早產(chǎn)兒安全用氧培訓-du

1、早產(chǎn)兒安全用氧培訓早產(chǎn)兒安全用氧培訓 -早產(chǎn)兒的系統(tǒng)管理早產(chǎn)兒的系統(tǒng)管理 馮琪馮琪 北京大學第一醫(yī)院兒科北京大學第一醫(yī)院兒科定定 義義早產(chǎn)兒（早產(chǎn)兒（Premature infant)Premature infant)胎齡胎齡3737周出生的新生兒周出生的新生兒 中國：胎齡中國：胎齡2828周周 發(fā)達國家：？發(fā)達國家：？2024周周概概 述述早產(chǎn)兒發(fā)生率：早產(chǎn)兒發(fā)生率：5%15%早產(chǎn)病因早產(chǎn)病因 母體因素：起主要作用母體因素：起主要作用 胎兒因素胎兒因素1 19 995951 19 99696 年美國極低出生體重兒存活率年美國極低出生體重兒存活率 出生體重出生體重(g)(g) 存活率存活率(%

2、)(%) 401401500500 1111 501501750750 5454 75175110001000 8686 1001100112501250 9494 1251125115001500 9797 概概 述述9090 年代年代 ELBWELBW 嬰兒預后嬰兒預后 （胎齡（胎齡26w26w，體重，體重800g800g） 胎齡胎齡 w)w) 存活率（）存活率（） 慢性肺疾病慢性肺疾病 發(fā)生率（）發(fā)生率（） 嚴重腦嚴重腦 B B 超超 異常率（）異常率（） 2323 2 23535 57578686 10108383 2424 17176262 33338989 9 96464 2525

3、 35357272 16167171 7 72222 概概 述述呼吸系統(tǒng)呼吸系統(tǒng)呼吸窘迫綜合征（呼吸窘迫綜合征（RDSRDS）呼吸暫停（呼吸暫停（ApneaApnea）慢性肺疾病（慢性肺疾?。–LDCLD）支氣管肺發(fā)育不良（）支氣管肺發(fā)育不良（BPDBPD）肺炎肺炎肺出血肺出血早產(chǎn)兒常見問題及管理早產(chǎn)兒常見問題及管理按系統(tǒng)分類按系統(tǒng)分類早產(chǎn)兒常見問題及管理早產(chǎn)兒常見問題及管理按系統(tǒng)分類按系統(tǒng)分類新生兒呼吸窘迫綜合征（新生兒呼吸窘迫綜合征（NRDS)NRDS)新生兒肺透明膜病新生兒肺透明膜病( (HMD)HMD)由于肺表面活性物質（由于肺表面活性物質（PSPS）缺乏，造成肺泡萎陷、肺透明膜）缺乏

4、，造成肺泡萎陷、肺透明膜形成及肺間質水腫，臨床表現(xiàn)為進行性加重的呼吸困難，低形成及肺間質水腫，臨床表現(xiàn)為進行性加重的呼吸困難，低氧血癥、高碳酸血癥和酸中毒。氧血癥、高碳酸血癥和酸中毒。 早產(chǎn)兒常見問題及管理早產(chǎn)兒常見問題及管理按系統(tǒng)分類按系統(tǒng)分類新生兒呼吸窘迫綜合征新生兒呼吸窘迫綜合征發(fā)病機制發(fā)病機制早產(chǎn)兒肺表面活性物質缺乏導致肺泡表面張力增加，肺泡萎早產(chǎn)兒肺表面活性物質缺乏導致肺泡表面張力增加，肺泡萎陷，肺泡表面透明膜形成。陷，肺泡表面透明膜形成。 早產(chǎn)兒常見問題及管理早產(chǎn)兒常見問題及管理按系統(tǒng)分類按系統(tǒng)分類n早產(chǎn)兒：胎齡越小，發(fā)病危險性早產(chǎn)兒：胎齡越小，發(fā)病危險性越高。越高。 n糖尿病母親

5、嬰兒糖尿病母親嬰兒n宮內(nèi)窘迫或出生窒息新生兒宮內(nèi)窘迫或出生窒息新生兒n其他：雙胎次出、未出現(xiàn)宮縮即其他：雙胎次出、未出現(xiàn)宮縮即經(jīng)剖宮產(chǎn)出生、男孩、家族中既經(jīng)剖宮產(chǎn)出生、男孩、家族中既往有其他嬰兒發(fā)病，等。往有其他嬰兒發(fā)病，等。不同胎齡早產(chǎn)兒不同胎齡早產(chǎn)兒 RDSRDS 發(fā)生機率發(fā)生機率 胎齡（胎齡（w） 發(fā)病率發(fā)病率(%) 26 90 28 80 30 70 32 55 34 25 36 12 38 3 40 12 早產(chǎn)兒常見問題及管理早產(chǎn)兒常見問題及管理按系統(tǒng)分類按系統(tǒng)分類新生兒呼吸窘迫綜合征新生兒呼吸窘迫綜合征早產(chǎn)兒常見問題及管理早產(chǎn)兒常見問題及管理按系統(tǒng)分類按系統(tǒng)分類新生兒呼吸窘迫綜合征

