新農合政策培訓

1、新農合政策培訓新煙街社區(qū)衛(wèi)生服務中心2015版基本概念概念：概念：新型農村合作醫(yī)療制度是由政府新型農村合作醫(yī)療制度是由政府組織組織、引導引導、支持支持，農民農民自愿參加，自愿參加，個人個人、集體集體和和政府政府多方籌資，多方籌資，以以大病統(tǒng)籌大病統(tǒng)籌為主的農民醫(yī)療為主的農民醫(yī)療互助共濟互助共濟制度。制度。籌資水平380元元460元340元元290元元財政補助：財政補助：240元元個人：個人：50元元財政補助：財政補助：280元元個人：個人：60元元財政補助：財政補助：320元元個人：個人：60元元財政補助：財政補助：380元元個人：個人：80元元20122013201420152015年洛陽市

2、新農合年洛陽市新農合補償方案補償方案一、基本原則一、基本原則（一）基本原則（一）基本原則 一是堅持以收定支，收支平衡，保障適度，一是堅持以收定支，收支平衡，保障適度，略有節(jié)余的原則。略有節(jié)余的原則。二是堅持大額醫(yī)療費用補助為主，兼顧受二是堅持大額醫(yī)療費用補助為主，兼顧受益面的原則。益面的原則。三是堅持便民利民的原則。三是堅持便民利民的原則。 （一）合理分配和使用基金（一）合理分配和使用基金新農合基金主要用于建立大病統(tǒng)籌基金、大新農合基金主要用于建立大病統(tǒng)籌基金、大病保險基金、門診統(tǒng)籌基金病保險基金、門診統(tǒng)籌基金(含家庭賬戶資金、含家庭賬戶資金、一般診療費支付資金一般診療費支付資金)和風險基金，

3、不再單獨和風險基金，不再單獨設立其他基金。設立其他基金。統(tǒng)籌基金累計結余一般應不超過當年籌集的統(tǒng)籌基金累計結余一般應不超過當年籌集的統(tǒng)籌基金總額（含往年結余）的統(tǒng)籌基金總額（含往年結余）的25%（含風（含風險基金）。險基金）。 二、新農合基金分配和使用二、新農合基金分配和使用 新農合基金只能用于參合人員的醫(yī)療費用補新農合基金只能用于參合人員的醫(yī)療費用補償。償。下列醫(yī)療費用不納入新農合基金支付范圍下列醫(yī)療費用不納入新農合基金支付范圍: :1 1、應當由公共衛(wèi)生負擔的；、應當由公共衛(wèi)生負擔的；2 2、應當從工傷保險基金中支付的；、應當從工傷保險基金中支付的；3 3、應當由第三人負擔的；、應當由第三

4、人負擔的；4 4、因故意犯罪、酗酒、吸毒、自殺、自殘、斗、因故意犯罪、酗酒、吸毒、自殺、自殘、斗毆等造成的；毆等造成的；（二）明確基金補償范圍（二）明確基金補償范圍5 5、在境外就醫(yī)的；、在境外就醫(yī)的；6 6、超出新農合報銷基本藥物目錄、基本診療、超出新農合報銷基本藥物目錄、基本診療項目和醫(yī)療服務設施目錄范圍的。項目和醫(yī)療服務設施目錄范圍的。（二）明確基金補償范圍（二）明確基金補償范圍醫(yī)療費用依法應當由第三人負擔，第三人不支醫(yī)療費用依法應當由第三人負擔，第三人不支付或者無法確定第三人的，由新農合基金按規(guī)付或者無法確定第三人的，由新農合基金按規(guī)定比例先行支付。新農合基金先行支付后，有定比例先行支

5、付。新農合基金先行支付后，有權向第三人追償。權向第三人追償。 補償模式仍實行門診家庭賬戶與門診補償模式仍實行門診家庭賬戶與門診統(tǒng)籌相結合的補償模式，其中農民個人家庭統(tǒng)籌相結合的補償模式，其中農民個人家庭賬戶人均安排賬戶人均安排50-60元；門診醫(yī)療費用統(tǒng)籌元；門診醫(yī)療費用統(tǒng)籌人均安排人均安排10-20元。門診統(tǒng)籌補償不設起付元。門診統(tǒng)籌補償不設起付線，補償比例線，補償比例60%，年度個人門診統(tǒng)籌封頂，年度個人門診統(tǒng)籌封頂線線80元，可在家庭成員間調劑使用。元，可在家庭成員間調劑使用。 三、門診補償政策三、門診補償政策年度內門診統(tǒng)籌基金（不含家庭賬戶資金）與大病統(tǒng)籌基金可調配使用。年度內門診統(tǒng)籌

