新農(nóng)合政策培訓(xùn)

1、新農(nóng)合政策培訓(xùn)新煙街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心2015版基本概念概念：概念：新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度是由政府新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度是由政府組織組織、引導(dǎo)引導(dǎo)、支持支持，農(nóng)民農(nóng)民自愿參加，自愿參加，個(gè)人個(gè)人、集體集體和和政府政府多方籌資，多方籌資，以以大病統(tǒng)籌大病統(tǒng)籌為主的農(nóng)民醫(yī)療為主的農(nóng)民醫(yī)療互助共濟(jì)互助共濟(jì)制度。制度。籌資水平380元元460元340元元290元元財(cái)政補(bǔ)助：財(cái)政補(bǔ)助：240元元個(gè)人：個(gè)人：50元元財(cái)政補(bǔ)助：財(cái)政補(bǔ)助：280元元個(gè)人：個(gè)人：60元元財(cái)政補(bǔ)助：財(cái)政補(bǔ)助：320元元個(gè)人：個(gè)人：60元元財(cái)政補(bǔ)助：財(cái)政補(bǔ)助：380元元個(gè)人：個(gè)人：80元元20122013201420152015年洛陽(yáng)市

2、新農(nóng)合年洛陽(yáng)市新農(nóng)合補(bǔ)償方案補(bǔ)償方案一、基本原則一、基本原則（一）基本原則（一）基本原則 一是堅(jiān)持以收定支，收支平衡，保障適度，一是堅(jiān)持以收定支，收支平衡，保障適度，略有節(jié)余的原則。略有節(jié)余的原則。二是堅(jiān)持大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助為主，兼顧受二是堅(jiān)持大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助為主，兼顧受益面的原則。益面的原則。三是堅(jiān)持便民利民的原則。三是堅(jiān)持便民利民的原則。 （一）合理分配和使用基金（一）合理分配和使用基金新農(nóng)合基金主要用于建立大病統(tǒng)籌基金、大新農(nóng)合基金主要用于建立大病統(tǒng)籌基金、大病保險(xiǎn)基金、門(mén)診統(tǒng)籌基金病保險(xiǎn)基金、門(mén)診統(tǒng)籌基金(含家庭賬戶(hù)資金、含家庭賬戶(hù)資金、一般診療費(fèi)支付資金一般診療費(fèi)支付資金)和風(fēng)險(xiǎn)基金，

3、不再單獨(dú)和風(fēng)險(xiǎn)基金，不再單獨(dú)設(shè)立其他基金。設(shè)立其他基金。統(tǒng)籌基金累計(jì)結(jié)余一般應(yīng)不超過(guò)當(dāng)年籌集的統(tǒng)籌基金累計(jì)結(jié)余一般應(yīng)不超過(guò)當(dāng)年籌集的統(tǒng)籌基金總額（含往年結(jié)余）的統(tǒng)籌基金總額（含往年結(jié)余）的25%（含風(fēng)（含風(fēng)險(xiǎn)基金）。險(xiǎn)基金）。 二、新農(nóng)合基金分配和使用二、新農(nóng)合基金分配和使用 新農(nóng)合基金只能用于參合人員的醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)新農(nóng)合基金只能用于參合人員的醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償。償。下列醫(yī)療費(fèi)用不納入新農(nóng)合基金支付范圍下列醫(yī)療費(fèi)用不納入新農(nóng)合基金支付范圍: :1 1、應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的；、應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的；2 2、應(yīng)當(dāng)從工傷保險(xiǎn)基金中支付的；、應(yīng)當(dāng)從工傷保險(xiǎn)基金中支付的；3 3、應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的；、應(yīng)當(dāng)由第三

4、人負(fù)擔(dān)的；4 4、因故意犯罪、酗酒、吸毒、自殺、自殘、斗、因故意犯罪、酗酒、吸毒、自殺、自殘、斗毆等造成的；毆等造成的；（二）明確基金補(bǔ)償范圍（二）明確基金補(bǔ)償范圍5 5、在境外就醫(yī)的；、在境外就醫(yī)的；6 6、超出新農(nóng)合報(bào)銷(xiāo)基本藥物目錄、基本診療、超出新農(nóng)合報(bào)銷(xiāo)基本藥物目錄、基本診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施目錄范圍的。項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施目錄范圍的。（二）明確基金補(bǔ)償范圍（二）明確基金補(bǔ)償范圍醫(yī)療費(fèi)用依法應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)，第三人不支醫(yī)療費(fèi)用依法應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)，第三人不支付或者無(wú)法確定第三人的，由新農(nóng)合基金按規(guī)付或者無(wú)法確定第三人的，由新農(nóng)合基金按規(guī)定比例先行支付。新農(nóng)合基金先行支付后，有定比例先行支

5、付。新農(nóng)合基金先行支付后，有權(quán)向第三人追償。權(quán)向第三人追償。 補(bǔ)償模式仍實(shí)行門(mén)診家庭賬戶(hù)與門(mén)診補(bǔ)償模式仍實(shí)行門(mén)診家庭賬戶(hù)與門(mén)診統(tǒng)籌相結(jié)合的補(bǔ)償模式，其中農(nóng)民個(gè)人家庭統(tǒng)籌相結(jié)合的補(bǔ)償模式，其中農(nóng)民個(gè)人家庭賬戶(hù)人均安排賬戶(hù)人均安排50-60元；門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌元；門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌人均安排人均安排10-20元。門(mén)診統(tǒng)籌補(bǔ)償不設(shè)起付元。門(mén)診統(tǒng)籌補(bǔ)償不設(shè)起付線，補(bǔ)償比例線，補(bǔ)償比例60%，年度個(gè)人門(mén)診統(tǒng)籌封頂，年度個(gè)人門(mén)診統(tǒng)籌封頂線線80元，可在家庭成員間調(diào)劑使用。元，可在家庭成員間調(diào)劑使用。 三、門(mén)診補(bǔ)償政策三、門(mén)診補(bǔ)償政策年度內(nèi)門(mén)診統(tǒng)籌基金（不含家庭賬戶(hù)資金）與大病統(tǒng)籌基金可調(diào)配使用。年度內(nèi)門(mén)診統(tǒng)籌

6、基金（不含家庭賬戶(hù)資金）與大病統(tǒng)籌基金可調(diào)配使用。 四、住院統(tǒng)籌補(bǔ)償政策（四、住院統(tǒng)籌補(bǔ)償政策（1.市內(nèi)）市內(nèi)）四、住院統(tǒng)籌補(bǔ)償政策（四、住院統(tǒng)籌補(bǔ)償政策（1.市內(nèi)）市內(nèi)）2.市外住院補(bǔ)償政策市外住院補(bǔ)償政策2.市外住院補(bǔ)償政策市外住院補(bǔ)償政策參合人員年度內(nèi)在參合人員年度內(nèi)在同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)第二次及同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)第二次及其以后住院其以后住院的，可將起付線降為相應(yīng)級(jí)別醫(yī)的，可將起付線降為相應(yīng)級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付線的療機(jī)構(gòu)起付線的50%50%；1414周歲以下（含周歲以下（含1414周歲）兒童周歲）兒童住院的，補(bǔ)償住院的，補(bǔ)償起付線在規(guī)定的同級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)償起付起付線在規(guī)定的同級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)償起付線

