液血液血液ICF細(xì)胞間液細(xì)胞間液血液血液ICFICFICFICFECFECFECFECF 高滲性脫水高滲性脫水低滲性脫水低滲性脫水等滲性脫水等滲性脫水發(fā)病原因發(fā)病原因發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制主要表現(xiàn)和影響主要表現(xiàn)和影響血清鈉血清鈉(mmol(mmol/L)/L)尿氯化鈉尿氯化鈉治療治療水?dāng)z入不足或丟失過多水?dāng)z入不足或丟失過多細(xì)胞外液高滲，細(xì)胞內(nèi)細(xì)胞外液高滲，細(xì)胞內(nèi)液丟失為主液丟失為主口渴、尿少、腦細(xì)胞脫口渴、尿少、腦細(xì)胞脫水水150150以上以上有有補(bǔ)充水分為主補(bǔ)充水分為主體液丟失而單純補(bǔ)水體液丟失而單純補(bǔ)水細(xì)胞外液低滲，細(xì)胞細(xì)胞外液低滲

22、，細(xì)胞外液丟失為主外液丟失為主脫水體征、休克、腦脫水體征、休克、腦細(xì)胞水腫細(xì)胞水腫130130以下以下減少或無減少或無補(bǔ)充生理鹽水或補(bǔ)充生理鹽水或3 3氯化鈉溶液氯化鈉溶液水和鈉等比例丟失水和鈉等比例丟失而未予補(bǔ)充而未予補(bǔ)充細(xì)胞外液等滲，細(xì)細(xì)胞外液等滲，細(xì)胞外液丟失胞外液丟失尿少、脫水體征，尿少、脫水體征，休克休克130130150150減少減少補(bǔ)充低滲鹽水補(bǔ)充低滲鹽水 三型脫水的比較三型脫水的比較 1、為什么高滲性脫水的患者，早期不易發(fā)、為什么高滲性脫水的患者，早期不易發(fā)生休克？生休克？要點(diǎn)：要點(diǎn)：高滲性脫水高滲性脫水ECFECF滲透壓升高，可通過滲透壓升高，可通過一系列原因使細(xì)胞外液得到補(bǔ)

23、充：一系列原因使細(xì)胞外液得到補(bǔ)充： 1 1、刺激口渴中樞、刺激口渴中樞 2 2、ADHADH分泌增加分泌增加 3 3、細(xì)胞內(nèi)液水分外移、細(xì)胞內(nèi)液水分外移2 2、盛夏，你已經(jīng)在室外玩了兩個半小時藍(lán)、盛夏，你已經(jīng)在室外玩了兩個半小時藍(lán)球之后，感到很口渴球之后，感到很口渴, ,是否應(yīng)該喝大量開水是否應(yīng)該喝大量開水, ,為什么？為什么？woman 38 ， 2-day history of weakness and postural dizziness（直立性眩暈直立性眩暈 ）History：laxative（瀉藥）瀉藥）abuse with multiple bowel movements each

24、 day Physical examination： BP 110/60 mmHg falls to 80/50 mmHg HR 100 beats/min and regular Skin turgor is poor The mucous membrane is dryCase studyLaboratory test：Na+ = 140 mmol/LK+ = 3.3 mmol/LCl- 116 mmol/LUrine Na+ = 9 mmol/LBUN = 40 mg/dLArterial pH = 7.25HCO3- = 12 mmol/L PaCO2 = 28 mmHg Isoton

25、ic dehydration水中毒水中毒水腫水腫二、體液容量增多二、體液容量增多（ Excess of body waterExcess of body water） 3 3、水潴留：、水潴留：ECFECF與與ICFICF量量1. 1.原因原因(1) (1) (2) (2) v 急、急、慢性慢性腎功能障礙腎功能障礙v應(yīng)激應(yīng)激v ADHADH分泌異常增多綜合癥分泌異常增多綜合癥腎功能衰竭腎功能衰竭 + + 進(jìn)水過多進(jìn)水過多水潴留水潴留 2. 2. 影響影響(effects)ECF量量 ECF滲透壓滲透壓 水移入細(xì)胞水移入細(xì)胞血血Na+ 血液稀釋血液稀釋腦細(xì)胞水腫腦細(xì)胞水腫CNS癥狀：嗜睡、癥狀：