6、基金（不含家庭賬戶資金）與大病統(tǒng)籌基金可調配使用。 四、住院統(tǒng)籌補償政策（四、住院統(tǒng)籌補償政策（1.市內）市內）四、住院統(tǒng)籌補償政策（四、住院統(tǒng)籌補償政策（1.市內）市內）2.市外住院補償政策市外住院補償政策2.市外住院補償政策市外住院補償政策參合人員年度內在參合人員年度內在同級別醫(yī)療機構第二次及同級別醫(yī)療機構第二次及其以后住院其以后住院的，可將起付線降為相應級別醫(yī)的，可將起付線降為相應級別醫(yī)療機構起付線的療機構起付線的50%50%；1414周歲以下（含周歲以下（含1414周歲）兒童周歲）兒童住院的，補償住院的，補償起付線在規(guī)定的同級定點醫(yī)療機構補償起付起付線在規(guī)定的同級定點醫(yī)療機構補償起付線

7、基礎上降低線基礎上降低5050；3、起付線優(yōu)惠政策、起付線優(yōu)惠政策參合人員在參合人員在縣級及以上中醫(yī)醫(yī)院縣級及以上中醫(yī)醫(yī)院住院治療的，住院治療的，補償起付線在規(guī)定的同級醫(yī)療機構補償起付補償起付線在規(guī)定的同級醫(yī)療機構補償起付線基礎上降低線基礎上降低100100元。元。對符合條件享受兩項及以上起付線優(yōu)惠政策對符合條件享受兩項及以上起付線優(yōu)惠政策的參合人員，只能享受最高級別的一項優(yōu)惠的參合人員，只能享受最高級別的一項優(yōu)惠政策。政策。 3、起付線優(yōu)惠政策、起付線優(yōu)惠政策4、鼓勵和引導參合人員、鼓勵和引導參合人員利用中醫(yī)藥服務利用中醫(yī)藥服務參合人員利用中醫(yī)藥服務的住院費用補參合人員利用中醫(yī)藥服務的住院費

8、用補償起付線以上部分，補償比例提高償起付線以上部分，補償比例提高5%5%。中醫(yī)藥服務項目指納入新農合補償范圍的臨床治療中醫(yī)藥服務項目指納入新農合補償范圍的臨床治療疾病所使用的中藥飲片、中成藥、中藥制劑和疾病所使用的中藥飲片、中成藥、中藥制劑和河河南省新型農村合作醫(yī)療基本診療項目和醫(yī)療服務設南省新型農村合作醫(yī)療基本診療項目和醫(yī)療服務設施范圍目錄（試行）施范圍目錄（試行）明確的中醫(yī)診療項目。明確的中醫(yī)診療項目。 5、對參合孕產婦等給予適當補償、對參合孕產婦等給予適當補償為鼓勵孕產婦住院分娩，對參合孕產婦住院為鼓勵孕產婦住院分娩，對參合孕產婦住院分娩給予適當補償。分娩給予適當補償。結合農村孕產婦住院

9、分娩國家專項補助項目結合農村孕產婦住院分娩國家專項補助項目的實施，孕產婦住院分娩要先執(zhí)行國家有關項的實施，孕產婦住院分娩要先執(zhí)行國家有關項目規(guī)定的補助政策，再由新農合基金按規(guī)定給目規(guī)定的補助政策，再由新農合基金按規(guī)定給予補償。予補償。參合孕產婦住院平產，在鄉(xiāng)級住院的，實行參合孕產婦住院平產，在鄉(xiāng)級住院的，實行限價內定額補助限價內定額補助300300元，在縣級及以上定點醫(yī)元，在縣級及以上定點醫(yī)療機構住院的，新農合定額補償療機構住院的，新農合定額補償450450元。元。5、對參合孕產婦等給予適當補償、對參合孕產婦等給予適當補償對計劃內病理性產科住院分娩按定額對計劃內病理性產科住院分娩按定額住院補住

10、院補償標準給予償標準給予16001600元補償。元補償。6、實行母嬰共享補償、實行母嬰共享補償籌資時尚未出生，錯過繳費時限而未能參合籌資時尚未出生，錯過繳費時限而未能參合的分娩嬰兒，出生當年可以憑患兒母親身份的分娩嬰兒，出生當年可以憑患兒母親身份證明、合作醫(yī)療證以及患兒出生醫(yī)學證明或證明、合作醫(yī)療證以及患兒出生醫(yī)學證明或戶口證明，以參合母親身份享受新農合補償，戶口證明，以參合母親身份享受新農合補償，與參合母親統(tǒng)一補償標準，共用一個封頂線。與參合母親統(tǒng)一補償標準，共用一個封頂線。 7、實行省外住院保底補償、實行省外住院保底補償參合人員經轉診至省外各級醫(yī)療機構參合人員經轉診至省外各級醫(yī)療機構住院治

11、療，實際補償比例過低的，可將住院治療，實際補償比例過低的，可將住院醫(yī)療總費用去除起付線后，按不低住院醫(yī)療總費用去除起付線后，按不低于于30%的比例給予保底補償。的比例給予保底補償。 8、提高重大疾病保障水平、提高重大疾病保障水平對一次性政策范圍內住院醫(yī)療費用超過對一次性政策范圍內住院醫(yī)療費用超過5萬元萬元的參合患者，新農合實行分段補償，的參合患者，新農合實行分段補償，5萬元以萬元以內（含內（含5萬元）部分按相應級別醫(yī)療機構規(guī)定萬元）部分按相應級別醫(yī)療機構規(guī)定比例補償，比例補償，5萬萬8萬元（含萬元（含8萬元）部分按萬元）部分按80%的比例給予補償，的比例給予補償，8萬元以上部分按萬元以上部分按

