血透室工作制度

1、血透室工作制度一、保持室內(nèi)環(huán)境清潔、安靜、舒適、安全、美觀。二、嚴格執(zhí)行各項規(guī)章制度，疾病護理常規(guī)及技術操作規(guī)程。三、工作人員必須嚴格遵守無菌技術操作原則及無菌操作規(guī)程。四、隨時與病人溝通，了解病人身心需要，幫助解決實際需要。五、認真執(zhí)行醫(yī)療器械管理制度，遵守醫(yī)療器械使用操作規(guī)程，各種醫(yī)療儀器有專人保管，定期檢查保養(yǎng)，維修并核對機器效能及靈敏度。六、室內(nèi)急救用物設備齊全，保證處于完好備用狀態(tài)，各種物品、藥品應分類放置，標簽明顯，字跡清楚，做到、定點安置，定點保管，定期消毒滅菌、定期檢查維修和定量清領補充。七、嚴格執(zhí)行消毒隔離制度。每天用消毒液拖地兩次，紫外線照射消毒一次，時間為60分鐘，每月進

2、行空氣細菌學監(jiān)測一次，每季度進行紫外線強度監(jiān)測1次，設登記本并留存監(jiān)測報告。八、透析治療室工作嚴格按照治療室護理工作制度執(zhí)行，進行治療時，嚴格執(zhí)行查對制度，嚴防差錯，事故發(fā)生。九、嚴格觀察病情變化，發(fā)現(xiàn)病人異常反應或病情變化及時報告醫(yī)師處置，并做好各項護理記錄。十、各種記錄和資料妥善保管，按要求認真填寫，統(tǒng)計上報。十一、提供必要的便民服務。十二、向家屬提供護理咨詢和進行健康教育。血透室消毒隔離管理制度1、人員管理：專人管理，相對固定。進入透析室工作人員必須更換透析室專用鞋、衣帽、口罩。非本室工作人員及非操作人員嚴禁入內(nèi)。操作前后嚴格洗手，必要時用消毒液泡手。2、環(huán)境管理：環(huán)境管理：天、面門窗無

3、蜘蛛網(wǎng)，無灰塵、污染。地面清潔、無污染、各室有專用清掃工具，室內(nèi)每日用消毒液濕拖地面二次，紫外線照射消毒一次，時間為一小時，每周大清掃消毒1次，每月進行空氣細菌學監(jiān)測1次，每季度進行紫外線燈強度監(jiān)測1次，設登記本并留存監(jiān)測報告，監(jiān)測結果不達標者有原因分析，改進措施并復查結果。嚴格區(qū)分清潔區(qū)和污染區(qū)，物品定位放置。床上用品應每人次更換一次。污物放入污物桶內(nèi)，每日傾到并清潔污物桶一次。3、無菌物品管理：無菌物品與非無菌物品分開放置，無菌物品有滅菌日期，超過有效期應重新滅菌，方能使用。嚴格遵守無菌操作原則及無菌技術操作規(guī)程。室內(nèi)各種消毒液每周更換2次或根據(jù)消毒液的效能和特性定期更換，碘伏瓶等每周清潔

4、消毒2次。配液桶，應每周用0.3%0.5%過氧乙酸浸泡消毒一次，時間為30min，并反透水反復沖洗干凈為為止。盛液桶，塑料小桶，每天使用前后用0.3%過氯乙酸浸泡消毒1次，時間為1520分鐘，再用反透水反復沖洗干凈。操作前后用250mg/L500mg/L的含氯消毒液抹擦血透機一次，后再用清水擦拭。每月對反滲水出液進行細菌學監(jiān)測1次。病人使用過的醫(yī)療用品應一用一消毒。血液透析室監(jiān)測制度1、每月作空氣培養(yǎng)1次，要求細菌數(shù)500cfu/m3，登記并保留結果。2、透析液每月細菌培養(yǎng)1次，要求進液口細菌數(shù)200cfu/mI，出液口細菌數(shù)2000cfu/ml。3、透析用水每月細菌培養(yǎng)1次，要求細菌數(shù)200