7、基礎(chǔ)上降低線基礎(chǔ)上降低5050；3、起付線優(yōu)惠政策、起付線優(yōu)惠政策參合人員在參合人員在縣級(jí)及以上中醫(yī)醫(yī)院縣級(jí)及以上中醫(yī)醫(yī)院住院治療的，住院治療的，補(bǔ)償起付線在規(guī)定的同級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)償起付補(bǔ)償起付線在規(guī)定的同級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)償起付線基礎(chǔ)上降低線基礎(chǔ)上降低100100元。元。對(duì)符合條件享受兩項(xiàng)及以上起付線優(yōu)惠政策對(duì)符合條件享受兩項(xiàng)及以上起付線優(yōu)惠政策的參合人員，只能享受最高級(jí)別的一項(xiàng)優(yōu)惠的參合人員，只能享受最高級(jí)別的一項(xiàng)優(yōu)惠政策。政策。 3、起付線優(yōu)惠政策、起付線優(yōu)惠政策4、鼓勵(lì)和引導(dǎo)參合人員、鼓勵(lì)和引導(dǎo)參合人員利用中醫(yī)藥服務(wù)利用中醫(yī)藥服務(wù)參合人員利用中醫(yī)藥服務(wù)的住院費(fèi)用補(bǔ)參合人員利用中醫(yī)藥服務(wù)的住院費(fèi)

8、用補(bǔ)償起付線以上部分，補(bǔ)償比例提高償起付線以上部分，補(bǔ)償比例提高5%5%。中醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目指納入新農(nóng)合補(bǔ)償范圍的臨床治療中醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目指納入新農(nóng)合補(bǔ)償范圍的臨床治療疾病所使用的中藥飲片、中成藥、中藥制劑和疾病所使用的中藥飲片、中成藥、中藥制劑和河河南省新型農(nóng)村合作醫(yī)療基本診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)南省新型農(nóng)村合作醫(yī)療基本診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍目錄（試行）施范圍目錄（試行）明確的中醫(yī)診療項(xiàng)目。明確的中醫(yī)診療項(xiàng)目。 5、對(duì)參合孕產(chǎn)婦等給予適當(dāng)補(bǔ)償、對(duì)參合孕產(chǎn)婦等給予適當(dāng)補(bǔ)償為鼓勵(lì)孕產(chǎn)婦住院分娩，對(duì)參合孕產(chǎn)婦住院為鼓勵(lì)孕產(chǎn)婦住院分娩，對(duì)參合孕產(chǎn)婦住院分娩給予適當(dāng)補(bǔ)償。分娩給予適當(dāng)補(bǔ)償。結(jié)合農(nóng)村孕產(chǎn)婦住院

9、分娩國(guó)家專(zhuān)項(xiàng)補(bǔ)助項(xiàng)目結(jié)合農(nóng)村孕產(chǎn)婦住院分娩國(guó)家專(zhuān)項(xiàng)補(bǔ)助項(xiàng)目的實(shí)施，孕產(chǎn)婦住院分娩要先執(zhí)行國(guó)家有關(guān)項(xiàng)的實(shí)施，孕產(chǎn)婦住院分娩要先執(zhí)行國(guó)家有關(guān)項(xiàng)目規(guī)定的補(bǔ)助政策，再由新農(nóng)合基金按規(guī)定給目規(guī)定的補(bǔ)助政策，再由新農(nóng)合基金按規(guī)定給予補(bǔ)償。予補(bǔ)償。參合孕產(chǎn)婦住院平產(chǎn)，在鄉(xiāng)級(jí)住院的，實(shí)行參合孕產(chǎn)婦住院平產(chǎn)，在鄉(xiāng)級(jí)住院的，實(shí)行限價(jià)內(nèi)定額補(bǔ)助限價(jià)內(nèi)定額補(bǔ)助300300元，在縣級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)元，在縣級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，新農(nóng)合定額補(bǔ)償療機(jī)構(gòu)住院的，新農(nóng)合定額補(bǔ)償450450元。元。5、對(duì)參合孕產(chǎn)婦等給予適當(dāng)補(bǔ)償、對(duì)參合孕產(chǎn)婦等給予適當(dāng)補(bǔ)償對(duì)計(jì)劃內(nèi)病理性產(chǎn)科住院分娩按定額對(duì)計(jì)劃內(nèi)病理性產(chǎn)科住院分娩按定額住院補(bǔ)住

10、院補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)給予償標(biāo)準(zhǔn)給予16001600元補(bǔ)償。元補(bǔ)償。6、實(shí)行母嬰共享補(bǔ)償、實(shí)行母嬰共享補(bǔ)償籌資時(shí)尚未出生，錯(cuò)過(guò)繳費(fèi)時(shí)限而未能參合籌資時(shí)尚未出生，錯(cuò)過(guò)繳費(fèi)時(shí)限而未能參合的分娩嬰兒，出生當(dāng)年可以憑患兒母親身份的分娩嬰兒，出生當(dāng)年可以憑患兒母親身份證明、合作醫(yī)療證以及患兒出生醫(yī)學(xué)證明或證明、合作醫(yī)療證以及患兒出生醫(yī)學(xué)證明或戶(hù)口證明，以參合母親身份享受新農(nóng)合補(bǔ)償，戶(hù)口證明，以參合母親身份享受新農(nóng)合補(bǔ)償，與參合母親統(tǒng)一補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)，共用一個(gè)封頂線。與參合母親統(tǒng)一補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)，共用一個(gè)封頂線。 7、實(shí)行省外住院保底補(bǔ)償、實(shí)行省外住院保底補(bǔ)償參合人員經(jīng)轉(zhuǎn)診至省外各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)參合人員經(jīng)轉(zhuǎn)診至省外各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治

11、療，實(shí)際補(bǔ)償比例過(guò)低的，可將住院治療，實(shí)際補(bǔ)償比例過(guò)低的，可將住院醫(yī)療總費(fèi)用去除起付線后，按不低住院醫(yī)療總費(fèi)用去除起付線后，按不低于于30%的比例給予保底補(bǔ)償。的比例給予保底補(bǔ)償。 8、提高重大疾病保障水平、提高重大疾病保障水平對(duì)一次性政策范圍內(nèi)住院醫(yī)療費(fèi)用超過(guò)對(duì)一次性政策范圍內(nèi)住院醫(yī)療費(fèi)用超過(guò)5萬(wàn)元萬(wàn)元的參合患者，新農(nóng)合實(shí)行分段補(bǔ)償，的參合患者，新農(nóng)合實(shí)行分段補(bǔ)償，5萬(wàn)元以萬(wàn)元以?xún)?nèi)（含內(nèi)（含5萬(wàn)元）部分按相應(yīng)級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)定萬(wàn)元）部分按相應(yīng)級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)定比例補(bǔ)償，比例補(bǔ)償，5萬(wàn)萬(wàn)8萬(wàn)元（含萬(wàn)元（含8萬(wàn)元）部分按萬(wàn)元）部分按80%的比例給予補(bǔ)償，的比例給予補(bǔ)償，8萬(wàn)元以上部分按萬(wàn)元以上部分按