12、90%的比例給予補償，切實減輕重大疾病患者醫(yī)的比例給予補償，切實減輕重大疾病患者醫(yī)藥費用負擔。藥費用負擔。 9、特殊補償政策、特殊補償政策1.重大疾病補償政策：乳腺癌、宮頸癌等20種重大疾病在2013年3月1日起，洛陽市出臺相關規(guī)定，在定點醫(yī)院治療，實行單病種限額付費，固定比例報銷。2非自然性疾病補償政策：參合農民因非自然性疾?。ㄒ馔鈧Γ┳≡壕歪t(yī)，經界定調查符合新農合保障政策的，起付線按就醫(yī)醫(yī)院等級確定，補償比例統(tǒng)一按45%的比例執(zhí)行。界定調查難以明確致傷直接原因，能排除交通肇事、治安事件、刑事案件、工傷傷害、職業(yè)損害及第三方責任等情形的，補償比例統(tǒng)一按30%執(zhí)行。 9、特殊補償政策、特殊補

13、償政策3精神疾病補償政策：根據河南省衛(wèi)生廳 河南省財政廳關于提高精神病等部分病種新農合補償標準的通知（豫衛(wèi)農衛(wèi)20125號）精神，參合農民精神病患者在各級精神?？菩罗r合定點醫(yī)療機構住院治療的，其政策范圍內住院費用在扣除相應級別醫(yī)療機構起付標準后，新農合補償比例在規(guī)定基礎上提高5個百分點。 五五、住院補償封頂線、住院補償封頂線以當年實際獲得的大病統(tǒng)籌補償金額累計計算，年度累以當年實際獲得的大病統(tǒng)籌補償金額累計計算，年度累計最高支付限額為計最高支付限額為20萬元萬元/參合農民。新農合大病保險參合農民。新農合大病保險報銷金額不納入新農合年度補償封頂線計算，參合農民報銷金額不納入新農合年度補償封頂線計

14、算，參合農民實際獲得補償不超過其實際住院總費用。實際獲得補償不超過其實際住院總費用。 六六、特殊疾病門診補償辦法特殊疾病門診補償辦法 v（一）特慢性病門診補償政策v新農合重大疾病門診及特殊慢性病門診救治病種補償政策按照我市相關政策執(zhí)行。六六、特殊疾病門診補償辦法特殊疾病門診補償辦法 v（二）一般慢性病門診補償政策v將期及以上高血壓病、冠心?。ǚ请[匿型）、有并發(fā)癥的糖尿病、急性腦血管病后遺癥、肝硬化失代償期、結核病（免費項目除外）、精神病、類風濕性關節(jié)炎、強直性脊柱炎、慢性阻塞性肺氣腫、肺心病及癲癇病等一般慢性病病種納入統(tǒng)籌基金支付范圍，符合補償政策費用補償比例70%。具體辦法按照洛陽市新農合門

15、診一般慢性病補償管理辦法執(zhí)行。 七七、繼續(xù)實行市內自主擇醫(yī)制度繼續(xù)實行市內自主擇醫(yī)制度 v全市繼續(xù)統(tǒng)一執(zhí)行市內自主擇醫(yī)（新農合定點醫(yī)院）、非自然性疾?。ㄒ馔鈧Γ┱{查備案、市外就醫(yī)轉診備案、出市務工、走親訪友患病就近新農合定點醫(yī)院就醫(yī)備案等制度。有關市內就醫(yī)住院報告（非自然性疾病24小時，自然疾病72小時）、出市務工及走親訪友期間（指本市行政區(qū)外）患病異地就醫(yī)備案時限（7個工作日）不變。因同一疾病年度內多次轉診到市轄區(qū)外同一醫(yī)療機構住院治療的，第二次及其以后住院前向所在統(tǒng)籌地區(qū)新農合經辦機構備案即可（在即時結報醫(yī)院住院的同時辦理電子轉診），不再辦理轉診證明。25種常見病種定額補償 v 洛衛(wèi)農衛(wèi)

16、201418號文件v執(zhí)行時間為2014年11月1日后入院的患者；v對實行定額補償?shù)幕颊?，各級醫(yī)療機構要履行告知義務，入院后填寫參合患者住院定額補償知情同意書，并由醫(yī)患雙方簽字；由于病情變化等原因導致患者無法實行定額補償，醫(yī)療機構要明確告知患者，患者在住院定額補償知情同意書上簽字同意后可以退出；v實行定額補償后的自費費用納入新農合大病保險補償范圍 25種常見病種定額補償v 說明：洛陽市2007年下發(fā)過一個補助報銷范圍。洛陽市新農合相關政策v 新農合定額病種及定額補償參考標準新農合定額病種及定額補償參考標準 洛陽市新農合相關政策v 說明：洛陽市2007年下發(fā)過一個補助報銷范圍。一、新農合補助報銷范