6、新生兒呼吸窘迫綜合征新生兒呼吸窘迫綜合征新生兒呼吸窘迫綜合征對因治療對因治療PSPS替代治療替代治療對癥治療對癥治療 一般治療一般治療 防治感染防治感染 呼吸支持治療呼吸支持治療 合并癥防治合并癥防治 早產(chǎn)兒常見問題及管理早產(chǎn)兒常見問題及管理按系統(tǒng)分類按系統(tǒng)分類呼吸暫停呼吸暫停定義：呼吸停止定義：呼吸停止2020秒或更長，多伴有青紫和心率減慢秒或更長，多伴有青紫和心率減慢總體發(fā)生率：總體發(fā)生率：2323，胎齡，胎齡28282929周早產(chǎn)兒發(fā)生率達周早產(chǎn)兒發(fā)生率達9090呼吸暫停呼吸暫停 原發(fā)性原發(fā)性 繼發(fā)性繼發(fā)性干預及治療干預及治療早產(chǎn)兒常見問題及管理早產(chǎn)兒常見問題及管理按系統(tǒng)分類按系統(tǒng)分類早

7、產(chǎn)兒常見問題及管理早產(chǎn)兒常見問題及管理按系統(tǒng)分類按系統(tǒng)分類慢性肺疾?。苑渭膊。–LD)Northways original definition of oxygen requirement at 28 days. （1967）Bancalari expanded Northways definition to include the need for mechanical ventilation, oxygen requirement at 28 days Shannon has suggested that the need for supplemental oxygen at 36 w

8、eeks postconceptual age may be a more accurate predictor of long-term pulmonary outcome.早產(chǎn)兒常見問題及管理早產(chǎn)兒常見問題及管理按系統(tǒng)分類按系統(tǒng)分類慢性肺疾?。苑渭膊。–LD)CLD is characterized by respiratory symptoms including tachypnea, CO2 retention, need for supplemental O2, diuretics, and other respiratory therapies. Characteristic

9、radiographic changes are evident on x-ray.早產(chǎn)兒常見問題及管理早產(chǎn)兒常見問題及管理按系統(tǒng)分類按系統(tǒng)分類慢性肺疾?。苑渭膊。–LD)Northway and associates first described 4 different stages of severity.Stage I was similar to uncomplicated RDS. Stage II revealed pulmonary parenchymal opacities and a bubbly appearance to lungs. Stages III and

10、IV, patients had areas of atelectasis, hyperinflation, bleb formation, and fibrosis. 早產(chǎn)兒常見問題及管理早產(chǎn)兒常見問題及管理按系統(tǒng)分類按系統(tǒng)分類慢性肺疾病（慢性肺疾?。–LD)Therapy targetsMaintain pH at 7.20-7.40, partial pressure of carbon dioxide at 45-65 mm Hg, and partial pressure of oxygen at 50-70 mm Hg.The optimal range of oxygen sat

11、uration in CLD is controversial, but maintain saturation of arterial oxygen (SaO2) at 9095%.早產(chǎn)兒常見問題及管理早產(chǎn)兒常見問題及管理按系統(tǒng)分類按系統(tǒng)分類慢性肺疾?。苑渭膊。–LD)PrognosisMost neonates with CLD ultimately survive; however, these infants are at increased risk for serious infections, airway hyperreactivity, cardiac dysfuncti

12、on, and neurologic impairments.早產(chǎn)兒常見問題及管理早產(chǎn)兒常見問題及管理按系統(tǒng)分類按系統(tǒng)分類慢性肺疾?。苑渭膊。–LD)Consultations Infants with CLD have multi-system involvement. Therefore, consultations should be obtained from various pediatric subspecialists. They include: cardiologist, pulmonologist, gastroenterologist, developmental p