5、cfu/mI，每3個月進行內(nèi)毒素檢測1次，要求內(nèi)毒素IEU/mI，登記并保留結果。4、每月對工作人員手、物體表面、使用中的消毒液細菌培養(yǎng)1次，登記并保留結果。5、每半年對紫外線強度進行監(jiān)測1次，登記并保留結果。6、透析液每周檢測一次電解質濃度，登記并保留結果。7、專職人員負責檢查監(jiān)督消毒隔離制度的實施，并及時將透析室可能存在的感染危險因素向醫(yī)院感染辦反映，以便采取必要的預防措施。8、患者在進行血液透析前均應作乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等傳染性病毒標志物檢查，長期透析者至少6個月復查上述四項1次，以便早期確診和決定必要的隔離措施。配液室消毒隔離管理制度1、人員管理：專人管理，相對固定。進入配液室工

6、作人員必須更換配液室專用鞋、衣帽、口罩。非本室工作人員及非操作人員嚴禁入內(nèi)。操作前后嚴格洗手，必要時用消毒液泡手。2、環(huán)境管理：環(huán)境管理：天、面門窗無蜘蛛網(wǎng)，無灰塵、污染。地面清潔、無污染、各室有專用清掃工具，室內(nèi)每日用消毒液濕拖地面二次，紫外線照射消毒一次，時間為一小時，每周大清掃消毒1次，每月進行空氣細菌學監(jiān)測1次，每季度進行紫外線燈強度監(jiān)測1次，設登記本并留存監(jiān)測報告，監(jiān)測結果不達標者有原因分析，改進措施并復查結果。嚴格區(qū)分清潔區(qū)和污染區(qū)，物品定位放置。污物放入污物桶內(nèi)，每日傾到并清潔污物桶一次。3、無菌物品管理：無菌物品與非無菌物品分開放置，無菌物品有滅菌日期，超過有效期應重新滅菌，方

7、能使用。嚴格遵守無菌操作原則及無菌技術操作規(guī)程。室內(nèi)各種消毒液每周更換2次或根據(jù)消毒液的效能和特性定期更換，碘伏瓶等每周清潔消毒2次。配液桶，應每周用0.3%0.5%過氧乙酸浸泡消毒一次，時間為30min，并反透水反復沖洗干凈為為止。盛液桶，塑料小桶，每天使用前后用0.3%過氯乙酸浸泡消毒1次，時間為1520分鐘，再用反透水反復沖洗干凈。每月對反滲水出液進行細菌學監(jiān)測1次。血透室質量安全管理方案1、健全規(guī)章制度和人員崗位責任制度，嚴格落實質量安全的核心制度，包括查對制度、消毒隔離制度、預防差錯事故制度、危重病人搶救制度、特殊儀器規(guī)范使用制度等。2、加強基礎質量管理，強化“三基三嚴”訓練。3、規(guī)

8、范從業(yè)人員執(zhí)業(yè)行為，加強管理，提高服務意識、水平、質量和專業(yè)技術能力。4、加強業(yè)務學習，強化基礎及?？朴柧?，提高技術操作水平，集中學習透析、高壓氧的各種并發(fā)癥，應急預案，進一步完善搶救技術，搶救設施齊備，完好。5、規(guī)范消毒、滅菌、隔離與醫(yī)療廢物管理工作，嚴格執(zhí)行無菌技術操作，消毒隔離工作制度，有效預防和控制院內(nèi)感染。6、確立質量與安全工作的質量目標，并經(jīng)常組織監(jiān)督檢查工作，針對存在問題落實持續(xù)改進措施。血透室質量監(jiān)控要點一、核心制度的落實（1）分級護理制度；（2）查對制度；（3）危重病人搶救制度；（4）消毒隔離制度；（5）預防差錯事故制度；（6）特殊儀器規(guī)范使用制度二、透析室感染監(jiān)測（1）透析