17、圍v 新農合補助報銷適用范圍 （一）參合農民因疾?。êa、生活中造成的損傷）在本市定點醫(yī)療機構（或經審批轉往市外定點醫(yī)院）就醫(yī)所支出的醫(yī)療服務費用，按新農合補助報銷范圍、標準予以補助。 （二）參合農民外出期間，因突發(fā)疾病在當?shù)匦罗r合定點醫(yī)院或醫(yī)保定點醫(yī)院住院治療，按規(guī)定程序向縣新農合管理部門備案的，其醫(yī)療費用，按新農合補助報銷范圍、標準予以補助。 一、新農合補助報銷范圍v 新農合補助報銷范圍 （一）藥品報銷范圍： 河南省新型農村合作醫(yī)療報銷基本藥物目錄（以下簡稱藥物目錄）按醫(yī)院等級、服務能力對藥物目錄內的部分藥品進行了限制，根據限制使用情況，藥物目錄可再分為?。ㄊ校┘?、縣（市）區(qū)級、鄉(xiāng)鎮(zhèn)級、

18、村級四類。藥品的補助報銷范圍根據參合農民就診定點醫(yī)療機構的等級，具體予以確定。 1在市級以上定點醫(yī)院住院就醫(yī)的，適用藥物目錄中?。ㄊ校┘夘愃幤贩秶?； 2在縣（市）區(qū)級定點醫(yī)院就醫(yī)的，適用藥物目錄中縣（市）級類藥品范圍； 3在鄉(xiāng)級定點醫(yī)院就醫(yī)的，適用藥物目錄中鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）級類藥品范圍； 4在村級定點醫(yī)療機構就醫(yī)的，適用河南省鄉(xiāng)村醫(yī)生基本藥物目錄規(guī)定的用藥范圍。 一、新農合補助報銷范圍v（二）診療項目報銷范圍： 根據診療項目類別，診療項目補助報銷范圍界定為住院基本診療項目、特殊診療項目兩類。 1基本診療項目 （1）住院床位費及門（急）診留觀轉住院的床位費。補助標準按物價部門規(guī)定的普通床位收費標準執(zhí)行，

19、低于標準的，按參合農民實際支出金額補助，高于標準的部分，不予補助一、新農合補助報銷范圍v（2）各種注射費、封閉費、穿刺費、換藥費、護理費、麻醉費、醫(yī)療廢棄物處置費；（3）一般處置費，如導尿費、吸痰費等； （4）五官科、眼科、耳鼻喉科、皮膚科、婦科、傳染科、精神科的?？铺幹觅M； （5）中醫(yī)處置治療中的一般治療、針灸、整復、骨折石膏固定、牽引等； （6）功能檢查治療中的超聲檢查（不包括彩超）、內窺鏡檢查、功能測定檢查、心電圖、腦電圖、肌電圖及其它未被特殊限制的大型儀器檢查等； （7）放射診療中的透視、普通拍片、特殊拍片、造影等； 一、新農合補助報銷范圍v（8）核醫(yī)學檢查治療中的臟器檢查、功能檢測、

20、放免檢查、同位素檢查治療等； （9）檢驗中的血液、尿液、痰液與其它體液的常規(guī)檢驗，糞便檢查、生化檢查、血液配型交叉試驗、內分泌測定、血清學及免疫學檢驗、微生物檢查、血藥濃度測定等；v（10）常規(guī)病理檢查費； （11）手術治療中符合新農合實施方案規(guī)定的手術治療費用； （12）參合農民因病亡故，其院前急救所發(fā)生的醫(yī)療費用。此費用按住院補助政策予以補助;（13）基本醫(yī)療服務范圍內的其他診療項目。 一、新農合補助報銷范圍v2特殊診療項目 （1）診療項目：CT（計算機X線體層斷層掃描）、MRI（核磁共振）、ECT（核放射斷層掃描）、DSA（數(shù)字減影血管造影術）、醫(yī)療直線加速器、彩色多普勒儀、動態(tài)心電圖、

21、x-刀、-刀、高壓氧艙、體外震波碎石、冠狀動脈造影等項目。其中ECT限用于惡性腫瘤骨轉移的診斷，-刀限用于腦瘤的治療，高壓氧艙限用于一氧化碳中毒、缺氧性腦病及突發(fā)性耳聾等疾病的急性期，冠狀動脈造影限用于心臟手術的術前準備等。 一、新農合補助報銷范圍v參合農民患者住院期間因疾病確診或治療需要，經市或所在縣（市）區(qū)新農合管理部門批準同意,在所住醫(yī)院或市內上級醫(yī)院做特殊診療項目的，其特殊診療費用納入住院費用補助報銷范圍； （2）監(jiān)護服務項目：心電監(jiān)護、生命體征監(jiān)護、ICU（重癥監(jiān)護病房）、CCU（冠心病監(jiān)護病房）、無菌病房； 一、新農合補助報銷范圍v（3）治療項目：血液透析、腹膜透析、體外射頻消融、