13、ediatrician, ophthalmologist, neurologist, physical therapist, and nutritionist. 循環(huán)系統(tǒng)循環(huán)系統(tǒng)低血壓低血壓動脈導管未閉（動脈導管未閉（PDAPDA）或再開放）或再開放 早產(chǎn)兒常見問題及管理早產(chǎn)兒常見問題及管理按系統(tǒng)分類按系統(tǒng)分類早產(chǎn)兒常見問題及管理早產(chǎn)兒常見問題及管理按系統(tǒng)分類按系統(tǒng)分類動脈導管未閉（動脈導管未閉（PDAPDA）19931993年年RellerReller等報道，生后第等報道，生后第3 3天動脈導管自然關閉率在天動脈導管自然關閉率在38384141周、周、34343737周、周、30303333

14、周、周、26262929周分別為周分別為8181、8888、8787和和8080，生后第，生后第4 4天則分別為天則分別為100100、9696、100100和和9393。Reller MD, et al. J Pediatr J , 1993,122:S59-S62. 早產(chǎn)兒常見問題及管理早產(chǎn)兒常見問題及管理按系統(tǒng)分類按系統(tǒng)分類動脈導管未閉（動脈導管未閉（PDAPDA）Dosage of Indocin（mg/kg)Age at first dose 1st dose 2nd dose 3rd dose 7 days 0.2 0.25 0.25 早產(chǎn)兒常見問題及管理早產(chǎn)兒常見問題及管理按系統(tǒng)

15、分類按系統(tǒng)分類消化系統(tǒng)消化系統(tǒng)喂養(yǎng)困難喂養(yǎng)困難壞死性小腸結腸炎（壞死性小腸結腸炎（NECNEC）靜脈營養(yǎng)相關的合并癥，如靜脈營養(yǎng)相關性膽汁淤積靜脈營養(yǎng)相關的合并癥，如靜脈營養(yǎng)相關性膽汁淤積 （PNACPNAC）黃疸黃疸早產(chǎn)兒常見問題及管理早產(chǎn)兒常見問題及管理按系統(tǒng)分類按系統(tǒng)分類喂養(yǎng)喂養(yǎng)Minimal enteral nutrition (MEN): small volume of feeds, 24ml/kg.dAdding feed volumeSlow: start 20ml/kg.d, advance 15ml/kg.d to 160ml/kg.d = 10d scheduleFast:

16、 start 35ml/kg.d, advance 35ml/kg.d to 160ml/kg.d = 5d schedule早產(chǎn)兒常見問題及管理早產(chǎn)兒常見問題及管理按系統(tǒng)分類按系統(tǒng)分類壞死性小腸結腸炎（壞死性小腸結腸炎（NEC)NEC)以腹脹、嘔吐、腹瀉、便血為主要表現(xiàn)；腹部以腹脹、嘔吐、腹瀉、便血為主要表現(xiàn)；腹部X X線平片以動力性腸線平片以動力性腸梗阻、腸壁囊樣積氣、門靜脈積氣為特征；病理以小腸結腸廣泛梗阻、腸壁囊樣積氣、門靜脈積氣為特征；病理以小腸結腸廣泛或局限性壞死為主要特點?；蚓窒扌詨乃罏橹饕攸c。NECNEC與早產(chǎn)、喂養(yǎng)和各種感染性疾病高度相關，許多其他因素，如與早產(chǎn)、喂養(yǎng)和各種

17、感染性疾病高度相關，許多其他因素，如窒息、窒息、PDAPDA、部分口服藥物的應用、臍血管插管、貧血和紅細胞增、部分口服藥物的應用、臍血管插管、貧血和紅細胞增多癥也可能導致多癥也可能導致NECNEC。早產(chǎn)兒常見問題及管理早產(chǎn)兒常見問題及管理按系統(tǒng)分類按系統(tǒng)分類壞死性小腸結腸炎（壞死性小腸結腸炎（NEC)NEC)靜脈營養(yǎng)相關性膽汁淤積（靜脈營養(yǎng)相關性膽汁淤積（PNAC)PNAC)PNACPNAC的定義主要包括：的定義主要包括：靜脈營養(yǎng)持續(xù)靜脈營養(yǎng)持續(xù)1414天以上；天以上；臨床出現(xiàn)皮臨床出現(xiàn)皮膚黃染、白陶土樣大便，且以上癥狀不能用原發(fā)病解釋；膚黃染、白陶土樣大便，且以上癥狀不能用原發(fā)病解釋；膽紅膽