9、器的重復使用；（2）水質的監(jiān)測；（3）機器的消毒；（4）一次性耗材的安全使用；（5）陪人制度三、人員新上崗人員應認真學習專業(yè)知識，機器原理操作規(guī)程，由資在余人員帶教一個月后方可單獨操作。四、患者了解每一位患者的身體狀況，飲食愛好，血管通路情況，提供各種信息，建議最佳方案，保證每一位患者盡可能地提高生活質量，保證健康。五、器材設備與藥品（1）透析機器，水處理系統(tǒng)應每月聯(lián)系維修人員對機器進行檢修及常規(guī)保養(yǎng)，并落實儀器的使用登記。（2）急救器材與藥品：A、吸氧裝置 B、血壓計 D、聽診器 C、急救箱內(nèi)18種搶救藥品（3）急救藥品器材要做到以下四點A、按要求對急救器材完好率做到100%，做到“六定”即

10、：定位，定人管理，定時檢查，定時消毒，定班清潔，定量放置 B、檢查急救藥品原包裝是否完整，有無過期 C、每周檢查急救車一次，保證藥品及器材處于備用狀態(tài)，并在檢查登記本上登記 D、督促科室人員用后及時補充六、關鍵部位血管通路穿刺部位七、時間上下機時，節(jié)假日、工作繁忙時。八、重點環(huán)節(jié)加強業(yè)務學習，對常見病、多發(fā)病的相關專業(yè)知識理論學習，強化基礎及?？朴柧?，提高護理技能，集中學習透析的各種并發(fā)癥及應急預案，進一步完善透析操作技術，做到：（1）內(nèi)瘺穿刺程序化，制定血透患者內(nèi)瘺評估，計劃使用表，并嚴格落實，延長內(nèi)瘺使用壽命。（2）護理文書規(guī)范化：應做到如實、客觀記錄，先自查后互查，字跡清楚，無涂改，記錄

11、規(guī)范。高壓氧、血透室質量管理組織組 長：付淑玲副組長：楊 麗成 員：楊小紅 黨亞娟 楊青娟職責：1、負責科室醫(yī)療質量管理工作。2、結合本專業(yè)特點及發(fā)展趨勢，制定及修定本科室質量控制方案及操作規(guī)范，并組織實施，落實責任。3、組織實施院、科質量控制方案，及時發(fā)現(xiàn)運行中的新問題，向醫(yī)院質量控制辦公室報告。4、參加醫(yī)療質控辦公室召開的會議，溝通信息，收集與本科有關的問題，提出整改措施并貫徹落實。5、定期召開會議，對本科室質量控制情況進行評價分析。安全管理制度1、加強安全管理，完善風險防范措施，有效回避風險，為病人提供優(yōu)質、安全、有序的服務。2、不斷強化安全意識教育，將工作中的不安全因素及時提醒，并督促

12、落實。3、落實各項規(guī)章制度，加強三查七對工作，保證每日的工作安全和病人安全。4、繼續(xù)加強感染監(jiān)測的管理，確?；颊咦龅桨踩委?，嚴防工作人員誤傷，落實感染報告制度?？剖曳乐贯t(yī)療事故發(fā)生的重點措施為了強化安全意識，最大限度地減少醫(yī)療糾紛與事故的發(fā)生，特制定以下防范措施：1、嚴格落實各項規(guī)章制度及技術操作規(guī)范，對全科人員進行系統(tǒng)化培訓，全面提高醫(yī)療服務質量及個人業(yè)務素質。2、加強業(yè)務學習及基本技能培訓，提高專業(yè)技術水平。3、加強質量安全意識教育，嚴格質量關鍵過程的流程管理，增強職業(yè)憂患意識。4、加強服務意識教育，全面轉變服務態(tài)度，突出“以人為本”的服務宗旨。5、嚴格落實各項告知制度，加強與患者及家屬