22、溶栓、心臟激光打孔、冠狀動脈搭橋、冠狀動脈球囊擴張、癌癥介入治療、抗腫瘤細胞免疫療法和中子治療、推拿按摩、組織器官移植等項目，其中推拿按摩限用于頸椎病、椎間盤突出治療。 心臟打孔、冠狀動脈搭橋與重要臟器及角膜、血管、骨、骨髓等移植需經新農合管理部門批準同意； 一、新農合補助報銷范圍v（4）醫(yī)用材料：心臟起搏器、心臟瓣膜、人工關節(jié)、骨折內固定材料、人工晶體、血管支架等內置醫(yī)用材料，限用國產材料，材料價格以當年洛陽市藥品招標采購辦公室公布的內置醫(yī)用材料價格為最高限價。超出最高限價的，按最高限價價格計算，未超出最高限價的，按實際支出價格計算。沒有國產產品的，按使用的進口材料（或合資產品）價格的60%

23、計入報銷總額； v此條規(guī)定后2012年17號文件有改動一、新農合補助報銷范圍v（5）其他：省衛(wèi)生、物價部門規(guī)定可單獨收費的一次性醫(yī)用材料。 參合農民使用特殊診療項目自付比例由原30%下調至15，一次性醫(yī)用材料按照新農合最高支付限額范圍自付比例由40%下調至30， 。相關費用扣減自付比例費用后納入大病統(tǒng)籌基金補償范圍。（具體政策詳見特殊政策一次性醫(yī)用材料類。）一、新農合補助報銷范圍v三、新農合不予補助報銷范圍 v（一）不予補助的藥品范圍： 1藥物目錄以外的各種藥品、保健品及使用超出醫(yī)院限制等級類別的藥品不予補助； 2血液制品、蛋白類制品及藥物目錄外生物制品不予補助。注：新規(guī)定符合醫(yī)學輸血條件的使

24、用血液可以報銷。 一、新農合補助報銷范圍v（二）不予補助的診療項目范圍： 1服務項目類： （1）掛號費、門診病歷工本費、陪護費、護工費、伙食費、生活用品費、空調費、電視電話費、書報費、文娛活動費、食品保溫箱使用費、公物損壞賠償費、健身費、衛(wèi)生費、煎藥費、洗理費（含洗滌費、擦浴費）及本人要求享受的特殊病房、包床費等不予補助； （2）就（轉）診交通費、救護車費、出診費、會診費、手術點名附加費、檢查治療加急費、特殊檢查費、功能訓練費、優(yōu)質優(yōu)價費、保險費； （3）尸體料理費、尸體存放費。 一、新農合補助報銷范圍v2非疾病治療項目：v （1）各種美容、非功能性整容、健美、矯形手術（先天缺陷、疾病后遺癥、

25、營養(yǎng)發(fā)育不良等缺陷）等項目。如牙齒的清潔、正畸、修補治療，除皺、祛斑、粉刺、色素沉著、平疣、白發(fā)、多毛癥、腋臭、豐乳、隆胸、減肥、增胖、增高等治療； （2）戒煙、戒毒及保健相關診療項目等； （3）有關醫(yī)療咨詢（心理咨詢、健康咨詢、婚育及性咨詢）、疾病預測、醫(yī)學鑒定、司法鑒定、勞動鑒定、工傷鑒定、驗傷費等； （4）各種健康、保健體檢； （5）圍產期保健、計劃生育手術、遺傳學檢查及基因分析等；圍產期保健、計劃生育手術、遺傳學檢查及基因分析等； （職工包括圍產期疾病、分娩不能補助）（6）各種預防保健性診療項目。如預防接種、普查普治、調查跟蹤、預防接種并發(fā)癥治療等費用。一、新農合補助報銷范圍v3特殊設

26、備診療及醫(yī)用材料類： （1）應用正電子發(fā)射斷層掃描裝置（PET）、單光子發(fā)射計算機掃描裝置（SPECT）、電子束CT、非腦部腫瘤立體定向放射裝置（X刀）治療、全身骨掃描、經顱多普勒（TCD）、微循環(huán)測定、中風預報、近視眼矯正術等項目； （2）各種自用的診療器具。如體溫表、血壓計、聽診器、頻譜儀、降壓儀、按摩器、氧氣瓶（袋）等； 一、新農合補助報銷范圍v（3）功能替代用品及康復性器具。如助聽器、腎胃托、眼鏡、義眼、義齒、義肢、拐仗、輪椅、腰圍、腹帶、藥墊、藥泵、皮鋼背甲、鋼頭頸、各種牽引器、護膝帶、人工肛門袋等； （4）避孕藥品、用具，一次性接尿器、熱敷袋等； （5）省衛(wèi)生、物價部門規(guī)定的不可單