12、90%的比例給予補(bǔ)償，切實(shí)減輕重大疾病患者醫(yī)的比例給予補(bǔ)償，切實(shí)減輕重大疾病患者醫(yī)藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)。藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)。 9、特殊補(bǔ)償政策、特殊補(bǔ)償政策1.重大疾病補(bǔ)償政策：乳腺癌、宮頸癌等20種重大疾病在2013年3月1日起，洛陽(yáng)市出臺(tái)相關(guān)規(guī)定，在定點(diǎn)醫(yī)院治療，實(shí)行單病種限額付費(fèi)，固定比例報(bào)銷(xiāo)。2非自然性疾病補(bǔ)償政策：參合農(nóng)民因非自然性疾?。ㄒ馔鈧Γ┳≡壕歪t(yī)，經(jīng)界定調(diào)查符合新農(nóng)合保障政策的，起付線按就醫(yī)醫(yī)院等級(jí)確定，補(bǔ)償比例統(tǒng)一按45%的比例執(zhí)行。界定調(diào)查難以明確致傷直接原因，能排除交通肇事、治安事件、刑事案件、工傷傷害、職業(yè)損害及第三方責(zé)任等情形的，補(bǔ)償比例統(tǒng)一按30%執(zhí)行。 9、特殊補(bǔ)償政策、特殊補(bǔ)

13、償政策3精神疾病補(bǔ)償政策：根據(jù)河南省衛(wèi)生廳 河南省財(cái)政廳關(guān)于提高精神病等部分病種新農(nóng)合補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)的通知（豫衛(wèi)農(nóng)衛(wèi)20125號(hào)）精神，參合農(nóng)民精神病患者在各級(jí)精神專(zhuān)科新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療的，其政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用在扣除相應(yīng)級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付標(biāo)準(zhǔn)后，新農(nóng)合補(bǔ)償比例在規(guī)定基礎(chǔ)上提高5個(gè)百分點(diǎn)。 五五、住院補(bǔ)償封頂線、住院補(bǔ)償封頂線以當(dāng)年實(shí)際獲得的大病統(tǒng)籌補(bǔ)償金額累計(jì)計(jì)算，年度累以當(dāng)年實(shí)際獲得的大病統(tǒng)籌補(bǔ)償金額累計(jì)計(jì)算，年度累計(jì)最高支付限額為計(jì)最高支付限額為20萬(wàn)元萬(wàn)元/參合農(nóng)民。新農(nóng)合大病保險(xiǎn)參合農(nóng)民。新農(nóng)合大病保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)金額不納入新農(nóng)合年度補(bǔ)償封頂線計(jì)算，參合農(nóng)民報(bào)銷(xiāo)金額不納入新農(nóng)合年度補(bǔ)償封頂線計(jì)

14、算，參合農(nóng)民實(shí)際獲得補(bǔ)償不超過(guò)其實(shí)際住院總費(fèi)用。實(shí)際獲得補(bǔ)償不超過(guò)其實(shí)際住院總費(fèi)用。 六六、特殊疾病門(mén)診補(bǔ)償辦法特殊疾病門(mén)診補(bǔ)償辦法 v（一）特慢性病門(mén)診補(bǔ)償政策v新農(nóng)合重大疾病門(mén)診及特殊慢性病門(mén)診救治病種補(bǔ)償政策按照我市相關(guān)政策執(zhí)行。六六、特殊疾病門(mén)診補(bǔ)償辦法特殊疾病門(mén)診補(bǔ)償辦法 v（二）一般慢性病門(mén)診補(bǔ)償政策v將期及以上高血壓病、冠心?。ǚ请[匿型）、有并發(fā)癥的糖尿病、急性腦血管病后遺癥、肝硬化失代償期、結(jié)核病（免費(fèi)項(xiàng)目除外）、精神病、類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎、慢性阻塞性肺氣腫、肺心病及癲癇病等一般慢性病病種納入統(tǒng)籌基金支付范圍，符合補(bǔ)償政策費(fèi)用補(bǔ)償比例70%。具體辦法按照洛陽(yáng)市新農(nóng)合門(mén)

15、診一般慢性病補(bǔ)償管理辦法執(zhí)行。 七七、繼續(xù)實(shí)行市內(nèi)自主擇醫(yī)制度繼續(xù)實(shí)行市內(nèi)自主擇醫(yī)制度 v全市繼續(xù)統(tǒng)一執(zhí)行市內(nèi)自主擇醫(yī)（新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)院）、非自然性疾?。ㄒ馔鈧Γ┱{(diào)查備案、市外就醫(yī)轉(zhuǎn)診備案、出市務(wù)工、走親訪友患病就近新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)院就醫(yī)備案等制度。有關(guān)市內(nèi)就醫(yī)住院報(bào)告（非自然性疾病24小時(shí)，自然疾病72小時(shí)）、出市務(wù)工及走親訪友期間（指本市行政區(qū)外）患病異地就醫(yī)備案時(shí)限（7個(gè)工作日）不變。因同一疾病年度內(nèi)多次轉(zhuǎn)診到市轄區(qū)外同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療的，第二次及其以后住院前向所在統(tǒng)籌地區(qū)新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案即可（在即時(shí)結(jié)報(bào)醫(yī)院住院的同時(shí)辦理電子轉(zhuǎn)診），不再辦理轉(zhuǎn)診證明。25種常見(jiàn)病種定額補(bǔ)償 v 洛衛(wèi)農(nóng)衛(wèi)

16、201418號(hào)文件v執(zhí)行時(shí)間為2014年11月1日后入院的患者；v對(duì)實(shí)行定額補(bǔ)償?shù)幕颊?，各?jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要履行告知義務(wù)，入院后填寫(xiě)參合患者住院定額補(bǔ)償知情同意書(shū)，并由醫(yī)患雙方簽字；由于病情變化等原因?qū)е禄颊邿o(wú)法實(shí)行定額補(bǔ)償，醫(yī)療機(jī)構(gòu)要明確告知患者，患者在住院定額補(bǔ)償知情同意書(shū)上簽字同意后可以退出；v實(shí)行定額補(bǔ)償后的自費(fèi)費(fèi)用納入新農(nóng)合大病保險(xiǎn)補(bǔ)償范圍 25種常見(jiàn)病種定額補(bǔ)償v 說(shuō)明：洛陽(yáng)市2007年下發(fā)過(guò)一個(gè)補(bǔ)助報(bào)銷(xiāo)范圍。洛陽(yáng)市新農(nóng)合相關(guān)政策v 新農(nóng)合定額病種及定額補(bǔ)償參考標(biāo)準(zhǔn)新農(nóng)合定額病種及定額補(bǔ)償參考標(biāo)準(zhǔn) 洛陽(yáng)市新農(nóng)合相關(guān)政策v 說(shuō)明：洛陽(yáng)市2007年下發(fā)過(guò)一個(gè)補(bǔ)助報(bào)銷(xiāo)范圍。一、新農(nóng)合補(bǔ)助報(bào)銷(xiāo)范