13、的溝通能力與技巧，對患者及家屬提出的問題要解答清楚，不留死角。6、不斷總結經(jīng)驗，查找不足，提出整改措施，確保各項工作的不斷提高與持續(xù)改進。三查七對制度三查：上機前查、上機中查、上機后查。三查內(nèi)容：1、查抗凝劑、沖洗劑、透析液的有效期、配伍禁忌2、查抗凝劑、沖洗劑、透析液有無變質、渾濁3、查抗凝劑包裝是否完整，安瓿有無破損4、查沖洗液、透析液質量、濃度、劑量七對：（1）姓名（2）治療模式、濾器型號（3）血管通路類型、血流量（4）抗凝劑種類（5）脫水量（6）治療時間（7）治療參數(shù)血透室診療方案確定程序1、一般病人由值班醫(yī)師提出透析方案，經(jīng)付淑玲副主任醫(yī)師審核同意。2、危重病人透析，值班醫(yī)師必須報告

14、付淑玲副主任醫(yī)師，付淑玲副主任醫(yī)師接到報告后必須到現(xiàn)場指導搶救，確定透析方案。3、疑難病人必須進行病案討論，確定透析方案。4、若根據(jù)病人情況需臨時改變透析方案時，值班醫(yī)師必須報告付淑玲，由付淑玲大夫決定透析方案，必要時經(jīng)討論確定透析方案，護士接到透析方案改變的指導后，必須向患者或家屬告知情況，在征得患者或家屬同意，并簽署知情同意書后方可實施。緊急封存病歷流程患者或家屬 提出封存申請主管科室班外及節(jié)假日班內(nèi)通知總值班醫(yī)務科按相關法律規(guī)定封存病歷，保證醫(yī)患雙方各2人在場醫(yī)務科保存病歷封存病歷前的準備工作：1、病房保管好病歷，不得丟失；2、及時準確將患者病情變化、治療、護理情況進行記錄；3、備齊所有

15、有關患者的病歷資料；4、迅速與科領導、醫(yī)務科（班外及節(jié)假日與總值班）聯(lián)系。病人知情同意項目目錄1、血液透析知情同意書。2、血液灌流知情同意書。3、血液透析器、血管回路重復使用同意書。4、病人輸血知情同意書護理差錯事故登記報告制度1、各科室建立差錯事故登記本，因本人及時登記發(fā)生差錯事故的經(jīng)過、原因、后果。護士長及時組織討論與總結。2、發(fā)生差錯事故后，要積極采取補救措施，以減少消除由于差錯事故造成的不良后果。3、發(fā)生嚴重差錯或事故的各種有關記錄，檢驗報告及造成事故的藥品、器械等均應妥善保管，不得擅自涂改，銷毀并保留病人標本，以備簽定。4、差錯事故發(fā)生后，按其性質與情節(jié)，分別組織分科或全院有關人員進

16、行討論，以提高認識，吸取教育，改進工作，并確定事故的性質，提出處理意見。5、發(fā)生差錯事故的單位或個人，如不按規(guī)定報告有虛隱瞞以及領導或他人發(fā)現(xiàn)時，須按情節(jié)輕重給予處分。6、為了弄清事實真相，應注意傾聽當事人的意見，討論時吸收本人參加。允許個人發(fā)表意見，決定處分時，領導進行思想工作，以達到教育目的。7、護理部應定期組織護士長分析差錯、事故發(fā)生的原因，并提出防范措施。水處理系統(tǒng)的使用、保養(yǎng)與維修制度1、檢查水壓、電壓，穩(wěn)定后方可開機使用。2、打開反滲機后注意觀察電導度，確定在正常范圍內(nèi)才能使用，必要時更換反滲膜及前級水處理的活性碳和樹脂。3、砂濾罐每天反沖一次，每次30分鐘。4、活性碳罐隔日反沖一次，每次30分鐘。5、樹脂罐每周再生兩次，再生前注意加鹽飽和。6、反滲膜和供水管路每季度消毒一次。方法：2%的倫拿靈循環(huán)消毒30分鐘，浸泡12小時以上，最后沖洗2小時，測定消毒液殘留量確定在安全范圍內(nèi)才能使用。7、每周