18、紅素水平標準尚不統(tǒng)一，傾向為直接膽紅素素水平標準尚不統(tǒng)一，傾向為直接膽紅素(DBIL)(DBIL)水平水平26265151 mol/Lmol/L（1.51.53mg/dl3mg/dl），伴或不伴直接膽紅素），伴或不伴直接膽紅素/ /總膽紅素總膽紅素(DBIL/TBIL)(DBIL/TBIL)的比值的比值50%50%；須除外其他明確原因導致的膽汁淤須除外其他明確原因導致的膽汁淤積。積。 早產(chǎn)兒常見問題及管理早產(chǎn)兒常見問題及管理按系統(tǒng)分類按系統(tǒng)分類早產(chǎn)兒常見問題及管理早產(chǎn)兒常見問題及管理按系統(tǒng)分類按系統(tǒng)分類靜脈營養(yǎng)相關性膽汁淤積（靜脈營養(yǎng)相關性膽汁淤積（PNAC)PNAC)相關危險因素相關危險因素

19、早產(chǎn)，胃腸道曠置，靜脈營養(yǎng)持續(xù)時間，熱卡供給量，感染，早產(chǎn)，胃腸道曠置，靜脈營養(yǎng)持續(xù)時間，熱卡供給量，感染，靜脈營養(yǎng)液的成分，胃腸道合并癥及接受腹部手術，其他圍靜脈營養(yǎng)液的成分，胃腸道合并癥及接受腹部手術，其他圍產(chǎn)期因素。產(chǎn)期因素。早產(chǎn)兒常見問題及管理早產(chǎn)兒常見問題及管理按系統(tǒng)分類按系統(tǒng)分類不同胎齡出生體重早產(chǎn)兒黃疸干預推薦標準（總膽紅素界值，不同胎齡出生體重早產(chǎn)兒黃疸干預推薦標準（總膽紅素界值， mol/Lmol/L） 出生出生24 h 48h 72h 胎齡胎齡 出生體重出生體重 光療光療 換血換血 光療光療 換血換血 光療光療 換血換血 28周周/ 1000g 1786 (15) 8612

20、0 (57) 86120 (57) 120154 (79) 120 (7) 154171 (910) 2831 周周10001500g 17103 (16) 86154 (59) 103154 (69) 137222 (813) 154 (9) 188257 (1115) 3234 周周15002000g 17103 (16) 86171 (510) 103171 (610) 171257 (1015) 171205 (1012) 257291 (1517) 3536周周 / 20002500g 17120 (17) 86188 (511) 120205 (712) 205291 (1217)

21、 205239 (1214) 274308 (1618) 注： （）為注： （）為 mg/dl 值值 黃疸黃疸早產(chǎn)兒常見問題及管理早產(chǎn)兒常見問題及管理按系統(tǒng)分類按系統(tǒng)分類泌尿系統(tǒng)泌尿系統(tǒng)水、電解質、酸堿平衡紊亂水、電解質、酸堿平衡紊亂晚期代謝性酸中毒（晚期代謝性酸中毒（LMALMA） 早產(chǎn)兒常見問題及管理早產(chǎn)兒常見問題及管理按系統(tǒng)分類按系統(tǒng)分類晚期代謝性酸中毒（晚期代謝性酸中毒（LMA)發(fā)病與飲食中蛋白質的質和量、以及腎臟發(fā)育不完善有關。發(fā)病與飲食中蛋白質的質和量、以及腎臟發(fā)育不完善有關。診斷標準：診斷標準：pH7.30，ABE-7.0mmol/L。防治：提倡母乳喂養(yǎng)，選擇恰當配方奶，碳酸氫鈉

22、治療。防治：提倡母乳喂養(yǎng)，選擇恰當配方奶，碳酸氫鈉治療。早產(chǎn)兒常見問題及管理早產(chǎn)兒常見問題及管理按系統(tǒng)分類按系統(tǒng)分類神經(jīng)系統(tǒng)神經(jīng)系統(tǒng)顱內(nèi)出血（顱內(nèi)出血（ICHICH），尤其是腦室內(nèi)出血（），尤其是腦室內(nèi)出血（IVHIVH）腦室旁白質軟化（腦室旁白質軟化（PVLPVL）智力運動發(fā)育落后智力運動發(fā)育落后 早產(chǎn)兒常見問題及管理早產(chǎn)兒常見問題及管理按系統(tǒng)分類按系統(tǒng)分類腦室內(nèi)出血（腦室內(nèi)出血（IVH)IVH)I I級：單純室管膜下出血，單或雙側級：單純室管膜下出血，單或雙側IIII級：室管膜下出血破入腦室，但無腦室擴大級：室管膜下出血破入腦室，但無腦室擴大IIIIII級：兩側腦室均有出血伴腦室擴張級：兩