17、圍v 新農(nóng)合補(bǔ)助報(bào)銷(xiāo)適用范圍 （一）參合農(nóng)民因疾病（含生產(chǎn)、生活中造成的損傷）在本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（或經(jīng)審批轉(zhuǎn)往市外定點(diǎn)醫(yī)院）就醫(yī)所支出的醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用，按新農(nóng)合補(bǔ)助報(bào)銷(xiāo)范圍、標(biāo)準(zhǔn)予以補(bǔ)助。 （二）參合農(nóng)民外出期間，因突發(fā)疾病在當(dāng)?shù)匦罗r(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)院或醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院住院治療，按規(guī)定程序向縣新農(nóng)合管理部門(mén)備案的，其醫(yī)療費(fèi)用，按新農(nóng)合補(bǔ)助報(bào)銷(xiāo)范圍、標(biāo)準(zhǔn)予以補(bǔ)助。 一、新農(nóng)合補(bǔ)助報(bào)銷(xiāo)范圍v 新農(nóng)合補(bǔ)助報(bào)銷(xiāo)范圍 （一）藥品報(bào)銷(xiāo)范圍： 河南省新型農(nóng)村合作醫(yī)療報(bào)銷(xiāo)基本藥物目錄（以下簡(jiǎn)稱(chēng)藥物目錄）按醫(yī)院等級(jí)、服務(wù)能力對(duì)藥物目錄內(nèi)的部分藥品進(jìn)行了限制，根據(jù)限制使用情況，藥物目錄可再分為?。ㄊ校┘?jí)、縣（市）區(qū)級(jí)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)級(jí)、

18、村級(jí)四類(lèi)。藥品的補(bǔ)助報(bào)銷(xiāo)范圍根據(jù)參合農(nóng)民就診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的等級(jí)，具體予以確定。 1在市級(jí)以上定點(diǎn)醫(yī)院住院就醫(yī)的，適用藥物目錄中省（市）級(jí)類(lèi)藥品范圍； 2在縣（市）區(qū)級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院就醫(yī)的，適用藥物目錄中縣（市）級(jí)類(lèi)藥品范圍； 3在鄉(xiāng)級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院就醫(yī)的，適用藥物目錄中鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）級(jí)類(lèi)藥品范圍； 4在村級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，適用河南省鄉(xiāng)村醫(yī)生基本藥物目錄規(guī)定的用藥范圍。 一、新農(nóng)合補(bǔ)助報(bào)銷(xiāo)范圍v（二）診療項(xiàng)目報(bào)銷(xiāo)范圍： 根據(jù)診療項(xiàng)目類(lèi)別，診療項(xiàng)目補(bǔ)助報(bào)銷(xiāo)范圍界定為住院基本診療項(xiàng)目、特殊診療項(xiàng)目?jī)深?lèi)。 1基本診療項(xiàng)目 （1）住院床位費(fèi)及門(mén)（急）診留觀轉(zhuǎn)住院的床位費(fèi)。補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)按物價(jià)部門(mén)規(guī)定的普通床位收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，

19、低于標(biāo)準(zhǔn)的，按參合農(nóng)民實(shí)際支出金額補(bǔ)助，高于標(biāo)準(zhǔn)的部分，不予補(bǔ)助一、新農(nóng)合補(bǔ)助報(bào)銷(xiāo)范圍v（2）各種注射費(fèi)、封閉費(fèi)、穿刺費(fèi)、換藥費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、麻醉費(fèi)、醫(yī)療廢棄物處置費(fèi)；（3）一般處置費(fèi)，如導(dǎo)尿費(fèi)、吸痰費(fèi)等； （4）五官科、眼科、耳鼻喉科、皮膚科、婦科、傳染科、精神科的專(zhuān)科處置費(fèi)； （5）中醫(yī)處置治療中的一般治療、針灸、整復(fù)、骨折石膏固定、牽引等； （6）功能檢查治療中的超聲檢查（不包括彩超）、內(nèi)窺鏡檢查、功能測(cè)定檢查、心電圖、腦電圖、肌電圖及其它未被特殊限制的大型儀器檢查等； （7）放射診療中的透視、普通拍片、特殊拍片、造影等； 一、新農(nóng)合補(bǔ)助報(bào)銷(xiāo)范圍v（8）核醫(yī)學(xué)檢查治療中的臟器檢查、功能檢測(cè)、

20、放免檢查、同位素檢查治療等； （9）檢驗(yàn)中的血液、尿液、痰液與其它體液的常規(guī)檢驗(yàn)，糞便檢查、生化檢查、血液配型交叉試驗(yàn)、內(nèi)分泌測(cè)定、血清學(xué)及免疫學(xué)檢驗(yàn)、微生物檢查、血藥濃度測(cè)定等；v（10）常規(guī)病理檢查費(fèi)； （11）手術(shù)治療中符合新農(nóng)合實(shí)施方案規(guī)定的手術(shù)治療費(fèi)用； （12）參合農(nóng)民因病亡故，其院前急救所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用。此費(fèi)用按住院補(bǔ)助政策予以補(bǔ)助;（13）基本醫(yī)療服務(wù)范圍內(nèi)的其他診療項(xiàng)目。 一、新農(nóng)合補(bǔ)助報(bào)銷(xiāo)范圍v2特殊診療項(xiàng)目 （1）診療項(xiàng)目：CT（計(jì)算機(jī)X線體層斷層掃描）、MRI（核磁共振）、ECT（核放射斷層掃描）、DSA（數(shù)字減影血管造影術(shù)）、醫(yī)療直線加速器、彩色多普勒儀、動(dòng)態(tài)心電圖、

21、x-刀、-刀、高壓氧艙、體外震波碎石、冠狀動(dòng)脈造影等項(xiàng)目。其中ECT限用于惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移的診斷，-刀限用于腦瘤的治療，高壓氧艙限用于一氧化碳中毒、缺氧性腦病及突發(fā)性耳聾等疾病的急性期，冠狀動(dòng)脈造影限用于心臟手術(shù)的術(shù)前準(zhǔn)備等。 一、新農(nóng)合補(bǔ)助報(bào)銷(xiāo)范圍v參合農(nóng)民患者住院期間因疾病確診或治療需要，經(jīng)市或所在縣（市）區(qū)新農(nóng)合管理部門(mén)批準(zhǔn)同意,在所住醫(yī)院或市內(nèi)上級(jí)醫(yī)院做特殊診療項(xiàng)目的，其特殊診療費(fèi)用納入住院費(fèi)用補(bǔ)助報(bào)銷(xiāo)范圍； （2）監(jiān)護(hù)服務(wù)項(xiàng)目：心電監(jiān)護(hù)、生命體征監(jiān)護(hù)、ICU（重癥監(jiān)護(hù)病房）、CCU（冠心病監(jiān)護(hù)病房）、無(wú)菌病房； 一、新農(nóng)合補(bǔ)助報(bào)銷(xiāo)范圍v（3）治療項(xiàng)目：血液透析、腹膜透析、體外射頻消融、