27、獨收費的一次性醫(yī)用材料。 一、新農合補助報銷范圍v4治療項目類：器官移植或組織移植所需的人體組織源、器官源費用，如腎臟、骨髓、骨骼、皮膚、角膜等。 5康復理療項目類：氣功療法、音樂療法、營養(yǎng)療法、藥浴、藥物蒸氣、磁療等輔助性理療項目。 一、新農合補助報銷范圍v6其他： （1）違法、違紀、行兇斗毆、酗酒、自殺、自殘等人為造成的傷害及工傷、交通事故、醫(yī)療事故、意外傷害和其他有明顯責任方所發(fā)生的費用； （2）育齡婦女計劃外懷孕流產、墮胎及計劃生育手術所發(fā)生的醫(yī)療費用； （3）非生產性農藥中毒等原因發(fā)生的醫(yī)藥費用； 一、新農合補助報銷范圍v（4）非定點醫(yī)療機構就診、治療的各項醫(yī)藥費用、診療費用； （5

28、）掛名住院及住院期間與病情無關的藥費、檢查和治療費，自行外出檢查、購藥所發(fā)生的醫(yī)療費用； （6）經新農合管理部門認定，應當出院而拒不出院，從認定治療終結之日起所發(fā)生的醫(yī)療費用； 一、新農合補助報銷范圍v（7）將合作醫(yī)療證轉借、轉賣他人使用所發(fā)生的醫(yī)療費用； （8）各種性病、性功能障礙、不育癥、不孕癥、變性手術等病癥的檢驗、檢查治療費； （9）各種科研性、臨床驗證性診療項目； （10）其他不符合新農合補助政策規(guī)定的費用。 二、新農合藥品目錄v（一）、我院適用2013年版藥品目錄;v（二）、實行分類報銷政策，甲類全額納入報銷，乙類藥品80%納入報銷。v（三）、本目錄中準予支付費用的西藥1149個,

29、中成藥700個, 中藥飲片單味或復方均不支付費用28種單味使用不予支付費用的中藥飲片及藥材99種.二、新農合藥品目錄v（四）、限制使用范圍v1.標注了適應癥的藥品，應有相應的臨床體征、實驗室和輔助檢查證據，以及相應的臨床診斷依據。v2.標注為“限二級用藥”的藥品，應有使用藥物目錄一線藥品無效或不能耐受的依據。v3.對于自費藥品要有告知書手續(xù)。二、新農合藥品目錄二、新農合藥品目錄二、藥品目錄相關 根據國家食品藥品監(jiān)督管理總局辦公廳關于嚴格中藥飲片炮制規(guī)范及中藥配方顆粒試點研究管理等有關事宜的通知（食藥監(jiān)辦藥化管201328號）有關規(guī)定，中藥配方顆粒（俗稱中藥免煎顆粒）仍處于科研試點研究階段，不納

30、入新農合補償范圍，也不得對照為中藥飲片予以補償。三、特殊政策 部分一次性醫(yī)用材料類新農合最高支付限額標準部分一次性醫(yī)用材料類新農合最高支付限額標準部分一次性醫(yī)用材料類新農合最高支付限額標準部分一次性醫(yī)用材料類新農合最高支付限額標準部分一次性醫(yī)用材料類新農合最高支付限額標準部分一次性醫(yī)用材料類新農合最高支付限額標準部分一次性醫(yī)用材料類新農合最高支付限額標部分一次性醫(yī)用材料類新農合最高支付限額標準準v1、一次性醫(yī)用材料類項目，新農合最高限額標準內所發(fā)生費用的70%納入新農合補償范圍，按規(guī)定比例進行報銷，超出最高支付限額部分，新農合基金不予支付。v2、未設定最高支付限額的一次性醫(yī)用材料類項目，新農合

31、最高支付限額為2萬元。v3、在質量標準相同的情況下，新農合定點醫(yī)療機構要優(yōu)先使用價格在最高支付限額標準內的一次性醫(yī)用材料。四、洛陽市新農合特殊疾病門診補助管理辦法v 新農合特殊疾病門診包括：重大疾病門診救治和特殊慢性新農合特殊疾病門診包括：重大疾病門診救治和特殊慢性病門診治療。病門診治療。 v（一）新農合重大疾病門診救治病種（一）新農合重大疾病門診救治病種v 1. 終末期腎病門診血液透析、腹膜透析終末期腎病門診血液透析、腹膜透析v 2. 血友病凝血因子治療血友病凝血因子治療v 3. 慢性粒細胞性白血病門診酪氨酸激酶抑制劑治療（限省慢性粒細胞性白血病門診酪氨酸激酶抑制劑治療（限省定定5家醫(yī)院）家

32、醫(yī)院）v 4. I型糖尿病門診胰島素治療型糖尿病門診胰島素治療v 5. 甲狀腺機能亢進門診治療甲狀腺機能亢進門診治療v 6. 耐多藥肺結核門診抗結核藥治療耐多藥肺結核門診抗結核藥治療v 7. 再生障礙性貧血門診藥物治療再生障礙性貧血門診藥物治療四、洛陽市新農合特殊疾病門診補助管理辦法v（二）新農合特殊慢性病門診救治病種（二）新農合特殊慢性病門診救治病種v1. 惡性腫瘤的門診放療、化療惡性腫瘤的門診放療、化療v2. 器官移植術后門診抗排異藥物治療器官移植術后門診抗排異藥物治療v3. 肝硬化失代償期合并腹水的門診基本藥物肝硬化失代償期合并腹水的門診基本藥物治療治療四、洛陽市新農合特殊疾病門診補助管