26、嗜睡、躁動、腦疝躁動、腦疝ICF滲透壓滲透壓 ICF量量 腦水腫、腦水腫、顱壓升高顱壓升高v細(xì)胞內(nèi)外液量均細(xì)胞內(nèi)外液量均 ，滲透壓均，滲透壓均 實(shí)驗(yàn)室：血漿蛋白、實(shí)驗(yàn)室：血漿蛋白、HbHb降低、降低、HbHb壓壓積降低、尿比重降低等。積降低、尿比重降低等。4 4防治的病理生理基礎(chǔ)防治的病理生理基礎(chǔ)v 預(yù)防預(yù)防v 限水限水v排泄：利尿排泄：利尿v轉(zhuǎn)移：小劑量高滲鹽水轉(zhuǎn)移：小劑量高滲鹽水 ( (減輕細(xì)胞水腫減輕細(xì)胞水腫) )Case study病史：病史：62歲男性，嵌頓性腹股溝疝入院。歲男性，嵌頓性腹股溝疝入院。體檢：體檢：消瘦、虛弱、舌干、組織充盈差消瘦、虛弱、舌干、組織充盈差治療：治療：術(shù)前

27、術(shù)前 NS 1L 術(shù)中術(shù)中 NS 1.5L 術(shù)后術(shù)后 NS 1L GS 2L昏昏欲睡、躁動，血昏昏欲睡、躁動，血Na+133 mmol/L GS 1L昏迷、抽搐、死亡昏迷、抽搐、死亡What happened in the patient?分類分類(Classification ) 心性、肝性、腎性、炎癥性、心性、肝性、腎性、炎癥性、 過敏性、特發(fā)性過敏性、特發(fā)性( (1) 1)按原因按原因皮下水腫、喉頭水腫、視乳皮下水腫、喉頭水腫、視乳頭水腫、肺水腫、腦水腫頭水腫、肺水腫、腦水腫(2)(2)按部位按部位局部性局部性(local edema)全身性全身性(anasarca)(3)(3)按范圍按

28、范圍1 1、血管內(nèi)外液體交換失衡、血管內(nèi)外液體交換失衡2 2、體內(nèi)外液體交換失衡、體內(nèi)外液體交換失衡 鈉、水潴留鈉、水潴留v腎小球?yàn)V出鈉、水腎小球?yàn)V出鈉、水v9999.5 腎小管重吸收腎小管重吸收v6570 近曲小管吸收近曲小管吸收v0.51 濾出液排出濾出液排出(filtration fraction, FF)致密斑致密斑漏出液和滲出液 較清亮較清亮 較混濁或呈血性較混濁或呈血性較少，較少， 較多較多 25g/L 25g/L 25g/L 25g/L 1.015 1.015 1.018 1.018 少少 多多v 心性水腫心性水腫( (cardiac edema) ) 左心衰左心衰心源性肺水腫心

29、源性肺水腫呼吸困難呼吸困難端坐呼吸端坐呼吸3. 3. 全身性水腫分布的特點(diǎn)全身性水腫分布的特點(diǎn)下垂性水腫下垂性水腫靜脈壓升高靜脈壓升高肝腫大肝腫大腹水腹水雙下肢明顯水腫雙下肢明顯水腫右心衰右心衰心性水腫心性水腫v 腎性水腫腎性水腫 腎性水腫：早期眼瞼和面部水腫腎性水腫：早期眼瞼和面部水腫 腎病綜合癥：三高一低腎病綜合癥：三高一低v 肝性水腫肝性水腫 特點(diǎn)特點(diǎn):腹水腹水l水腫對機(jī)體的影響水腫對機(jī)體的影響v有利方面：炎性水腫可稀釋毒素。水腫有利方面：炎性水腫可稀釋毒素。水腫液中的抗體有消滅病原體的作用。液中的抗體有消滅病原體的作用。v不利影響：不利影響： 1 1細(xì)胞營養(yǎng)障礙細(xì)胞營養(yǎng)障礙 2 2組織

30、器官功能活動障礙組織器官功能活動障礙F概述概述F水鈉代謝障礙水鈉代謝障礙F鉀代謝障礙鉀代謝障礙Disorders of Water and Electrolyte MetabolismECFICF消化道消化道5055 鉀的生理功能1.維持新陳代謝維持新陳代謝K+K+酶氨基酸蛋白質(zhì)2.維持靜息電位維持靜息電位K+3.參與滲透壓和酸堿平衡的調(diào)節(jié)參與滲透壓和酸堿平衡的調(diào)節(jié) 鉀平衡的調(diào)節(jié)鉀平衡的調(diào)節(jié)(Regulation of potassium balance)跨細(xì)胞轉(zhuǎn)移跨細(xì)胞轉(zhuǎn)移腎調(diào)節(jié)腎調(diào)節(jié)1 .1 .鉀的跨細(xì)胞轉(zhuǎn)移鉀的跨細(xì)胞轉(zhuǎn)移泵：指鈉泵：指鈉- -鉀泵，鉀泵，即即NaNa+ +-K-K+ +-