22、溶栓、心臟激光打孔、冠狀動(dòng)脈搭橋、冠狀動(dòng)脈球囊擴(kuò)張、癌癥介入治療、抗腫瘤細(xì)胞免疫療法和中子治療、推拿按摩、組織器官移植等項(xiàng)目，其中推拿按摩限用于頸椎病、椎間盤(pán)突出治療。 心臟打孔、冠狀動(dòng)脈搭橋與重要臟器及角膜、血管、骨、骨髓等移植需經(jīng)新農(nóng)合管理部門(mén)批準(zhǔn)同意； 一、新農(nóng)合補(bǔ)助報(bào)銷(xiāo)范圍v（4）醫(yī)用材料：心臟起搏器、心臟瓣膜、人工關(guān)節(jié)、骨折內(nèi)固定材料、人工晶體、血管支架等內(nèi)置醫(yī)用材料，限用國(guó)產(chǎn)材料，材料價(jià)格以當(dāng)年洛陽(yáng)市藥品招標(biāo)采購(gòu)辦公室公布的內(nèi)置醫(yī)用材料價(jià)格為最高限價(jià)。超出最高限價(jià)的，按最高限價(jià)價(jià)格計(jì)算，未超出最高限價(jià)的，按實(shí)際支出價(jià)格計(jì)算。沒(méi)有國(guó)產(chǎn)產(chǎn)品的，按使用的進(jìn)口材料（或合資產(chǎn)品）價(jià)格的60%

23、計(jì)入報(bào)銷(xiāo)總額； v此條規(guī)定后2012年17號(hào)文件有改動(dòng)一、新農(nóng)合補(bǔ)助報(bào)銷(xiāo)范圍v（5）其他：省衛(wèi)生、物價(jià)部門(mén)規(guī)定可單獨(dú)收費(fèi)的一次性醫(yī)用材料。 參合農(nóng)民使用特殊診療項(xiàng)目自付比例由原30%下調(diào)至15，一次性醫(yī)用材料按照新農(nóng)合最高支付限額范圍自付比例由40%下調(diào)至30， 。相關(guān)費(fèi)用扣減自付比例費(fèi)用后納入大病統(tǒng)籌基金補(bǔ)償范圍。（具體政策詳見(jiàn)特殊政策一次性醫(yī)用材料類(lèi)。）一、新農(nóng)合補(bǔ)助報(bào)銷(xiāo)范圍v三、新農(nóng)合不予補(bǔ)助報(bào)銷(xiāo)范圍 v（一）不予補(bǔ)助的藥品范圍： 1藥物目錄以外的各種藥品、保健品及使用超出醫(yī)院限制等級(jí)類(lèi)別的藥品不予補(bǔ)助； 2血液制品、蛋白類(lèi)制品及藥物目錄外生物制品不予補(bǔ)助。注：新規(guī)定符合醫(yī)學(xué)輸血條件的使

24、用血液可以報(bào)銷(xiāo)。 一、新農(nóng)合補(bǔ)助報(bào)銷(xiāo)范圍v（二）不予補(bǔ)助的診療項(xiàng)目范圍： 1服務(wù)項(xiàng)目類(lèi)： （1）掛號(hào)費(fèi)、門(mén)診病歷工本費(fèi)、陪護(hù)費(fèi)、護(hù)工費(fèi)、伙食費(fèi)、生活用品費(fèi)、空調(diào)費(fèi)、電視電話費(fèi)、書(shū)報(bào)費(fèi)、文娛活動(dòng)費(fèi)、食品保溫箱使用費(fèi)、公物損壞賠償費(fèi)、健身費(fèi)、衛(wèi)生費(fèi)、煎藥費(fèi)、洗理費(fèi)（含洗滌費(fèi)、擦浴費(fèi)）及本人要求享受的特殊病房、包床費(fèi)等不予補(bǔ)助； （2）就（轉(zhuǎn)）診交通費(fèi)、救護(hù)車(chē)費(fèi)、出診費(fèi)、會(huì)診費(fèi)、手術(shù)點(diǎn)名附加費(fèi)、檢查治療加急費(fèi)、特殊檢查費(fèi)、功能訓(xùn)練費(fèi)、優(yōu)質(zhì)優(yōu)價(jià)費(fèi)、保險(xiǎn)費(fèi)； （3）尸體料理費(fèi)、尸體存放費(fèi)。 一、新農(nóng)合補(bǔ)助報(bào)銷(xiāo)范圍v2非疾病治療項(xiàng)目：v （1）各種美容、非功能性整容、健美、矯形手術(shù)（先天缺陷、疾病后遺癥、

25、營(yíng)養(yǎng)發(fā)育不良等缺陷）等項(xiàng)目。如牙齒的清潔、正畸、修補(bǔ)治療，除皺、祛斑、粉刺、色素沉著、平疣、白發(fā)、多毛癥、腋臭、豐乳、隆胸、減肥、增胖、增高等治療； （2）戒煙、戒毒及保健相關(guān)診療項(xiàng)目等； （3）有關(guān)醫(yī)療咨詢(xún)（心理咨詢(xún)、健康咨詢(xún)、婚育及性咨詢(xún)）、疾病預(yù)測(cè)、醫(yī)學(xué)鑒定、司法鑒定、勞動(dòng)鑒定、工傷鑒定、驗(yàn)傷費(fèi)等； （4）各種健康、保健體檢； （5）圍產(chǎn)期保健、計(jì)劃生育手術(shù)、遺傳學(xué)檢查及基因分析等；圍產(chǎn)期保健、計(jì)劃生育手術(shù)、遺傳學(xué)檢查及基因分析等； （職工包括圍產(chǎn)期疾病、分娩不能補(bǔ)助）（6）各種預(yù)防保健性診療項(xiàng)目。如預(yù)防接種、普查普治、調(diào)查跟蹤、預(yù)防接種并發(fā)癥治療等費(fèi)用。一、新農(nóng)合補(bǔ)助報(bào)銷(xiāo)范圍v3特殊設(shè)

26、備診療及醫(yī)用材料類(lèi)： （1）應(yīng)用正電子發(fā)射斷層掃描裝置（PET）、單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)掃描裝置（SPECT）、電子束CT、非腦部腫瘤立體定向放射裝置（X刀）治療、全身骨掃描、經(jīng)顱多普勒（TCD）、微循環(huán)測(cè)定、中風(fēng)預(yù)報(bào)、近視眼矯正術(shù)等項(xiàng)目； （2）各種自用的診療器具。如體溫表、血壓計(jì)、聽(tīng)診器、頻譜儀、降壓儀、按摩器、氧氣瓶（袋）等； 一、新農(nóng)合補(bǔ)助報(bào)銷(xiāo)范圍v（3）功能替代用品及康復(fù)性器具。如助聽(tīng)器、腎胃托、眼鏡、義眼、義齒、義肢、拐仗、輪椅、腰圍、腹帶、藥墊、藥泵、皮鋼背甲、鋼頭頸、各種牽引器、護(hù)膝帶、人工肛門(mén)袋等； （4）避孕藥品、用具，一次性接尿器、熱敷袋等； （5）省衛(wèi)生、物價(jià)部門(mén)規(guī)定的不可單

27、獨(dú)收費(fèi)的一次性醫(yī)用材料。 一、新農(nóng)合補(bǔ)助報(bào)銷(xiāo)范圍v4治療項(xiàng)目類(lèi)：器官移植或組織移植所需的人體組織源、器官源費(fèi)用，如腎臟、骨髓、骨骼、皮膚、角膜等。 5康復(fù)理療項(xiàng)目類(lèi)：氣功療法、音樂(lè)療法、營(yíng)養(yǎng)療法、藥浴、藥物蒸氣、磁療等輔助性理療項(xiàng)目。 一、新農(nóng)合補(bǔ)助報(bào)銷(xiāo)范圍v6其他： （1）違法、違紀(jì)、行兇斗毆、酗酒、自殺、自殘等人為造成的傷害及工傷、交通事故、醫(yī)療事故、意外傷害和其他有明顯責(zé)任方所發(fā)生的費(fèi)用； （2）育齡婦女計(jì)劃外懷孕流產(chǎn)、墮胎及計(jì)劃生育手術(shù)所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用； （3）非生產(chǎn)性農(nóng)藥中毒等原因發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi)用； 一、新農(nóng)合補(bǔ)助報(bào)銷(xiāo)范圍v（4）非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診、治療的各項(xiàng)醫(yī)藥費(fèi)用、診療費(fèi)用； （5