33、理辦法v（三）（三） 補償標準補償標準v以上門診救治病種，新農合按照以上門診救治病種，新農合按照80%的比例的比例對政策內醫(yī)療費用予以補償，不設起付線。對政策內醫(yī)療費用予以補償，不設起付線。各門診救治病種補償封頂線與當年實際獲得各門診救治病種補償封頂線與當年實際獲得的大病統(tǒng)籌補償金額累計計算，不超過當年的大病統(tǒng)籌補償金額累計計算，不超過當年統(tǒng)籌基金累計最高支付限額。統(tǒng)籌基金累計最高支付限額。四、洛陽市新農合特殊疾病門診補助管理辦法v特殊規(guī)定特殊規(guī)定v納入門診救治管理的參合農民，在門診治療納入門診救治管理的參合農民，在門診治療期間使用相關救治范圍內化驗、檢查項目的，期間使用相關救治范圍內化驗、檢

34、查項目的，其費用不能超過同期特殊疾病門診總費用的其費用不能超過同期特殊疾病門診總費用的20%，超出部分由患者自理。，超出部分由患者自理。五、相關文件v下面是v洛衛(wèi)合管20097號及v洛衛(wèi)合管201217號v洛衛(wèi)農衛(wèi)201412號文件主要內容五、完善新農合資金管理簡化新農合補償程序 v一、降低特殊診療項目、一次性醫(yī)用材料的自付比例v參合農民使用特殊診療項目自付比例由原30%下調至15%；一次性醫(yī)用材料自付比例由原40%下調至30%，原省廳規(guī)定的35種一次性醫(yī)用材料按照省廳最高支付限額執(zhí)行，其他可報銷一次性材料最高支付限額提高至2萬元。 五、完善新農合資金管理簡化新農合補償程序 v二、規(guī)范以下診療

35、項目的使用v（一）、診療項目：v1監(jiān)護類診療項目：嚴格根據病情使用，最大限度地方便參合農民，一次住院過程新農合補償時間限制在14天以內。v2CT 、磁共振類診療項目： CT 、磁共振類診療項目，參合農民同一次住院，包括在門診已進行此類檢查的，新農合最多補償3次。 五、完善新農合資金管理簡化新農合補償程序 v3超聲類診療項目：根據病情選擇適用黑白超、彩色B超，據實結算。v以上三類診療項目使用必須具備相應醫(yī)學指征，并在病情記錄中根據病情變化如實載明，不再進行審批。如無醫(yī)學指征使用或未在病歷中如實載明，其產生的費用統(tǒng)籌基金不予支付。醫(yī)療機構CT 、磁共振、彩色B超等大型儀器檢查陽性率不低于70%。

36、五、完善新農合資金管理簡化新農合補償程序 v4三檢、五檢類化驗項目： “三檢”項目列入內鏡檢查前必檢項目；“五檢”類化驗列入手術、輸血前必檢項目。乙肝表面抗原化驗、肝功能化驗項目根據病情選擇項目進行檢查，據實結算?！叭龣z”：是指乙肝表面抗原、丙肝抗體、艾滋病病毒抗體化驗，五檢：在“三檢”項目基礎上，加梅毒、肝功能化驗項目。五、完善新農合資金管理簡化新農合補償程序 v5其他診療項目： ECT、DSA、直線加速器、彩色多普勒、動態(tài)心電圖、x-刀、r-刀、高壓氧艙、體外震波碎石、冠脈造影檢查不再審批，根據病情需要進行，據實結算。v6心理咨詢、心理治療、腦電治療項目仍繼續(xù)按照洛衛(wèi)農衛(wèi)201217號文件

37、執(zhí)行。五、控制過度醫(yī)療 強化基金管理v“三檢”是指乙肝五項、丙肝抗體、艾滋病病毒化驗，“五檢”是指在“三檢”項目基礎上加梅毒、肝功能化驗項目。v2.內置材料：v1）骨折固定類內置材料：對植入體內短期內又需取出的此類材料，原則上限用國產不銹鋼材質的骨折固定材料，參合農民堅持要求使用鈦合金材質固定材料或進口材料的，收治醫(yī)院與其簽署知情同意書后，按國產不銹鋼材質骨折固定材料的招標價格（有多個招標價格的，按平均價格計算）計算補助。因年老體衰內置材料不再取出（60歲以上，或不能耐受再次手術的），或需較長期（5年以上）植入體內的，可使用國產鈦合金材質骨折固定材料。五、控制過度醫(yī)療 強化基金管理v2）血管支