23、側腦室均有出血伴腦室擴張IVIV級：腦室內(nèi)出血伴腦室質血腫級：腦室內(nèi)出血伴腦室質血腫 早產(chǎn)兒常見問題及管理早產(chǎn)兒常見問題及管理按系統(tǒng)分類按系統(tǒng)分類腦室旁白質軟化腦室旁白質軟化（PVL)PVL)早產(chǎn)早產(chǎn)腦血流自主調(diào)節(jié)能力差腦血流自主調(diào)節(jié)能力差少突膠質細胞對缺血損少突膠質細胞對缺血損傷易感傷易感早產(chǎn)兒常見問題及管理早產(chǎn)兒常見問題及管理按系統(tǒng)分類按系統(tǒng)分類School difficulties in ELBW and control teens varibles ELBW (n=150) Control(n=124) OR(95% CI) Grade repetition (% ) 25 6 (Da

24、gger) 5.5 (2.312.8) Special education (% ) 49 10 (Dagger) 8.0 (4.115.4) Part-time (% ) 28 10 Full-time (% ) 22 0 School difficulties (% ) 58 13(Dagger) 9.0 (4.916.8) 2=56.8, P0.0001 750g 72 - 2=4.29, P=0.04 1000g 53 - 2.3 (1.05.0) Type of class (% ) 1=regular class 57 94 2=regular class and special

25、assistance 9 3 3=regular and special program 17 3 4=special class, regular class 9 0 5=special school 6 0 6=other 2 0 早產(chǎn)兒常見問題及管理早產(chǎn)兒常見問題及管理按系統(tǒng)分類按系統(tǒng)分類血液系統(tǒng)血液系統(tǒng)各種原因導致血小板降低各種原因導致血小板降低早產(chǎn)兒貧血早產(chǎn)兒貧血 早產(chǎn)兒貧血早產(chǎn)兒貧血原因：早產(chǎn)兒紅細胞壽命較足月兒更短；生長迅速，血漿容量擴張原因：早產(chǎn)兒紅細胞壽命較足月兒更短；生長迅速，血漿容量擴張導致血液稀釋；紅細胞生成素水平低下；醫(yī)源性失血；營養(yǎng)因素；導致血液稀釋；紅細胞生成素水

26、平低下；醫(yī)源性失血；營養(yǎng)因素；疾病因素。疾病因素。早產(chǎn)兒貧血的營養(yǎng)因素：鐵，銅，早產(chǎn)兒貧血的營養(yǎng)因素：鐵，銅，VitEVitE，葉酸。，葉酸。治療：輸血，治療：輸血，EPOEPO，鐵劑，其他，鐵劑，其他早產(chǎn)兒常見問題及管理早產(chǎn)兒常見問題及管理按系統(tǒng)分類按系統(tǒng)分類早產(chǎn)兒常見問題及管理早產(chǎn)兒常見問題及管理按系統(tǒng)分類按系統(tǒng)分類免疫系統(tǒng)免疫系統(tǒng)感染感染-產(chǎn)前、產(chǎn)時、產(chǎn)后產(chǎn)前、產(chǎn)時、產(chǎn)后 早產(chǎn)兒常見問題及管理早產(chǎn)兒常見問題及管理按系統(tǒng)分類按系統(tǒng)分類代謝代謝低血糖低血糖低血鈣，佝僂病低血鈣，佝僂病 新生兒低血糖癥新生兒低血糖癥標準：血糖標準：血糖2.22.2mmolmmol/L/L危險因素危險因素表現(xiàn)：無

27、癥狀性表現(xiàn)：無癥狀性 癥狀性癥狀性早產(chǎn)兒常見問題及管理早產(chǎn)兒常見問題及管理按系統(tǒng)分類按系統(tǒng)分類早產(chǎn)兒常見問題及管理早產(chǎn)兒常見問題及管理按系統(tǒng)分類按系統(tǒng)分類其他其他低體溫，寒冷損傷綜合征低體溫，寒冷損傷綜合征早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜?。ㄔ绠a(chǎn)兒視網(wǎng)膜?。≧OPROP） 急性急性 慢性慢性 RDSRDS，ApneaApnea，肺炎，肺出血，肺炎，肺出血 CLDCLD 低血壓，低血壓，PDAPDA PNACPNAC 喂養(yǎng)困難，喂養(yǎng)困難，NECNEC，PNACPNAC，黃疸，黃疸 早產(chǎn)兒貧血早產(chǎn)兒貧血 內(nèi)環(huán)境紊亂內(nèi)環(huán)境紊亂 LMALMA ICHICH，IVHIVH PVLPVL，智力運動發(fā)育落后，智力運動發(fā)育落后 血小板減少血小板減少 佝僂病佝僂病 感染感染 R