28、）掛名住院及住院期間與病情無(wú)關(guān)的藥費(fèi)、檢查和治療費(fèi)，自行外出檢查、購(gòu)藥所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用； （6）經(jīng)新農(nóng)合管理部門(mén)認(rèn)定，應(yīng)當(dāng)出院而拒不出院，從認(rèn)定治療終結(jié)之日起所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用； 一、新農(nóng)合補(bǔ)助報(bào)銷(xiāo)范圍v（7）將合作醫(yī)療證轉(zhuǎn)借、轉(zhuǎn)賣(mài)他人使用所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用； （8）各種性病、性功能障礙、不育癥、不孕癥、變性手術(shù)等病癥的檢驗(yàn)、檢查治療費(fèi)； （9）各種科研性、臨床驗(yàn)證性診療項(xiàng)目； （10）其他不符合新農(nóng)合補(bǔ)助政策規(guī)定的費(fèi)用。 二、新農(nóng)合藥品目錄v（一）、我院適用2013年版藥品目錄;v（二）、實(shí)行分類(lèi)報(bào)銷(xiāo)政策，甲類(lèi)全額納入報(bào)銷(xiāo)，乙類(lèi)藥品80%納入報(bào)銷(xiāo)。v（三）、本目錄中準(zhǔn)予支付費(fèi)用的西藥1149個(gè),

29、中成藥700個(gè), 中藥飲片單味或復(fù)方均不支付費(fèi)用28種單味使用不予支付費(fèi)用的中藥飲片及藥材99種.二、新農(nóng)合藥品目錄v（四）、限制使用范圍v1.標(biāo)注了適應(yīng)癥的藥品，應(yīng)有相應(yīng)的臨床體征、實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查證據(jù)，以及相應(yīng)的臨床診斷依據(jù)。v2.標(biāo)注為“限二級(jí)用藥”的藥品，應(yīng)有使用藥物目錄一線藥品無(wú)效或不能耐受的依據(jù)。v3.對(duì)于自費(fèi)藥品要有告知書(shū)手續(xù)。二、新農(nóng)合藥品目錄二、新農(nóng)合藥品目錄二、藥品目錄相關(guān) 根據(jù)國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理總局辦公廳關(guān)于嚴(yán)格中藥飲片炮制規(guī)范及中藥配方顆粒試點(diǎn)研究管理等有關(guān)事宜的通知（食藥監(jiān)辦藥化管201328號(hào)）有關(guān)規(guī)定，中藥配方顆粒（俗稱(chēng)中藥免煎顆粒）仍處于科研試點(diǎn)研究階段，不納

30、入新農(nóng)合補(bǔ)償范圍，也不得對(duì)照為中藥飲片予以補(bǔ)償。三、特殊政策 部分一次性醫(yī)用材料類(lèi)新農(nóng)合最高支付限額標(biāo)準(zhǔn)部分一次性醫(yī)用材料類(lèi)新農(nóng)合最高支付限額標(biāo)準(zhǔn)部分一次性醫(yī)用材料類(lèi)新農(nóng)合最高支付限額標(biāo)準(zhǔn)部分一次性醫(yī)用材料類(lèi)新農(nóng)合最高支付限額標(biāo)準(zhǔn)部分一次性醫(yī)用材料類(lèi)新農(nóng)合最高支付限額標(biāo)準(zhǔn)部分一次性醫(yī)用材料類(lèi)新農(nóng)合最高支付限額標(biāo)準(zhǔn)部分一次性醫(yī)用材料類(lèi)新農(nóng)合最高支付限額標(biāo)部分一次性醫(yī)用材料類(lèi)新農(nóng)合最高支付限額標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)v1、一次性醫(yī)用材料類(lèi)項(xiàng)目，新農(nóng)合最高限額標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)所發(fā)生費(fèi)用的70%納入新農(nóng)合補(bǔ)償范圍，按規(guī)定比例進(jìn)行報(bào)銷(xiāo)，超出最高支付限額部分，新農(nóng)合基金不予支付。v2、未設(shè)定最高支付限額的一次性醫(yī)用材料類(lèi)項(xiàng)目，新農(nóng)合

31、最高支付限額為2萬(wàn)元。v3、在質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)相同的情況下，新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要優(yōu)先使用價(jià)格在最高支付限額標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)的一次性醫(yī)用材料。四、洛陽(yáng)市新農(nóng)合特殊疾病門(mén)診補(bǔ)助管理辦法v 新農(nóng)合特殊疾病門(mén)診包括：重大疾病門(mén)診救治和特殊慢性新農(nóng)合特殊疾病門(mén)診包括：重大疾病門(mén)診救治和特殊慢性病門(mén)診治療。病門(mén)診治療。 v（一）新農(nóng)合重大疾病門(mén)診救治病種（一）新農(nóng)合重大疾病門(mén)診救治病種v 1. 終末期腎病門(mén)診血液透析、腹膜透析終末期腎病門(mén)診血液透析、腹膜透析v 2. 血友病凝血因子治療血友病凝血因子治療v 3. 慢性粒細(xì)胞性白血病門(mén)診酪氨酸激酶抑制劑治療（限省慢性粒細(xì)胞性白血病門(mén)診酪氨酸激酶抑制劑治療（限省定定5家醫(yī)院）家

32、醫(yī)院）v 4. I型糖尿病門(mén)診胰島素治療型糖尿病門(mén)診胰島素治療v 5. 甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)門(mén)診治療甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)門(mén)診治療v 6. 耐多藥肺結(jié)核門(mén)診抗結(jié)核藥治療耐多藥肺結(jié)核門(mén)診抗結(jié)核藥治療v 7. 再生障礙性貧血門(mén)診藥物治療再生障礙性貧血門(mén)診藥物治療四、洛陽(yáng)市新農(nóng)合特殊疾病門(mén)診補(bǔ)助管理辦法v（二）新農(nóng)合特殊慢性病門(mén)診救治病種（二）新農(nóng)合特殊慢性病門(mén)診救治病種v1. 惡性腫瘤的門(mén)診放療、化療惡性腫瘤的門(mén)診放療、化療v2. 器官移植術(shù)后門(mén)診抗排異藥物治療器官移植術(shù)后門(mén)診抗排異藥物治療v3. 肝硬化失代償期合并腹水的門(mén)診基本藥物肝硬化失代償期合并腹水的門(mén)診基本藥物治療治療四、洛陽(yáng)市新農(nóng)合特殊疾病門(mén)診補(bǔ)助管