38、架類內置材料：進行血管支架置入術的參合農民，其參合年度內納入補助范圍的血管支架數(shù)最多限定3個。單個血管支架最高按1萬元計算補助（不足1萬元的，據實計算補助），超出部分和多使用的血管支架費用自理。v3）人工關節(jié)、起搏器、心臟瓣膜類內置材料及各種導管：單個品種最高按1萬元計算補助（不足1萬元的，據實計算補助），超出部分個人自理。v可打開2010版診療目錄講解五、控制過度醫(yī)療 強化基金管理v（四）加強參合農民意外傷害住院的管理 ：v1.對因意外傷害住院的參合農民實行24小時住院報告制度（節(jié)假日順延）。定點醫(yī)院收治此類病人時，經治醫(yī)師必須在現(xiàn)病史中如實載明患者的受傷原因。凡因經治醫(yī)師未在現(xiàn)病史中如實載

39、明患者受傷原因、當時情況或經查證認定為故意編造受傷原因，或因醫(yī)院24小時內未報告而使意外傷害界定調查難以進行的，由定點醫(yī)院承擔該參合農民的補助費用。五、控制過度醫(yī)療 強化基金管理v2.加強住院參合農民的在院管理 ：v凡突擊檢查發(fā)現(xiàn)住院參合農民無原因不在病區(qū)，所住病房無基本生活用品，同病房患者不知道該參合農民住院情況或其60分鐘內不能趕回所住病房的，直接認定為掛床住院。該掛床住院及串換藥品和檢治項目的所有住院費用新農合不予核補，并按協(xié)議約定收取5倍違約賠償金。違約賠償金從該醫(yī)院的核補資金中予以扣除。 六、2015版新農合協(xié)議重要內容v乙方應認真核對住院參合農民的身份證明（合作醫(yī)療證、IC卡、身份

40、證或戶口本），并認真落實住院登記報告制度（72小時內通過新農合管理系統(tǒng)進行報告，意外傷害24小時報告，節(jié)假日順延）與參合農民身份、疾病、治療過程經治醫(yī)生、科護士長、合管辦管理人員三級查驗簽字制度，按要求做好新農合基本政策、補償服務等宣傳、解釋工作。v核查中發(fā)現(xiàn)就診者與所持合作醫(yī)療證件不符時，應扣留其合作醫(yī)療證件，并及時通知參合地新農合管理部門。六、2015版新農合協(xié)議重要內容v對參合農民進行的MRI、CT、彩色多普勒等大型儀器檢查的陽性率應在70%以上（精神科病人除外） v對住院參合患者的主要用藥，應在病程記錄中明確記載使用理由。 六、2015版新農合協(xié)議重要內容v乙方年度內新農合住院總費用中

41、，新農合目錄外藥品費用所占比例不得超過藥品總費用的5，甲類藥物費用所占比例應達到規(guī)定標準（二級醫(yī)院50%，三級醫(yī)院30%），目錄外診療費用所占比例不得超過診療總費用的15。超出控制標準的目錄外藥品費用，統(tǒng)籌地區(qū)新農合經辦機構按超出部分藥品費用的15%從新農合補償資金中予以扣除。六、2015版新農合協(xié)議重要內容v參合人員出院帶藥一般不超過7天量，帶藥品種一般不超過5種。精神科病人可在不違反有關規(guī)定前提下適當延長。 七、新農合大病保險v（一）籌資標準。我市2015年度新農合大病保險籌資標準為人均20元，籌資標準可隨區(qū)域經濟社會發(fā)展水平的提高逐步提高。 v（二）資金來源。新農合大病保險資金來源于新農

42、合基金，不增加政府和農民個人額外負擔。 七、新農合大病保險v（三 ）保障對象。新農合大病保險保障對象為我市當年參加新農合的農民。新生兒出生當年隨參合母親自動獲得大病保險待遇，自第二年起按規(guī)定繳納參合費用后獲得大病保險待遇。v (四)保障范圍。參合農民在保險年度內住院累計發(fā)生的合規(guī)醫(yī)療費用，在扣除新農合累計補償及各項社會救助等第三方支付金額后，個人自付超過大病保險起付標準的部分進入保障范圍。 七、新農合大病保險v以下費用不納入保障范圍： 1.在零售藥店購藥和門診就醫(yī)(含門診慢性病、門診特定項目等)； 2.超出中華人民共和國藥典范圍以外的藥品； 3.應當由工傷保險、生育保險基金和第三方承擔的醫(yī)療費用； 4.超過國家、省價格部門規(guī)定的醫(yī)療服務價格收費標準； 5.各類器官、組織移植的器官源和組織源； 6.人工器官和體內置放材料超過醫(yī)療保險限量限價規(guī)定； 7.新型昂貴的非必需的特殊檢查項目； 8.非功能性整容、矯形手術等非疾病治療項目。 9.在非新農合定點醫(yī)療機構，或未經新農合管理部門審批同意自行轉診至省外醫(yī)療機構發(fā)生的醫(yī)療費用。 七、新農合大病保險v(五)起付標準及報銷比例 參合農民在保險年度內住院累計發(fā)生的合規(guī)醫(yī)療費用，扣