31、ATP-ATP酶酶, ,將將K K+ + 泵入細(xì)泵入細(xì)胞內(nèi)胞內(nèi)漏：指鉀離子漏：指鉀離子順濃度差通過順濃度差通過各種各種K K+ +通道通道進(jìn)入細(xì)胞外進(jìn)入細(xì)胞外K+i：150 mMK+e：3.5-5.5 mM1. 激素：激素：胰島素，兒茶酚胺胰島素，兒茶酚胺2. 細(xì)胞外液的細(xì)胞外液的K+濃度濃度3. 酸堿平衡酸堿平衡4.4.其他：其他：滲透壓、運(yùn)動、機(jī)體總鉀量滲透壓、運(yùn)動、機(jī)體總鉀量影響鉀在細(xì)胞內(nèi)外轉(zhuǎn)移的因素影響鉀在細(xì)胞內(nèi)外轉(zhuǎn)移的因素腎小球?yàn)V過腎小球?yàn)V過(100%)(100%)近曲小管和髓袢重吸收近曲小管和髓袢重吸收(90-95%)(90-95%) 遠(yuǎn)曲小管和集合管對鉀的排泄調(diào)節(jié)遠(yuǎn)曲小管和集合管

32、對鉀的排泄調(diào)節(jié) 2 .2 .腎對鉀排泄的調(diào)節(jié)腎對鉀排泄的調(diào)節(jié)1) 1)基膜的基膜的NaNa+ +-K-K+ +泵活性泵活性 2)2)管腔面胞膜對管腔面胞膜對K K+ +的通透性的通透性 3)3)從血液到小管腔鉀的電化從血液到小管腔鉀的電化學(xué)梯度學(xué)梯度Na +K +K +H+主細(xì)胞主細(xì)胞閏細(xì)胞閏細(xì)胞K +血管血管腎小管腔腎小管腔影響主細(xì)胞分泌鉀的因素影響主細(xì)胞分泌鉀的因素遠(yuǎn)曲小管和集合管對鉀的調(diào)節(jié)遠(yuǎn)曲小管和集合管對鉀的調(diào)節(jié)基膜面基膜面管腔膜面管腔膜面影響遠(yuǎn)曲、集合管排鉀的因素影響遠(yuǎn)曲、集合管排鉀的因素 醛固酮醛固酮 細(xì)胞外液鉀濃度細(xì)胞外液鉀濃度 遠(yuǎn)端原尿流速遠(yuǎn)端原尿流速 酸堿平衡狀態(tài)酸堿平衡狀態(tài)

33、 Na +K +K +H+主細(xì)胞主細(xì)胞閏細(xì)胞閏細(xì)胞K +血管血管小管腔小管腔3. 3. 結(jié)腸排鉀和汗液排鉀結(jié)腸排鉀和汗液排鉀Plasma K+ 3.5mmol/L消化道消化道ECFICF消化消化道道ECFICFECFICFECFICFF原因和機(jī)制原因和機(jī)制 胃腸道胃腸道: 最常見原因最常見原因. 消化液中消化液中K+濃度高于血漿濃度高于血漿經(jīng)腎失鉀經(jīng)腎失鉀: ? 利尿劑利尿劑:Na+K+Na+K+腎小管性酸中毒：腎小管性酸中毒：經(jīng)腎失鉀經(jīng)腎失鉀: ? 利尿劑利尿劑:K+Na+K+H+鹽皮質(zhì)激素鹽皮質(zhì)激素:經(jīng)腎失鉀經(jīng)腎失鉀: ? 利尿劑利尿劑:K+Na+K+醛固酮醛固酮腎小管性酸中毒：腎小管性酸

34、中毒：鎂缺失鎂缺失:皮質(zhì)激素皮質(zhì)激素:經(jīng)腎失鉀經(jīng)腎失鉀: ? 利尿劑利尿劑:K+Na+K+Mg腎小管性酸中毒：腎小管性酸中毒：堿中毒堿中毒細(xì)胞內(nèi)細(xì)胞內(nèi)H H+ +逸出逸出細(xì)胞外細(xì)胞外K K+ +進(jìn)入進(jìn)入腎排腎排K K+ +K+Na+堿中毒堿中毒K+Na+過量胰島素：過量胰島素：堿中毒堿中毒受體活性受體活性:過量胰島素：過量胰島素：堿中毒堿中毒K+K+K+ieKKkmEElg5 .59負(fù)值K+e=4.3 K+I=139Em=-90低血鉀低血鉀K+ieKKkmEElg5.59興奮性興奮性負(fù)值增大負(fù)值增大K+e=3.0 K+I=139Em=-991.對神經(jīng)肌肉影響：肌肉松弛對神經(jīng)肌肉影響：肌肉松弛骨