33、理辦法v（三）（三） 補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)v以上門(mén)診救治病種，新農(nóng)合按照以上門(mén)診救治病種，新農(nóng)合按照80%的比例的比例對(duì)政策內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用予以補(bǔ)償，不設(shè)起付線。對(duì)政策內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用予以補(bǔ)償，不設(shè)起付線。各門(mén)診救治病種補(bǔ)償封頂線與當(dāng)年實(shí)際獲得各門(mén)診救治病種補(bǔ)償封頂線與當(dāng)年實(shí)際獲得的大病統(tǒng)籌補(bǔ)償金額累計(jì)計(jì)算，不超過(guò)當(dāng)年的大病統(tǒng)籌補(bǔ)償金額累計(jì)計(jì)算，不超過(guò)當(dāng)年統(tǒng)籌基金累計(jì)最高支付限額。統(tǒng)籌基金累計(jì)最高支付限額。四、洛陽(yáng)市新農(nóng)合特殊疾病門(mén)診補(bǔ)助管理辦法v特殊規(guī)定特殊規(guī)定v納入門(mén)診救治管理的參合農(nóng)民，在門(mén)診治療納入門(mén)診救治管理的參合農(nóng)民，在門(mén)診治療期間使用相關(guān)救治范圍內(nèi)化驗(yàn)、檢查項(xiàng)目的，期間使用相關(guān)救治范圍內(nèi)化驗(yàn)、檢

34、查項(xiàng)目的，其費(fèi)用不能超過(guò)同期特殊疾病門(mén)診總費(fèi)用的其費(fèi)用不能超過(guò)同期特殊疾病門(mén)診總費(fèi)用的20%，超出部分由患者自理。，超出部分由患者自理。五、相關(guān)文件v下面是v洛衛(wèi)合管20097號(hào)及v洛衛(wèi)合管201217號(hào)v洛衛(wèi)農(nóng)衛(wèi)201412號(hào)文件主要內(nèi)容五、完善新農(nóng)合資金管理簡(jiǎn)化新農(nóng)合補(bǔ)償程序 v一、降低特殊診療項(xiàng)目、一次性醫(yī)用材料的自付比例v參合農(nóng)民使用特殊診療項(xiàng)目自付比例由原30%下調(diào)至15%；一次性醫(yī)用材料自付比例由原40%下調(diào)至30%，原省廳規(guī)定的35種一次性醫(yī)用材料按照省廳最高支付限額執(zhí)行，其他可報(bào)銷(xiāo)一次性材料最高支付限額提高至2萬(wàn)元。 五、完善新農(nóng)合資金管理簡(jiǎn)化新農(nóng)合補(bǔ)償程序 v二、規(guī)范以下診療

35、項(xiàng)目的使用v（一）、診療項(xiàng)目：v1監(jiān)護(hù)類(lèi)診療項(xiàng)目：嚴(yán)格根據(jù)病情使用，最大限度地方便參合農(nóng)民，一次住院過(guò)程新農(nóng)合補(bǔ)償時(shí)間限制在14天以?xún)?nèi)。v2CT 、磁共振類(lèi)診療項(xiàng)目： CT 、磁共振類(lèi)診療項(xiàng)目，參合農(nóng)民同一次住院，包括在門(mén)診已進(jìn)行此類(lèi)檢查的，新農(nóng)合最多補(bǔ)償3次。 五、完善新農(nóng)合資金管理簡(jiǎn)化新農(nóng)合補(bǔ)償程序 v3超聲類(lèi)診療項(xiàng)目：根據(jù)病情選擇適用黑白超、彩色B超，據(jù)實(shí)結(jié)算。v以上三類(lèi)診療項(xiàng)目使用必須具備相應(yīng)醫(yī)學(xué)指征，并在病情記錄中根據(jù)病情變化如實(shí)載明，不再進(jìn)行審批。如無(wú)醫(yī)學(xué)指征使用或未在病歷中如實(shí)載明，其產(chǎn)生的費(fèi)用統(tǒng)籌基金不予支付。醫(yī)療機(jī)構(gòu)CT 、磁共振、彩色B超等大型儀器檢查陽(yáng)性率不低于70%。

36、五、完善新農(nóng)合資金管理簡(jiǎn)化新農(nóng)合補(bǔ)償程序 v4三檢、五檢類(lèi)化驗(yàn)項(xiàng)目： “三檢”項(xiàng)目列入內(nèi)鏡檢查前必檢項(xiàng)目；“五檢”類(lèi)化驗(yàn)列入手術(shù)、輸血前必檢項(xiàng)目。乙肝表面抗原化驗(yàn)、肝功能化驗(yàn)項(xiàng)目根據(jù)病情選擇項(xiàng)目進(jìn)行檢查，據(jù)實(shí)結(jié)算?！叭龣z”：是指乙肝表面抗原、丙肝抗體、艾滋病病毒抗體化驗(yàn)，五檢：在“三檢”項(xiàng)目基礎(chǔ)上，加梅毒、肝功能化驗(yàn)項(xiàng)目。五、完善新農(nóng)合資金管理簡(jiǎn)化新農(nóng)合補(bǔ)償程序 v5其他診療項(xiàng)目： ECT、DSA、直線加速器、彩色多普勒、動(dòng)態(tài)心電圖、x-刀、r-刀、高壓氧艙、體外震波碎石、冠脈造影檢查不再審批，根據(jù)病情需要進(jìn)行，據(jù)實(shí)結(jié)算。v6心理咨詢(xún)、心理治療、腦電治療項(xiàng)目仍繼續(xù)按照洛衛(wèi)農(nóng)衛(wèi)201217號(hào)文件

37、執(zhí)行。五、控制過(guò)度醫(yī)療 強(qiáng)化基金管理v“三檢”是指乙肝五項(xiàng)、丙肝抗體、艾滋病病毒化驗(yàn)，“五檢”是指在“三檢”項(xiàng)目基礎(chǔ)上加梅毒、肝功能化驗(yàn)項(xiàng)目。v2.內(nèi)置材料：v1）骨折固定類(lèi)內(nèi)置材料：對(duì)植入體內(nèi)短期內(nèi)又需取出的此類(lèi)材料，原則上限用國(guó)產(chǎn)不銹鋼材質(zhì)的骨折固定材料，參合農(nóng)民堅(jiān)持要求使用鈦合金材質(zhì)固定材料或進(jìn)口材料的，收治醫(yī)院與其簽署知情同意書(shū)后，按國(guó)產(chǎn)不銹鋼材質(zhì)骨折固定材料的招標(biāo)價(jià)格（有多個(gè)招標(biāo)價(jià)格的，按平均價(jià)格計(jì)算）計(jì)算補(bǔ)助。因年老體衰內(nèi)置材料不再取出（60歲以上，或不能耐受再次手術(shù)的），或需較長(zhǎng)期（5年以上）植入體內(nèi)的，可使用國(guó)產(chǎn)鈦合金材質(zhì)骨折固定材料。五、控制過(guò)度醫(yī)療 強(qiáng)化基金管理v2）血管支

38、架類(lèi)內(nèi)置材料：進(jìn)行血管支架置入術(shù)的參合農(nóng)民，其參合年度內(nèi)納入補(bǔ)助范圍的血管支架數(shù)最多限定3個(gè)。單個(gè)血管支架最高按1萬(wàn)元計(jì)算補(bǔ)助（不足1萬(wàn)元的，據(jù)實(shí)計(jì)算補(bǔ)助），超出部分和多使用的血管支架費(fèi)用自理。v3）人工關(guān)節(jié)、起搏器、心臟瓣膜類(lèi)內(nèi)置材料及各種導(dǎo)管：?jiǎn)蝹€(gè)品種最高按1萬(wàn)元計(jì)算補(bǔ)助（不足1萬(wàn)元的，據(jù)實(shí)計(jì)算補(bǔ)助），超出部分個(gè)人自理。v可打開(kāi)2010版診療目錄講解五、控制過(guò)度醫(yī)療 強(qiáng)化基金管理v（四）加強(qiáng)參合農(nóng)民意外傷害住院的管理 ：v1.對(duì)因意外傷害住院的參合農(nóng)民實(shí)行24小時(shí)住院報(bào)告制度（節(jié)假日順延）。定點(diǎn)醫(yī)院收治此類(lèi)病人時(shí)，經(jīng)治醫(yī)師必須在現(xiàn)病史中如實(shí)載明患者的受傷原因。凡因經(jīng)治醫(yī)師未在現(xiàn)病史中如實(shí)載

39、明患者受傷原因、當(dāng)時(shí)情況或經(jīng)查證認(rèn)定為故意編造受傷原因，或因醫(yī)院24小時(shí)內(nèi)未報(bào)告而使意外傷害界定調(diào)查難以進(jìn)行的，由定點(diǎn)醫(yī)院承擔(dān)該參合農(nóng)民的補(bǔ)助費(fèi)用。五、控制過(guò)度醫(yī)療 強(qiáng)化基金管理v2.加強(qiáng)住院參合農(nóng)民的在院管理 ：v凡突擊檢查發(fā)現(xiàn)住院參合農(nóng)民無(wú)原因不在病區(qū)，所住病房無(wú)基本生活用品，同病房患者不知道該參合農(nóng)民住院情況或其60分鐘內(nèi)不能趕回所住病房的，直接認(rèn)定為掛床住院。該掛床住院及串換藥品和檢治項(xiàng)目的所有住院費(fèi)用新農(nóng)合不予核補(bǔ)，并按協(xié)議約定收取5倍違約賠償金。違約賠償金從該醫(yī)院的核補(bǔ)資金中予以扣除。 六、2015版新農(nóng)合協(xié)議重要內(nèi)容v乙方應(yīng)認(rèn)真核對(duì)住院參合農(nóng)民的身份證明（合作醫(yī)療證、IC卡、身份

40、證或戶(hù)口本），并認(rèn)真落實(shí)住院登記報(bào)告制度（72小時(shí)內(nèi)通過(guò)新農(nóng)合管理系統(tǒng)進(jìn)行報(bào)告，意外傷害24小時(shí)報(bào)告，節(jié)假日順延）與參合農(nóng)民身份、疾病、治療過(guò)程經(jīng)治醫(yī)生、科護(hù)士長(zhǎng)、合管辦管理人員三級(jí)查驗(yàn)簽字制度，按要求做好新農(nóng)合基本政策、補(bǔ)償服務(wù)等宣傳、解釋工作。v核查中發(fā)現(xiàn)就診者與所持合作醫(yī)療證件不符時(shí)，應(yīng)扣留其合作醫(yī)療證件，并及時(shí)通知參合地新農(nóng)合管理部門(mén)。六、2015版新農(nóng)合協(xié)議重要內(nèi)容v對(duì)參合農(nóng)民進(jìn)行的MRI、CT、彩色多普勒等大型儀器檢查的陽(yáng)性率應(yīng)在70%以上（精神科病人除外） v對(duì)住院參合患者的主要用藥，應(yīng)在病程記錄中明確記載使用理由。 六、2015版新農(nóng)合協(xié)議重要內(nèi)容v乙方年度內(nèi)新農(nóng)合住院總費(fèi)用中

41、，新農(nóng)合目錄外藥品費(fèi)用所占比例不得超過(guò)藥品總費(fèi)用的5，甲類(lèi)藥物費(fèi)用所占比例應(yīng)達(dá)到規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)（二級(jí)醫(yī)院50%，三級(jí)醫(yī)院30%），目錄外診療費(fèi)用所占比例不得超過(guò)診療總費(fèi)用的15。超出控制標(biāo)準(zhǔn)的目錄外藥品費(fèi)用，統(tǒng)籌地區(qū)新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按超出部分藥品費(fèi)用的15%從新農(nóng)合補(bǔ)償資金中予以扣除。六、2015版新農(nóng)合協(xié)議重要內(nèi)容v參合人員出院帶藥一般不超過(guò)7天量，帶藥品種一般不超過(guò)5種。精神科病人可在不違反有關(guān)規(guī)定前提下適當(dāng)延長(zhǎng)。 七、新農(nóng)合大病保險(xiǎn)v（一）籌資標(biāo)準(zhǔn)。我市2015年度新農(nóng)合大病保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)為人均20元，籌資標(biāo)準(zhǔn)可隨區(qū)域經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平的提高逐步提高。 v（二）資金來(lái)源。新農(nóng)合大病保險(xiǎn)資金來(lái)源于新農(nóng)

42、合基金，不增加政府和農(nóng)民個(gè)人額外負(fù)擔(dān)。 七、新農(nóng)合大病保險(xiǎn)v（三 ）保障對(duì)象。新農(nóng)合大病保險(xiǎn)保障對(duì)象為我市當(dāng)年參加新農(nóng)合的農(nóng)民。新生兒出生當(dāng)年隨參合母親自動(dòng)獲得大病保險(xiǎn)待遇，自第二年起按規(guī)定繳納參合費(fèi)用后獲得大病保險(xiǎn)待遇。v (四)保障范圍。參合農(nóng)民在保險(xiǎn)年度內(nèi)住院累計(jì)發(fā)生的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用，在扣除新農(nóng)合累計(jì)補(bǔ)償及各項(xiàng)社會(huì)救助等第三方支付金額后，個(gè)人自付超過(guò)大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)的部分進(jìn)入保障范圍。 七、新農(nóng)合大病保險(xiǎn)v以下費(fèi)用不納入保障范圍： 1.在零售藥店購(gòu)藥和門(mén)診就醫(yī)(含門(mén)診慢性病、門(mén)診特定項(xiàng)目等)； 2.超出中華人民共和國(guó)藥典范圍以外的藥品； 3.應(yīng)當(dāng)由工傷保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)基金和第三方承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用； 4.超過(guò)國(guó)家、省價(jià)格部門(mén)規(guī)定的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)； 5.各類(lèi)器官、組織移植的器官源和組織源； 6.人工器官和體內(nèi)置放材料超過(guò)醫(yī)療保險(xiǎn)限量限價(jià)規(guī)定； 7.新型昂貴的非必需的特殊檢查項(xiàng)目； 8.非功能性整容、矯形手術(shù)等非疾病治療項(xiàng)目。 9.在非新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，或未經(jīng)新農(nóng)合管理部門(mén)審批同意自行轉(zhuǎn)診至省外醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用。 七、新農(nóng)合大病保險(xiǎn)v(五)起付標(biāo)準(zhǔn)及報(bào)銷(xiāo)比例 參合農(nóng)民在保險(xiǎn)年度內(nèi)住院累計(jì)發(fā)生的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用，扣