35、骼?。汗趋兰。核闹珶o力軟癱，呼吸肌麻痹四肢無力軟癱，呼吸肌麻痹胃腸道平滑?。何改c道平滑肌：食欲不振、腹脹、食欲不振、腹脹、 麻痹性腸梗阻麻痹性腸梗阻 CNSCNS：萎靡、倦怠、嗜睡：萎靡、倦怠、嗜睡+30 0-30-60 -902.低鉀血癥對心肌的影響低鉀血癥對心肌的影響2.低鉀血癥對心肌的影響低鉀血癥對心肌的影響對心肌生理特性的影響對心肌生理特性的影響心肌興奮性心肌興奮性心肌傳導(dǎo)性心肌傳導(dǎo)性2. 低鉀血癥對心肌的影響低鉀血癥對心肌的影響對心肌生理特性的影響對心肌生理特性的影響傳導(dǎo)阻滯傳導(dǎo)阻滯心肌傳導(dǎo)性心肌傳導(dǎo)性2. 低鉀血癥對心肌的影響低鉀血癥對心肌的影響心肌興奮性心肌興奮性心肌自律性心肌自

36、律性心肌傳導(dǎo)性心肌傳導(dǎo)性2. 低鉀血癥對心肌的影響低鉀血癥對心肌的影響心肌興奮性心肌興奮性 4期自動除極取期自動除極取決于決于凈內(nèi)向電流凈內(nèi)向電流的的逐漸增大逐漸增大鉀外流鉀外流異位節(jié)律異位節(jié)律不應(yīng)期短不應(yīng)期短超常期長超常期長傳導(dǎo)阻滯傳導(dǎo)阻滯異位節(jié)律異位節(jié)律心肌自律性心肌自律性心肌傳導(dǎo)性心肌傳導(dǎo)性2. 低鉀血癥對心肌的影響低鉀血癥對心肌的影響心肌興奮性心肌興奮性心肌收縮性心肌收縮性鈣內(nèi)流增加鈣內(nèi)流增加心肌細(xì)胞電生理特性與心電圖的關(guān)系心肌細(xì)胞電生理特性與心電圖的關(guān)系復(fù)極復(fù)極2期期(平臺期平臺期)全部去極化狀全部去極化狀 復(fù)極復(fù)極3期期心房肌心房肌0期除極期除極心室肌心室肌0期除極期除極心電圖的改

37、變及心電圖的改變及機(jī)制機(jī)制PQRSTP波：波： 增寬；增寬；QRS波：波：增寬，幅??；增寬，幅??；ST段：段： 壓低，縮短；壓低，縮短；T波：波： 增寬，低平；增寬，低平；U波：波： 明顯增高。明顯增高。心肌功能損害：具體表現(xiàn)如下心肌功能損害：具體表現(xiàn)如下. .A A、心律失常：、心律失常：竇性心動過速；竇性心動過速； 期前收縮、陣發(fā)性心動過速等。期前收縮、陣發(fā)性心動過速等。B B、對洋地黃強(qiáng)心藥的毒性反應(yīng)增高：、對洋地黃強(qiáng)心藥的毒性反應(yīng)增高： 低鉀血癥時，洋地黃與低鉀血癥時，洋地黃與Na+Na+K+K+ATPATP酶酶的親合力增高，使此酶的功能障礙，更促使了心的親合力增高，使此酶的功能障礙，

38、更促使了心肌的缺鉀的心律失常，故形成了增大洋地黃引起肌的缺鉀的心律失常，故形成了增大洋地黃引起心律失常的毒性作用，并且大大降低了洋地黃治心律失常的毒性作用，并且大大降低了洋地黃治療心衰的效果。療心衰的效果?！九c細(xì)胞代謝障礙有關(guān)的損害【與細(xì)胞代謝障礙有關(guān)的損害】 嚴(yán)重缺鉀嚴(yán)重缺鉀肌肉血管擴(kuò)張肌肉血管擴(kuò)張缺血缺氧缺血缺氧壞死溶解壞死溶解 缺鉀性腎病：腎小管上皮腫脹、增生等缺鉀性腎?。耗I小管上皮腫脹、增生等 濃縮功能濃縮功能：低鉀：低鉀遠(yuǎn)端小管受損遠(yuǎn)端小管受損 多尿，對多尿，對ADHADH反應(yīng)性反應(yīng)性反常性酸性尿反常性酸性尿v低鉀血癥時細(xì)胞內(nèi)液鉀外移，而細(xì)胞外液低鉀血癥時細(xì)胞內(nèi)液鉀外移，而細(xì)胞外液H H+ +內(nèi)移，引起細(xì)胞外液代謝性堿中毒；同時腎內(nèi)移，引起細(xì)胞外液代謝性堿中毒；同時腎小管上皮細(xì)胞內(nèi)鉀濃度降低，小管上皮細(xì)胞內(nèi)鉀濃度降低，H H+ +濃度增大，濃度增大，造成腎小管造成腎小管K K+ +-Na-Na+ +交